Причины возникновения минимальных мозговых дисфункций у детей

Развитие современной цивилизации дисгармонично и противоречиво. Повышая уровень и качество жизни, открывая новые возможности, оно порождает и множество факторов, отрицательно влияющих на здоровье человека. В свою очередь, достижения техники и медико-биологических наук во многом позволяют противостоять этим отрицательным воздействиям. Однако общий результат получается хотя и закономерным, но несколько неожиданным: резко растет число детей с различными патологиями, нарушениями и отклонениями в развитии.

Известно, что незрелый, развивающийся организм наиболее чувствителен к различным вредным воздействиям и менее всего способен противостоять им. Поэтому именно дети, начиная с внутриутробного существования и включая первые годы жизни, получают максимум травм (в широком смысле этого слова), нарушающих их развитие. Используя достижения современной медицины, врачи научились выправлять большинство из этих нарушений за последние 10-15 лет дети несравненно реже погибают от младенческих травм. Медики вполне справедливо счи­тают свою помощь эффективной, так как дети живут и в основном нормально развиваются.

Однако ничто не проходит бесследно. И если физическое развитие общая жизнедеятельность ребенка достаточно быстро нормализуются, то нарушения и отклонения в работе мозга остаются еще надолго. Они менее очевидны, некоторые с трудом диагностируются, почти не осложняют жизнь ребенка, имеют обратимый характер и поэтому относятся к разряду легких.

Сегодня именно эти легкие нарушения становятся массовыми. П° данным обследования школ и детских садов Санкт-Петербурга у 30> 40% детей отмечаются различные отклонения в созревании и функционировании нервной системы, в Нижнем Новгороде -- у 60%, а в таких

экологически неблагополучных городах, как Кириши и Череповец, - 70-80%. Следует признать, что это не только наша проблема Развитые страны столкнулись с ней на десятилетия раньше нас и тоже не сразу сумели оценить ситуацию. Во многом это из-за о что и у них позже всех к работе подключились медики. Дело в что серьезные нарушения в созревании и развитии мозга, а также причины, приводящие к этому, в основном хорошо известны и писаны, так как всегда находились и находятся в зоне повышенного внимания ученых. Разрабатываются различные методы профилактики и лечения, которые по мере углубления знаний постоянно совершенствуются. Напротив, легкие отклонения не выглядят острой медицинской проблемой, а возможно, и не являются ею. Скорее, они относятся к разряду пограничных медико-социальных проблем, требующих комплексного подхода и решения. Как будет показано далее, психолого-педагогический аспект в этой проблеме не менее су­ществен, чем медицинский.

Легкие нарушения в созревании и функционировании мозга могут вызываться широким кругом причин. К ним относятся и те, которые описаны, как приводящие к тяжелой патологии. Если почему-либо их действие ослаблено или компенсировано, то последствия могут быть довольно незначительными.

Обычно осложнения в развитии ребенка подразделяют по времени воздействия вредных факторов и классифицируют как пренатальные (внутриутробные), натальные (повреждения в процессе родов) и пост-натальную (осложнения первых лет жизни ребенка) патологию.

Если попытаться выделить факторы, которые могут отрицательно повлиять на развитие ребенка, то их окажется очень много. Общее ухудшение экологической ситуации, химические, радиационные и прочие загрязнения воздуха, воды, продуктов питания нередко в большей сте­пени влияют на развивающегося в утробе ребенка, чем на саму мать, о то же время физически ослабленные, часто болеющие матери не только не могут защитить своих будущих детей, но и сами нередко являются для них источником патологических воздействий. Вредоносными Для детей оказываются и инфекции, которым матери подвергаются во время беременности, и лекарства, которые они принимают в этот период. Не проходят бесследно для ребенка и любые пищевые отравления будущей матери, принятие алкоголя, наркотиков, курение, травмы, ушибы в области живота. Известно, что иммунологическая совместимость (по резус-фактору), приводящая к образованию ан-

31

Психологическая оптимизация обучения и развития школьников

тител в крови матери, а также угрозы выкидыша по любым, точно  установленным причинам, отрицательно сказываются на развитии ребенка. Многие хронические заболевания, обостряющиеся во врем_я беременности, — гипотония и гипертония, сердечная и легочная недостаточности, токсикоз второй половины беременности при нефропатии — приводят хотя и к легким, но нарушениям обменных процессов, отравлениям, недостаткам в снабжении плода кислородом и питательными веществами.

Естественным и закономерным продолжением осложнений беременности являются различные осложнения в протекании родов или перинатальная патология. Преждевременные, скоротечные или затяжные роды, стимуляция родовой деятельности, отравление наркозом при кесаревом сечении — все это может приводить к отрицательным последствиям в развитии ребенка. Родовые осложнения, связанные с неправильным предлежанием плода, обвитием его пуповиной, кроме асфиксии могут повлечь за собой внутренние мозговые кровоизлияния, различные травмы, в том числе и плохо диагностируемые легкие смещения шейных позвонков. (При современной технологии кесарева сечения, когда делается минимально требуемый надрез брюшной полости, извлечение ребенка также очень часто приводит к повреждениям шейного отдела позвоночника.) При травмах позвоночника (даже легких) нарушается отток венозной крови, что приводит к повышению внутричерепного давления. В этих случаях также снижается поступление в мозг кислорода и питательных веществ. Такие неблагоприятные условия, осложняющие рост и развитие мозга, нарушающие его функционирование могут сохраняться сколь угодно долго, пока не будет устранена их причина, т. е. травма позвоночника. Позвоночник младенца может быть травмирован, когда его приучают сидеть до того, как он сам начинает садиться. Особый вред наносится в том случае, если ребенок мало пол­зал (или совсем не ползал) и мышцы спины еще не окрепли, Искривление позвоночника будет обязательно. К аналогичным зультатам приводит и современная мода ношения младенцев в зрачках». Психологи, говоря о благотворности телесного контакте ребенка с матерью, не думают о его неокрепшем позвоночнике, который претерпевает разнообразные искривления и смещения, пог" ребенок находится в подвешенном состоянии у матери за спиной и на груди. Таким образом может быть нанесен вред не только развитию мозга ребенка, но и его здоровью в целом.

