Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Больной А. 64 лет, работающий пенсионер (ведущий инженер шахты), жалуется на периодические боли в собственно эпигастрии больше справа через 1,5-2 часа после еды, иногда ночью, изжогу, кислую отрыжку. Боли носят локальный характер, не иррадиируют, уменьшаются после молочной пищи.

Анамнез заболевания: в течение 2 лет периодически возникали боли и изжога, которые снимал приёмом молока, иногда Маалокса и Алмагеля. Полгода тому назад обследовался, выявлен гастродуоденит, принимал Омез 20 мг 2 раза и Маалокс. В течение трёх месяцев клинические проявления отсутствовали, в последнее время вновь появились и усилились боли, особенно ночные, изжога и отрыжка возникали ежедневно. Накануне госпитализации была двукратная рвота содержимым желудка, а затем жёлчью. Больной курит, последние 3 года по 2 пачки сигарет в день. Работа связана с суточными дежурствами. Отец оперирован по поводу желудочного кровотечения (причину не знает).

Объективно: кожа нормальной окраски, тургор сохранён. Периферическиелимфоузлы не пальпируются. Лёгкие без патологических изменений. Расширена левая граница сердца до левой среднеключичной линии. Уплотнены стенки лучевых артерий (пальпируются в виде плотных тяжей). Пульс 70 уд в минуту, высокий, АД - 130/70 мм.рт. ст. Язык обложен белым налётом. Живот участвует в дыхании. При пальпации отмечает незначительную болезненность в правом подреберье и в собственно эпигастрии. При пальпации отделы кишечника не изменены. Печень по краю рёберной дуги, пузырные симптомы (Кера, Мерфи.Ортнера) отрицательные. Селезёнка не пальпируется.

При лабораторных и инструментальных исследованиях получены следующиеданные.

Общий анализ крови: гемоглобин - 157 г/л, СОЭ - 4 мм/час, эритроциты-5,2×1012/л, лейкоциты - 7,6×109/л, эозинофилы - 2%, палочкоядерные нейтрофилы - 5%, сегментоядерные нейтрофилы - 56%, лимфоциты - 37%.

Биохимический анализ крови: общий белок - 82 г/л, общий билирубин - 16,4 (прямой - 3,1; свободный - 13,3) ммоль/л, холестерин - 3,9 ммоль/л, калий - 4,4 ммоль/л, натрий - 142 ммоль/л, сахар - 4,5 ммоль/л.

ФГДС: пищевод проходим, розетка кардии плотно смыкается, складки слизистой пищевода нормальные. В антральном отделе желудка определяются очаги отёка и яркой гиперемии, а также единичные подслизистые кровоизлияния. Луковица ДПК деформирована, на задней стенке луковицы – послеязвенный рубец звёздчатого характера, на передней стенке глубокий язвенный дефект (до мышечного слоя) размером 10×12 мм,

над дефектом нависает значительно увеличенные гиперемированные складки слизистой, образующие воспалительный вал. На остальном протяжении слизистая ДПК с очагами гиперемии.

Вопросы:

1. Сформулируйте наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Препарат какой группы для патогенетической терапии Вы бы рекомендовали пациенту в составе комбинированной терапии? Обоснуйте свой выбор.

5. Через 2 месяца поддерживающей терапии клинические явления болезни исчезли полностью, при ФЭГДС на месте язвы белый рубец, из очагов отёка и гиперемии в желудке взят материал для цитологического исследования, выявлен Н. р. в большом количестве. Какова Ваша дальнейшая тактика? Обоснуйте ваш выбор.

Ответ на задачу 226:

1.Язвенная болезнь 12 перстной кишки, H.pylori - ассоциированная, период обострения. Хронический антральный гастрит, обострение.

2. У пациента имеется совокупность клинических и инструментальных данных, указывающих на язвенную болезнь желудка:

· Факторы риска: перегрузки на работе (суточные дежурства), стрессы, курение, отягощённая наследственность (отец оперирован по поводу ЖКТ-кровотечения);

· В течение 2 лет периодически возникали боли и изжога, которые снимал приёмом молока, иногда Маалокса и Алмагеля. В последнее время вновь появились и усилились боли, особенно ночные, изжога и отрыжка возникали ежедневно. Накануне госпитализации была двукратная рвота содержимым желудка, а затем жёлчью.

· Синдром диспепсии: периодические боли в эпигастрии, изжога, кислую отрыжка, тошнота, рвота.

· Типичный для поражения 12-и перстной кишки болевой синдром: жалуется на периодические боли в собственно эпигастрии больше справа через 1,5-2 часа после еды, иногда ночью, с положительной реакцией на антациды.

