Дифференциальный диагноз между хр. гастритом, пептической язвой, ГЭРБ, новообразованием желудка

Проводится по данным вышеперечисленных исследований.

Хронический гастрит это морфологический диагноз неатрофичекский атрофический, кишечная метаплазия, дисплазия, рак, если есть симптомы то это Функциональная диспипсия (язвенно-подобная с болью и дискинетическа дискомфорт, чувство переполнения, тошнота, смешанный) и ХГ (обсемененность мононуклеарными клетками, НР, Нф, атрофия антрального и фундальнрго отдела и метаплазия кишечного типа).

ГЭРБ (изжога более 3 мес, см регургитации – изжога, отрыжка кислым содержимым, диспепсия, одинофагия – боль при глотании, дисфагия – нарушение глотания) – суточная рН метрия пищевода ниже 4 более 5% сут времени, не менее 50 эпизодов за сутки, эндоскопия язвы эрозии, терапевтический тест с ИПП- исчезновение симптомов в течении 5 суток +).

 Пептическая язва (ЯБЖ и 12 ПК – диспепсия, астеновегетативный синдром, регургитации, запоры,гиповитаминов В12 деф деф фактора Касла секретируемого париетальными клетками желудка, симптом Менделя,ФЭГДС язвенный дефект с биопсией, рентген с Ва взвесью симптом нижи, обсемененность НР – уреазный тест биоптат +реактив = белый цв стал розовым, молекулярный ПЦР, дыхательный тест).

Образования желудка (саркома – диспипсия, отвращение к мясной пище , быстрое насыщение, боли постоянные разлитой интенсивности, субфебрилитет, анемия гипохромная, миомы гемангиомы, полипы, возможны симптомы непроходимоси, при рентгене с барием дефект наполнения , матастазы, Вирховский,Крукенберга, шницлера в ишиоректальной ямке, астенический синдром ,скрытая кровь в кале, при ФЭГДС неровные края, распад, одрытый край зернистость слизистой по периферии, изъязвление).

Показания к эрадикации H. Pylori, схемы лечения. Контроль эффективности антихеликобактерной терапии. Методы, используемые для контроля эффективности эрадикации.

Показания: гастродуоденальные язвы при выявлении Нр-инфекции (не важно, обострение или ремиссия), MALT-ома желудка, хронический атрофический гастрит, в ранние сроки после резекции рака желудка. Схемы: тройная (лучше сразу сказать, что 14 дней) – омепразол 20 мг 2 раза, кларитромицин 500 мг 2 раза, амоксициллин 1 г 2 раза; квадротерапия (четверная)(столько же): омепразол 20 мг 2 раза, висмута субцитрат 120 мг 4 раза, метронидазол 500 мг 3 раза, тетрациклин 500 мг 4 раза. Контроль: неосложненная – дыхательный уреазный тест, осложненная – ФГДС с прицельной биопсией.

Применение прокинетиков для лечения синдрома диспепсии

Повышают тонус нижнего пищеводного сфинктера, улучшают клиренс пищевода, снижают внутрижелудочное давление – 3-4 недели. мотилиум 10-20 мг за 15-30 минут до еды и перед сном, метоклопрамид10 мг или 2 мл 0,5/1% раствора 10-15 мг перед приемом пищи в/м, сульпирид (агонист серотониновых рецепторов) 50 мг 3 раза в день.

!!! Важно отметить, что в анамнезе - прием антагонистов кальция - препараты, снижающие тонус нижнего пищеводного сфинктера, а это риск развития ГЭРБ.

Задача № 8

Больной, 68 лет предъявляет жалобы на остро возникающую боль в грудной клетке слева, давящего характера, значительной интенсивности, постоянную отрыжку воздухом, иногда бывает изжога.

В анамнезе установлено, что данные симптомы появились весной 2009 года и усилились около 4 дней назад после похорон старшего брата.

Объективный статус: положение активное. Кожные покровы обычной окраски. Язык ярко-красный, влажный. Питание понижено. Число дыхательных движений 16 в минуту. В легких на всем протяжении перкуторно легочный звук. Аускультативно: дыхание везикулярное. Сердце: границы сердца в пределах нормы. Тоны ясные, ритмичные. Число сердечных сокращений 72 в минуту. АД 120/70 мм.рт.ст.

