Открытый прикус. Этиология, клиника, патогенез, принципы ортодонтической коррекции.

Открытый прикус является разновидностью вертикальных аномалий прикуса. При этом имеется вертикальная щель между зубами при смыкании зубных рядов. Эта щель может быть в переднем участке зубных рядов (чаще) или в боковых участках. Л.С.Персин считает, что "прикус открытым быть не может, т.к. нет смыкания зубов" (1996). Такое состояние он называет дизокклюзия

Некоторые авторы различают открытый прикус травматический (вследствие дурных привычек) и истинный (рахитический) прикус (Д.А.Калвелис, 1964).

Травматический открытый прикус возникает вследствие действия вредных привычек (сосание пальцев, губ, щек, языка, различных предметов, сон с запрокинутой головой). Большое значение при этом имеет ротовое дыхание, инфантильное глотание, макроглоссия, укороченная уздечка языка, неправильная артикуляция языка во время речи. Очень пагубным фактором, на наш взгляд, является длительное сосание соски-пустышки. Кроме того, что она действует как всякая вредная привычка, она приводит к развитию стойкой формы неправильного глотания.

Причины истинного (рахитического) прикуса вытекают из самого его названия. Рахит — довольно широко распространенное заболевание, связанное с нарушением минерального обмена. При этом одним из ведущих механизмов развития открытого прикуса является нарушение миодинамического равновесия.

Нам думается, что столь категорическое разграничение этих двух форм открытого прикуса не целесообразно. Простой пример: ребенок больной рахитом сосет палец. Какая у него форма открытого прикуса? Диалектика нам подсказывает, что определенная причина приводит к определенному следствию, действуя в определенных условиях. Следовательно, в нашем примере можно считать вредную привычку сосания пальца причиной развития открытого прикуса, а рахит условием, в котором действует данная причина. Можно провести такие же логические рассуждения, если поменять местами причину и условие.

На наш взгляд, целесообразно выделять формы открытого прикуса по его локализации. Отсюда две основные формы: открытыйприкус в области передних зубов и открытый прикус в области боковых зубов (односторонний, двусторонний). Также целесообразно выделить открытый прикус верхнечелюстной, нижнечелюстной и комбинированные формы.

Степень выраженности открытого прикуса целесообразно определять по величине вертикальной щели: I степень — до 5 мм, II степень — от 5 до 9 мм, III степень — больше 9 мм.

Кроме зубоальвеолярного укорочения (чаше передних верхних зубов) наблюдается в подавляющем большинстве случаев зубоальвеолярное удлинение в боковых участках верхней челюсти; нередко увеличиваются нижнечелюстные углы (больше 135°).

При открытом прикусе часто наблюдается сужение зубных дуг (особенно верхней), скученность фронтальных зубов.

Открытый прикус приводит к значительным функциональным нарушениям (затрудненное откусывание пищи и жевание, неправильное глотание, нарушение речи, изменение дыхания).

Лечение открытого прикуса необходимо дифференцировать в зависимости от его разновидности, степени выраженности и возраста пациента.

В период временного прикуса лечение прежде всего должно быть направлено на устранение возможных причин развития открытого прикуса: устранение вредных привычек, нормализация положения языка, нормализация носового дыхания, глотания, звукообразования. Весьма эффективными в плане ликвидации вредных привычек являются вестибулярные пластинки различных конструкций и позиционеры. Значительно упрощает работу и снижает трудозатраты изготовление этих аппаратов по стандартным моделям.

В целях снижения затрат рабочего времени на изготовление вестибулярной пластинки и уменьшения количества посещений пациента к врачу мы готовим вестибулярные пластинки по стандартным моделям следующим образом. Стандартные модели получаются от детей с нормальным строением жевательного аппарата (с ортогнатическим прикусом). Создается банк стандартных моделей с учетом возраста ребенка, суммы мезиодистальных диаметров четырех верхних резцов и типа лица. Согласно этим показателям составляется таблица и соответственно ей модели нумеруются. У ребенка, которому необходимо изготовить вестибулярную пластинку, определяется сумма мезиодистальных диаметров четырех верхних резцов, широтный индекс лица и соответственно возрасту подбираются стандартные модели, и по ним готовится аппарат (В.А.Дистель, 1988). При этом исключаются такие трудоемкие работы, как снятие оттисков, отливка моделей, определение конструктивного прикуса,нанесение изолирующего слоя воска на модель. При данном способе работы количество посещений сокращается до двух. Предлагаемый метод можно применять в организованных детских коллективах без посещения детьми лечебного учреждения. Для этого необходимо заготовить заранее комплект вестибулярных пластинок по стандартным моделям и накладывать их в детском комбинате или школе, где необходимо иметь бормашину и абразивный инструмент для коррекции пластинок. Таким образом, врачебный прием сокращается до одного. По такой же методике готовятся позиционеры.

В период временного прикуса применяются разнообразные съемные аппараты с добавлением в их конструкцию элементов из проволоки или пластмассы, отстраняющих кончик языка от зубных рядов и препятствующих вредной привычке давления языком на передние зубы (открытый активатор Кламмта, бионатор Бальтерса), а также активатор Андрезена—Хойпля, пропульсор Мюлемана, регулятор функций Френкеля и др. Конструкции этих аппаратов зависят от сопутствующей сагиттальной и трансверзальной патологии окклюзии.

Весьма эффективным и необходимым методом лечения является миогимнастика мышц языка и круговой мышцы рта.

В начальном периоде сменного прикуса применяются те же методы лечения, что и в период временного прикуса. В различные пластиночные аппараты монтируются пружины, рычаги, лингвальные или вестибулярные дуги, обеспечивающие зубоальвеолярное удлинение (или укорочение) и устранение сагиттальных и трансверзальных аномалий окклюзии.

В конце периода сменного прикуса и в постоянном прикусе применяются несъемные дуговые аппараты, при достаточно устойчивых зубах возможно применение реверсионных дуг. Эти аппараты можно сочетать с вертикальной внеротовой тягой (подбородочная праща с головной шапочкой). При типичном верхнечелюстном открытом прикусе, характеризующимся зубоальвеолярным укорочением в области передних верхних зубов и зубоальвеолярным удлинением в области боковых верхних зубов рекомендуется применять аппарат Гербста-Кожокару.

Он состоит из металлических капп или спаянных коронок на боковые нижние зубы с пластмассовыми окклюзионными накладками, трубками (или крючками) в области моляров и крючками в области клыков. На передние зубы верхней челюсти изготавливаются кольца (коронки) с крючками с вестибулярной стороны. Резиновое кольцо накладывается на трубку (крючок) в области моляров с одной стороны, подводится под крючок на клыке, накладывается на крючки на передние зубы верхней челюсти, подводится под крючок на противоположном клыке и фиксируется за трубку (крючок) в области моляров другой стороны. Мы с успехом применяем вместо несъемных капп на боковые зубы съемную пластинку с окклюзионными накладками.

В постоянном прикусе для ускорения лечения перед наложением ортодонтического аппарата можно провести компактостеотомию. В исключительных случаях у пациентов старше 18 лет при неэффективности аппаратурного и комбинированного метода лечения применяется хирургическое лечение. Протезирование с помощью коронок различной конструкции также следует считать лишь методом вспомогательным.