Диагностика предраковых, фоновых заболеваний шейки матки и рака шейки матки.

Жалобы.

1. Появление патологических выделений из половых органов.

· водянистые бели;

· гнойные (при воспалительном процессе);

· серозно-кровянистые (при раке, воспалении);

· ихорозные (запущенный раковый процесс).

Лимфорея (водянистые и серозные выделения) более характерна для рака шейки матки.

2. Боль:

¯ при 2-3 стадии рака шейки матки, когда происходит поражение шейки матки, ретроцервикальной клетчатки, прорастание соседних органов;

¯ при сопутствующей патологии (воспалительные заболевания половых органов – сальпингоофорит, а также - эндометриоз, миома матки).

3. Клиника сопутствующей патологии.

Анамнез.

1) раннее начало половой жизни;

2) проституция;

3) травматические повреждения шейки матки;

4) эрозии шейки матки;

5) другая патология шейки матки.

Специальные методы исследования.

1. В зеркалах:

➫ участки красного цвета (при эктопии шейки матки; это – видна базальная мембрана);

➫ участки белесоватого цвета (при лейкоплакии);

➫ эктропион;

➫ патологические выделения из цервикального канала.

2. Цитологическое исследование.

Забор материала производится ложечкой Фолькмана:

➫ из верхней трети влагалища – для кольпоцитограммы;

➫ из эндоцервикса (из глубины цервикального канала);

➫ из эктоцервикса (с поверхности шейки матки).

3. Кольпоскопия - производится осмотр шейки матки с помощью оптики с увеличением в 20-30 раз. Кольпоскопия может быть:

1) простая (производится только осмотр шейки матки);

2) расширенная (дополнительно проводятся пробы).

Пробы, используемые при проведении расширенной кольпоскопии:

А) проба Шиллера - шейку матки обрабатывают раствором Люголя, при этом происходит окрашивание клеток с высоким содержанием гликогена в темный цвет, а клетки с низким уровнем гликогена окрашиваются в светло-коричневый цвет или вообще не окрашиваются. Такие неокрашенные клетки подозрительны на дисплазию или рак.

Б) проба с уксусной кислотой.

Кроме того, во время кольпоскопии возможно проведение биопсии (ножевой или лазерной) подозрительных участков шейки матки на границе здоровой и поврежденной ткани с последующим их гистологическим исследованием.

4. Микрокольпоскопия:

❋ производится осмотр шейки матки с помощью оптики с увеличением в 30-200 раз;

❋ прижизненная микроскопия.

Скрининговым методом исследования является цитологическое исследование в группах риска.

Лечение фоновых и предраковых заболеваний шейки матки.

Лечение истинной эрозии шейки матки.

1. Противовоспалительная терапия - необходимо сделать мазок с посевом и определением чувствительности к антибиотикам. Лечение должно быть местным и общим.

2. Средства, усиливающие репарацию - мазевые аппликации (левомиколь, облепиховое масло). Если от лечения нет эффекта, то необходимо произвести контроль эффективности антибиотикотерапии.

При упорном течении истинной эрозии производят коагуляцию:

➫ электроэксцизию;

➫ лазерокоагуляцию;

➫ криодеструкцию.

Лечение псевдоэрозии и эктопии шейки матки.

Псевдоэрозия образуется в результате заживления истинной эрозии. Эктопия – это врожденное перераспределение эпителия с цервикального канала на влагалище.

Лечение псевдоэрозии - только коагуляция.

Лечение эктопии не требуется, необходимо только динамическое наблюдение.

Показания к коагуляции при эктопии шейки матки:

1) большие размеры эктопии;

2) Появление сосочковых разрастаний (дисплазия);

3) Присоединение инфекции с эрозированием поверхности (тогда производят лечение, аналогичное терапии истинной эрозии).

Лечение эктропиона - только хирургическое. Если эктропион эрозивный (при присоединении инфекции), то вначале производят санацию истинной эрозии, а затем проводят хирургическое лечение.