· Характерные объективные данные: при пальпации отмечает незначительную болезненность в правом подреберье и в собственно эпигастрии, отсутствуют объективные признаки заинтересованности желчевыводящих путей и поджелудочной железы.

· Отсутствие изменений в клиническом и биохимическом анализах крови.

· Выявленный при ФГДС язвенный дефект на передней стенке 12-и перстной кишки: глубокий (до мышечного слоя) размером 10×12 мм и послеязвенный рубец (что свидетельствует не об острой язве, а о язвенной болезни).

3. Дополнительное обследование:

В данном случае наиболее вероятна геликобактерная этиология заболевания, с учётом отсутствия указаний на применение препаратов, способствующих развитию гастропатий (НПВП, кортикостероиды и др.), отсутствия других факторов, способных вызывать ульцерогенный эффект (лучевые, химические, ишемические и др.).

В этой связи требуется выполнение исследований, направленных на подтверждение Нр-инфекции. Предпочтительно выполнение уреазного дыхательного теста и определения антигена Нр в кале. С учётом того, что речь идёт о первичной диагностике – допустимо определение антител к Нр в крови.

Кроме того, с учётом жалоб на изжогу необходимо исключение гастро-эзофагеальнойрефлюксной болезни. Недостаточности кардиального жома и изменений слизистой оболочки пищевода у больного не выявлено, поэтому речь может идти о неэрозивной ГЭРБ, для исключения или подтверждения которой требуется проведение 24-часовой рН-метрии.

С целью оценки состояние других органов верхнего этажа брюшной полости в качестве скринингового теста следует выполнить УЗИ органов брюшной полости.

и анализ кала на скрытую кровь.

После проведения эррадикационной терапии – обязателен ФГДС-контроль (по условиям задачи он выполнен).

4. Медикаментозная терапия H.pylori - ассоциированной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки включает в себя меры по эрадикацииHelicobacter и заживлению язвенных дефектов. Для подавления хеликобактерной инфекции применяют антибиотики (амоксициллин, кларитромицин либо метронидазол), в составе стандартизованных схем лечения, обязательно включающих в себя ингибиторы протонной помпы (препарат группы патогенетической терапии). Усиление эффекта может быть достигнуто путём добавления к схеме препаратов висмута и некоторых пробиотиков (Энтерол, Хелинорм). Схемы делятся на первую, вторую и альтернативные линии терапии. Выбор конкретной схемы зависит от резистентности H.pylori в регионе проживания больного и предшествующего лечения а/б препаратами по каким-либо поводам. Проводят эррадикационную терапию в течение 10-14 дней. С целью ускорения заживления язвенного дефекта может быть назначенРебамипид (Ребагид).

5. Провести курс эрадикационной терапии с последующим контрольным дыхательным уреазным тестом через 6 недель.

Ситуационная задача 227 [K002895]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной А. 44 лет, ведущий инженер шахты, жалуется на периодические боли всобственно эпигастрии, больше справа, которые возникают через 20-30 минут после еды,и значительно уменьшаются или исчезают через 1,5-2 часа. Отмечает изжогу, иногдагоречь во рту, аппетит сохранён, стул нормальный 1 раз в сутки. Пациент отметил, чтолучше переносит молочную пищу.Анамнез заболевания: в течение нескольких лет отмечал дискомфорт в собственноэпигастрии после кислой, копчёной, солёной пищи. Принимал ферменты, указанныеявления исчезали. В последние месяцы испытывал перегрузки на работе (ночные смены),стрессы (предаварийные ситуации на шахте). Стал отмечать боли вначале тупыеумеренные, которые снимались Алмагелем, молоком. В дальнейшем боли усилились,особенно после приѐма пищи, независимо от её качества. Появилась изжога, которая частосопровождалась горечью во рту. Снизил объём принимаемой пищи, однако больпрогрессировала, госпитализирован в отделение.Курил по ½ пачки в день, последние 5 лет не курит.Объективно: кожа нормальной окраски, тургор сохранен. Периферическиелимфоузлы не пальпируются. Лѐгкие без патологических изменений. Границы сердца внорме. ЧСС - 70 ударов в минуту, АД - 130/70 мм рт. ст. Язык обложен белым налѐтом.Живот участвует в дыхании. При пальпации отмечает незначительную болезненность вэпигастрии.При пальпации отделов кишечника болезненности, объѐмных образований невыявлено. Печень по краю рѐберной дуги, пузырные симптомы (Кера, Мерфи. Ортнера)отрицательные.Селезѐнка не пальпируется.При лабораторных и инструментальных исследованиях получены следующиеданные.