оптимизацияобучения и развития детей с минимальной дисфункцией мозга

Любые заболевания в младенчестве, сопровождающиеся высокой ературой и приемом сильнодействующих лекарств, операции не ^Тб ко под общим, но и под местным наркозом могут отрицательно ска-^Т° аться на созревании мозга. Сотрясения, сильные ушибы и травмы ³ овы могут серьезно нарушить деятельность мозга в любом возрасте. О обую опасность они представляют в раннем детстве, до трехлетнего зраста. Такие заболевания, как астма, частые пневмонии, сердечная „достаточность, нефропатии, диабет, могут выступать как постоянно присутствующие факторы, депрессирующие и нарушающие нормальную работу мозга.

Невозможно, наверное, перечислить все причины, по которым рост и созревание мозга могут быть нарушены. В этой связи важным оказывается то, что легкие нарушения в деятельности мозга, независимо от того, чем они были вызваны, имеют практически одинаковую «внешнюю» картину проявления. Возможно, именно в связи с этим их объединяют в общую группу легких мозговых дисфункций, хотя картина глубинных анатомо-физиологических нарушений может отличаться существенным разнообразием.

Для характеристики этой «сборной» группы можно предложить сле­дующее определение. Минимальные мозговые дисфункции (ММД) — наиболее легкие формы церебральной патологии, возникающие вследствие самых разнообразных причин, но имеющие однотипную, невыраженную, стертую неврологическую симптоматику и специфичные отклонения в поведении (двигательную расторможенность, неуправляемость, невнимательность). ММД относят к категории функциональных нарушений, обратимых и нормализуемых по мере роста и созревания мозга.

Очевидно, что ММД не является медицинским диагнозом в точном смысле этого слова. Это, скорее, только констатация факта наличия лег­ких нарушений в работе мозга, причину и суть которых еще предстоит выяснить для того, чтобы начать лечение. В этом состоит медицинский аспект проблемы. Для психолога неврологический дефект ребенка выступает как данность, с которой он сделать ничего не может (да и не Должен). Однако суть этого дефекта необходимо понять, чтобы осознать возможные последствия его отрицательного влияния на развитие

хических процессов и поведение ребенка в целом, принять меры для их предупреждения и минимизации.

32

33

Психологическая оптимизация обучения и развития школьников

3.2. Характеристика отклонений в развитии и поведении детей с ММД

Если обратиться к достаточно обширной литературе, посвященной ММД, то можно увидеть, что при описании этого дефекта перечисляются отклонения в анатомо-физиологических, психологических и по. веденческих характеристиках ребенка. Дефект обычно представляется комплексно, без четкого выделения его первичной неврологической основы. Авторов можно понять, они стараются сделать описание как можно более полным. Есть и еще одна причина, благодаря которой ММД постоянно тесно связывается со значительным комплексом психологических дефектов — настолько тесно, что ММД уже начинает ассоциироваться с ЗПР и психопатиями. Дело в том, что чаще всего авторами подобных публикаций являются психиатры и дефектологи. В невропатологии ММД не выступает в качестве серьезного дефекта. Детей с легкими функциональными отклонениями уже в возрасте 1-2 лет снимают с диспансерного учета, и, если родители не проявляют беспокойство врачи больше этими больными не занимаются. Ребенок взрослеет, а дефект остается, постепенно обрастая вторичными отклонениями в психическом развитии. С началом обучения в школе этот процесс может пойти лавинообразно. В итоге ребенок попадает или к дефектологу, ш к психиатру, или к обоим специалистам одновременно. Они и описывают целостно тот комплекс отклонений, с которым им приходится раб тать. А поскольку к психиатрам и дефектологам у нас попадают уже самом крайнем случае, то и описания этих случаев выглядят впечатляюще, выводы также делаются самые неутешительные, но вполне объективные: коррекция таких запущенных отклонений оказывается очень сложной, а часто практически невозможной.

В итоге по существующим публикациям складывается впечатление» что дети с ММД обязательно имеют ослабленные память и внимание] сильно отстают в интеллектуальном развитии, плохо обучаемы, хронически не успевают в школе, страдают неврозами, трудноизлечимыми энурезом, тиками, заиканием, склонны к девиантному поведению и асоциальным поступкам. Они нуждаются в специальном попечении и коррекционном обучении, и держать их в общеобразовательных школах просто негуманно (32, 41, 47).

Сразу хотелось бы возразить против такой характеристики. На самом деле ММД не является препятствием к обучению не только ^в

ация обучения и развития детей с минимальной дисфункцией мозга

общеобразовательной школе, но и в гимназии, а впоследствии и в вузе. В этих случаях требуется соблюдение определенного режима труда и отдыха. Если причина, вызвавшая отклонение, перестает действовать, растущий мозг нередко сам оказывается в состоянии постепенно выйти на нормальный уровень функционирования. Но это бывает возможно только в тех случаях, когда ребенок ведет здоровый образ жизни и не перегружается массой занятий, приводящих к хроническому переутомлению. У большинства детей с ММД при соответствующем образе жизни режиме обучения к 5-6-му классу работа мозга полностью нормализуется.