Эктропион может быть:

1. Незначительный;

2. Значительный (шейка матки в виде двух лопастей).

При незначительном эктропионе показана конусовидная электроэксцизия: петлей Роговенко треугольной формы, которую вводят в цервикальный канал, производят выжигание шейки матки в виде конуса с рубцово измененной тканью. При значительном эктропионе (возникающем после разрывов, переходящих на своды шейки матки) выполняют операцию Эмета – пластика шейки матки (производится иссечение рубцов и сшивание шейки).

Лечение дисплазии зависит от:

1. Возраста больной;

2. Фонового заболевания;

3. Степени дисплазии.

При дисплазии 1 степени и наличии истинной эрозии (то есть имеется воспалительный процесс) проводится антибактериальная терапия. Хирургическое лечение показано при дисплазии 2-3 степени на фоне:

¯ лейкоплакии;

¯ эритроплакии;

¯ длительно незаживающей эрозии;

¯ эктропиона.

У молодых женщин при отсутствии сопутствующей патологии половых органов выполняется конусовидная электроэксцизия с последующим гистологическим исследованием. В более старшем возрасте при наличии сопутствующей патологии (миома матки, эндометриоз, железисто-кистозная дисплазия) выполняется экстирпация матки.

Рак шейки матки.

Выделяют 5 степеней распространенности рака шейки матки (ВОЗ, 1987 г.).

0 степень: cancer in situ (преинвазивный рак) нет инвазии базальной мембраны.

1 степень:

1А – микроинвазивный рак (инвазия до 0,3 см);

Б – макроинвазивный рак.

2 степень:

· маточный вариант – распространение опухолевого процесса на тело матки;

· влагалищный вариант - распространение опухолевого процесса на влагалище (поражается только верхняя часть влагалища);

· параметральный вариант - распространение опухолевого процесса на параметрий (инфильтраты не переходят на стенки таза).

3 степень:

· влагалищный вариант - распространение опухолевого процесса на влагалище (поражается средняя и нижняя 1/3 влагалища);

· параметральный вариант - распространение опухолевого процесса на параметрий (инфильтраты переходят на стенки таза);

· метастатический вариант – имеются региональные метастазы (парааортальные, гипогастральные, в области запирательного отверстия).

4 степень:

· распространение опухолевого процесса на мочевой пузырь;

· распространение опухолевого процесса на прямую кишку;

· наличие отдаленных метастазов, независимо от распространенности процесса.

Клиника рака шейки матки.

1. обильные бели (особенно - кровянистые);

2. контактные кровотечения;

3. клиника фоновых, предраковых заболеваний.

При инвазивном раке шейки матки (2-4 степень):

❋ кровотечения;

❋ лимфорея;

❋ ноющие, грызущие, постоянные боли в низу живота с иррадиацией в крестец, поясницу, в область промежности.

Диагностика рака шейки матки.

1) В зеркалах:

Ø Картина фоновых или предраковых заболеваний шейки матки;

Ø При раке влагалищной части шейки матки – изъязвленная поверхность.

Выделяют три типа роста опухоли:

· Эндофитный (кратерообразная язва с подрытыми краями, кровоточащая при контакте);

· Экзофитный (разрастания);

· Смешанный.

На ранних стадиях рак цервикального канала при осмотре в зеркалах не выявляется.

2) Мазки-отпечатки.

3) Биопсия – прицельная, с последующим гистологическим исследованием

4) Раздельное диагностическое выскабливание – при раке цервикального канала - сначала выскабливают эпителий цервикального канала, а затем – тела матки.

5) Гистероцервикоскопия.

6) Цистоскопия.

7) Ректороманоскопия.

Скрининговые методы при раке шейки матки:

1. осмотр в зеркалах;

2. кольпоскопия;

3. цитологическое исследование влагалищных мазков.

Лечение рака шейки матки.

