ОТВЕТ К СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ №37

1.  Наиболее вероятный диагноз.

Язвенный колит, рецидивирующее течение средней степени тяжести, умеренной активности, с преимущественным поражением прямой и сигмовидной кишки (дистальный колит). Железодефицитная анемия средней степени тяжести.

2.Диагноз поставлен на основании жалоб на тупые, ноющие малоинтенсивные боли в нижних отделах живота, перед дефекацией, либо сразу после опорожнения кишечника, неоформленный стул до 5-6 раз в сутки с примесью слизи и небольших количеств алой крови, частота стула, в том числе, в ночное время. Анамнеза – выше описанные симптомы сохраняются около полугода, похудел на 5 кг. Данных ОАК, копрологического исследования и результатов ректороманоскопии: слизистая оболочка прямой кишки диффузно гиперемирована, отечна, выраженная контактная кровоточивость, множественные эрозии, местами, сливные, покрытые фибрином. В просвете кишки слизь, окрашенная кровью.

3. Для дифдиагностики с болезнью Крона с локализацией в толстой кишке, злокачественной опухолью и туберкулезом толстой кишки необходимо проведение колоноскопии с биопсией, УЗИ органов брюшной помощи, КТ органов брюшной полости (оценка лимфоузлов), контроль ОАК, определение группы крови и резус-фактора, биохимическое исследование (холестерин, билирубин, белок и фракции, АСТ, АЛТ, K, Na, Ca), анализ кала на скрытую кровь и бактериальную флору, общий анализ мочи.

4. План ведения пациента. Диета - стол 4. Рекомендуется вареная и приготовленная на пару протертая пища с ограничением клетчатки, жира и индивидуально непереносимых продуктов (как правило, молока), в тяжелых случаях - питание элементными смесями или парентеральное питание.

Базисными препаратами в лечении неспецифического язвенного колита являются препараты 5-аминосалициловой кислоты, глюкокортикоиды и при резистентности назначаются иммунодепрессанты. Месалазин в дозе 2-4 г/сутки преимущественно в таблетированной форме, или Сульфасалазин (2-8 г/сутки, обязательно в сочетании с фолиевой кислотой, 5 мг/сутки). При наличии перианальных поражений в комплекс лечебных мероприятий включают метронидазол в дозе 1,0-1,5 г/сутки. Дополнительные препараты (антибиотики, пребиотики, ферменты, антидиарейные препараты и др.) назначают по показаниям. По достижении ремиссии пациенты продолжают поддерживающую терапию месалазином или сульфасалазином (2 г/сутки в течение, как минимум, 2 года). При непереносимости препаратов 5-аминосалициловой кислоты используют преднизолон (10-30 мг через день).

При среднетяжелых формах применяется преднизолон внутрь 40 мг в сутки в течение месяца с постепенным снижением дозы до 5-10 мг в неделю, при проктосигмоидите назначаются микроклизмы (гидрокортизон 125 мг или преднизолон 20 мг) 2 раза в сутки в течение 7 дней. Одновременно длительно назначается сульфасалазин 2 г (или другие препараты 5-АСК).

Динамическое наблюдение по достижении ремиссии заключается в проведении эндоскопического исследования не реже одного раза в 2 года на протяжении 8 лет 5.Экспертизтрудоспособности.Трудоспособные: больные с легкой и средне-тяжелой степенью тяжести течения заболевания в фазе ремиссии при отсутствии противопоказанных условий труда.

Критерии временной утраты трудоспособности   являются фаза обострения, развитие осложнений, характер течения. Длительность временной нетрудоспособности при легком течении — 2—3 недели, при средней степени тяжести течения—1,5—2 месяца, при тяжелой — 2 месяца и более. Развитие осложнений увеличивает сроки временной нетрудоспособности. При хирургическом методе лечения — до 2 месяцев. Критерием восстановления трудоспособности является достижение фазы стойкой ремиссии при отсутствии осложнений и противопоказанных условий и видов труда в профессии больного. Противопоказанные условия и виды труда. Значительное физическое и нервно-психическое напряжение; работа, связанная с вынужденным положением тела, напряжением брюшного пресса, невозможностью соблюдения режима питания, в неблагоприятных микроклиматических условиях, а также связанная с воздействием гастрогенных ядов (свинец, олово, мышьяк), вибрации, радиации и т. п.

Показания для направления на МСЭ. Тяжелое течение заболевания.Средней степени течение НЯК при отсутствии положительного эффекта лечения.Средней и легкой степени тяжести течение при наличии противопоказанных условий и видов труда и невозможности трудоустройства по ВКК. Выраженные нервно-психические расстройства (патологическое развитие личности, неврозоподобные состояния)

ОТВЕТ К СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ №38

1.Остеоартроз коленных суставов II стадия, ФН (функциональная недостаточность) II (выполнение жизненно важных функций с трудом), вальгусная деформация. Синовит правого коленного сустава. Остеоартроз 1 плюснефаланговых суставов стоп III стадия, ФН I (выполнение жизненно важных функций без труда), вальгусная деформация. Сопутствующие заболевания: ожирение II ст. (ИМТ 35). Язва двенадцатиперстной кишки в анамнезе.

2.Диагноз поставлен основании жалоб на боли механического и стартового характера в коленных суставах (больше справа). Анамнеза: боли беспокоят в течение последних 5 лет, постепенно прогрессируют. Усиление болевого синдрома в течение 2 недель после физической нагрузки (работа на дачном участке).

Данных осмотра: незначительная экссудация в правом коленном суставе, hallux valgus с обеих сторон. При пальпации болезненность в проекции правого коленного сустава. Сгибание в коленных суставах справа до 100-110 градусов, слева 120-130 градусов (в норме 135-150 градусов), боль при максимальном сгибании справа, крепитация с обеих сторон. На рентгенограмме коленных суставов: незначительное сужение суставной щели, субхондральный склероз, мелкие краевые остеофиты. На рентгенограмме стоп: вальгусная деформация 1 плюснефаланговых суставов с обеих сторон, значительное сужение суставной щели и крупные остеофиты в 1 плюснефаланговых суставах с обеих сторон.

3. Дополнительный методы обследования: ОАК, ОАМ, БАК (креатинин сыворотки крови и сывороточные трансаминазы с целью выявления возможных противопоказаний для назначение ЛС, мочевая кислота (для исключения подагры, т. к. поражены плюснефаланговые суставы), СРБ, ревматоидный фактор), МРТ коленного сустава. Консультация физиотерапевта.

4.Немедикаментозное лечение: рекомендации по снижению массы тела, ЛФК, ношение наколенников, ортопедические стельки с приподнятым на 5-10° латеральным краем для снижения нагрузки на медиальный отдел коленных суставов. Физиотерапия.

5.Медикаментозное лечение: Мелоксикам (Мовалис) 15 мг 1 раз/сут. Омез 20 мг 2 раза/сут. Хондроитин сульфат 500мг 2 раза/сут длительно. Рекомендовано эндопротезирование коленных суставов. Показано при остеоартрозе с выраженным болевым синдромом, не поддающимся консервативному лечению, при наличии серьезного нарушения функций сустава