Здесь требуется вставить задачи 230, 231, 232

Ситуационная задача 233 [K002910]

Больная Н. 46 лет, стюардесса внутренних авиалиний, обратилась с жалобами на приступы сильного учащенного сердцебиения, не связанные с физической нагрузкой, сопровождающиеся ноющими болями в прекардиальной области, периодические перебои в работе сердца. Из анамнеза: приступы учащѐнного сердцебиения появились в течение последнего года, участились в течение трѐх месяцев, двукратно отмечала обмороки. В детстве диагностировали «изменения на ЭКГ», которые в дальнейшем не подтверждались. Объективно: больная нормального питания. Кожные покровы чистые, умеренной влажности. Отѐков нет. Лучезапястные суставы гиперподвижны. Плоскостопие. В лѐгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Перкуторно: границы относительной сердечной тупости располагаются: правая - на 1 см кнаружи от правого края грудины, верхняя - нижний край 3 ребра, левая - на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии. При аускультации: тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС - 120 в минуту, на верхушке выслушивается короткий систолический шум, мезосистолический щелчок. АД - 130/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю рѐберной дуги.

Вопросы:

1. Выделите синдромы, назовите основные механизмы их возникновения.

2. Составьте дифференциально-диагностический ряд.

3. Сформулируйте диагноз.

4. Составьте план дополнительных обследований.

5. Назначьте лечение.

Ответ к задаче 233.

1. Выделите синдромы, назовите основные механизмы их возникновения.

Синдром нарушения сердечного ритма, наиболее вероятно – по типу пароксизмальной реципрокной АВ узловой тахикардии(ПРАВУТ).

Механизмы нарушения ритма сердца:

Нарушения образования импульса.Наиболее вероятно, что у больной имеет место пароксизмальная реципрокная АВ узловая тахикардия, ассоциированная с дополнительными аномальными путями проведения электрического импульса от предсердий к желудочкам в обход АВ узла. Данный механизм обеспечивает возможности для формирования и периодического функционирования контура макро Ри-энтри, с которым и связаны пароксизмы ПРАВУТ. Другой возможный механизм - эктопические очаги повышенной автоматической активности (аномальный автоматизм) могут находиться в предсердиях, коронарном синусе, по периметру атриовентрикулярных клапанов, в АВ– узле, в системе пучка Гиса и волокон Пуркинье.

Круговое движение. Для формирования re–entry необходимо наличие замкнутого контура проведения, однонаправленной блокады в одном из участков контура и замедленное распространение возбуждения в другом участке контура. Импульс медленно распространяется по колену контура с сохраненной проводимостью, совершает поворот и входит в колено, где имелась блокада проведения. Если проводимость восстановлена, то импульс, двигаясь по замкнутому кругу, возвращается к месту своего возникновения и вновь повторяет свое движение. Волны re–entry могут возникать в синусовом и АВ–узлах, предсердиях и желудочках, при наличии дополнительных проводящих путей и в любом участке проводящей системы сердца, где может появиться диссоциация проведения возбуждения. Этот механизм играет важную роль в развитии пароксизмальных тахикардий, трепетания и мерцания предсердий.

Второй синдром, который можно выделить у больной – синдром дисплазии соединительной ткани: лучезапястные суставы гиперподвижны,плоскостопие, пролапс митрального клапана (на верхушке выслушивается короткий систолический шум, мезосистолический щелчок).

2.Дифференциальный диагноз необходимо проводить, прежде всего, с мерцательной аритмиейи трепетанием предсердий.Иногда приходится проводить с синусовой тахикардией, желудочковой пароксизмальной тахикардией.

3.Основной: Синдром соединительнотканной дисплазии. Пролапс митрального клапана. Осложнения: ХСН 0 ФК. Пароксизмальная реципрокная АВ узловая тахикардия.

4. Суточноемониторирование ЭКГ; при необходимости – ЭФИ сердца для уточнения характера пароксизмов.ЭКГ в динамике.Исследование крови на уровень гормонов  щитовидной железы; ЭХО-КГ.