Однако при резком возрастании учебных нагрузок или после тяжелых заболеваний отдельные симптомы ММД (повышенная умственная утомляемость, расстройства внимания и самоуправления) могут проявляться у ребят и в старших классах, несмотря на то, что проводившиеся ранее неврологические обследования свидетельствовали о полном излечении. Но возобновившиеся проявления ММД после восстановления здоровья и нормализации образа жизни исчезают сами.

Не вдаваясь в анатомо-физиологические подробности (которые и не входят в компетенцию психолога), общую картину нарушений при ММД можно охарактеризовать с помощью ряда признаков. Отмечается общее замедление темпов роста и созревания мозга. ЭЭГ имеет характерные признаки инфантилизма, свидетельствующие о задержке развития электрической активности мозга. Отмечается незрелость (а-ритма, его расчетный индекс оказывается ниже возрастной нормы (2, 41). В электрической активности гипоталамических отделов мозга сохраняется значительное преобладание медленных тета-ритмов над быстрыми бета-ритмами, вследствие чего не формируются селективные механизмы произвольного внимания. Характерен дисбаланс в созревании отдельных подструктур мозга. Это, в свою очередь, осложняет процесс формирования связей между ними и затрудняет координацию их деятельности. Часто дополнительным негативным фактором является сдвиг баланса между процессами возбуждения и торможения, приводящее к явному реооладанию одного из них. Запаздывает процесс миелинизации проводящих волокон, который завершается не к 7 годам, как это происхо в норме, а к 9-10-летнему возрасту (37). При неполной миелиниза-волокон электрические импульсы, распространяющиеся по проводящим путям, оказываются недостаточно изолированными друг Руга, что может приводить к иррадиации возбуждения и, соответ-^но» к хаотической, некоординированной активности.

34

35

Психологическая оптимизация обучения и развития школьников

Если понимать ММД как основу первичного дефекта, то необходимо развернуть ее так, чтобы стало возможным проследить последствия ее отрицательного воздействия на развитие психических процессов и поведение ребенка в целом. Исходя из анализа сути ММД представляются очевидными сдвиги в формально-динамических характеристиках протекания психических процессов и поведения ребенка. При этом качественная, содержательная сторона психики может остаться незатронутой и развиваться без осложнений.

Таким образом, ребенка, имеющего легкие функциональные нарушения в работе мозга (или ММД), будет отличать от нормально развивающихся детей:

1. Быстрая умственная утомляемость и сниженная умственная работоспособность (при этом общее физическое утомление может полностью отсутствовать).

2. Резко сниженные возможности самоуправления и произвольной регуляции в любых видах деятельности (невозможность сдержать обещание, составить план и следовать ему и пр.).

3. Существенная зависимость деятельности (особенно умственной)от характера внешней социальной активации (от вялости, сонливости в одиночестве до двигательной расторможенности, хаотичности, полной дезорганизации деятельности в многолюдной шумной обстановке).

4. Выраженные нарушения в деятельности (в том числе и умственной) при эмоциональной активации (не только отрицательной, но и положительной).

5. Значительные сложности в формировании произвольного внимания: неустойчивость, отвлекаемость, трудности концентрации, отсутствие распределения, проблемы с переключением в зависимости от преобладания лабильности или ригидности.

6. Снижение объема оперативных памяти, внимания, мышления (ребенок может удержать в уме и оперировать довольно ограниченным объемом информации).

7. Трудности перехода информации из кратковременной памяти в долговременную (проблема упрочения временных связей).

8. Неполная сформированность зрительно-моторной координации(дети допускают разнообразные ошибки и еточности при оперативном переводе визуальной информации в двигательно-графическпй аналог, т. е. при списывании и срисовывании не замечают несоответствий даже при последующем сравнении).

/с минимальной дисфункцией мозга

9. Изменение временных рабочих и релаксационных циклов в деятельности мозга.

На этой последней характеристике следует остановиться подробнее, так как она практически не описана, но имеет исключительное значе­ние для понимания особенностей поведения детей с ММД. Как известно, в норме мозг человека привыкает работать в «суточном» ритме, для которого характерны активность в течение дня и релаксация ночью. При накапливающемся утомлении (в результате болезни, усталости, монотонной работы) общий ритм функционирования мозга несколько меняется: рабочие циклы могут сокращаться до 30-40 минут и перемежаться 10-15-секундными релаксационными паузами, во время которых мозг, непроизвольно «отключившись», отдыхает, восстанавливает работоспособность. Каждый из нас может легко вспомнить подобные периоды непроизвольной релаксации. Например, читая книгу в состоянии переутомления, иногда мы замечаем, что отключились и не понимаем, о чем идет речь. Мы поднимаемся глазами выше по тексту и не узнаем прочитанного. Следовательно, в релаксационные периоды «внешняя» деятельность может продолжаться (ведь мы продолжали «читать»), однако при этом она не осознается и ее результаты нигде не фиксируются и не запоминаются.

