Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Пациентка А. 34 лет (не работает) поступила в клинику с жалобами на повышение температуры тела до 38,4°С, сопровождающееся интенсивной ночной потливостью; ознобами; отѐками голеней, увеличением объѐма живота, болью в правом подреберье, точечными высыпаниями на голенях.

Из анамнеза: курит в течение 20 лет до 2 пачек сигарет в день, в течение последних 2-х лет страдает инъекционной наркоманией. Наследственность не отягощена. Из перенесѐнных заболеваний отмечает скарлатину в детстве. Аллергологический анамнез не отягощен. Считает себя больной в течение полутора месяцев, когда стала отмечать нарастающую слабость, ночную потливость, повышение температуры тела до 38,4°С, сопровождающееся ознобами. За помощью не обращалась. Самостоятельно принимала жаропонижающие. В течение последних двух недель отметила нарастание отѐков на ногах, увеличение объѐма живота, появление боли в правом подреберье.

Объективно: состояние средней тяжести, температура тела 37,8°С, кожные покровы бледные с желтушным оттенком, на коже нижних конечностей элементы геморрагической сыпи, отеки стоп и голеней. Лимфатические узлы не пальпируются. В лѐгких дыхание жѐсткое, хрипов нет. Перкуторный звук ясный лѐгочный, локальных притуплений не выявляется. При перкуссии сердца правая граница на 4 см правее правого края грудины, другие границы в пределах нормы. При аускультации тоны сердца ритмичные, ЧСС – 110 в минуту, отмечается ослабление первого тона над мечевидным отростком. Здесь же выслушивается систолический шум, усиливающийся на вдохе. Отмечаются набухшие шейные вены. Живот напряжен, безболезненный, положительный симптом флюктуации. Печень +5 см от края рѐберной дуги. Край закруглѐн, мягкоэластической консистенции. Пальпируется край селезѐнки. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

При лабораторных и инструментальных исследованиях выявлены следующие данные.

Общий анализ крови: гемоглобин - 104 г/л, эритроциты - 3,8×1012/л, лейкоциты - 17×109/л, палочкоядерные нейтрофилы - 7%, сегментоядерные нейтрофилы - 80%, лимфоциты - 9%, моноциты - 3%, эозинофилы - 1%, СОЭ - 48 мм/ч.

Общий анализ мочи: жѐлтая, прозрачная, рН нормальная, удельный вес - 1016, белок - 0,02%, сахара нет, лейкоциты - 1-2 в поле зрения, эритроцитов нет.

Биохимическое исследование крови: билирубин - 38,2 ммоль/л, АСТ - 74, АЛТ - 98, креатинин - 0,108 ммоль/л, глюкоза – 5,7 ммоль/л, холестерин – 5,0 ммоль/л, калий - 4,2 ммоль/л.

Гемокультура: в одной из 3-х проб рост золотистого стафилококка.

ЭКГ

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки

Вопросы:

1. Выделите синдромы и обоснуйте их (объясните патофизиологический механизм их возникновения).

2. Сформулируйте диагноз.

3. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

4. Составьте план обследования для уточнения диагноза.

5. Определите план лечения.

Ответ к задаче 229.

1. Выделите синдромы и обоснуйте их (объясните патофизиологический механизм их возникновения).

Синдром системного воспаления(фебрильная лихорадка, интоксикация,тахикардия, выраженный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом), характерный для тяжелой бактериальной инфекции кровотока/сепсиса.

Синдром недостаточности трехстворчатого клапана (увеличение правого желудочка, подтвержденное ЭКГ, аускультативный симптом Риверо-Корвалло(усиление систолического шума на вдохе с задержкой дыхания) и правожелудочковой сердечной недостаточности(отеки ног, гепатомегалия, набухание шейных вен,асцит), обусловленный деструкцией трикуспидального клапана.

Наблюдается полисегментарное поражение легких на рентгенограмме.

Выявлены анемия смешанного генеза, кожный геморрагический васкулит, спленомегалия-токсические и иммунологические феномены, наблюдающиеся у больных с ИЭ.

Гепатомегалия, умеренные нарушения пигментного обмена и цитолиз-могут являться следствием сочетанного поражения печени при ИЭ, обусловленного, помимо основного заболевания и нарушения кровообращения, еще и нередким наличием хронических вирусных гепатитов В и С.

Наличие асцита и спленомегалии: в связи с этим требует исключения декомпенсированной портальной гипертензии (возможный сопутствующим циррозом печени вирусной этиологии). Двусторонняя внутригрудная лимфоаденопатиятребует обязательного обследования на ВИЧ, т.к может быть ВИЧ-ассоциируемым состоянием.

2. Сформулируйте диагноз. Основное заболевание: Инфекционный эндокардит нативноготрикуспидального клапана, вызванный золотистым стафилококком, подострое течение. Тяжелая трикуспидальная недостаточность. Миокардит,гепатит,спленомегалия, анемия. Двусторонняя полисегментарная пневмония.

Осложнение: ХСН II А

3. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. Входными воротами инфекции при ИЭ является внутривенная наркомания. Выделенная культура золотистого стафилококка также подтверждает ИЭ,являясь малым критерием( однократное выделение возбудителя не соответствует большому DUKE критерию). О миокардите в рамках ИЭ может свидетельствовать наличие нетрансмуральной ишемии передней стенки, определяемое на ЭКГ. Обоснованием также являются приведенные выше основные диагностически значимые синдромы.

4. Составьте план обследования для уточнения диагноза.

ЭХО КГ (обнаружение вегетаций, степени ТК-регургитации, уточнение наличия миокардита с систолической дисфункцией, легочной гипертензии)КТ легких(полости деструкции)

Маркеры вирусных гепатитов, АТ к ВИЧ

Посев крови для уточнения микробиологических характеристик возбудителя и чувствительности к антибиотикам

Определение МВ фракции КФК, тропонинов(уточнение поражения миокарда-миокардит)

Консультация кардиохирурга

5. Определите план лечения. Показана длительная непрерывная(не менее 6 недель) антибактериальная терапия. При чувствительности стафилококка к метициллину препаратом выбора являются цефалоспорины, при выделении MRSA- ванкомицин. Вторым антибиотиком может быть гентамицин(в течение 2 недель под контролем уровня креатинина в крови). Преимущественная тактика ведения консервативная, при неэффективности может потребоваться кардиохирургическое лечение.