Функциональные классы недостаточности кровообращения

НА ФОНЕ ЛЕЧЕНИЯ ВОЗМОЖНО ИЗМЕНЕНИЯ КЛАССА (КАК УЛУЧШЕНИЕ, ТАК И УХУДШЕНИЕ)!

Основной критерий - степень выраженности одышки и сердцебиения.

1 класс. Ограничения физической активности нет, но при значительной физической нагрузке появляются одышка и сердцебиение, которые требуют более длительного периода отдыха, чем в норме.

2 класс. Незначительное ограничение физической активности (больной не бегает, а ходит пешком). В покое симптомы отсутствуют. Привычная физическая нагрузка приводит к повышенной утомляемости, слабости и требует длительного периода отдыха

3 класс. Заметное ограничение физической активности. Одышка и сердцебиение появляются даже при незначительной физической нагрузке.

4 класс. Резкое ограничение физической активности. Малейшая физическая нагрузка приводит к появлению одышки и сердцебиения.

Причины:

I. Кардиальные: поражение миокарда.

II. Экстракардиальные: повышенная нагрузка, с которой миокард длительное время справляется (компенсация) → рано или поздно наступает декомпенсация → СН

· повышенная нагрузка объемом → диастолическая дисфункция → к отделу сердца притекает больше крови, чем в норме (врожденные пороки сердца, все недостаточности клапанов, ↑ ОЦК: нефротический Sd, анемии, беременность);

· перегрузка давлением (сопротивлением) → систолическая дисфункция. Стенозы клапанов, артериальная гпертензия (ЛЖН), лёгочная гипертензия - повышение давления в МКК (ПЖН)

ОЛПН. Причины: - стеноз митрального клапана

- тромб в ЛП

- миксома (опухоль) в ЛП

ХЛПН. Причина: - митральный стеноз

ОЛЖН. Причины: - инфаркт миокарда

                                 - гипертонический криз

                                 - аортальные пороки

                                 - нарушения ритма (фибрилляция желудочков, полная АВ-блокада)

ХЛЖН. Причины: - ИБС, кардиосклероз

                       - ГБ

                       - недостаточность митрального клапана, все аортальные пороки.

Клинические проявления ОЛПН и ОЛЖН одинаковы (↑ давления в МКК) - сердечная астма (интерстициальная стадия отёка лёгких). Основной Sp - удушье: острая недостаточность левого сердца → резкое ↑ давления в МКК → выключение насосной функции сердца → жидкая часть крови выходит из сосудистого русла → отёк межуточной ткани → ↓ растяжимости → нарушение вентиляции по рестриктивному типу → инспираторная одышка → ↓ диффузии газов → резкая гиперкапния → чрезмерное возбуждение ДЦ → удушье.

Удушье: инспираторное, возникает на высоте физической нагрузки или ночью, больной занимает вынужденное положение - ортопноэ с опущенными ногами (депонирование крови).

При прогрессировании: интерстициальный отёк переходит в альвеолярный («затопление альвеол») → отделяется серозная пенистая розовая мокрота, появляются влажные крупнопузырчатые хрипы.

Данные общего осмотра

Состояние тяжелое

Сознание: сначала возбуждено (тахипноэ), затем возбуждение сменяется перевозбуждением и угнетением.

Поведение определяется сознанием.

Положение вынужденное - ортопноэ с опущенными вниз ногами.

Лицо одутловатое, синюшное, с выраженным акроцианозом, больной «ловит» воздух открытым ртом, в акте дыхания участвуют крылья носа.

Исследование грудной клетки.

Осмотр. Дыхание частое, поверхностное. Удлинена фаза вдоха.

пальпация. Голосовое дрожание усилено одинаково с обеих сторон, особенно в нижних отделах (отёк начинаетсяс снизу), грудная клетка в нижних отделах ригидна.

Перкуссия. В верхних отделах - ясный лёгочный звук, в нижних - притуплено-тимпанический или тупой (отёк стенки альвеол). Больной в тяжёлом состоянии → топографическая перкуссия не проводится.