При ММД дети страдают хронической энергетической недостаточностью. Рабочие циклы их мозга сокращаются до 5-10 минут, а релаксационные паузы увеличиваются до 3-5 минут и более. В периоды ре­лаксации «внешняя» деятельность ребенка не прерывается, но совершается автоматически и не осознается. В это время ребенок не воспринимает, что ему говорят, хотя кажется внимательно слушающим. В течение урока он может 4-5 раз отключиться и перестает понимать объяснения учителя. Своих «отключений» ребенок не замечает и не может осознавать, пока у него не начнет формироваться саморефлексия (т. е. до младшего подросткового возраста 3-5-го класса). Если в состоянии «релаксации» ребенок продолжает писать (как это обычно и происходит на уроках русского языка), то результат его работы квалифицируется как дисграфия, так как прочесть написанное оказывается невозможно. От классических дисграфиков дети с ММД отличаются тем, что в их работах периодически встречаются грамотно написанные куски текста. Кроме того, в начале работы ошибок значительно меньше, чем в конце. Во время релаксационных пауз дети могут продолжать общаться и разговаривать, но оказываются не в состоянии вспомнить свои выска­зывания. Они могут сказать грубость и пребывать в полной уверенное-

36

37

Психологическая оптимизация обучения и развития школьников

ти, что ничего подобного не говорили. Ребенок может взять ручку со стола у соседа, положить к себе в карман и не знать, что она там лежит. Он клянется, что ничего не брал, в подтверждение своих слов с готовностью выворачивает карманы и с удивлением взирает на ручку, не понимая, как она там оказалась. Он может толкнуть или ударить кого-то и не помнить этого. Слушая обвинения в свой адрес, дети с ММД вполне искренне клянутся, что не говорили, не брали, не толкали и т. д., и это вызывает еще большее возмущение окружающих. Так как свидетелей проступков много, их часто начинают считать врунами, хулиганами и воришками. Дети, напротив, приходят к убеждению, что окружающие несправедливы к ним, им начинает казаться, что весь мир ополчился против. Невротизация или защитная агрессия часто становятся следствием подобного развития событий. Маленькие дети с ММД не бывают агрессивными, их грубость обычно является реакцией на аналогичное обращение взрослых. Они просто возвращают взрослому «той же монетой», так как не умеют контролировать свои действия. Если жизнь постоянно заставляет их защищаться, то к подростковому возрасту многие из них становятся агрессивными. Довольно часто бывает так, что деятельность мозга нормализуется, ММД компенсируется, а «патология» характера, недоверчивость, озлобленность на окружающих остается на всю жизнь.

Отключения при ММД следует отличать от «стертых» эпилептических приступов. При эпилепсии человек также не отвечает, не реагирует на обращения и не помнит, что с ним было во время приступа, даже если тот не носил классического, развернутого характера. Разница состоит в том, что при ММД ребенок продолжает действовать, а при эпилепсии любая деятельность прекращается, человек замирает, может упасть, хотя и не всегда доходит до полноценного припадка. Слушая рассказы родителей о том, что ребенок периодически перестает реагировать на обращения к нему, как бы отключается, современные невропатологи все чаще начинают подозревать эпилепсию и назначать соответствующее радикальное лечение, чтобы как можно раньше приостановить развитие болезни. В результате лечения поведение ребенка с ММД фактически не меняется к лучшему, а здоровье значительно разрушается. Сложность объективной диагностики состоит в том, что даже на ЭЭГ больного эпилепсией не всегда регистрируются характерные, «застойные» участки электрической активности (только при приближающихся приступах или в состоянии крайнего физического утомления, после хронического недосыпания), поэтому врачи предпочитают перестраховаться и начать

Оптимизация обучения и развития детей с минимальной дисфункцией мозга

лечение, если наблюдаются хоть какие-то намеки на это тяжелое заболевание.

Несоответствие между поведенческой и умственной активностью детей с ММД (или собственно состояния «отключения») можно нередко наблюдать при энцефалографическом обследовании. Ребенок сидит с открытыми глазами, выполняет в соответствии с инструкцией определенную деятельность, а в электрической активности его мозга абсолютно доминирует альфа-ритм, то есть мозг «спит». (Альфа-ритм в норме возникает в состоянии покоя, когда глаза закрыты, а внешняя стимуляция и какое-либо реагирование отсутствуют.) Естественно, что в таком состоянии качество выполняемой деятельности оказывается исключительно низким.

Проблемы самоуправления возникают у ребенка с ММД не только в периоды релаксации мозга, но и при выполнении любой деятельности в рабочей фазе. Ребенок действует сразу, импульсивно и необдуманно. Поэтому и результаты его действий бывают совершенно неожиданными для него. Ребенок сначала действует и только потом понимает свое действие. Он пытается исправиться, но не может сдержать своих обещаний. Деятельность такого ребенка состоит из цепных ситуативных реакций, «вынужденных» ответов на внешние воздействия, которым он не может противостоять, опираясь на свои внутренние произвольные установки. Они оказываются слишком слабыми и непрочными: планы «разрушаются», обещания «вытесняются», намерения забываются.

Перечисленные отклонения должны быть включены в первичный дефект (или в симптомокомплекс ММД), так как фактически неотделимы от него. Но все остальные отклонения психологического порядка, описанные в литературе, следует отнести к вторичным, третичным и другим дефектам и вынести за рамки характеристики ММД. Они не являются обязательными, закономерными следствиями легких отклонений в деятельности мозга. Их можно избежать, если деятельность ребенка будет осуществляться «в обход» его основного первичного дефекта, т. е. нарушенные функции будут использоваться в ней минимально. ММД необходимо четко отделять от неврозов и психопатий, которые, конечно же, гораздо легче развиваются на базе ММД, но ни в коем случае не являются ее следствием. Основные причины неврозов и психопатий достаточно хорошо описаны в литературе (2, 5, 14, 29, 35, 42). По данным Александровского (2), у 30% больных неврозами имелись в Детстве различные функциональные отклонения в деятельности нервной системы (которые можно отнести к категории ММД), но у 70% — ниче-

38

39

Психологическая оптимизация обучения и развития школьников

го подобногообнаружено не было. По данным наших обследований, также более 80% детей с ММД не страдают неврозами, не имеют повышен­ной тревожности или каких-либо патологических отклонений в эмоционально-личностном развитии. Но на фоне невроза процесс нормализации работы мозга приостанавливается, может происходить явное нарастание дезорганизации и ухудшение состояния.