Индекс массы тела 32 кг/м2, неприятный запах изо рта, живот правильной формы, активно участвует в акте дыхания, при глубокой пальпации выявляется болезненность в эпигастральной области. Печень и селезенка не пальпируются. Симптомы желчного пузыря отрицательные. Стул регулярный, оформленный.

Результаты инструментальных исследований:

Общий анализ крови: Эр 4,3*1012/л; Нв 125 г/л; Ц.П. 0,92; Лей 5,8*109/л; Э 1%; Б 3%; М 4%; П 4%; С 64%; Л 24%; М 4%; СОЭ 6 мм/ч.

Биохимический анализ крови: АЛТ-32 Е/л, АСТ-30 Е/л, общий белок- 72,6 г/л, общий билирубин-12 мкмоль/л, мочевина-5,3 ммоль/л, креатинин- 79 мкмоль/л, глюкоза- 4,8 ммоль/л, ЛДГ-228 Е/л, СРБ-4 Е/л.

УЗИ органов брюшной полости без патологии.

ЭКГ: ЭОС вправо. Синусовая тахикардия, ЧСС 103 в мин. Признаки гипертрофии левого предсердия, преобладание биопотенциалов левого желудочка. Нарушение внутрижелудочковой проводимости. Единичные предсердные экстрасистолы. Умеренные метаболические изменения миокарда.

Ответ

1.ГЭРБ (возможно, стрессовая язва желудка), т.к. данных за стенокардию очень мало (обострение на фоне похорон?, локализация и характер, да и все, наверное), а если она и есть, то Принцметала (то бишь вазоспастическая).

2.Легочный вариант, оториноларингологический вариант, стоматологический вариант, кардиалгический вариант, анемический вариант.

Пищеводные:

-Загрудинная боль некардиального генеза

-Необструктивная дисфагия

Внепищеводные:

-Легочные: рефлюкс-индуцированная астма, хронический кашель, повторные пневмонии, идиопатический фиброз легких

-Оториноларингологические: осиплость голоса, задний хронический ларингит, фарингит, хронический синусит, рецидивирующий средний отит, оталгия

-Стоматологические: повреждение зубной эмали, халитоз (ощущение неприятного запаха изо рта)

Внепищеводные симптомы и синдромы при ГЭРБ связаны с такими механизмами, как прямое действие рефлюксата, эзофагобронхиальный рефлекс.

Диф дска ГЭРБ и стенокардии:

Лекарственный анамнез, ОАК (где тромбоциты?, б/х крови (амилаза, печеночные ферменты, билирубин с фракциями, ПТИ, белок, калий, глюкоза, СРБ, фибриноген, ХС), гемостазиограмма, анализ кала на скрытую кровь и просто копрограмма, гастрин крови, ЭФГДС с биопсией, рентгенологическое исследование (+ контрастирование), исследование Нр-инфекции (уреазный тест, серология, морфология: цитология и гистология), 24-часовая пищеводная pH-метрия.

Проводится по данным вышеперечисленных исследований.

Хронический гастрит это морфологический диагноз неатрофичекский атрофический, кишечная метаплазия, дисплазия, рак, если есть симптомы то это Функциональная диспипсия (язвенно-подобная с болью и дискинетическа дискомфорт, чувство переполнения, тошнота, смешанный) и ХГ (обсемененность мононуклеарными клетками, НР, Нф, атрофия антрального и фундальнрго отдела и метаплазия кишечного типа).

ГЭРБ (изжога более 3 мес, см регургитации – изжога, отрыжка кислым содержимым, диспепсия, одинофагия – боль при глотании, дисфагия – нарушение глотания) – суточная рН метрия пищевода ниже 4 более 5% сут времени, не менее 50 эпизодов за сутки, эндоскопия язвы эрозии, терапевтический тест с ИПП- исчезновение симптомов в течении 5 суток +).