Аускультация. В верхних отделах - жёсткое дыхание, в нижних - ослабленное везикулярное (соответствует зоне притупления). В начале приступа выслушивается незвучная крепитация, мелко- и среднепузырчатые хрипы в нижних отделах,сухие хрипы в верхних отделах (отёчная стенка).

NB! рефлекс Эйлера-Лильестранда: ↓ парциального давления О₂ в альвеолах → компенсаторный бронхоспазм.

Исследование органов кровообращения.

ОЛПН.

Осмотр. Усиленное сокращение ЛП (много крови, а отверстие узкое) → во II-III межреберьях видно втяжение-вытяжение межрёберных промежутков.

↑ давления в МКК → пульсация ЛА (II межреберье слева)

Пальпация. В области верхушки сердца - диастолическое дрожание («кошачье мурлыканье»)

Перкуссия. Верхняя граница сердца расширена вверх, «талия» сердца сглажена, сосудистый пучок расширен влево (за счет дилатации ЛА).

Аускультация. I тон «хлопающий», II - акцент на ЛА, тон открытия митрального клапана (т.е. «ритм галопа»), после чего - диастолический убывающий шум.

ОЛЖН.

Осмотр. ↑ давления в МКК → пульсация ЛА (II межреберье слева)

Пальпация. Верхушечный толчок смещён влево и вниз (VIмежреберье), разлитой, низкий, ослабленный.

NB Резистентность верхушечного толчка определяется причиной

Перкуссия. Левая граница сердца расширена влево, сосудистый пучок расширен влево.

Аускультация. I тон ослаблен, акцент II тона на ЛА («ритм галопа»). На верхушке выслушиваются III и IV патологический тоны. Ритм учащен (компенсаторная тахикардия).

Систолическое АД снижено, диастолическое АД повышено, пульсовое давление снижено.

Ps при ЛПН несимметричный и неритмичный, частый, слабый, малого наполнения, т.е. ps filiformis, а на левой руке - ps differens (дилатированное ЛП сдавливает подключичную артерию).

Клинические проявления ХЛПН, ХЛЖН: кашель, кровохарканье, одышка.

Постепенно в лёгкие пропотевает плазма → пневмосклероз → пневмофиброз → вторичный бронхитический Sd → кашель. Причина: отёк стенки бронхов → раздражение рецепторов n. vagus

Кашель сухой, появляется в горизонтальном положении, ночью; купируется в положении с высоко приподнятым изголовьем. По утрам отделяется серозная мокрота (жидкая часть плазмы, пропотевшая за ночь). Если пропотевают Er, то появляется кровохарканье. (Сидерофаги - это альвеолярные макрофаги, содержащие разрушенный Hb; «клетки сердечных пороков»).

Одышка. Причины: - вентиляционные нарушения по рестриктивному типу

                    - нарушение диффузии газов (склероз)

Одышка инспираторная, усиливается или возникает в горизонтальном положении, уменьшается в положении с высоко приподнятым изголовьем.

Данные общего осмотра.

Состояние удовлетворительное.

Сознание ясное.

Положение вынужденное - с высоко приподнятым изголовьем.

Лицо Корвизара: пастозное, бледно-серое, с полуприкрытыми веками, полуоткрытым ртом, акроцианозом (синюшные губы и мочки ушей) и эритроцианозом (↑ количества Er → расширение венозной сети).

Кожа: диффузный цианоз + акроцианоз

Исследование грудной клетки.

Осмотр. Грудная клетка правильной формы, симметричная, обе половины одинаково участвуют в акте дыхания. Тип дыхания смешанный, дыхание частое, поверхностное, с участием вспомогательной мускулатура.

Пальпация. Грудная клетка ригидна, особенно в нижних отделах. Голосовое дрожание в нижних отделах усилено, особенно по утрам, после длительного нахождения в горизонтальном положении.

Перкуссия. Лёгочный звук притуплен в нижних отделах. Дыхание жёсткое, в нижних отделах - ослабленное. Выслушиваются сухие хрипы в верхних отделах, незвучная крепитация или влажные незвучные хрипы в нижних отделах.