Если рассматривать характеристики первичного дефекта отвлеченно, а не как последствия ММД, то они очень напоминают особенности психики детей-дошкольников по сравнению с ее более зрелыми формами. Из этого можно сделать два вывода:

1. В дошкольном возрасте только по поведенческим проявлениям
очень сложно (практически невозможно) отделить детей с ММД от просто утомляемых, неорганизованных, отвлекаемых, капризных, повышенно подвижных.

2. В дошкольный период дети с ММД могут не иметь никаких особых проблем в развитии, связанных с их дефектом. Им свойственны теже самые проблемы, что и всем остальным дошкольникам.

Дошкольная жизнь ребенка с ММД может протекать вполне благополучно (так чаще всего и бывает). При этом ни родители, ни окружающие могут даже не подозревать о его физиологическом дефекте, относя некоторые отклонения в поведении ребенка (если они наблюдаются) к недостаткам воспитания.

Однако ситуация резко меняется с момента поступления в школу. С первого дня повышенные требования начинают предъявляться имен­но к тем свойствам, которые у детей с ММД нарушены или не сформированы. Недостатки внимания, оперативной памяти, повышенные отвлекаемость и умственная утомляемость, слабость самоуправления — все эти неустранимые характеристики первичного дефекта начинают играть роковую роль в судьбе детей. Они оказываются не в состоянии обучаться наравне со здоровыми сверстниками.

Почти непреодолимым препятствием для детей с ММД является режим школьного обучения: 40-45-минутные уроки, в течение которых требуется постоянное внимание и продуктивная работа, без отвлечений, с соблюдением дисциплинарных требований. Специфика же интеллектуальной деятельности этих детей состоит в цикличности. Время, в течение которого они могут произвольно продуктивно работать, очень незначительно и может не превышать 5-10 минут, по истечении которых дети теряют контроль над умственной активностью. Какое-то время (3-7 минут) мозг «отдыхает», накапливая энергию и силы для сле-

40                   

Оптимизация обучения и развития детей с минимальной дисфункцией мозга

дующего рабочего цикла. Затем умственная активность восстанавливается и ребенок опять может продуктивно работать 5-10 минут, после чего мозг снова «отключается» и произвольное управление интеллектуальной активностью оказывается невозможным. Если интеллектуальная работа ребенка хорошо организована, продумана и распределена так, что осуществляется только в эти активные периоды, то обучение проходит очень эффективно. Чем дольше ребенок работает, тем короче становятся продуктивные периоды и длиннее время отдыха — пока не наступает полное истощение. Тогда для восстановления умствен­ной работоспособности бывает необходим сон. Многим детям поэтому необходим дневной сон после занятий в школе для того, чтобы они смогли нормально выполнять домашние задания.

В то время, когда мозг «отключается» и «отдыхает», ребенок перестает понимать, осмысливать и осознанно перерабатывать поступающую информацию. Она нигде не фиксируется и не задерживается, поэтому ребенок не помнит, что он в это время делал, не замечает, не осознает перерывов в работе. Часто учителя и родители бывают озадачены абсолютно непонятными, «дикими» ошибками детей и оказываются не в состоянии найти им какое-либо разумное объяснение. Но основная беда состоит в том, что ребенок, усваивая именно эти абсурдные правила и алгоритмы действия, руководствуется ими в дальнейшем. Закрепляясь, они становятся препятствиями для последующего обучения.

Современная катастрофическая ситуация в начальной школе связана с резко возросшим числом именно таких детей. Однако, если задуматься, трудно понять, почему система школьного обучения остается неизменной, в то время как психофизиологические особенности более чем у 40% детей, поступающих в школу, значительно изменились. Поскольку основные изменения, происшедшие с детьми, относятся к области формально-динамических характеристик, необходимо преобразование аналогичных сторон системы обучения: изменение общего режима, форм и методов организации урока, изложения материала. Положительный опыт подобных преобразований уже имеется в нескольких школах Санкт-Петербурга. Если после второго урока учащимся предоставляется часовой перерыв с завтраком и прогулкой, то и на последующих двух уроках они сохраняют такую же работоспособность, как на первых. В обычном режиме обучения дети с ММД к третьему, а тем более к четвертому уроку полностью перестают что-либо воспринимать. В ряде школ практикуются укороченные 30-минутные уроки, а на переменах стараются обеспечить учащимся полно-

41

Психологическая оптимизация обучения и развития школьников

Оптимизация обучения и развития детей с минимальной дисфункцией мозга

ценный отдых в спокойной обстановке при отсутствии скученности. Продуктивность обучения детей с ММД значительно возрастает при использовании групповых методов работы на уроке, которые не требуют от учащихся соблюдения абсолютной тишины, строгой дисциплины, что для них трудно достижимо, напротив, предоставляют возможность поговорить, обсудить решение или ответ. Р. Бэндлер, который также видит причину плохой обучаемости детей не в ММД, а в косности системы образования, называет это явление «педагогической дисфункцией» (15).

