Исследование органов кровообращения.

Осмотр. Усиленное сокращение ЛП (относительная недостаточность митрального клапана) → во II-III межреберьях видно втяжение-вытяжение межрёберных промежутков.

↑ давления в МКК → пульсация ЛА (II межреберье слева)

Пальпация. В области верхушки сердца - диастолическое дрожание («кошачье мурлыканье»)

Перкуссия. Верхняя граница сердца расширена вверх, «талия» сердца сглажена, сосудистый пучок расширен влево (за счет дилатации ЛА).

Аускультация. I тон на верхушке ослаблен, II - акцент на ЛА, тон открытия митрального клапана. Систолический функциональный шум (относительная недостаточность митрального клапана).

При ХЛПН тоны неритмичные (мерцат. артмия). «РИТМА ГАЛОПА» НЕ БЫВАЕТ (это признак ОСН)!

Клинические проявления ОПЖН

Причины: тромбоз и ТЭЛА и её крупных ветвей

Основные жалобы: боль за грудиной, одышка, боли в правом подреберье (портальная гипертензия), отёки на ногах. NB М.б. инфаркт → Sd уплотнения лёгочной ткани

Боль за грудиной обусловлена резким расширением ЛА → распирающая

Одышка: вся кровь остаётся в ПЖ из-за препятствия → не поступает в лёгкие → редукция сосудистого ложа → выраженная гиперкапния и гипоксемия → чрезмерное раздражение ДЦ → инспираторная одышка.

Данные общего осмотра.

Состояние тяжелое

Сознание угнетено (рефлекс Бэйнбриджа: ↓ АД, тахикардия, острая сосудистая недостаточность)

Положение вынужденное - ортопноэ с высоко приподнятым изголовьем

Кожа. Выраженный цианоз в/2 туловища; кожные покровы холодные, влажные.

Исследование органов кровообращения.

Осмотр. Дилатация ПЖ → сердечный толчок, истинная эпигастральная пульсация

Расширение ВПВ → выбухание шейных вен, «-» венный пульс (не совпадает с сердечным толчком).

Перкуссия. Расширение правой границы сердца вправо.

Аускультация. I тон ослаблен в 4-ой точке аускультации (основание мечевидного отростка) + там же функциональный систолический шум (относительная недостаточность трикуспидального клапана). II тон - резко металлический, раздвоение на ЛА.

Исследование печени. Выбухание правого подреберья, его болезненность. Печень увеличена в размерах, нижний край болезненный (за счет растяжения глиссоновой капсулы).

Клинические проявления ХПЖН

Причины: - стеноз трикуспидального клапана (только врожденный порок!)

      - ХНЗЛ → ↑ давления в МКК (вторичная лёгочная гипертензия)

      - первичная лёгочная гипертензия (врождённые аномалии сосудов МКК)

Вначале гиперфункция → затем гипертрофия → дилатация ПЖ

NB! Дилатация ПЖ, развившаяся вследствие ↑ давления в МКК - «лёгочное сердце».

«Лёгочное сердце» м.б.:

· острым (ТЭЛА);

· подострым (недостаточность трёхстворчатого клапана, аортальные пороки, тотальная недостаточность кровообращения);

· хроническим (лёгочная гипертензия)

Основные жалобы:

В начале - боли в правом подреберье (нарушение оттока венозной крови → портальная гипертензия)

Нарушается отток венозной крови и от кишечника → расстройства стула (диарея/запор), кишечная диспепсия.

Жажда, олигурия, никтурия (в горизонтальном положении ↑ кровоток в почках)

NB Олигурия + никтурия = ХПЖН, полиурия + никтурия = почечная недостаточность.

Отёки на нижних конечностях (отёки → ↑ массы тела)

Общие жалобы:снижение работоспособности, повышенная утомляемость.

Тотальная СН

Причины: - миокардиты, миокардиопатии, миокардиодистрофии

    - сочетанные пороки

Sd коронарной недостаточности (КН)

- острая КН

- хроническая КН

ХКН.