5. Купирование пароксизмов должно осуществляться с помощью вагусных проб. При их неэффективности - β-блокатор (анаприлин)сублингвально. При неэффективности препарат выбора для в/в введения Аденозин.В дальнейшем, с учётом плохой переносимости симптомов – необходимо выполнение хирургического лечения ПРАВУТ – абляции дополнительного пути проведения.

Ситуационная задача 234 [K002911]

Больной А. 63 лет, преподаватель ВУЗа. Сегодня в покое около 3 часов назад без видимой причины появилась и стала нарастать одышка смешанного характера. Пациент госпитализирован. Анамнез заболевания: около 5 лет страдает гипертонической болезнью. Антигипертензивные препараты принимает нерегулярно. Объективно: при поступлении состояние средней степени тяжести, ортопноэ, кожа бледная, акроцианоз, число дыханий - 26 в минуту, при аускультации выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы над всеми отделами лёгких. Перкуторно границы сердца расширены влево, пульс на лучевой артерии 100 в минуту, ритмичный, тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС - 100 в минуту, АД - 130/90 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный, размеры печени по Курлову - 9×8×7 см. Вскоре после поступления состояние больного резко ухудшилось: появился продуктивный кашель, усилилась одышка, увеличилось количество влажных хрипов над всеми лёгочными полями.

ЭКГ

Вопросы:

1. Выделите синдромы, определите ведущий (объясните патофизиологический механизм его возникновения).

2. Сформулируйте диагноз.

3. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

4. Составьте план обследования для уточнения диагноза.

5. Определите план лечения.

Ответ к задаче 234.

1. Основной синдром: Острый коронарный синдром. Недостаточность коронарного кровообращения, связанная с атеросклерозом коронарных артерий (ИБС) и развитием атеротромбоза (ОКС) осложнилась синдромом острой сердечной недостаточности. При этом резкое ограничение коронарного кровотока обусловлено:

- формированием атеросклеротической бляшки, воспалительного и фиброзного процессов в ней и последующим стенозированием артерий,

- формированием агрегатов тромбоцитов и затем тромба в области атеросклеротической бляшки.

2. Основной: ИБС. ОКС с подъёмом сегмента «ST» на ЭКГ: Острый инфаркт миокарда нижней стенки ЛЖ. Гипертоническая болезнь III ст., артериальная гипертензия 2 ст. Риск ССО 4 ст. Осложнение: Кардиогенный отек лёгких.

3. Обоснование диагноза: резкое ухудшение состояния больного с развитием отёка лёгких, типичные для ОИМ изменениями на ЭКГ:  Острые очаговые изменения в нижних отделах (элевация ST более 0,3 mV в II, III, AVF отведениях + реципрокные изменения в передних отделах - депрессия ST в I, AVL).

4. Анализ крови на маркеры повреждения миокарда. (КФК, КФК-МВ, Тропонины, Миоглобин). Коагулограмма. Коронарография с диагностической и лечебной целью. После купирования острого состояния - ЭХО-КГ для оценки функции ЛЖ, определения зон нарушения локальной сократимости, давления в малом краге кровообращения. 

5.Больному показано выполнение экстренной коронарографии с целью реваскуляризации миокарда.Купирование отёка лёгких (лазикс в/в + нитропрепараты в/в при отсутствии гипотонии).

Введение гепарина 10000 ЕД, затем по 1000 ЕД в час, под контролем АЧТВ; Морфин в/в 5 мг., Таб. Аспирин 350 мг сублингвально; Клопидогрель или Тикагрелор (в зависимости от планов относительно первичной ангиопластики и стентирования) нагрузочная дозировка 300 мг. или 180 мг.; Кислородотерапия. Пантопразол 20 мг. 1 таб. × 2 раза в день с целью гастропротекции.

После купирования отёка лёгких:

Рамиприл 2,5 мг × 2 раза в день; β-блокаторы до момента купирования отёка легких.