Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Больной П. 54 лет, слесарь, жалуется на боли в эпигастральной области постоянного характера, усиливающиеся после приёма еды и иррадиирующие в подлопаточное пространство, беспокоит постоянное подташнивание, отрыжка воздухом, снижение аппетита, быстрое насыщение, вздутие живота, после отхождения газов боли уменьшаются на короткое время. В последние полгода периодически стул со склонностью к поносам.

Анамнез заболевания: в течение 25 лет часто употребляет алкоголь, за это время перенёс острый панкреатит, сопровождавшийся интенсивными болями, повторной рвотой.

При обследовании в хирургическом отделении выявлено увеличение поджелудочной железы в размерах, жидкость в сальниковой сумке. Лечился консервативно в течение месяца, за время болезни похудел на 10 кг. Выписан с рекомендациями, которые больной не соблюдал. Также принимал алкоголь, но в небольших количествах. Боли возникали часто, а в дальнейшем стали постоянными. Стал снижаться аппетит, возникло периодическое подташнивание, отрыжка, быстрое насыщение, вследствие чего больной

снизил объём потребляемой пищи. Постепенно стул стал со склонностью к

кашицеобразному, плохо смывался со стенок унитаза. Исходную массу тела полностью не набрал. Периодически принимал Мезим, Микразим с частичным эффектом, при усилении боли использовал Но-шпу. Последнее ухудшение 2 недели назад после четырёхдневного приёма алкоголя (водка 200 грамм ежедневно). Диету не соблюдал. Боль значительно усилилась, появилась отчётливая тошнота, позывы на рвоту, вздутие живота. Госпитализирован в гастроэнтерологическое отделение.

Объективно: кожа чистая, тургор нормальный. Вес - 73 кг, ИМТ - 18,5.

Периферические лимфоузлы не пальпируются. Лёгкие и сердце без патологических изменений. Пульс - 90 ударов в минуту, АД - 110/70 мм рт. ст. Язык обложен белым налётом. Живот участвует в дыхании, немного подвздут, перитонеальные симптомы отр. При пальпации отмечает значительную болезненность в зоне Шоффара, точке Дежардена; в зоне Губергрица - Скульского, точках Губергрица, передней и задней точках Мейо –Робсона. При пальпации отделов кишечника болезненности, объёмных образований не выявлено. Печень по краю рёберной дуги, пузырные симптомы (Кера, Мерфи.Ортнера) отрицательны. Селезёнка не пальпируется.

При лабораторных и инструментальных исследованиях получены следующие

данные.

Общий анализ крови: гемоглобин - 157 г/л, СОЭ - 4 мм/час, эритроциты -

5,2×1012/л, лейкоциты - 11,2×109/л, эозинофилы - 2%, палочкоядерные нейтрофилы - 7%, сегментоядерные нейтрофилы - 56%, лимфоциты - 35%.

Биохимический анализ крови: общий белок - 60 г/л, общий билирубин - 16,4

(прямой - 6,1; свободный - 10,3) ммоль/л, амилаза - 37 ед/л (5-32); глюкоза - 8,5 ммоль/л; мочевина - 4,7 ммоль/л.

Копрограмма: объём утренней порции – 400 грамм, консистенция в виде жидкой каши. Нейтральный жир +++, жирные кислоты, мыла жирных кислот ++, мышечные волокна с утраченной поперечной исчерченностью +++, бактерии – большое количество.

Фекальнаяэластаза – 100 мкг/г испражнений.

ФГДС: пищевод проходим, розетка кардии плотно смыкается. Слизистая пищевода без изменений. Слизистая желудка в теле розовая, ровная, в антральном отделе сочагам яркой гиперемии. Луковица ДПК обычной формы. Слизистая постбульбарного отдела ДПК несколько отёчна.

УЗИ брюшной полости: жидкости брюшной полости нет. Пневматизация кишечника повышена. Печень не увеличена, структура неоднородная, повышеннойэхогенности. Желчный пузырь обычной формы, содержимое эхонегативное. ОЖП - 6 мм. Поджелудочная железа: головка - 35 мм (до 30), тело - 32 мм (до 17), хвост - 37 мм (до 20). Структура диффузно неоднородная, пониженнойэхогенности. В структуре железы определяются кальцинаты, наиболее крупный из них в проекции головки поджелудочной железы. Вирсунгов проток определяется в области хвоста, размером 3 мм. Селезёнка нормальных размеров.

