Этиология и патогенез рака эндометрия.

1) Нарушение эндокринного обмена

2) Этническая и генетическая предрасположенность

3) Действие канцерогенных агентов.

При гормональном дисбалансе (нарушение синтеза стероидных гормонов) происходит развитие гиперпластических или гипопластических изменений эндометрия. Эндометрий – это гормонально чувствительная ткань, в которой при изменении синтеза гормонов происходит развитие новообразований. Но для развития рака эндометрия необходимо наличие предрасполагающего фактора и производящего фактора (канцерогена). Но не всегда у больных раком эндометрия наблюдается 1) гиперэстрогения. Может иметь место 2) гипоэстрогения либо даже 3) нормоэстрогения.

Но при этом наблюдается нарушение соотношения фракций эстрогенов в сторону преобладания активной фракции – эстрадиола. Кроме того, может иметь место 4) замедленное антиэстрогенное действие прогестерона. Также может происходить 5) нарушение синтеза гормонов на уровне перехода андрогенов в эстрогены. Чаще всего это наблюдается в жировой ткани, то есть нарушается экстрагонадный синтез. Выделяют три основных условия развития рака эндометрия (помимо гормонального дисбаланса):

I.Увеличение пула пролиферирующих клеток

II.Снижение способности к репарации ДНК

 III.Угнетение противоопухолевого иммунитета.

Выделяют 2 патогенетических варианта рака эндометрия:

1) гормонально-зависимый

2) гормонально-независимый вариант.

1) Гормонально-зависимый вариант рака эндометрия.

Встречается в 70% случаев - часто сочетается с нарушениями обмена жиров, углеводов и патологией других органов и систем. Наиболее частая сопутствующая патология:

¯ сахарный диабет

¯ гипертоническая болезнь

¯ ожирение

Может возникать:

Ø на фоне ановуляторных дисфункциональных маточных кровотечений

Ø у женщин с длительным бесплодием

Ø у длительно менструирующих женщин (сохранение менструации после 50-55 лет)

2) Гормонально-независимый (автономный) вариант рака эндометрия.

Встречается в 30% случаев, не связан с эндокринными нарушениями, может не быть сопутствующей патологии, чаще развивается на фоне атрофии (гипоплазии) эндометрия.

При I варианте опухоль более дифференцирована, менее злокачественна. При II варианте опухоль низко дифференцирована (недифференцирована), более злокачественна. I вариант рака эндометрия лучше поддается терапии. I и II вариант отличаются также по скорости прогрессирования процесса и скорости метастазирования. При I варианте рака эндометрия клинические проявления появляются постепенно, длительное течение без метастазирования. При II варианте рака эндометрия клиника короткая, быстро возникает метастазирование. При I варианте рака эндометрия наблюдается поверхностная инвазия. При II варианте рака эндометрия наблюдается глубокая инвазия. Прогноз при I варианте рака эндометрия более благоприятный. Прогноз при II варианте рака эндометрия - неблагоприятный.

Морфологические формы рака эндометрия.

1. аденокарцинома

2. аденоакантома

3. железисто-плоскоклеточный рак

4. недифференцированный рак.

По ВОЗ выделяют 3 степени рака эндометрия:

1 степень: высокодифференцированный

2 степень: умеренно дифференцированный

3 степень: низкодифференцированный (недифференцированный) железистый рак.

Классификация по стадиям (1977 г.).

0 стадия: cancer in situ – аденоматоз

1 стадия: рак ограничен телом матки:

1А – длина полости матки 8 см и менее; 1Б – длина полости матки более 8 см

2 стадия: опухолевый процесс поражает тело и шейку матки, но не распространяется за пределы матки.

3 стадия: опухолевый процесс распространяется за пределы матки, но не выходит за пределы малого таза

4 стадия: опухолевый процесс распространяется за пределы малого таза, имеется прорастание соседних органов – мочевого пузыря, прямой кишки.

Классификация, принятая в России.

1 стадия: внутриэпителиальный рак (опухолевый процесс поражает только эндометрий).

2 стадия:

2А – прорастает в миометрий; 2Б – прорастает в параметрий; 2В – поражение шейки матки.

3 стадия:

3А – опухолевый процесс поражает параметрий с переходом на стенки малого таза; 3Б – имеются регионарные метастазы.