Выводы о том, что дети с ММД не успевают в школе из-за большого объема и слишком высокого уровня сложности общеобразовательных программ, несостоятельны. Практическая работа с детьми показала, что ММД не накладывает каких-либо ограничений на интеллектуальное развитие. И дошкольное детство это прекрасно подтверждает. До школы ребенок с ММД живет и «обучается» в том ритме, который свойствен работе его мозга и нервной системы. Поэтому отставания в интеллектуальном развитии обычно не происходит. Случаи одновременного выявления у ребенка ММД и задержки психического развития (ЗПР) показывают, что дело тут не столько в ММД, сколько в отсутствии минимального внимания со стороны родителей. Если ребенок растет в благополучной семье и его воспитанию уделяется много внимания, то уровень интеллектуального развития ребенка может быть и высоким. Однако в школе и у него начнутся проблемы.

Незнание того, что у ребенка есть функциональные отклонения в работе мозга и неумение создать ему соответствующий режим обучения и жизни в целом порождает обвальное нарастание проблем в начальной школе и может привести к катастрофе. В целях своевременного выявления детей с ММД и оказания им соответствующей помощи необходима сплошная профилактическая диагностика при поступле­нии в школу.

Из общего описания первичного дефекта видно, что для диагности­ки ММД могут быть использованы методики, относящиеся к группе «корректурных проб», направленные на оценку свойств внимания и исследование динамики работоспособности. Нами для этих целей был выбран стимульный материал теста Тулуз-Пьерона, подвергнутый в дальнейшем некоторой переработке, после которой можно было использовать и при обследовании детей 6-14 лет, а не только более старших возрастов.

3.3. Диагностика минимальных мозговых дисфункций у детей

Тест Тулуз-Пьерона является одним из вариантов «корректурной пробы», общий принцип которой был разработан Бурдоном еще в 1895 году. При выполнении таких тестов требуется дифференцировать стимулы близкие по форме и содержанию в течение длительно­го, точно определенного времени.

«Классический» вариант теста Тулуз-Пьерона, взятый нами в качестве образца, применим для широкого возрастного диапазона, начиная с 15 лет и старше. Он направлен на изучение психомоторного темпа и свойств внимания: концентрации, устойчивости, переключаемости, которые оцениваются по количеству и качеству допускаемых ошибок. Он позволяет делать выводы о точности и надежности переработки информации человеком, волевой регуляции, динамике его работоспособности во времени. В тесте Тулуз-Пьерона стимульным материалом являются восемь типов квадратиков, различающихся тем, к какой грани или к какому из углов добавлены черные полукруг или четверть круга. На бланке в левом верхнем углу располагаются образцы, а ниже — строчки со случайно расположенным стимульным материалом, в которых следует зачеркивать квадратики, идентичные образцам, а остальные подчеркивать. Время работы с каждой строчкой ограничено. По своему характеру работа с тестом — монотонная, несложная деятельность, требующая постоянного напряжения внимания и волевого усилия. Задания простые, решаются наглядно, посредством сравнения с образцами. К преимуществам теста относится его независимость от культурной принадлежности, уровн вербального и социального интеллекта обследуемого, существенные речевые и слуховые дефекты не влияют на результативность его выполнения. Согласно Т. Колларику и В. Черны тест стандартизован на нескольких выборках, распределение результатов является нормальным, валидность доказана множественными корреляциями с родственными тестами, на взрослой выборке результаты стабильны во времени (65).

Нами разработаны четыре типа стимульных бланков: 1) для рабо­ты с детьми 6-9 лет (дошкольники — учащиеся 1-2-х классов); 2) для учащихся 2-х гимназических классов; 3) для учащихся 3-8-х классов; 4) для старшеклассников (9-11-е классы) и взрослых испытуемых. Для 6-8-летних детей мы предлагаем упрощенный вариант методики, раз-

42

43

Психологическая оптимизация обучения и развития школьников

работанный с учетом еще не полного их сенсомоторного развития и ограниченного объема оперативной памяти. Использовать тест (даже в упрощенном варианте) для детей более младших возрастов не рекомендуется, так как он перестает замерять то, на что направлен. Вывод сделан на основании апробации теста (с согласия родителей) на детях 4,5-5,5 лет (всего 19 человек). Очевидными и основными препятствиями в выполнении теста выступали отсутствие «рабочей» мотивации и готовности точно следовать инструкции (личностная незрелость), а также недостаточное развитие мелкой моторики рук. Повторное обследование детей через год дало совершенно другие результаты.

Для детской выборки, как показали наши исследования, тест не стабилен во времени, динамика скоростных характеристик отражает их возрастное психофизиологическое развитие. Скорость выполнения связана с возрастным созреванием нервной системы и своих максимальных значений с последующей стабилизацией достигает к 15-18-летнему возрасту.

Нами тест Тулуз-Пьерона используется с 1983 года в общем комплексе с различными личностными и интеллектуальными тестами в рамках аттестации, профотбора, профориентации и консультирования. Массовые обследования дошкольников и школьников проводятся с 1988 года (по мере адаптации диагностического комплекса к соответствующим возрастным группам).

