Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Больной Д. 55 лет, начальник автоколонны №1236. Обратился с жалобами на изжогу после еды, усиливающуюся при наклонах туловища и в положении лёжа; кислую отрыжку и избыточную саливацию во время сна.

Анамнез заболевания: указанные симптомы испытывает в течение трёх лет, вначале появилась изжога после погрешности в питании, особенно при наклонах туловища; затем появились боли в собственно эпигастрии и за грудиной жгучего характера, сопровождающиеся кислой отрыжкой. В последующем изжога стала возникать 3-4 раза в неделю независимо от качества пищи, появилась отрыжка кислым и горьким. В последний месяц состояние больного значительно ухудшилось: усилились боли, особенно ночью, появилась избыточная саливация во время сна, сон нарушился. Для снятия изжоги и болей использовал соду, Алмагель, Маалокс. В последний месяц эти препараты перестали действовать. Пытался снять боль за грудиной нитроглицерином, однако существенного эффекта не было. Наблюдается с гипертонической болезнью с 53 лет, постоянно принимает Кордипин-ретард 20 мг в день. Курит.

Объективно: общее состояние удовлетворительное. Повышенного питания, масса тела - 106 кг. (ИМТ - 38). Кожные покровы телесного цвета. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД - 17 в минуту. Область сердца без особенностей, перкуторно левая граница сердца по среднеключичной линии. Сердечные тоны ритмичные, частотой 66 в минуту. АД - 130/90 мм рт. ст. Язык обложен белым налётом. Живот увеличен за счет подкожной клетчатки, мягкий, безболезненный. Пальпация внутренних органов затруднена из-за абдоминального ожирения. Печень по краю рёберной дуги. Пузырные симптомы отрицательные. Зоны Шоффара, Губергрица - Скульского безболезненные.

При лабораторных и инструментальных исследованиях получены следующие данные.

Общий анализ крови: гемглобин - 143 г/л, СОЭ - 4 мм/час, эритроциты - 4,2×1012/л, лейкоциты - 8,6×10⁹/л, эозинофилы - 2%, палочкоядерные - 5%, сегментоядерные - 56%, лимфоциты - 37%.

Биохимический анализ крови: общий белок - 76 г/л, альбумины - 38 г/л, фракции глобулинов в пределах нормы, глюкоза - 5,2 ммоль/л, билирубин общий - 16,3 мкмоль/л; прямой – 3,6 ммоль/л; АЛТ - 21 U/L (норма 4-42 U/L); АСТ - 17 U/L (5-37 U/L); амилаза крови - 16 г/л (12-32 г/л в час).

ФЭГДС: слизистая нижней трети пищевода несколько отёчна, умеренно гиперемирована, кардия зияет, при натуживании в грудную полость пролабирует слизистая желудка; в желудке умеренное количество жидкости, слизь; слизистая желудка и ДПК без особенностей.

Rg – графия пищевода и желудка: пищевод свободно проходим, прослеживаются продольные складки на всём протяжении. Желудок в форме крючка, газовый пузырь небольшой. В положение Тренделенбурга дно желудка выступает в грудную полость в виде округлого образования, вертикально желудок занимает обычное положение, складки слизистой желудка обычного калибра, перистальтика желудка и эвакуация своевременно, луковица ДПК без особенностей.

Вопросы:

1. Сформулируйте наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Препарат какой группы для патогенетической терапии вы бы рекомендовали пациенту в составе комбинированной терапии? Обоснуйте свой выбор.

5. Через 2 месяца рекомендуемой терапии, а также соблюдения диеты, режима труда и отдыха исчезли клинические проявления болезни, и в последние 2 недели никаких проявлений рефлюкса и болевого синдрома не было. При ФЭГДС исчезли гиперемия и отёк слизистой. Какова Ваша дальнейшая тактика? Обоснуйте ваш выбор.

                                          Ответ на задачу 222

1. Диагноз: Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. ГЭРБ, неэрозивная форма. Ожирение II ст.

2. У пациента имеется совокупность клинических и инструментальных данных, указывающих на сочетание ГПОД и ГЭРБ:

Факторы риска: Ожирение (ИМТ - 38), курение.

Характерные жалобы больного: на изжогу после еды, усиливающуюся при наклонах туловища и в положении лёжа; кислую отрыжку и избыточную саливацию во время сна.