Применяется комбинированное лечение – сочетание хирургического метода и лучевой терапии (дистанционная гамма-терапия или внутриполостное облучение). Выбор метода лечения зависит от стадии опухолевого процесса. У молодых женщин при преинвазивном раке шейки матки выполняются:

1. конусовидная электроэксцизия;

2. ампутация шейки матки.

При раке шейки матки 1 и 2 стадии, маточном или влагалищном варианте, выполняется расширенная экстирпация матки – операция Вергейма (производится удаление всей тазовой клетчатки и региональных лимфоузлов (лимфаденэктомия)). После хирургического лечения больным проводится дистанционная гамма-терапия. При параметральном варианте рака шейки матки применяется только лучевая терапия. При 4 стадии рака шейки матки проводится только симптоматическое лечение.

Показания к проведению только хирургического лечения рака шейки матки:

1) нечувствительность опухоли к лучевой терапии

2) отсутствие технических возможностей для проведения лучевой терапии:

¯ атрезия влагалища;

¯ аплазия влагалища;

¯ стеноз влагалища.

3) при сочетании рака шейки матки с лейкопенией, лимфоцитопенией.

4) при наличии у больной психических заболеваний, препятствующих проведению лучевой терапии.

Противопоказания к хирургическому лечению рака шейки матки:

1. рак шейки матки 3-4 стадии;

2. декомпенсация сопутствующей патологии;

3. острые и подострые воспалительные заболевания придатков матки и тазовой клетчатки.

ЛЕКЦИЯ №12.

ЭНДОМЕТРИОЗ.

Это гормонально зависимое полисистемное заболевание, характеризующееся доброкачественным разрастанием ткани, сходной с эндометрием, расположенной за пределами нормально расположенного эндометрия. Оно развивается на фоне нарушения иммунного гомеостаза.

Патогенез.

Происходит разрастание ткани, сходной по строению и функции с эндометрием, в местах, не свойственных физиологическому эндометрию (так называемые гетеротопии). Гетеротопии подразделяются на:

· Генитальный эндометриоз (в других местах):

ü в шейке;

ü во влагалище;

ü в промежности;

ü в вульве;

ü в маточных трубах;

ü в связках;

ü в яичниках;

ü в миометрии.

Бывает:

1.Внутренний (поражает миометрий);

2.Внешний (поражает все остальное – трубы, яичники, шейку матки).

· Экстрагенитальный:

ü в мочевом пузыре;

ü в кишечнике (прямой кишке);

ü в послеоперационных рубцах;

ü в печени;

ü в глазных яблоках и т.д.

Микроскопически определяют гнезда различной формы или щелевидные полости, которые выстланы однослойным цилиндрическим эпителием. Он циклически изменяется под действием гормонов, проходя фазы пролиферации, секреции и отторжения. В полостях накапливается излившаяся кровь, она гемолизируется. Развивается перифокальное воспаление, гемолизированная кровь всасывается в окружающие ткани, формируются соединительнотканные тяжи.

Формы распространения эндометриоза:

1.Диффузная;

2.Узловая;

3.Кистозная (полости образуют сливные кисты с гемолизированной кровью).

Очаги эндометрия не имеют капсулы (не считая соединительнотканной), что отличает их от фибромиомы. Специфическая особенность эндометриоза – инфильтрирующий рост (в любую ткань), но он не относится к злокачественным процессам – это эндометриозные гетеротопии. Эндометриоз – это заболевание теорий: их примерно 10.

1.Имплантационная:

❋ частицы эндометрия заносятся в другие ткани, припаиваются и инфильтративно растут. Занос может происходить:

Ø при ретроградном забросе менструальной крови в брюшную полость через маточные трубы в Дугласово пространство – это ретроцервикальный эндометриоз – и обсеменение брюшины и других органов

Ø при операциях (кесарево сечение, иссечение маточного угла при внематочной беременности, удаление субмукозного узла и др.) – занос руками хирургов из полости матки.

Ø Причиной приживления гетеротопий является нарушение иммунного гомеостаза.