В первые годы использования теста Тулуз-Пьерона, когда основная группа обследуемых состояла из лиц старше 15-16 лет, резко аномальные варианты его заполнения встречались редко. Однако подробный анализ этих, хотя и единичных случаев всегда указывал на различные осложнения неврологического характера, имевшие место в раннем детстве. С первых же лет массовых обследований дошкольников и младших школьников стало очевидно, что подобные аномальные варианты отнюдь не редки, а составляют до 30% и более от всей выборки. Характерным для таких протоколов было исключительно большое количество ошибок, в 3-5 раз превышающее средние показатели, скорость выполнения теста нередко оказывается в 2 раза ниже возрастной нормы. Кроме явных количественных отличий, проявились и специфические качественные особенности в виде нескольких типов профилей, характеризующих изменение скорости выполнения теста во времени.

Значительное разнообразие данных анамнеза, медицинских диагнозов и заключений, а также и их отсутствие, с одной стороны, осложняло обобщение и квалификацию аномальных вариантов, получаемых по тс-

Оптимизация обучения и развития детей с минимальной дисфункцией мозга

сту Тулуз-Пьерона. Но с другой стороны, вырисовывающаяся общая картина хорошо соответствовала описаниям, данным в обширной литературе легким формам энцефалопатии или ММД.

Логично было предположить, что тест Тулуз-Пьерона диагностирует ближайшие психологические проявления ММД. Для подтверждения этой гипотезы выводы, сделанные на основе тестирования, проверялись в процессе параллельного неврологического обследования детей. Ряд экспериментальных проверок был проведен совместно с Центром коррекции при СПбУПМ (Санкт-Петербургский университет педагогического мастерства). Апробация теста Тулуз-Пьерона в качестве метода диагностики ММД осуществлялась в течение 1993-1996 гг. на базе двух школ, предназначенных для обучения детей с отклонениями в адаптации и развитии. При сравнении результатов тестирования и результатов энцефалографического обследования в процесе лечения и психологической коррекции всегда отмечалась идентичная динамика. Если данные ЭЭГ свидетельствовали о нормализации работы мозга, то и по тесту Тулуз-Пьерона отмечалось значительное повышение точности выполнения задания и сглаживание («нормализация») профиля. Если сначала результаты свидетельствовали об оптимизации психической деятельности (повышение точности выполнения теста, сглаживание профиля), то при последующем энцефалографическом обследовании отмечались улучшения и со стороны работы мозга.

Практика работы показала, что методика Тулуз-Пьерона является адекватным, быстрым и простым способом косвенной диагностики ММД (по ближайшим нарушениям психической деятельности). Методика применима для группового использования. Она не имеет ограничений для повторных применений, поэтому удобна для анализа динамики ММД, оценки эффективности лечения или коррекции. Еще одно преимущество методики состоит в том, что она фактически является экспресс-методом (тестирование занимает не более 15 минут), пригодным для массовых обследований.

Для более точной оценки возможных осложнений в развитии и обучении ребенка тест Тулуз-Пьерона необходимо использовать в комплексе с интеллектуальными и личностными психодиагностическими методиками. В этом случае при работе с дошкольниками и учащимися 1-2-х классов процедуру тестирования необходимо начинать с теста Тулуз-Пьерона, чтобы определить особенности их работоспособности и установить наличие или отсутствие ММД. Такая информация необходима, чтобы правильно построить все обследование в целом. Диагностику тре-

44

45

Психологическая оптимизация обучения и развития школьников

тьеклассников и более старших ребят лучше начинать с тестов интеллекта, а методику Тулуз-Пьерона использовать в середине или в конце комплекса для контроля утомляемости и внимательности.

Утомляемость, врабатываемость, а также цикличность в колебаниях внимания легко определяемы наглядно по падению или нарастанию количества обрабатываемых знаков в строчке и по динамике (нарастаию или убыванию) ошибок. При желании они могут быть оценены и количественно посредством сравнения скорости и качества обработки первых двух строчек с соответствующими показателями по двум после­дним строчкам (как это обычно делается в корректурных пробах).

Основными расчетными показателями теста Тулуз-Пьерона являются:

1. Скорость выполнения теста.

2. Коэффициент точности выполнения теста (или показатель концентрации внимания).

Дополнительными показателями являются:

1. Динамика скорости во времени.

2. Устойчивость внимания.

3. Связь скорости и точности выполнения теста.

Полностью технология работы с тестом Тулуз-Пьерона (инструкции, обработка, расчет показателей) описаны в пособии «Оптимизация обу­чения и развития детей с ММД» (72). Возрастные нормативы скорости и точности выполнения теста Тулуз-Пьерона, приведенные в пособии, рассчитаны на основе обследования детей перед поступлением в школу. а также школьников всех возрастов. Обследования проводились в 14 школах Санкт-Петербурга в течение 1991-1996 гг. Каждый возрастной срез включал от 350 до 1000 человек. Возрастная динамика изуча­лась как методом срезов, так и лонгитюдным методом. В одной из школ Санкт-Петербурга ежегодно обследовались учащиеся трех классов на протяжении их обучения с 1-го по 5-й класс, еще трех классов — с 5 по 8 класс, и двух классов — с 8-го по 11-й класс. Нормы пересчитывались и корректировались в 1999 г. на основе данных, полученных после 1996 г

Распределение скоростных показателей как в целом по выборке, так и внутри каждой возрастной группы соответствует нормальному. Рас­пределение точностных показателей (особенно для детей 6—13 лет) зна­чительно отличается от нормального и имеет вид «двугорбой» кривой (рис. 1). Наличие двух пиков свидетельствует о том, что данная выбор ка не является однородной, а фактически состоит из двух качественно различных групп.