Анамнез заболевания: указанные симптомы испытывает в течение трёх лет, вначале появилась изжога после погрешности в питании, особенно при наклонах туловища; затем появились боли в собственно эпигастрии и за грудиной жгучего характера, сопровождающиеся кислой отрыжкой. В последующем изжога стала возникать 3-4 раза в неделю независимо от качества пищи, появилась отрыжка кислым и горьким.

Отсутствие эффекта при применении нитратов, что не подразумевает коронарогенный характер болей: пытался снять боль за грудиной нитроглицерином, однако существенного эффекта не было.Раньше с положительным эффектом использовал соду, Алмагель, Маалокс

Особенности ФГДС, указывающие на ГПОД и эзофагит: слизистая нижней трети пищевода несколько отёчна, умеренно гиперемирована, кардия зияет, при натуживании в грудную полость пролабирует слизистая желудка; слизистая желудка и ДПК без особенностей.

Данные Rg – графия пищевода и желудка окончательно доказывают ГПОД: В положение Тренделенбурга дно желудка выступает в грудную полость в виде округлого образования, вертикально желудок занимает обычное положение, складки слизистой желудка обычного калибра, перистальтика желудка и эвакуация своевременно, луковица ДПК без особенностей.

3. ЭКГ и нагрузочная проба для исключения коронарогенныхкардиалгий. Оценка характера (кислые или щелочные) рефлюксов и их продолжительности – необходимо выполнить 24-часовую рН метрию. Анализ кала на скрытую кровь.

4. В качестве главного звена патогенетически обоснованной антисекреторной терапии требуется назначение блокаторов протонной помпы (оптимально – Декслансопразол), на срок не менее 8 недель. Для купирования острых приступов изжоги по требованию и на ночь следует применять альгинаты (Гевискон). С целью предотвращения регургитацийсожержимого желудка в пищевод терапию целесообразно дополнить прокинетическими средствами (Итоприд).

5. Продолжить соблюдения диеты, режима труда и отдыха, динамическое наблюдение гастроэнтеролога. Допустимо в случае появления редких эпизодов изжоги ситуационное применение альгинатов; терапия ИПП может быть продолжена в курсовом режиме или режиме по требованию.

Ситуационная задача 223 [K002889]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Больной К. 27 лет, военнослужащий, жалуется на боли в правой подвздошной области постоянного характера (ночью нередко просыпается от болей). На этом фоне периодически возникают приступы болей по типу колики. Беспокоит выраженная слабость, снижение массы тела, диарея - стул 3-4 раза в сутки в виде жидкой кашицы, без патологических примесей, обильный. Отмечает повышение температуры до 37,6°С ежедневно, особенно к вечеру.Анамнез заболевания: заболел 1 год назад, когда внезапно, среди полного здоровьяпоявились интенсивные боли в правой подвздошной области, повышение температуры до38,0°С. Доставлен в приёмное отделение, где осмотрен хирургом, диагностирован острыйаппендицит. При исследовании крови выявлен лейкоцитоз, пациент взят на операцию. При ревизии обнаружены утолщенная подвздошная кишка с отёчной рыхлой стенкой, увеличенные брыжеечные лимфоузлы. Червеобразный отросток не изменён. Произведенааппендектомия. В послеоперационном периоде появилась гипертермия до 38,5°С, на фоневведения антибиотиков температура снизилась до субфебрильных цифр, однако полностью не исчезла. Боли в правой подвздошной области сохранялись, стали носить тупой постоянный характер. Пациент стал отмечать учащение стула, вначале до 2-х раз в

сутки, затем 3-4, каловые массы вначале имели характер густой каши («коровий кал»), затем стали жидкими. В испражнениях периодически появлялись слизь и кровь в небольшом количестве. Постепенно нарастала слабость, за год болезни пациент потерял 6кг массы тела.

Объективно: пониженного питания, кожа несколько суховата, тургор снижен. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Лёгкие и сердце без патологических изменений. Пульс - 80 ударов в минуту, АД - 110/70 мм рт. ст. Язык обложен белым налётом. Живот участвует в дыхании, обычной конфигурации. При пальпации отмечает болезненность в правом нижнем квадранте, здесь же пальпируется уплотненная болезненная слепая кишка и несколько выше раздутые урчащие петли тонкой кишки. Наостальном протяжении патологических изменений не выявлено. Печень по краю рёбернойдуги. Селезёнка не пальпируется.

При лабораторных и инструментальных исследованиях получены следующие данные.