2.Теория эмбрионального происхождения - гетеротопии формируются в период эмбриогенеза из остатков паранефральных протоков (то есть врожденные), что объясняет возникновение эндометриоза у молодых девочек почти сразу после менархе.

3.Метапластическая теория - происходит метаплазия эмбриональной брюшины, что объясняет редкие случаи эндометриоза у мужчин (в основном на фоне лечения эстрогенами).

При эндометриозе развиваются иммунные и гормональные нарушения: изменяется выработка эстрогенов, в меньшей степени – прогестеронов. Редко – развивается гиперэстрогенемия. Часто нарушается соотношение малоактивных и активных фракций с преобладанием активных. Изменяется пиковый и базальный выброс, соотношение фолликулостимулирующего и лютеинезирующего гормонов. У 70-80% женщин овариоменструальный цикл остается нормальным двухфазным, у других наступает ановуляция или изменения по типу ановуляторных (укорочение фазы желтого тела, что ведет к гиперэстрогении). В анамнезе у больных женщин выявляют:

1.Частые инфекционные заболевания, особенно в препубертате и в пубертатном возрасте (краснуха, корь, тонзиллогенные заболевания).

2.Различные влияния на гипоталамо-гипофизарную систему, фолликулогенез, стероидогенез.

3.Неблагоприятные влияния на центральную нервную систему.

Клиника:

Зависит от формы заболевания. Наиболее часто встречается внутренний эндометриоз (поражение миометрия).

Выделяют 4 степени внутреннего эндометриоза:

1 степень – гетеротопии не доходят до середины миометрия.

2 степень – гетеротопии занимают 50% толщины миометрия.

3 степень – поражение всей толщи миометрия.

4 степень – вовлечение серозного покрова матки.

2, 3, 4 степени внутреннего эндометриоза в литературе еще называют аденомиозом.

Жалобы:

1.Боли:

¯ постоянные;

¯ ноющие;

¯ усиливаются во время менструации.

Иногда боль появляется только в виде болезненных менструаций, а иногда ее выраженность может приводить к нарушению трудоспособности. Интенсивность боли зависит и от степени поражения, значительно возрастая в 3-4 стадиях. При ретроцервикальном эндометриозе, когда гетеротопии прорастают в позадишеечное пространство, в брюшину Дугласова пространства, на кресцово-маточные связки, у женщин имеется постоянный болевой синдром. Особенно выражена диспариуния (болезненность при половом акте). Гинекологическое исследование также вызывает резкую боль.

2.Изменение овариоменструального цикла в виде гиперполименореи (длительная и значительная кровопотеря). Характерны предменструальные и постменструальные кровомазания в течение нескольких дней. Это происходит за счет опорожнения гетеротопий, поэтому выделения бурого, шоколадного цвета.

3.Дизурия - появляется при экстрагенитальном эндометриозе, когда гетеротопии распространяются с передней стенки матки на пузырно-маточную складку и на мочевой пузырь. Дизурия проявляется:

· позывами на частое мочеиспускание;

· болями в области мочевого пузыря;

· кровянистыми выделениями в моче при прорастании стенки мочевого пузыря: выделения появляются циклично во время месячных.

4.Другие жалобы:

· раздражительность;

· утомляемость;

· субфебрилитет.

Диагностика внутреннего эндометриоза:

1.Данные анамнеза.

2.Наличие предрасполагающих факторов:

ü нарушений овариоменструального цикла;

ü отягощенной наследственности;

ü операций;

ü частых абортов;

ü травм.

3.При общем исследовании характерных особенностей нет.

4.Гинекологическое исследование - наружные половые органы без патологии. При исследовании в зеркалах – без особенностей.

5.Бимануальное исследование необходимо проводить два раза – перед и после месячных: изменяются размеры тела матки.

Перед месячными матка

Ø увеличенная;

Ø мягковатая;

Ø болезненная, так как заполнена гетеротопиями;

После месячных матка

Ø менее плотная;

Ø менее болезненная.

Матка может увеличиваться до размеров 6-8 недель, а иногда – до 13-16 недель беременности.