 Пептическая язва (ЯБЖ и 12 ПК – диспепсия, астеновегетативный синдром, регургитации, запоры,гиповитаминов В12 деф деф фактора Касла секретируемого париетальными клетками желудка, симптом Менделя,ФЭГДС язвенный дефект с биопсией, рентген с Ва взвесью симптом нижи, обсемененность НР – уреазный тест биоптат +реактив = белый цв стал розовым, молекулярный ПЦР, дыхательный тест).

Образования желудка (саркома – диспипсия, отвращение к мясной пище , быстрое насыщение, боли постоянные разлитой интенсивности, субфебрилитет, анемия гипохромная, миомы гемангиомы, полипы, возможны симптомы непроходимоси, при рентгене с барием дефект наполнения , матастазы, Вирховский,Крукенберга, шницлера в ишиоректальной ямке, астенический синдром ,скрытая кровь в кале, при ФЭГДС неровные края, распад, одрытый край зернистость слизистой по периферии, изъязвление).

Показания: гастродуоденальные язвы при выявлении Нр-инфекции (не важно, обострение или ремиссия), MALT-ома желудка, хронический атрофический гастрит, в ранние сроки после резекции рака желудка. Схемы: тройная (лучше сразу сказать, что 14 дней) – омепразол 20 мг 2 раза, кларитромицин 500 мг 2 раза, амоксициллин 1 г 2 раза; квадротерапия (четверная)(столько же): омепразол 20 мг 2 раза, висмута субцитрат 120 мг 4 раза, метронидазол 500 мг 3 раза, тетрациклин 500 мг 4 раза. Контроль: неосложненная – дыхательный уреазный тест, осложненная – ФГДС с прицельной биопсией.

Повышают тонус нижнего пищеводного сфинктера, улучшают клиренс пищевода, снижают внутрижелудочное давление – 3-4 недели. мотилиум 10-20 мг за 15-30 минут до еды и перед сном, метоклопрамид10 мг или 2 мл 0,5/1% раствора 10-15 мг перед приемом пищи в/м, сульпирид (агонист серотониновых рецепторов) 50 мг 3 раза в день.

Лечение ГЭРБ – дробное пит, за 3-4ч до сна последний раз

- не принимать нпвс, спазмолитики, нитраты, бкк

- отказ от алк, курен, снижен массы тела

- спать с приподнят гол концом

- неэроз ф – омепразол 20мг 4-6 нед. Потом по треб 1р в 3 дня

- н2-блок – Ранитидин 150 мг 2 р в сутки или 300 мг на ночь.

- антациды маалокс, альмагель 1-1,5 после еды, 15 мл суспензия.

- прокинетики мотилиум, метоклопромид до еды 10 мг по 1 т 3 р в сут.

Критер эф – устранен смов

- эроз 4-6 нед омепразол и до 12 нед, если осл

Осложнения – пептич язва пищевода, ПЖ кровотеч, пищевод Баретта, аспирац пневмон.

Профил – дисп наблюд, 2р в год – оам, оак.

Хир леч – неэф терапии, осложнен (стриктуры), пищев Баретта плоский эпителий в циллиндрический.

Дополнительно: Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) заболевание, характеризующееся развитием специфических симптомов и/или воспалительного поражения дистальной части пищевода вследствие повторяющегося, ретроградного поступления желудочного и/или дуоденального содержимого в пищевод.

Классификация ГЭРБ

Прежде всего классификация разделяет гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь на 2 категории: ГЭРБ с эзофагитом и ГЭРБ без эзофагита.

ГЭРБ с эзофагитом (эндоскопически позитивная рефлюксная болезнь)

Рефлюкс – эзофагит - это повреждение слизистой оболочки пищевода, видимое при эндоскопии, воспалительный процесс в дистальной (нижней) части пищевода, вызванный действием на слизистую оболочку пищевода желудочного сока, желчи, панкреатических и кишечных секретов.

Осложнениями рефлюкс-эзофагита являются:

-Стриктуры пищевода.

-Эрозии и язвы пищевода, сопровождающиеся кровотечением.

-Пищевод Баррета. это хроническое заболевание пищевода, характеризующееся дисплазией (в 10% случаев) и метаплазией пищеводного эпителия (проксимальнее кардии) более чем на 2,5 см.

