ОТВЕТ К СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ №42

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.       

ИБС. Стабильная стенокардия ФК II. Дислипидемия IIA ХСН IIА ФК II Ожирение.      

1. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

Диагноз ИБС. Стабильная стенокардия ФК II выставлен на   основании жалоб на давящие боли за грудиной, длительностью от 2 до 5 минут, возникающие при подъеме по лестнице на 2-й, 3-й этаж, боли периодически отдают в левую руку, купируются нитроглицерином в течение 2-3 минут. Потребность в нитроглицерине 3-4 раза в день. Из анамнеза  известно, что болен около года, за это время частота,     длительность и интенсивность болей не изменилась. К врачу не обращался, нитроглицерин принимал по рекомендации знакомого. Семейный анамнез: мать умерла в 64 года, ОНМК, страдала АГ; отец – умер в 50 лет, ИМ. При осмотре: состояние удовлетворительное. Рост 171 см, вес 89 г, ИМТ 30,44 кг/м2. Окружность талии –104 см. В лѐгких – дыхание везикулярное. ЧД = 16 в 1 минуту. Тоны сердца умеренно приглушены, ритмичные, акцент II тона над проекцией аорты, систолический шум на аорте. ЧСС–86 уд. в 1 минуту. АД– 130/85 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Почки не пальпируются, симптом   поколачивания отрицательный с обеих сторон. Печень и селезѐнка не увеличены. В анализах: глюкоза натощак –4,6 ммоль/л,  креатинин–66 мкмоль/л, общий холестерин 6,6ммоль/л, ТГ –1,4ммоль/л, ХС-ЛПВП –1,0 ммоль/л, ХС- ЛПНП –4,2ммоль/л, АСТ 28ед/л, АЛТ 34ед/л.

2. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

Пациенту рекомендовано проведение ХМ ЭКГ, нагрузочные пробы, эходопплеркардиографии для выявления состояния  сократительной способности миокарда, толщину миокарде левого желудочка, УЗДГ МАГ, УЗИ почек. Консультация окулиста и проведение офтальмоскопии для оценки наличия гипертонической офтальмопатии, консультация эндокринолога.       

3. Препараты каких групп Вы бы рекомендовали пациенту в    составе комбинированной терапии. Обоснуйте свой выбор.

Назначение селективных b-блакаторов (бисопролол в дозе 5 мг в сутки) - действуют напрямую на сердце и уменьшают ЧСС,сократимостьмиокарда,атриовентрикулярную проводимость и эктопическую активность. Кроме того, они могут увеличить перфузию областей ишемии  путем удлинения диастолы и увеличения сосудистого сопротивления и неишемизированных областях миокарда. Аспирин в дозе 75 мг в сутки (уменьшают агрегацию тромбоцитов и позволяют предотвратить образование тромбов в коронарных артериях.  

Статины (учитывая наличие дислипидемии у больного – назначение розувастатина 20 мг вечером под контролем липидного спектра (целевой уровень ХС у пациента <4,5 ммоль/л, ХС-ЛПНП < 2,0 ммоль/л).           

5. Через 3 месяца     регулярной антиангинальной терапии     (препарата из группы лекарственных средств, выбранной в прошлом вопросе) + розувастатин 20 мг/сутки + ацетилсалициловая кислота 100 мг/сутки + соблюдение диеты – приступы стенокардии стали более редкими, потребность в короткодействующих нитратах 1-2 раза в день, АД колеблется в пределах 125-130/75-80 мм рт.ст., ЧСС в покоеоколо 70-74 ударов в минуту, вес 87 кг, общий холестерин – 4,3 ммоль/л, ТГ – 1,0 ммоль/л, ХС-ЛПВП – 1,2 ммоль/л, ХС-ЛПНП – 2,1 ммоль/л, АСТ 51ед/л, АЛТ 41ед/л. Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика? Обоснуйте Ваш выбор.

Пациенту показано проведение селективной коронарографии для дальнейшего выбора тактики лечения после проведения проб в нагрузкой. Возможно назначение Триметазидина MB в дозе 70 мг в сутки на любом этапе терапии для усиления антиангинальной эффективности