4 стадия: имеются отдаленные метастазы; имеется прорастание соседних органов – мочевого пузыря, прямой кишки.

Наиболее часто рак эндометрия локализуется в дне матки и области углов матки.

Типы роста опухоли:

I.эндофитный

II.экзофитный

 III.смешанный.

Распространение рака эндометрия:

❋ чаще – лимфогенное

❋ реже – гематогенное.

Региональные лимфоузлы:

· подвздошные

· парааортальные

Отдаленные метастазы:

· во влагалище

· в легкие

· в печень

· в кости.

Клиника рака эндометрия.

1)Ациклические маточные кровотечения - наиболее характерный симптом рака эндометрия, особенно он специфичен для женщин в менопаузу или в перименопаузальном периоде.

2)Водянистые выделения - могут быть на ранних стадиях процесса.

3)Боль - возникает на поздних стадиях заболевания – при прорастании опухоли в параметральную клетчатку - ноющая, может быть грызущая, постоянная, не купируется анальгетиками, может иррадиировать в поясницу, крестец, прямую кишку

4)Симптомы поражения соседних органов (мочевого пузыря, прямой кишки).

При распаде опухоли могут быть:

· выделения в виде «мясных помоев»

· ихорозный запах выделений

· выделение кусочков распадающихся тканей

· профузное кровотечение.

Диагностика рака эндометрия.

Анамнез.

ü нарушения овариоменструального цикла;

ü половая жизнь;

ü детородная функция;

ü гинекологическая патология и ее лечение.

Объективно.

На ранних стадиях – без патологии.

На поздних стадиях:

ü бледность кожи

ü снижение аппетита

ü резкая потеря в весе

ü снижение тургора кожи.

Гинекологическое исследование.

1. При поражении миометрия и параметрия - матка увеличена, поверхность ее бугристая.

2. При параметральном варианте - определяются деревянистые, безболезненные инфильтраты.

3. При поражении шейки матки - шейка увеличена, каменистой плотности.

4. При наличии регионарных метастазов - пальпируются увеличенные лимфоузлы.

Ректальное, ректовагинальное исследование

Проводятся для определения:

➫ степени распространенности по параметрию

➫ имеется ли переход на стенки таза

➫  имеется ли переход на прямую кишку

Гистероскопия с биопсией - проводятся для верификации диагноза

Раздельное диагностическое выскабливание - производится с целью установления окончательного диагноза, если нет возможности для выполнения гистероскопии с биопсией.

Для оценки степени распространенности опухолевого процесса проводятся:

1) лапароскопия

2) цистоскопия

3) ректороманоскопия

4) лимфография

Специфических онкомаркеров рака эндометрия нет.

Лечение рака эндометрия.

Применяется комбинированное лечение:

· хирургическое

· гормональная терапия

· лучевая терапия.

При 1 стадии рака эндометрия:

1. простая экстирпация матки

2. иногда перед операцией больным назначают 17-ОПК – по 500 мг ежедневно (суммарная доза – 16 грамм) или – тамоксифен (антиэстроген). Если при гистологическом исследовании выявляют внутриэпителиальный рак, то дальнейшее лечение не проводится. Если при гистологическом исследовании выявляют низкодифференцированный или недифференцированный рак, то таким больным после операции проводится курс дистанционной гамма-терапии.

2 стадия рака эндометрия.

А) При распространении на шейку матки, миометрий:

Ø операция Вергейма (то есть - расширенная экстирпация матки)

Ø дистанционная гамма- терапия

Ø гормональная терапия.

Б) При параметральном варианте:

Ø хирургическое лечение не проводится

Ø внутриполостная лучевая терапия и дистанционная гамма- терапия

Ø гормональная терапия.

3 стадия рака эндометрия.

А) При наличии регионарных метастазов:

Ø операция Вергейма

Ø дистанционная гамма- терапия.

Б) При параметральном варианте:

Ø хирургическое лечение не проводится

Ø внутриполостная лучевая терапия и дистанционная гамма- терапия

Ø гормональная терапия.

4 стадия рака эндометрия - проводится симптоматическое лечение.

После проведенного лечения все больные раком эндометрия состоят на пожизненном учете в онкологическом диспансере.