Расспрос больного с заболеванием печени и ЖВП

Основные жалобы:

· боли,

· диспепсические жалобы (связанные с нарушениями в ЖКТ – пониженный аппетит, горький вкус во рту, отрыжка, тошнота, рвота, вздутие, урчание в животе, запоры и поносы),

· лихорадка,

· желтушная окраска кожи и видимых слизистых,

· изменение цвета мочи и кала,

· кожный зуд,

· увеличение размера живота.

Боли при заболеваниях печени и ЖВП локализуются в области прав. п/р, реже в эпигастральной области. В зависимости от механизмов имеют различный характер: спастический, дистензионные, перитониальные.

Боли, возникающие при заболеваниях печени, связаны либо с растяжением глиссоновой капсулы (дистензионные), либо с переходом воспалительного процесса на висцеральный листок брюшины (перитонеальные).

Дистензионные боли, связанные с гепатомегалией, наблюдаются при гепатитах, циррозе печени, при сердечной недостаточности. Боли длительные, чаще ноющие или носят характер тяжести, распирающие, в области правого подреберья, иррадиируют в правое плечо, лопатку, межлопаточное пространство. Такая иррадиация боли объясняется тем, что правый диафрагмальный нерв, иннервирующий печеночную капсулу, берет начало в тех же сегментах СМ, что и чувствительные нервы, иннервирующие шею, плечо. Боли усиливаются при глубоком дыхании и физической нагрузке. Если увеличение печени происходит быстро (вирусный гепатит, застойная СН), то боли в правом подреберье могут быть интенсивными.

Перитониальные боли возникают при воспалении капсулы печени (перигепатит) или спаечном процессе между фиброзной оболочкой и париетальной брюшиной. Такие боли усиливаются при изменении положения тела. Наблюдаются при раке, абсцессе, сифилисе печени.

Боли при заболеваниях ЖВП – спастические (жёлчная или печеночная колика), возникают при ЖКБ и гипермоторной дискинезии жёлчных путей. Возникновение болей обусловлено внезапными спастическими сокращениями мышечного слоя жёлчного пузыря и крупных желчных протоков в результате раздражения камнем их слизистой оболочки, а также вследствие быстро растяжения стенок жёлчного пузыря при застое жёлчи. Локализация и иррадиация такие же, боли приступообразные, имеют острый характер, длительность от нескольких часов до нескольких дней. Приступы заканчиваются внезапно. Боли провоцируются тряской, ездой, приемом жирной пищи. Купируются теплом, введением спазмолитических средств. Могут сопровождаться субфебрилитетом, желтухой.

Боли при дискинезии ЖВПобусловлены нарушением координации между сокращением жёлчного пузыря и расслаблением сфинктера Одди (печеночно-поджелудочной ампулы) под влиянием повышенного тонуса блуждающего нерва. В результате - застой в ЖВП жёлчи и нарушение опорожнения жёлчного пузыря, что вызывает судорожные сокращения его мускулатуры.

Перитониальные боли возникают при переходе воспалительного процесса на брюшину, покрывающую жёлчный пузырь при перихолецистите (острый холецистит, опухоли жёлчного пузыря).

Диспепсические жалобы. Причины – расстройства секреции желчи, а значит переваривание жиров в кишечнике нарушено, и нарушена обезвреживающая функция печени.

Лихорадка. Возникает при колоните, абсцессе печени, может быть при вирусном гепатите, раке печени, токсических ее поражениях. Повышение температуры – интермиттирующая или гектическая лихорадка с ознобом и потоотделением.

Желтушное окрашивание кожи и СО обусловлено накоплением желчных пигментов в крови и ткани. Желтуха может быть постоянная в течение нескольких месяцев и лет (гепатиты, цирроз печени), либо возникать внезапно после приступа боли (ЖКБ). Иногда больной может не замечать желтухи, и только окружающие обращают внимание на кожу и слизистые. Нарушение пигментного обмена вызывает изменение цвета мочи и кала. Моча становится темной при всех видах желтухи из-за увеличения содержания в ней Bilа или уробилина. Кал – светлый из-за снижения количества стеркобилина (паренхиматозная и механическая желтуха).