Вопросы:

1. Сформулируйте наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Обозначьте цели патогенетической терапии. Препараты какой группы для

патогенетической терапии вы бы рекомендовали пациенту в составе

комбинированной терапии? Обоснуйте свой выбор.

5. Укажите меры профилактики обострения заболевания.

Ответ на задачу 225:

1. Хронический алкогольный панкреатит с экзокринной и эндокринной недостаточностью поджелудочной железы.

2. Обоснование диагноза:

     Наличие факторов риска хронического панкреатита: в течение 25 лет часто употребляет алкоголь, возраст - 54 года, мужской пол.

Характерные жалобы на: боли в эпигастральной области постоянного характера, усиливающиеся после приёма еды и иррадиирующие в подлопаточное пространство, беспокоит постоянное подташнивание, отрыжка воздухом, снижение аппетита, быстрое насыщение, вздутие живота, после отхождения газов боли уменьшаются на короткое время. В последние полгода периодически стул со склонностью к поносам.

Анамнестические данные, подтверждающие хронический характер заболевания: перенёс острый панкреатит, сопровождавшийся интенсивными болями, повторной рвотой. При обследовании в хирургическом отделении выявлено увеличение поджелудочной железы в размерах, жидкость в сальниковой сумке. Лечился консервативно в течение месяца, за время болезни похудел на 10 кг. Выписан с рекомендациями, которые больной не соблюдал. Также принимал алкоголь, но в небольших количествах. Боли возникали часто, а в дальнейшем стали постоянными.

Объективных данных, свидетельствующих о заинтересованности поджелудочной железы: при пальпации отмечает значительную болезненность в зоне Шоффара, точке Дежардена; в зоне Губергрица - Скульского, точках Губергрица, передней и задней точках Мейо – Робсона.

Лабораторных и инструментальных данных: нейтрофильный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, феномен уклонения ферментов в кровь (амилаза - 37 ед/л при норме 5-32); глюкоза - 8,5 ммоль/л. Структура поджелудочной железы по данным УЗИ диффузно неоднородная, пониженной эхогенности, определяются кальцинаты, что патогномонично для хронического панкреатита.

Внешнесекреторная (экзокринная) недостаточность обосновывается такими изменениями как: жирный блеск кала, кал стал плохо смываться со стенок унитаза; изменениями в копрограмме (консистенция в виде жидкой каши.Нейтральный жир +++, жирные кислоты, мыла жирных кислот ++, мышечные волокна с утраченной поперечной исчерченностью +++), снижением содержания фекальной эластазы – 100 мкг/г испражнений.

Эндокринная недостаточность обосновывается развитием у больного панкреатогенного сахарного диабета (глюкоза - 8,5 ммоль/л).

3. План обследования больного хроническим панкреатитом.

Больному уже выполнено большинство необходимых исследований. Дополнительно могут быть проведены: определение маркеров опухолевого роста (СА 19-9, КЭА), определение воспалительных цитокинов (интерлейкины 1, 6, 8, фактор некроза опухолей (TNFa), фактор активации тромбоцитов (PAF) и др.), КТ поджелудочной железы, коагулограмма. Обязательные консультации: хирурга, эндокринолога.

4. План лечения хронического панкреатита.

Режим палатный, Стол №5. (Щадящий вариант).

В комплексном лечении панкреатита обязательно использование антисекреторных (ИПП, холинолитики), спазмолитических, пробиотических препаратов и препаратов УДХК. При обострении – инфузионная терапия, в/в введение указанных препаратов.

С учётом внешнесекреторной недостаточности необходимо постоянное применение ферментных препаратов (Креон) в качестве заместительной терапии, что в данном случае будет патогенетически обосновано.

Принимая во внимание развитие эндокринной недостаточности поджелудочной железы, требуется терапия, направленная на коррекцию нарушений углеводного обмена.

5. Профилактика развития и обострения панкреатита

Меры первичной профилактики заболевания хроническим панкреатитом:

· Отказ от употребления алкоголя, рациональное питание, сбалансированная диета без переедания, ограничение в жирной пище, углеводистых продуктах;

· отказ от курения;

· употребление достаточного количества воды (не менее полутора литров в сутки);

· достаточное количество витаминов и микроэлементов в рационе;

Для профилактики обострений хронического панкреатита необходимо соблюдать все рекомендации врача по режиму питания и образу жизни, строго соблюдать постоянную схему терапии.

Ситуационная задача 226 [K002894]