Общий анализ крови: гемоглобин - 148 г/л, СОЭ - 4 мм/час, эритроциты -5,2×1012/л, лейкоциты - 7,6×109/л, эозинофилы - 2%, палочкоядерные нейтрофилы - 5%,сегментоядерные нейтрофилы - 56%, лимфоциты - 37%.Биохимический анализ крови: общий белок - 82 г/л, общий билирубин - 16,4(прямой - 3,1;свободный - 13,3) ммоль/л, холестерин - 3,9 ммоль/л, калий - 4,4 ммоль/л,натрий - 142 ммоль/л, глюкоза - 4,5 ммоль/л.

ФГДС: пищевод проходим, розетка кардии плотно смыкается. Слизистая впищеводе без изменений. В средней трети желудка по малой кривизне имеется язвенныйдефект стенки (слизистая и подслизистая) до 1,2 см, дно дефекта выполнено фибрином,края дефекта приподняты, отѐчные. На остальном протяжении в желудке имеются очагнеяркой гиперемии. ДПК без изменений. Взята биопсия 4 кус. При взятии биопсии изкраев язвы отмечается умеренная нейтрофильная инфильтрация и отѐк.

Вопросы:

1. Сформулируйте наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Препарат какой группы для патогенетической терапии вы бы рекомендовали

пациенту в составе комбинированной терапии? Обоснуйте свой выбор.

5. Какие рекомендации необходимо дать пациенту для профилактики обрострения

заболевания?

Ответ к задаче 227.

1. Язвенная болезнь желудка,впервые выявленная, язва малой кривизны желудка (1,2 см в диаметре), стадия обострения. Гастро-эзофагеальнаярефлюксная болезнь?
2.  У пациента имеется совокупность клинических и инструментальных данных, указывающих на язвенную болезнь желудка:

· Факторы риска: перегрузки на работе (ночные смены), стрессы, курение в анамнезе;

· Анамнестические факторы: в течение нескольких лет отмечал дискомфорт в собственно эпигастрии после кислой, копчёной, солёной пищи.

· Синдром диспепсии: изжога, иногда горечь во рту. Пациент отметил, что лучше переносит молочную пищу.

· Типичный болевой синдром: жалуется на периодические боли в собственно эпигастрии, больше справа, которые возникают через 20-30 минут после еды, и значительно уменьшаются или исчезают через 1,5-2 часа. Усиление болей в последнее время: стал отмечать боли вначале тупые умеренные, которые снимались Алмагелем, молоком, вдальнейшем боли усилились, особенно после приёма пищи, независимо от её качества.

· Характерные объективные данные: язык обложен белым налётом,живот при пальпации отмечает незначительную болезненность в эпигастрии.

· Отсутствие изменений в клиническом и биохимическом анализах крови.

· Выявленный при ФГДС язвенный дефект стенки желудка (слизистая и подслизистая) до 1,2 см, (при биопсии из краев язвы отмечается умеренная нейтрофильная инфильтрация и отѐк). 

 Дифференциальная диагностика язвенной болезни и рака желудка (в данном случае не нужно).

Выявленый язвенный дефект желудка всегда требует исключения злокачественных новообразований: рак желудка, лимфома желудка и др. Диф. диагностика базируется на исследовании биопсийного материала (по условиям задачи – данных за специфическое поражение не получено).

1. В данном случае наиболее вероятна геликобактерная этиология заболевания, с учётом отсутствия указаний на применение препаратов, способствующих развитию гастропатий (НПВП, кортикостероиды и др.), отсутствия других факторов, способных вызывать ульцерогенный эффект (лучевые, химические, ишемические и др.).

В этой связи требуется выполнение исследований, направленных на подтверждение Нр-инфекции. Предпочтительно выполнение уреазного дыхательного теста и определения антигена Нр в кале. С учётом того, что речь идёт о первичной диагностике – допустимо определение антител к Нр в крови.

Кроме того, с учётом жалоб на изжогу необходимо исключение гастро-эзофагеальнойрефлюксной болезни. Недостаточности кардиального жома и изменений слизистой оболочки пищевода у больного не выявлено, поэтому речь может идти о неэрозивной ГЭРБ, для исключения или подтверждения которой требуется проведение 24-часовой рН-метрии.

С целью оценки состояние других органов верхнего этажа брюшной полости в качестве скринингового теста следует выполнить УЗИ органов брюшной полости (отсутствие изменений в крови, но жалобы на горечь во рту)

и анализ кала на скрытую кровь.