Кожный зуд связан с накоплением в крови жирных кислот и раздражением ими кожных рецепторов. Наблюдается при нарушении оттока желчи (ЖКБ, опухоли, гепатиты). Зуд носит упорный характер, усиливается в ночное время.

Увеличение размера живота. Причины:

1. метеоризм, возникающий при нарушении переваривания жиров из-за изменения желчеотделения.

2. за счет накопления в брюшной полости асцитической жидкости вследствие затрудненного оттока крови от кишечника к воротной вене (цирроз печени)

3. при значительном увеличении печени (гепатомегалия) или селезенки (спленомегалия).

Общий осмотр.

Состояние больного при хронических заболеваниях длительное время может быть удовлетворительным. Тяжелое состояние при хроническом активном гепатите, остром вирусном гепатите, циррозе, рак.

Нарушение сознаниянаблюдается у больных с печеночной недостаточностью. На ранних этапах – эмоциональная неустойчивость, чувство тревоги, эйфория, замедленное мышление. В последующем – ступор, сопор, вплоть до комы. При печеночной коме исчезает реакция на болевой раздражитель, появляется ригидность мышц конечностей и затылка, маскообразное лицо, зрачки широкие, на свет не реагируют. АД снижается, ЧД увеличивается. Дыхание типа Куссмауля или периодическое – Чейна-Стокса. От больного исходит сладковатый запах сырой печени.

Положение – при печеночной колике больные беспокойны, мечутся в постели, пытаясь принять положение, в котором боль уменьшается.

Питание(вес). Ожирение у больных, страдающих ЖКБ и гиперстенического типа конституции. Снижается масса тела до кахексии при циррозе и раке печени.

Возраст – слабое физическое развитие (инфантилизм) при хронических заболеваниях печени, возникших в детском возрасте или ранней юности.

Кожа. Желтуха! Может быть обнаружена на уровне Bilа 34,2 мм/л (В норме – 20). Раньше всего выделяют на склерах и слизистых оболочках мягкого неба при дневном освещении. Желтушная окраска кожи может быть нескольких оттенков:

· оранжево-желтый (паренхиматозной желтухе)

· лимонно-желтый (гемолитическая желтуха)

· зелено-желтый (механическая желтуха).

Кроме желтухи, кожа может быть бледная при анемии, при усиленном гемолизе, циррозе печени, особенно после кровотечений из-за варикозно расширенных вен.

Бронзовый оттенок с дымчато-серой окраской ладоней и подмышечных впадин характерен для гемахроматоза (повышенное всасывание Fe). Местная гиперпигментация кожи в прав. п/р из-за частого прикладывания грелки, что свидетельствует о длительном болевом Sd в области печени.

Высыпания, сосудистые звездочки (телеангиоэктазии) – состоят из пульсирующей центральной части и лучеобразных разветвлений сосуда, напоминающих ножки паука. Они располагаются на шее, лице, плечах, кистях, груди, спине. Размеры от нескольких мм до 1-2 см. их обнаруживают при активном поражении печени – острый вирусный, гепатит, цирроз. Механизм возникновения связывают с повышенным количеством эстрогенов в крови и изменении чувствительности сосудистых рецепторов. С избытком эстрогенов связывают и другие Sp: печеночные ладони, гинекомастию, малиновый язык.

Печеночные ладони – пальмарная эритема, симметричное пятнистое покраснение ладони и подошв. Особенно выражено в области thenar и hypothenar.

Гинекомастия наблюдается у мужчин, проявляется одно или двусторонним увеличением молочных желез, кроме того, может быть нарушение роста волос на подбородке, груди, животе. У женщин – выпадение в подмышечных областях и на лобке.

Малиновый язык – ярко-красный, сосочки сглажены, поверхность гладкая («лакированная»).

Ксантомы – внутрикожные холестериновые бляшки. Располагаются особенно часто на веках (здесь они называются ксантелазмы), могут быть в области кистей рук, на локтях, коленях. Возникают при нарушении липидного обмена – АС, СД, артериальной гипертонии. Ксантомы появляются и при механической желтухе (длительный холестаз).

Следы расчесов (экскориации) вызваны зудом, особенно при механической желтухе, реже – паренхиматозной. Часто расчесы подвергаются инфицированию и нагноению.