Общий анализ крови: гемоглобин - 117 г/л, СОЭ - 34 мм/час, эритроциты - 3,2×10¹²/л, лейкоциты - 12,6×10⁹/л, эозинофилы - 2%, палочкоядерные нейтрофилы - 10%, сегментоядерные нейтрофилы - 51%, лимфоциты - 37%.

Биохимический анализ крови: общий белок - 52 г/л, альбумины - 55%, глобулины:

альфа1 - 3,7%, альфа2 - 10,0%, бета - 11,0%, гамма -20,3%. Общий билирубин - 16,4

(прямой - 3,1; свободный - 13,3) ммоль/л, глюкоза - 5,5 ммоль/л., холестерин - 3,9 ммоль/л,

калий - 3,5 ммоль/л, натрий - 142 ммоль/л, ЩФ - 310 U/L (норма до 306). RRS: в перианальной области определяются рубцы, в одном из них свищ со скудным отделяемым. Между рубцами имеются единичные трещины. Осмотрены прямая кишка и сигмовидная, слизистая на всем протяжении без патологических изменений.

Вопросы:

1. Сформулируйте диагноз в соответствии с классификацией.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Препарат какой группы для патогенетической терапии Вы бы рекомендовали

пациенту в составе комбинированной терапии? Обоснуйте свой выбор.

5. Каков прогноз при данном заболевании?

 Ответ на задачу 223

1. Болезнь Крона в форме илеоколита с поражением терминального отдела подвздошной кишки, слепой и восходящей кишки, хроническое рецидивирующее течение, средне-тяжелая форма, осложненная перианальными поражениями (перианальный свищ).

1.

2. У пациента имеется совокупность клинических и инструментальных данных, указывающих на болезнь Крона:

- Жалобы на боли в правой подвздошной области постоянного характера (ночью нередко просыпается от болей). На этом фоне периодически возникают приступы болей по типу колики. Беспокоит выраженная слабость, снижение массы тела, диарея - стул 3-4 раза.      - Анамнестические данные: ошибочная диагностика аппендицита и выявленная на операции картина в виде утолщенной подвздошной кишки с отёчной рыхлой стенкой, увеличенных брыжеечных лимфоузлов, отсутствие изменений червеобразного отростка. - Объективные данные: при пальпации отмечает болезненность в правом нижнем квадранте, здесь же пальпируется уплотненная болезненная слепая кишка и несколько выше раздутые урчащие петли тонкой кишки. Повышение температуры до 37,6°С ежедневно, особенно к вечеру.

Для болезни Крона наиболее типична локализация инфильтрата в правой подвздошной области, в области рубца после аппендэктомии.

- Данные лабораторных исследований: лейкоцитоз, анемия легкой степени, диспротеинемия

- Данные инструментальных исследований: типичным проявлением болезни Крона является перианальное поражение. В данном случае при RRS определяются рубцы в перианальной области, в одном из них свищ со скудным отделяемым. Между рубцами имеются единичные трещины.

3. Требуется выполнение анализа кала на фекальныйкальпротектин (подтверждение ВЗК и оценка активности воспаления). Для верификации болезни Крона и оценки локализации поражения: ФГДС, колоноскопия с обзательнойилеоскопией, биопсия слизистой оболочки толстой кишки, УЗИ органов брюшной полости, малого таза, забрюшинного пространства.

4. При илеоцекальной локализации болезни Крона и лёгкой атаке для индукции ремиссии применяют Будесонид 9 мг/сут в течение 8 недель с последующим снижением по 3 мг в неделю до полной отмены. Поддерживающая терапия может проводиться месалазином не менее 2 г/сут. При илеоцекальной локализации болезни и среднетяжёлой атаке для индукции ремиссии применяют преднизолон 60 мг/сут или метилпреднизолон 48 мг/сут. перорально или топические кортикостероиды: Будесонид 9 мг/сут. При достижении ремиссии снижают ГКС до полной отмены на фоне продолжения терапии иммуносупрессорами (азатиоприн).

5. Болезнь Крона характеризуется прогрессирующим поражением кишечника. На момент установления диагноза осложнения (стриктуры, свищи) обнаруживаются лишь у 10-20% больных, в то время как в течение 10 лет подобные осложнения развиваются у >90% пациентов. В течение 10 лет хирургическое вмешательство в связи с осложнениями и/или неэффективностью консервативной терапии выполняется у половины пациентов с БК, а у 35-60% в течение 10 лет после операции развивается рецидив заболевания. Гормональная зависимость при БК в течение 10 лет хотя бы раз констатируется у 30% больных.

