ОТВЕТ К СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ №39

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

Гипертоническая болезнь II стадия. Артериальная гипертензия 2 степени. Риск 3. Дислипидемия IIA

2.Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

Диагноз гипертонической болезни установлен на основании жалоб больной, на периодические головные боли, преимущественно в затылочной области, сопровождающиеся слабостью, шумом в ушах, тошнотой, на фоне повышения АД до 170/105 мм рт.ст данных анамнеза (страдает АГ около 4 лет). Из   анамнеза жизни выявлены факторы риска АГ: наследственный анамнез (отец умер от ОИМ в 45 лет, мать страдает АГ), дислипидемия, фактор стресса. При объективном обследовании: состояние состояние удовлетворительное, пациентка эмоционально лабильна, рост 162, вес 64 кг, ИМТ 24,39 кг/м2. Отѐков нет. В лѐгких – везикулярное дыхание. ЧД–17 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные, акцент II тона над проекцией аорты. ЧСС–72 в минуту. АД–170/100 мм рт. ст. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края рѐберной дуги, безболезненная. Селезѐнка не увеличена. Поколачивание в области почек безболезненное с обеих сторон. В анализах: ОАК, ОАМ в пределах нормы; общий холестерин –5,8ммоль/л,   ТГ    –1,9 ммоль/л, ХС-ЛПВП 1,2ммоль/л; ХС-ЛПНП –3,1ммоль/л, глюкоза  натощак 5,1ммоль/л, креатинин–64 мкмоль/л, СКФ (по формуле CKD- EPI) = 95 мл/мин; ЭКГ: синусовый ритм, 70 ударов в минуту, угол α -30°, индекс Соколова-Лайона 39 мм.

3.Составьте    и обоснуйте план дополнительного   обследования пациента.        

Пациентке рекомендовано проведение эходопплеркардиографии   для выявления состояния сократительной способности миокарда, толщину миокарде левого желудочка, УЗДГ МАГ, УЗИ почек. Консультация окулиста и проведение офтальмоскопии для оценки наличия гипертонической офтальмопатии.

4.Препараты каких групп Вы бы рекомендовали пациенту в составе комбинированной терапии. Обоснуйте свой выбор.            

Достижение нормализация АД (целевой уровень не выше 130/80 мм рт ст) путем назначения комбинации иАПФ (эналаприла до    10-20 мг в    сутки индапамида 2,5 мг в сутки).

Учитывая наличие дислипидемии у больной – назначение розувастатина 20    мг вечером под контролем липидного спектра (целевой уровень ХС у пациентки <4,5 ммоль/л, ХС-ЛПНП < 2,5 ммоль/л),.      

5. Диспансерное наблюдение за больным после выписки из стационара. Периодичность определения липидного спектра крови, ЭКГ и холтеровского мониторирования ЭКГ, эхокардиографии.

Больная наблюдается кардиологом    в поликлинике. Повторный прием через 1 месяц. Если контроль артериального давления достигнут,     то дальнейшие визиты к врачу для мониторирования назначаются 1 раз в 6 месяцев у больных со средним и низким  риском. При гипертонической болезни  с высоким и очень высоким риском назначаются 1 раз в 3 месяца. Показатели липидного обмена исследуются 1 раз в 3 месяца до достижения целевых показателей. При недостаточной эффективности терапии, снижении чувствительности к препарату производится его замена или присоединение другого препарата с последующим контролем не ранее чем через 1 месяц. При резистентной АГ (АД более 140/90 мм рт. ст. при терапии тремя препаратами в субмаксимальных дозах) следует убедиться в отсутствии объективных причин резистентности (недиагностированная вторичная гипертензия, несоблюдение больным режима приема препаратов или рекомендаций по соблюдению образа жизни. Например, избыточное употребление соли, прием сопутствующих препаратов, ослабляющих эффект терапии, неправильное измерение АД, например, при неадекватном размере манжеты). В случае истинно резистентной гипертонии следует направить больного на дополнительное обследование. При стойкой нормализации артериального давления (в течение года) и соблюдении мер по изменению образа жизни у пациентов в группах низкого и среднего риска возможно постепенное уменьшение количества и дозы применяемых препаратов