46

0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1

Рис.1. Распределение показателя точности выполнения теста Тулуз-Пьерона (К)

Кол-во человек

I — дети с ММД,

II— норма

0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1

Рис.2. Распределение показателя точности выполнения теста Тулуз-Пьерона (К)

На рис. 2 приведены кривые распределения точностных показателей для детей с ММД (I) и для детей, не имеющих функциональных отклонений в работе мозга (II), полученные путем разбиения всей выборки на две группы. Кривая II свидетельствует о нормальном распределении точностных характеристик в популяции. Однако при ММД оно уже не является нормальным и представляет собой скошенную кривую с пиком в области К=0,86. На основании формы кривой I можно заключить, что абсолютное большинство случаев функциональных нарушений в работе мозга действительно принадлежат к разряду легких, или минимальных нарушений, так как «пик» сильно сдвинут в сторону значений, характеризующих норму. Напротив, растянутый, пологий склон, при К=0,5 фактически уходящй в ноль, свидетельствует о том, что тяжелых отклонений значительно меньше.

Основным показателем для диагностики ММД является коэффициент точности выполнения теста Тулуз-Пьерона, характеризующий развитость произвольного внимания и, в особенности, способность к произвольной концентрации. Именно этот показатель необходимо анализировать в первую очередь, сравнивая полученное числовое значе­ние с нормативами. Если расчетное значение показателя точности выпол­нения теста равно или ниже 0,9, то вероятность ММД исключительно вы-

47

Психологическая оптимизация обучения и развития школьников

сока. В этом случае необходимо обязательно направить ребенка к невро­патологу (в нашей практике наличие ММД всегда подтверждалось). Если расчетный показатель внимания имеет значение 0,91 или 0,92, то необходимо дополнительно проанализировать скорость выполнения теста Ту-луз-Пьерона, сравнивая ее с нормативом. Если оказывается, что при такой слабой точности ребенок работает медленно, то ММД также вполне вероятна. Однако диагноз ставит невропатолог.

Характеристики скорости выполнения теста необходимо рассматривать еще по одной причине. При лечении ММД обычно отмечается повышение согласованности в работе мозга, что проявляется в улучшении показателя точности (точность выполнения теста иногда становится даже высокой). Но если полная компенсация не достигнута, то сохранение высокого качества работы возможно только при исключитель­но медленном ее темпе. При выполнении теста ребенок имеет возможность работать медленно и демонстрирует высокое качество, но на уроке ему приходится действовать в том темпе, в котором работает весь класс. В таких условиях качество его работы будет низким. Сохраня­ются и другие осложнения, характерные для ММД (повышенная утомляемость, цикличность «отключений»). Об этом будут предупреждать низкие скоростные характеристики. О избавлении от ММД можно говорить только тогда, когда показатели и точности, и скорости выходят на уровень возрастной нормы.

Работа с высокой точностью при исключительно низкой скорости бывает характерна и для детей с ЗПР на базе легкой лобной органики без ММД. В этом случае необходимо дополнительно провести диагностику интеллектуальных способностей ребенка, а также выяснить, про­водилось ли какое-либо лечение ребенка и какой был диагноз.

Недостатки оперативной памяти, но без нарушения концентрации внимания не являются достоверным показателем наличия ММД. Неразвитость оперативного внимания, как и визуального мышления, которые требуются для выполнения теста Тулуз-Пьерона, может быть связана как с легкой органикой, так и с социально-педагогической запущенностью. При ММД в первую очередь и фактически без возможности коррекции страдают показатели точности работы. Способность к произвольной концентрации внимания формируется только по мере нормализации функционирования мозга.

Нужно проявлять определенную осторожность в выводах, если ребенок левша или переученный левша. Дошкольники и первоклассники с еще «неотработанным», неустоявшимся «левшеством» могут демон-

Оптимизация обучения и развития детей с минимальной дисфункцией мозга

стрировать повышенную невнимательность, никакого отношения к ММД не имеющую. Их произвольное внимание и двигательная координация постепенно тренируются в процессе учебной деятельности, по мере укрепления «левшества», и ко второму классу уже могут быть в норме. У переученных левшей точность в работе может страдать долго, и качество выполнения теста Тулуз-Пьерона при этом будет постоянно низким, близким к патологии, но никаких других проявлений, характерных для ММД (повышенная утомляемость, «отключения»), не наблюдается. Конечно, и переученные левши могут иметь легкую церебральную патологию, но и, будучи абсолютно здоровыми, они бывают повышенно невнимательными.

Исключительно своеобразно выполняют тест Тулуз-Пьерона дети с элементами аутизма в поведении. Они понимают инструкцию (часто хорошо помнят ее в течение еще нескольких дней) и правильно обрабатывают тренировочную строчку. Но затем начинают действовать произвольно. Например, ритмично чередовать зачеркивания и подчеркивания (через один или через два квадратика), рисовать в каждом квадратике единичку или галочку и т. д. Однако такое возможно только в группе, один на один с экспериментатором подобных вещей не бывает.

Если результаты выполнения теста Тулуз-Пьрона и заключение невропатолога свидетельствуют о наличии ММД, следует определить тип дисфункции для оптимизации воспитательно-педагогического взаимо­действия с ребенком. Для этого необходимо проанализировать «профиль», образовавшийся на бланке в результате работы ребенка и отражающий изменение скорости во времени. Полученный профиль следует сравнить с типологическими профилями (Приложение 2). Если показатели точности и скорости выполнения теста в норме, то только по сходству внешнего вида обработанного ответного бланка с каким-либо из профилей делать вывод о наличии ММД недопустимо.