Прогностически неблагоприятными факторами при БК являются курение, дебют заболевания в детском возрасте, перианальные поражения, пенетрирующий фенотип заболевания и распространенное поражение тонкой кишки.

Ситуационная задача 224 [K002891] Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Пациент Б. 21 года, студент технического вуза, жалуется на боли в правом подреберье и собственно эпигастрии, снижение аппетита, подташнивание, желтуху, потемнение мочи, субфебрилитет. Анамнез заболевания: в летние каникулы путешествовал по Оби. В программу путешествия входила рыбалка, грибная охота, знакомство с бытом народов Севера, что включало дегустацию пищи, в основном состоящую из рыбы разного приготовления. Через 2 недели после окончания путешествия стал отмечать дискомфорт в правом подреберье, повышаться температура до 37,1°С, появились отчётливые боли в правом подреберье и собственно эпигастрии, аппетит снизился, появилось лёгкое подташнивание, моча потемнела, окружающие заметили желтушность склер. Температура в течение дня имела небольшой размах 37,4-37,8°С. В Сибири находился впервые. Объективно: состояние средней степени тяжести, температура 37,4°С. Кожные покровы и склеры жёлтые. На коже немногочисленные участки петехиальной сыпи, расчёсы отсутствуют. Лёгкие и сердце без патологических изменений. Живот болезнен в правом подреберье за счёт увеличенной печени, правая доля определяется ниже рёберной дуги на 4 см, левая доля занимает собственно эпигастрий, край печени закруглён, поверхность гладкая, плотно-эластической консистенции, болезненная при пальпации. Положительные пузырные симптомы: Керра, Мерфи и Френикус. При лабораторных и инструментальных исследованиях получены следующие данные. Общий анализ крови: гемоглобин – 120 г/л, эритроциты – 4,2×10¹²/л, лейкоциты – 11,9×10⁹ /л, эозинофилы – 22%, палочкоядерные нейтрофилы – 6%, сегментоядерные нейтрофилы – 60%, лимфоциты – 10%, моноциты – 2%, СОЭ - 15 мм/час. Биохимический анализ крови: общий белок - 65 г/л, альбумины – 55%, глобулины: 1 – 3, 2 – 12,2, - 6,3, - 23,5%, глюкоза - 5,0 ммоль/л, общий билирубин - 68 (прямой - 50, непрямой - 18) мкмоль/л, АЛТ - 50 U/L (норма - 4-42 U/L); АСТ - 42 U/L (5-37 U/L), холестерин - 6,6 мкмоль/л, ЩФ – 392 (норма – 64-306), ГГТП - 170 U/L (норма 7 - 64 U/L), амилаза крови - 28 г/л (12-32 г/л в час). Копрограмма: нейтральный жир +, мышечные волокна непереваренные – ед., жирные кислоты и мыла жирных кислот +, большое количество бактерий. Паразиты не выявлены. УЗИ печени: печень увеличена, размер правой доли - 169 (норма до 150), левая - 85 (норма до 70), структура однородная, эхогенность снижена, имеется расширение крупных внутрипечёночных жёлчных протоков. Rg лёгких: очаговых и инфильтративных изменений не выявлено. ФЭГДС: в желудке и ДПК имеются участки гиперемии в виде полос. Вирусологическое исследование: ИФА: вирусы А, В, Е – отрицательные.

Вопросы:

 1. Сформулируйте наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Препарат какой группы для патогенетической терапии Вы бы рекомендовали пациенту в составе монотерапии или комбинированной терапии? Обоснуйте свой выбор.

5. Укажите профилактические мероприятия при данном заболевании.

Ответ на задачу 224

1. Описторхоз острая(гепатохолангитическая)форма.

2. Диагноз поставлен на основании:

Эпидемиологического анамнеза (в летние каникулы путешествовал по Оби), клиники (боли в правом подреберье и собственно эпигастрии, снижение аппетита, подташнивание, желтуху, потемнение мочи, субфебрилитет),

Анамнеза заболевания: рыбалка, грибная охота, знакомство с бытом народов Севера, что включало дегустацию пищи, в основном состоящую из рыбы разного приготовления. Через 2 недели после окончания путешествия стал отмечать дискомфорт в правом подреберье, повышаться температура до 37,1°С, появились отчётливые боли в правом подреберье и собственно эпигастрии, аппетит снизился, появилось лёгкое подташнивание, моча потемнела, окружающие заметили желтушность склер. Температура в течение дня имела небольшой размах 37,4-37,8°С. В Сибири находился впервые.