Геморрагические высыпания – мелкоточечные кровоизлияния – петехии, гематомы. Являются проявлением геморрагического диатеза и связаны со снижением синтеза и повышением потребления факторов свертывания крови, а также уменьшением количества тромбоцитов.

Печеночный запах – сладковатый, ощущается при дыхании больных, такой же запах может быть у пота, и рвотных масс. Запах обусловлен нарушением обмена АК и накоплением ароматических соединений (метилмеркаптана и метионина).

Изменение концевых фаланг пальцев в виде барабанных палочек – при циррозе.

Наличие зеленовато-бурого кольца Казера–Плешера на периферии роговицы – наследственное заболевание, при котором наблюдается повышенное отложение меди в тканях из-за снижения синтеза в печени церулоплазмина, транспортирующего медь. При алкогольном циррозе печени могут быть увеличены слюнные железы (гигантский паротит), а так же рубцово-фиброзные уплотнения ладонного апоневроза – контрактура Дюпуитрена.

При осмотре полости рта можно выявить ангулярный стоматит (воспаление слизистой оболочки и кожи в уголках рта).характерно для гиповитаминозе В, встречается при хронических заболеваниях.

Осмотр живота. Значительное его увеличение за счет метеоризма, асцита. При асците бросается в глаза большой живот на фоне тонких, неотечных конечностей. В случае сдавления НПВ – отек наряду с асцитом. Во время осмотра в вертикальном положении живот больного при асците выглядит отвисшим, т.к. жидкость стекает вниз. В горизонтальном положении живот распластан, а боковые отделы его выбухают (лягушачий живот). В вертикальном положении можно увидеть выпяченный живот вследствие увеличения ВБД.

На передней брюшной стенке можно выявить расширенные подкожные вены. Обычно они располагаются в боковых отделах живота, но иногда группируются вокруг пупка, лучеобразно отходя в разные стороны (Sp «голова медузы»).

Расширенные вены представляют собой анастомозы между системами воротной вены и ВПВ или НПВ, которые возникают вследствие увеличения диаметра в портальной системе. При осмотре живота можно увидеть значительно увеличение печени (цирроз, сердечная недостаточность, гепатит), живот становится ассиметричным за счет выбухания и отставания при движении брюшной стенки. В правом подреберье и эпигастрии можно увидеть пульсацию печени за счет волнообразного движения крови при недостаточности трехстворчатого клапана.

Заболевания печени проявляются одним или сочетанием нескольких Sd:

Sd портальной гипертензии.

Sd печёночной недостаточности.

Sd желтух.

Sd портальной гипертензии.

Портальная гипертензия - это повышение давления в бассейне v. роrtае, вызванное нарушением портального кровотока различного происхождения и локализации: в портальных венах, печеночных венах и НПВ.

По причинам и механизму возникновения выделяют следующие виды портальной гипертензии:

1. Печёночная (внутрипеченочная) - препятствие оттоку венозной крови из органов брюшной полости на­ходится в самой печени. Причины:

· цирроз печени (хронические гепатиты);

· гепатоцеллюлярный рак (первичный рак печени);

· массивные фиброзы печени (постмалярийный, посттравматический, послеоперационный - удаление кист).

2. Надпечёпочная (запечёночная) - препятствие оттоку венозной крови находится на уровне печеночных вен и НПВ, но выше места впадения в нее печеночных вен. Причины:

· заболевания перикарда: адгезивный перикардит (чаще туберкулёзной этиологии), массивный выпотной перикардит;

· тромбоз печёночных вен (Sd Хиари);

· тромбоз НПВ в месте впадения в неё печеночных вен (болезнь Бадда-Хиари);

· рубцы, новообразования в области печёночных вен.

3. Подпечёпочная (предпечёночная) - препятствие оттоку венозной крови находится на уровне ствола во­ротной вены или крупных её ветвей. Причины:

· тромбоз воротной вены (на фоне замедленного кровотока у больных с портальной гипертензией);

· врождённая аномалия развития воротной вены;

· опухоли, метастазы в лимфатические узлы в области ворот печени;

· тромбоз селезёночной вены (селективная портальная гипертензия) у больных с панкреонекрозом.