Дистальная окклюзия (II-2). Этиология, клиника, патогенез, принципы ортодонтической коррекции.

Дистальная окклюзия (дистальный прикус, прогнатический прикус) — это такое нарушение смыкания зубных рядов, когда нижние зубы располагаются дистально по отношению к верхним зубам (2 класс Энгля). Такое взаимоотношение зубных рядов может быть обусловлено различными факторами: макрогнатией верхнечелюстной, микрогнатией нижнечелюстной, прогнатией верхнечелюстной, ретрогнатией нижнечелюстной, смешением зубов и зубных рядов. Этот факт чрезвычайно важный, так как определяет суть проводимого лечения. Однако, следует заметить, что, как правило, встречаются комбинированные формы.

Среди причин возникновения дистальной окклюзии существенное значение имеет генетически обусловленное несоответствие размеров и положения зубов и челюстей.

Ребенок рождается с дистальным положением челюстей. Лишь в процессе естественного вскармливания и в дальнейшем под действием жевательной функции нижняя челюсть постепенно растет и перемещается в ортогнатическое соотношение с верхней челюстью. Следовательно, искусственное вскармливание является одной из основных причин развития дистальной окклюзии, так как при этом ребенок не прилагает достаточных усилий и, следовательно, снижается амплитуда движений нижней челюсти. Если после прорезывания временных зубов ребенок продолжает питаться в основном мягкой пищей, то это также способствует развитию дистальной окклюзии. Резко снижает жевательную функцию разрушение зубов кариозным процессом.

Развитию дистального прикуса (дистальной окклюзии) способствуют различные вредные привычки (сосание соски-пустышки, пальцев, различных предметов и т.д.).

К возникновению дистальной окклюзии, как правило, приводит нарушение носового дыхания. При этом верхняя челюсть, лишенная внутренней опоры языка, суживается, фронтальный участок ее вместе с передними зубами выдвигается вперед, чему способствует слабость круговой мышцы рта. При ротовом дыхании нижняя челюсть смещается назад за счет повышенного тонуса подбородочно-подъязычной, двубрюшной и челюстно-подъязычной мышц.

При дистальном прикусе клыки, премоляры и моляры могут находиться в бугорковых контактах или зубы верхней челюсти располагаются впереди коронок одноименных зубов нижней челюсти. В классификации Энгля это обозначается как второй класс (передний щечный бугорок верхнего первого моляра устанавливается на одноименный бугорок нижнего первого моляра или в промежуток между шестым и пятым зубом). Энгль делит этот класс на два подкласса: 1) верхние передние зубы веерообразно наклонены вперед, 2) верхние передние зубы расположены с наклоном в оральную сторону, плотно прижаты к нижним зубам. Чаще всего дистальная окклюзия сочетается с глубоким резцовым перекрытием. Нередко вследствие несоответствия размеров зубных дуг в сагиттальном направлении

При дистальной окклюзии нарушаются основные функции зубочелюстной системы: откусывания пищи и жевания, нередко имеет место нечеткое произношение звуков, инфантильное глотание.

Прежде чем приступить к специальным методам лечения дистальной окклюзии, необходимо, по-возможности, ликвидировать причины, вызывающие развитие данной аномалии, или способствующие этому факторы. Необходимо провести санацию ЛОР-органов, санацию полости рта с восстановлением формы коронок зубов, при необходимости пластику уздечек губ, устранение вредных привычек.

Одним из действенных методов лечения дистальной окклюзии в период временного прикуса является миогимнастика круговой мышцы рта и мышц, выдвигающих нижнюю челюсть.

В задачи лечения дистальной окклюзии при втором классе 1 подклассе по Энглю, как правило, входит расширение зубных дуг, ретрузия фронтальных зубов верхней челюсти, стимуляция роста нижней челюсти. В зависимости от конкретной формы аномалии (зубоальвеолярные формы, гнатические формы), задачи могут изменяться.

В период временного прикуса для лечения дистальной окклюзии некоторые авторы рекомендуют применять вестибулярные пластинки, предложенные Korbitz (1914). В настоящее время наиболее приемлемым для этих целей следует считать позиционеры. Из методов щитовой терапии рекомендуется применять регулятор функции Френкеля (ФР-1). Основными деталями этого аппарата являются боковые щиты, которые не должны касаться альвеолярных отростков верхней и нижней челюсти, и нижнегубные пелоты, которые не должны касаться альвеолярного отростка нижней челюсти. Дополнительными деталями служат вестибулярная дуга для ретракции верхних фронтальных зубов, петли на клыки, способствующие задержке роста верхней челюсти и дистальному смещению клыков, небный бюгель, соединяющий щечные пелоты, лингвальная дуга, устанавливающая нижнюю челюсть в нейтральное положение и отклоняющая нижние резцы вперед.

В период временного прикуса возможно применение пропульсора Мюлемана, который удерживает нижнюю челюсть в выдвинутом положении (до нейтрального соотношения первых постоянных моляров), разобщает прикус в области боковых зубов, смещает фронтальные зубы верхней челюсти назад.

В период сменного прикуса наиболее целесообразно применять различные конструкции активаторов (Андрезена—Хойпля, Кламмта и др.), формирователей прикуса. Открытый активатор Кламмта применяется для лечения дистального прикуса с протрузией верхних передних зубов. Вестибулярные дуги для верхнего и нижнего зубных рядов выводятся из базиса аппарата между клыками и первыми премолярами (или первыми временными молярами). Они изгибаются кзади в виде петли и доходят до вторых премоляров (вторых временных моляров). Небный бюгель выходит из пластмассовой части аппарата на уровне первого премоляра (первого временного моляра), изгибается кверху и кзади с созданием овального изгиба на уровне дистальной поверхности первых постоянных моляров. Небный бюгель, повторяя контур альвеолярного отростка и неба, отстоит от слизистой оболочки на 0,5 мм. Пластмассовая часть аппарата располагается с язычной (небной) поверхности зубоальвеолярных дуг от клыков до первых или вторых постоянных моляров.

В постоянном прикусе, наряду с описанными выше аппаратами, целесообразно применять дуговые аппараты с межчелюстной тягой. Возможно применение съемных и несъемных аппаратов с дополнительной внеротовой тягой.

При лечении дистальной окклюзии, сопровождающейся недоразвитием апикального базиса, нередко приходится прибегать к удалению отдельных зубов (чаще первых премоляров)

Лечение дистальной окклюзии при втором классе втором подклассе по Энглю необходимо проводить в два этапа: 1) устранение блокирования нижней челюсти путем нормализации формы верхнего зубного ряда и 2) нормализация взаимоотношений зубных рядов. Френкель 2 типа