После проведения эррадикационной терапии – обязателен ФГДС-контроль.

1. План лечения:

Лечение язвенной болезни геликобактерной этиологии основано на применении эррадикационной схемы лечения:

Обязательный компонент патогенетической терапии в составе комбинированной лечения - антисекреторные препараты (подавляют секрецию соляной кислоты, пепсина; повышают интрагастральный рН или нейтрализуют и адсорбируют соляную кислоту и пепсин). Оптимальным является применение ингибиторов протонной помпы. Именно они должны входить в состав схемы эррадикационной терапии.

Дополнительными препаратами данной группы являются: М-холинолитики, блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов, ИПП, антагоснистыгастриновых рецепторов, антациды и сорбенты.

5. Для профилактики обострения заболевания требуется:

а) лечебное питание

б) полный отказ от курения и употребление алкогольных напитков

в) удлинение времени сна до 9-10 часов

г) освобождение от посменной работы, особенно в ночное время

д) медикаментозное лечение

ж) санация полости рта

з) лечение сопутствующих заболеваний

и) исключение психо-эмоциональных воздействий

Ситуационная задача 228 [K002904]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной Г. 55 лет поступил в стационар с жалобами на сильную одышкусмешанного характера при незначительной физической нагрузке и даже при одевании,кашель с жѐлтой вязкой мокротой до 150 мл\сутки, сердцебиение, слабость, потливость. Втечение 15 лет беспокоит кашель со скудной слизистой мокротой, в основном по утрам, кврачу по этому поводу не обращался. Последние 7 лет появилась одышка при ходьбе нарасстояние около 500 метров на выдохе, в холодное время ощущает затруднение выдоха и«свисты» в груди. Самостоятельно принимает Эуфиллин внутрь. Ухудшение состояния 5дней назад, когда после ОРВИ резко усилилась одышка, ночь спал сидя, увеличилоськоличество мокроты.Работает водителем. Курит. Индекс курения - 120 пачко-лет. Алкоголь употребляет2 раза в месяц понемногу. Аллергологический и гемотрансфузионный анамнез неотягощен.Состояние тяжёлое. Кожа влажная, цианоз губ и кончика носа. Температура -36,8°С. Подкожно-жировой слой развит слабо. Отёки на голенях до средней трети.Периферические лимфоузлы не увеличены. Грудная клетка симметричная, равномерноучаствует в дыхании. ЧД - 28 в минуту. Перкуторный звук мозаичный. При аускультациипо всем лёгочным полям масса сухих хрипов. Границы сердца расширены вправо. Тонысердца ритмичные, ЧСС - 120 в минуту, на лёгочном стволе - акцент 2 тона. АД - 130/70мм рт. ст. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печеньвыступает на 3 см из-под края рёберной дуги, селезёнка не пальпируется. Симптомпоколачивания отрицательный с обеих сторон.

Общий анализ крови: эритроциты - 5,4×1012/л; гемоглобин - 177 г/л; лейкоциты -10,6×109/л; эозинофилы - 0%; базофилы - 0%; палочкоядерные нейтрофилы - 5%;сегментоядерные нейтрофилы - 70%; лимфоциты -20%; моноциты - 5 %. СОЭ - 22 мм/час.

Рентгенограмма органов грудной клетки: очаговые и инфильтративные измененияне определяются. Лёгочный рисунок деформирован. Корни расширены, бесструктурны.Диафрагма расположена обычно, синусы свободны. Выбухает ствол лёгочной артерии.

Спирограмма: индекс Тиффно – 65; ОФВ1 после БДТ - 29%.

КЩС - рО2, 46 мм рт. ст., SаO2 - 78%.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Препараты какой группы вы бы рекомендовали в качестве неотложной помощи и вкачестве базисной терапии для лечения ХОБЛ? Обоснуйте свой выбор.

5. Через 6 месяцев регулярной терапии пациент бросил курить, отметил уменьшениеодышки, купированы отёки. При осмотре гепатомегалия не определяется. ЧД – 24 вминуту. В легких при аускультации единичные сухие хрипы. ОФВ1 – 32% отдолжной величины, индекс Тиффно – 64%. Пиковая скорость выдоха – 35% отдолжной величины. КЩС - рО2, 70 мм рт. ст., SаO2 – 90. Какова Ваша дальнейшаялечебная тактика? Обоснуйте Ваш выбор.

Ответ к задаче 228.

1. ХОБЛ, тяжёлой ст. тяжести, с выраженными клиническими симптомами, ст. обострения. ДН 2 ст. Лёгочная гипертензия. Хроническое лёгочное сердце, субкомпенсированное. Эмфизема лёгких.

