Дополнительные методы исследования

Должны быть целесообразными, максимально информативными, с минимальной инвазивностью.

1.УЗИ - проводится накануне менструации.

· увеличение размеров матки;

· изменение эхогенности миометрия (диффузная, узловая, кистозная формы);

· степень поражения миометрия;

2.Метросальпингография – производится сразу после месячных или после предварительного выскабливания полости матки, которое проводится:

• с лечебной целью (осуществление гемостаза);
• с лечебно-диагностической целью (так как нередко имеется гиперплазия эндометрия, то необходимо гистологическое исследование).

При удалении слизистой из матки открываются ходы в гнезда, куда и попадает контраст, мы видим это в виде законтурных теней.

❋ Полость матки расширена.

❋ Перешеек также расширен и сглажен

❋ Цервикальный канал удлинен и расширен.

3.Наиболее информативными методами являются компьютерная томография и ядерно-магнитный резонанс, которые обнаруживают изменения и степень их распространения.

4.Гистероскопия - выполняется перед месячными, потом убирается слизистая для гистологии под контролем гистероскопа. Становятся видны ходы с буроватой жидкостью, характерный признак – неровность слизистой матки (бугорки, волнистость и др.), но этот метод не дает степени распространенности процесса.

Эндометриоз шейки матки

Является вторым по частоте. Бывает:

1.Врожденная форма.

2.Приобретенная форма – встречается чаще:

➫ после абортов;

➫ родов с разрывами шейки матки;

➫ диатермоэксцизий;

➫ хирургических операций на шейке матки.

Клиника:

1.Кровомазанье - предменструальные и после месячных.

2.Если процесс распространяется на перешеек и зашеечное пространство, то появляется боль.

Диагностика:

При осмотре в зеркалах -  на шейке матки видны синюшные глазки, из которых во время месячных выделяется гемолизированная кровь. При затруднении диагностики проводится биопсия шейки матки с гистологией. Если эндометриозные ходы находятся в толще шейки матки и открываются в цервикальный канал, они также проявляются кровомазанием. Для их диагностики выполняется гистероцервикоскопия или гистероцервикография.

Эндометриоз яичников

Проявляется в виде двух форм:

1.Малая форма эндометриоза - это единичные гетеротопии на поверхности яичников, имеющие несколько миллиметров в диаметре.

2.Эндометриоидные кисты яичников - это сливные полости, содержащие гемолизированную кровь и имеющие толстую капсулу: так называемые «шоколадные кисты».

Клиника:

При небольшом количестве гетеротопий, находящихся в глубине яичников, на ранних стадиях эндометриоз протекает бессимптомно. Если гетеротопии расположены на поверхности яичников, то происходит раздражение брюшины кровью, что проявляется циклическим болевым синдромом. Клиника эндометриоидной кисты проявляется тянущими болями внизу живота. Перифокальное воспаление вокруг кисты сопровождается развитием спаечного процесса, поэтому кисты окутаны большим количеством плоскостных спаек. При разрыве кисты возникает клиника острого живота.

Диагностика:

При бимануальном исследовании - сбоку от матки пальпируется тугоэластичное или плотное образование, неподвижное и болезненное. Малые формы при пальпации не обнаруживаются, может быть тяжистость в области придатков, что выявляется при лапароскопии.

УЗИ - при кистах – определяется полость с содержимым разной эхогенности.

Эндометриоз маточных труб

Клиника:

1.Боль внизу живота.

2.Гиперполименорея.

Диагностика:

Лапароскопическое исследование.

Ретроцервикальный эндометриоз

Диагностика:

1.Осмотр в зеркалах - на своде влагалища имеются синюшные глазки, которые выпячиваются в область влагалища. При этом женщина жалуется на боль при осмотре, диспареунию.

2.При бимануальном исследовании: - позади шейки матки имеется плотное, резко болезненное образование.

3.Для выяснения степени заинтересованности прямой кишки проводят ректальное и ректовагинальное исследование, ректороманоскопию. При вовлечении в процесс кишки слизистая ее неподвижная, спаяна. В кале циклично появляется кровь.

4.При поражении мочевого пузыря необходима консультация уролога, цистоскопия. При полном прорастании мочевого пузыря диагноз можно подтвердить лапароскопически.

Экстрагенитальный эндометриоз.

I. Эндометриоз кишечника:

часто он имеет вторичное распространение. Пути распространения:

¯ лимфогенный;

¯ гематогенный;

Чаще поражаются прямая и сигмовидная кишки.

Клиника:

1.Болевой синдром.

2.Тенезмы, запоры, нарушение дефекации.

3.При инфильтрирующем росте может быть клиника кишечной непроходимости.

Важная особенность – цикличность клиники.

II. Эндометриоз послеоперационных рубцов.

Чаще развивается после операций на гениталиях.

Клиника:

В коже находятся резко болезненные инфильтраты с синюшными глазками, из которых в циклическом режиме выделяется кровь. Встречаются случаи эндометриоза в рубцах после любых операций.

Диагностика:

Рубец плотный, подтверждение диагноза – биопсия.

Лечение эндометриоза.

Эндометриоз – это хирургическая патология. Максимальное лечение – это хирургическое иссечение очагов, вплоть до тотального иссечения органа.

Консервативное лечение:

Проводится у молодых нерожавших женщин. Обычно проводится комплексное лечение с учетом возраста.

Комплексная терапия включает:

1.Седативные препараты.

2.Витамины.

3.Антиоксиданты.

4.Препараты, поддерживающие функцию поджелудочной железы и печени.

5.Препараты, ингибирующие синтез простагландинов.

6.Физиотерапия:

¯ магнитотерапия;

¯ лазеротерапия;

¯ электрофорез;

7.Бальнеотерапия

¯ радоновые ванны;

¯ жемчужные ванны;

8.Основной компонент лечения – это гормонотерапия, направленная на подавление системы эстрогенов или препятствующая их связыванию с рецепторами.

Существует шесть групп препаратов, в зависимости от точки их приложения:

1.Эстроген-гестагенные препараты (так называемые оральные контрацептивы). Используются монофазные высокодозированные препараты с высоким содержанием гормонов, в основном – гестагенов.

ü ригевидон;

ü нон-овлон;

2.Чистые гестагены:

ü 17-ОПК;

ü дюфастон;

ü норколут;

ü депо-провера;

3.Антиэстрогены – тамоксифен;

4.Антипрогестины – дистренон;

5.Ингибиторы гонадотропинов (фолликулостимулирующего и лютеинезирующего гормонов):

ü данозол;

ü дановал;

6.Агонисты рилизинг-гормонов:

ü золадекс;

ü бусирилин;

Наибольший эффект оказывают:

1. Агонисты рилизинг-гормонов.

2. Антиэстрогены.

3. Антипрогестины, но все эти препараты имеют большую стоимость.

Показания к хирургическому лечению:

1)Эндометриоз тела матки 2-4 стадии.

2)Неэффективность консервативной терапии (консервативное лечение проводится не более 3-6 месяцев).

3)Сочетание аденомиоза с гиперплазией эндометрия и с опухолевыми образованиями яичников.

4)Противопоказания к гормональной терапии.

Объем хирургического вмешательства - зависит от возраста и степени распространения. При внутреннем эндометриозе – проводят экстирпацию матки. При малых формах – удаляют очаги гетеротопии (особенно у женщин в репродуктивном возрасте) с последующей гормональной терапией.

ЛЕКЦИЯ №13