Объективных данных (состояние средней степени тяжести, температура 37,4°С. Кожные покровы и склеры жёлтые. На коже немногочисленные участки петехиальной сыпи, расчёсы отсутствуют. Лёгкие и сердце без патологических изменений. Живот болезнен в правом подреберье за счёт увеличенной печени, правая доля определяется ниже рёберной дуги на 4 см, левая доля занимает собственно эпигастрий, край печени закруглён, поверхность гладкая, плотно-эластической консистенции, болезненная при пальпации. Положительные пузырные симптомы: Керра, Мерфи и Френикус),

Лабораторных данных (эозинофилы – 22%, общий билирубин - 68 (прямой - 50, непрямой - 18) мкмоль/л, АЛТ - 50 U/L (норма - 4-42 U/L); АСТ - 42 U/L (5-37 U/L), ЩФ – 392 (норма – 64-306), ГГТП - 170 U/L (норма 7 - 64 U/L; Копрограмма: большое количество бактерий);

Инструментальных методов исследования (УЗИ печени: печень увеличена, размер правой доли - 169 (норма до 150), левая - 85 (норма до 70), структура однородная, эхогенность снижена, имеется расширение крупных внутрипечёночных жёлчных протоков.ФЭГДС: в желудке и ДПК имеются участки гиперемии в виде полос).

Выделяют острую и хроническую форму описторхоза:

Формы острого описторхоза:

Гепатохолангитическая — связана с обширным поражением желчного пузыря и печени. Больной жалуется на спастическую боль, локализующуюся в правом подреберье и имитирующую печеночную колику. Фиксируются признаки застоя желчи: желтушность кожи и склер.Панкреатоподобная — признаки панкреатита часто сопутствуют поражению желчных протоков. Возникают опоясывающие боли, метеоризм, диспепсия.Гастроэнтероколитическая — в симптоматике описторхоза преобладают признаки воспалительно-язвенного поражения 12-перстной кишки и, зачастую, желудка. При этом интоксикация чаще всего выражено слабо.Тифоподобная — на первый план в симптоматической картине выходят кожные высыпания, гипертермия, иногда появляется кашель.

В противовес острому, выделяют хронический описторхоз.

3. Диагноз описторхоза подтверждается серологическими и другими методами:

Копрограмма трехкратная: позволяет зафиксировать яйца паразита и установить степень инвазии (легкая или тяжелая), выявить инфекцию в желчных протоках; ферментативная проба (ИФА)крови определяет чужеродные белки (антитела), антигены на белки описторхиса; диагностика молекулярным методом ПЦР выявляет в кале пациента ДНК паразита; ультразвуковая диагностика или КТ органов брюшной полости; дуоденальное зондирование с последующим анализом желчи для выявления яиц описторхов.

4. Лечение и его обоснование:

Дезинтоксикационная терапия - сорбенты (уголь активированный, Пролисорб, Энтеросгель, Лактофильтрум), инфузионная терапия;

Противоаллергические средства (антигистаминные препараты), при тяжелых аллергических проявлениях целесообразны кортикостероиды (дексаметазон);

Ферменты (Креон), прокинетики (итоприд);

Антипаразитарная терапия:наиболее рациональный выбор – препарат Празиквантел - антигельминтное средство широкого спектра действия, котороеповышает проницаемость мембран клеток гельминтов для ионов кальция, вызывая генерализованное сокращение мускулатуры паразита, переходящее в стойкий паралич, ведущий к гибели гельминта.

Успешное излечение от описторхоза констатируется при отрицательных исследованиях кала и дуоденального содержимого спустя 1, 3 и 6 месяцев по окончанию лечебного курса. В каждый из указанных сроков исследование проводится троекратно.

5. Профилактика

· Исключение из рациона строганины и сырой рыбы.

· При приготовлении рыбных блюд соблюдать правила термообработки.

· Замораживать речную рыбу не менее двух суток.

· Для разделки рыбы использовать отдельную доску и нож.

· Не кормить кошек и собак сырой рыбой семейства карповых.

· После разделки рыбы хорошо промывать и обрабатывать специальными средствами доску и нож.

· Мыть руки с моющими средствами, после того как разделывали рыбу.

Ситуационная задача 225 [K002893]