ОТВЕТ К СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ №40

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

Метаболический синдром. Ожирение 1. Дислипидемия. Гипергликемия. Высокий риск ССЗ.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

Метатолически синдром у больного имеется совокупность факторов которые способствуют развитию сердечнососудистых заболеваний. У больного имеются признаки избыточной массы тела (ИМТ 32,8 кг/ м2) в сочетании с нарушениями углеводного (глюкоза       плазмы натощак-6,2 ммоль/л и жирового обмена ( общий холестерин- 5,8 ммоль/л,ТГ- 4,1 ммоль/л, ХС-ЛПВП – 0,9 ммоль/л, ХС-ЛПВП – 0,9 ммоль/л,). Также имеется отягощенная наследственность по сердечнососудистым заболеваниям (у матери ГБ и ОНМК), нерациональное питание (избыточное содержание в рационе жиров и углеводов), низкая физическая активность (малоподвижный образ жизни,), злоупотребление табакокурением (1.5 пачки сигарет в день).Отягощенная наследственность развития ранних ССЗ (ГБ, ОНМК); большой стаж курения – 30 лет до 1,5 пачек/день, употребление алкоголя – 100 мл крепких напитков в неделю, избыточное употребление животного жира и углеводов; малоподвижный образ жизни – 9 мес/год; избыточная масса тела – индекс 32,8 кг/м2; окружность талии – 108 см; гипер- и дислипидемия – общих холестерин – 5,8 ммоль/л, ХС-ЛПНП – 3,22 ммоль/л, , ТГ – 4,1 ммоль/л, ХС-ЛПВП – 0,9 ммоль/л, , глюкоза натощак – 6,2 ммоль/л,

3.Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

Для выявления доклинического атеросклероза необходимы исследования толщины интимы сонных ,брахиоцефальных (коронарных) артерий – дуплексное сканирование; для исключения ГБ – суточное мониторирование АД (холтер), сосуды глазного дна (консультация окулиста), толщину левого желудочка (УЗИ сердца, ЭКГ-индекс Соколова-Лаела,консультации кардиолога); консультация эндокринолога – коррекция веса, углеводного обмена, инсулинорезистентности.                 

4.Определите тактику лечения пациента и обоснуйте свой выбор.

Пациенту 2 группы «здоровья» не показано медикаментозное лечение. Немедикаментозное лечение для снижения риска  смерти от ССЗ в ближайшие 10 лет проводить с целью ликвидации рисков: - отказ от курения –50% успеха; - отказ от употребления крепких алкогольных напитков (12 мл=70 ккал); - снижение веса (ИМТ ˂25 кг/м2; ОТ - ˂ 102 см ˃94 см) избыточный вес, абдоминальное ожирение способствуют дислипидемии; - регулярная физическая активность (ходьба ежедневно 3 км или интенсивная физическая нагрузка 30-60 минут5-7 дней/неделю), снижение ТГ и повышает ХС-ЛВП; - кардиоспецифическая сбалансированная диета (соль – 5 г/сут., сахар – 6 кусков, с уменьшением животного жира,

увеличение пищевых волокон(нормализует липиды и углеводы, вес)); - использовать пищевые добавки, содержащие омега-3 ПНЖК (ОХ ˂ 5; ЛНП ˂ 3; ЛВП ˃ 1,0; ТГ ˂ 1,7 – целевой уровень для пациентов с умеренным риском ССЗ 2-ой гр. «Здоровья».

5. Определите план диспансерного наблюдения.

Работа врача с мотивированным амбулаторным пациентом по ликвидации факторов риска может проводиться по индивидуальному графику визитов в период борьбы с курением или не реже 2 раз в год и 1 раз в год осмотра кардиологом с контролем липидов, углеводов, веса, ОТ, АД, ЭКГ и др. по необходимости; возможно подключение препаратов коррекции веса, липидов, углеводов, диетических рекомендаций