2. У пациента имеется совокупность клинических, лабораторных и инструментальных данных, указывающих на наличие хронической обструктивной болезни лёгких в стадии обострения:

Факторы риска ХОБЛ: Возраст старше 45 лет (больному 55 лет); индекс курения - 120 пачко-лет.

Характерные для ХОБЛ жалобы: сильная одышка смешанного характера при незначительной физической нагрузке и даже при одевании, кашель с жёлтой вязкой мокротой до 150 мл\сутки, сердцебиение, слабость, потливость)

Данные анамнеза заболевания (в течение длительного времени пациента беспокоит кашель со скудной слизистой мокротой, в основном по утрам, поводу не обращался, одышка при ходьбе на расстояние около 500 метров на выдохе, в холодное время ощущает затруднение выдоха и «свисты» в груди.Ухудшение состояния в течение 5 дней, когда после ОРВИ резко усилилась одышка, ночь спал сидя, увеличилось количество мокроты) свидетельствуют о ХОБЛ в ст. обострения.ХОБЛ подтверждается, также, данными Rg лёгких (деформированный легочный рисунок, бесструктурные, расширенные корни.

Результаты спирометрии (индекс Тиффно – 65; ОФВ1 после БДТ - 29%), жалоб и объективные данные (цианоз губ и кончика носа, ЧД 28 в мин., перкуторно над легкими звук мозаичный, при аускультации по всем лёгочным полям масса сухих хрипов, свидетельствуют о тяжёлой степени тяжести ХОБЛ.

В качестве осложнений выступают: хроническое лёгочное сердце (лёгочная гипертензия - выбухание легочной артерии на Rg-грамме лёгких, на легочном стволе - акцент 2 тона) и правожелудочковая недостаточность (акроцианоз, границы сердца расширены вправо, отеки на голенях до средней трети, печень выступает на 3 см из-под края рёберной дуги). Дыхательная недостаточностьIIст: по спирометрической классификации II степень ДН имеет критерии рО₂, 40-59 мм рт. ст., SаO₂ – 75-89%. (У больного рО2, 46 мм рт. ст., SаO2 - 78%).

3. Для уточнения диагноза и определения тактики лечения необходимо проведение ЭХО-КГ (оценка лёгочной гипертензии и функции правых и левых отделов сердца), цитологическое исследование мокроты (в том числе на МБТ), микробиологическое исследование мокроты (также можно исследовать мокроту на ПЦР к TBC), посев на флору и чувствительность к а/б  – для антибиотикотерапии. Исследование крови на биохимические параметры:  СРБ, креатинин, АЛТ, АСТ, общий белок – поражение органов-мешенейпри легочно-сердечной недостаточности. КТ лёгких (уточнение выраженности морфологических изменений лёгких и дифференциальная диагностикас другими заболеваниями лёгких).Крайне важным является оценка статуса больного с помощью опросников в динамике (mMRC, CAT – для установления тяжести ХОБЛ по классификации GOLD – A,B,C,D). Требуется уточнить количество обострений ХОБЛ в течение предшествующих лет.

4. Лечение обострений предусматривает назначение базисной терапии в виде комбинированных бронхолитиков (β₂-агонист плюс М-холинолитики), метилксантины,оксигенотерапия,респираторная поддержка (для коррекции дыхательной недостаточности тяжёлой степени), антибиотиков (сокращение продолжительности обострения, увеличение продолжительности ремиссии, профилактика пневмонии), мукорегуляторы. Оптимальный путь введения лекарственных средств – ингаляционный (в случае, если подобный путь введения предусмотрен), в том числе с помощью небулайзера. Может обсуждаться индивидуально назначение системныхглюкокортикостероидов (обеспечивают более быстрое восстановление легочной функции, уменьшают выраженность бронхиальной обструкции).

5.На фоне адекватной медикаментозной терапии отмечается снижение ДН до 1 ст., компенсация лёгочного сердца.

После стабилизации состояния назначают комбинированную терапию ингаляционными длительно действующими бронходилататорами (β₂-агонист плюс М-холинолитик), при недостаточной эффективности комбинированных препаратов назначение метилксантинов Улучшение мукоцилиарного клиренса в значительной степени достигается при целенаправленном воздействии на бронхиальный секрет с применением мукорегуляторных препаратов (карбоцистеин длительно). Оксигенотерапия при данных газометрическихпоказателях не требуется.

С целью профилактики обострений ХОБЛ и пневмонии, необходима вакцинация от пневмококковой инфекции и гриппа.

Ситуационная задача 229 [K002906]