Причины: - АС (облитерирующий, стенозирующий) коронарных артерий - ИБС;

      - системные заболевания СТ (васкулиты) - СКВ, узелковый периартериит;

      - выраженная гипертрофия миокарда ЛЖ (ГБ, аортальные пороки) → мышца утолщена, а d сосудов прежний;

      - спазм коронарных артерий.

Основные этапы атерогенеза

1. Стенка артерии в норме (свободный ток артериальной крови, богатой О₂)

2. Образование липидных пятен - липоидоз (накопление ЛП в интиме с образованием липидных пятен)

3. Формирование фиброзной бляшки - липосклероз (интима утолщается, в ней накапливаются ГМК и синтезируемое ими межклеточное вещество, из которого образуется фиброзная покрышка. Фиброзные бляшки резко суживают просвет сосуда)

4. Образование атеромы - атероматоз (распад ЛП-ых комплексов в толще фиброзной бляшки)

5. Клинические проявления АС:

    - разрушение фиброзной покрышки (атероматозная язва)

    - кровоизлияние в толщу бляшки

    - образование тромботических наложений на месте атероматозной бляшки

На этой стадии развиваются тромбоз, эмболия, аневризма сосуда, аррозивное кровотечение.

ОКН.

Причины: - тромбоз (атеротромбоз) коронарных артерий;

      - инфаркт миокарда;

      - нестабильная стенокардия.

1. Стенокардия

· стенокардия напряжения - на высоте физической нагрузки (повышается потребность сердца в О₂)

Выделяют 4 функциональных класса стенокардии напряжения:

1 ФК: боли при ходьбе на расстояние >500 метров

2 ФК: боли при ходьбе на расстояние 100-500 метров

3 ФК: боли при ходьбе на расстояние 50-100 метров

4 ФК: боли при ходьбе на расстояние <50 метров по ровной местности, в покое

ФК ОТРАЖАЕТ СТЕПЕНЬ СУЖЕНИЯ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ!!!

Стенокардия напряжения делится на стабильную и нестабильную.

Приступы стабильной стенокардии при определенной (одинаковой) физической нагрузке, длятся определенное время, хорошо купируются НГ. Стабильная стенокардия является признаком медленного прогрессирования КН.

Первый признак того, что стенокардия становится нестабильной - учащение приступов. Они начинают возникать при меньшей физической нагрузке, плохо купируются НГ. Это признак быстрого прогрессирования КН («прединфарктное состояние»). NB При стенокардии боль всегда терпима

· стенокардия покоя- признак выраженного сужения коронарных артерий

· вариантная (вазоспастическая) стенокардия Принцметала. Её причина - коронароспазм. Приступ возникает обычно ночью (повышается тонус парасимпатической НС).

2. Инфаркт миокарда.

Клинические варианты

1. типичный (ангинозный)

2. атипичные

· астматический (ОЛЖН → острый отёк лёгких)

· гастралгический (абдоминальный) - в результате тромбоза огибающей венечной артерии. Проявляется болями в эпигастрии (в большей степени в подложечной области), тошнотой, рвотой, Sp раздражения брюшины. NB при некрозе базальной стенки в процесс вовлекается диафрагма.

· церебральный (↓ МОК → ↓ мозгового кровообращения)

· периферический (боли в зонах Захарьина-Геда)

· коллаптоидный (ОСН → резкое ↓ АД)

· аритмический

Боль при инфаркте миокарда:

- вся передняя грудная стенка;

- иррадиирует более обширно, чем при приступе стенокардии;

- более интенсивная, давящая, сжимающая (могут развиться острые психозы). Если боль не купировать, развивается болевой шок;

- не купируется НГ;

- длится >30 минут.

Данные общего осмотра.

Состояние тяжелое, даже если нет жалоб

Сознание - чрезмерное возбуждение, в т.ч. и двигательное; острые психозы

Положение вынужденное - ортопноэ с высоко приподнятым изголовьем

Лицо. Выраженный акроцианоз (↓ МОК). Страх смерти (КА).

Кожа бледная, цианотичная, с крупными каплями холодного пота.