-Аденокарцинома пищевода. злокачественная опухоль пищевода, возникающая из эпителиалия слизистой оболочки пищевода.

Состояние слизистой оболочки пищеводы оценивается эндоскопически по классификации M.Savary- J.Miller, либо по Лос-Анжелесской (1994 г.) классификации.

Классификация M.Savary- J.Miller в модификации Carrison и соавторов.

0 степень – признаки рефлюкс-эзофагита отсутствуют.

I степень – не сливающиеся эрозии на фоне гиперемии слизистой, занимающие менее 10% окружности дистального отдела пищевода.

II степень - сливающиеся эрозивные повреждения , занимающие 10-50% окружности дистального отдела пищевода.

III степень – множественные , циркулярные эрозивно-язвенные поражения пищевода, занимающие всю окружность дистального отдела пищевода.

IV степень – осложнения:глубокие язвы, стриктуры, пищевод Баррета.

Лос-Анжелесская классификация используется только для эрозивных форм ГЭРБ.

Степень А – один или несколько дефектов слизистой оболочки пищевода длиной не более 5 мм, ни один из которых не распространяется более, чем на 2 складки слизистой оболочки.

Степень В – один или несколько дефектов слизистой оболочки длиной более 5 мм, ни один из которых не распространяется более, чем на 2 складки слизистой оболочки.

Степень С – дефекты слизистой оболочки пищевода, распространяющиеся на 2 складки слизистой оболочки или более, которые в совокупности занимают менее 75 % окружности пищевода.

Степень D – дефекты слизистой оболочки пищевода, занимающие как минимум 75% окружности пищевода.

ГЭРБ без эзофагита (эндоскопически негативная рефлюксная болезнь, или неэрозивная рефлюксная болезнь)

ГЭРБ без эзофагита (эндоскопически негативная рефлюксная болезнь, или неэрозивная рефлюксная болезнь) - это повреждение слизистой оболочки пищевода, не выявляющееся при эндоскопическом исследовании. Встречается более чем в 50% случаев.

Задача № 9

Пациентка М., 42 лет, обратилась к участковому терапевту с жалобами на учащенное сердцебиение, перебои в ритме сердца, головокружение, боли в области сердца, длительностью от 30 минут до 2 часов, не связанные с нагрузкой, повышение артериального давления, сопровождающееся головной болью в затылочной области, слабость, снижение массы тела на 10 кг за последние полгода, одышку при подъеме на один этаж или при ходьбе до 200 метров.

Считает себя больной около 6 месяцев, когда стала замечать снижение массы тела, появление одышки при физической нагрузке, снижение толерантности к физической нагрузке. Затем отметила появление перебоев в ритме сердца.

В анамнезе: не курит, алкоголем не злоупотребляет, наследственность отягощена по артериальной гипертензии (у матери и у сестры артериальная гипертензия), беременностей 2, родов – 2, миома тела матки.

При осмотре: состояние средней степени тяжести. Питание понижено. Рост 173 см, вес 58 кг. Кожные покровы бледные, влажные. Пальпируются мелкие, безболезненные, неспаянные лимфатические узлы в подмышечных впадинах. Пальпируется перешеек щитовидной железы. АД 150/90 мм.рт.ст. на обеих руках (АГ 1 ст). Перкуторно над легкими звук легочный, выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет, тоны сердца – аритмичные, приглушенные, ЧСС 102 в минуту, Пульс 94 в минуту. Живот мягкий безболезненный во всех отделах, пальпируется край печени, мягко-эластичной консистенции, размеры печени по Курлову 11*10*8 см (12-9-8), пастозность голеней.

В гемограмме: Эр 3,8 *10¹², Hb 92 г/л, Л 5,6 *10⁹, б-1%, э- 5%, с/я 65%, л 20%, м 9%, Тр -180*10⁹. СОЭ 20 мм/ч.

Общий анализ мочи: относительная плотность 1,012, белок 0,03 г/л, лейк 2-3 в п/зр, эр 0-1, гиалиновые цилиндры 0-1, эп. Пл.- 5-6 п/зр.

Ответ

1.Нарушение ритма сердца, кардиалгический, артериальной гипертензии, катаболический (снижение массы тела), увеличение щитовидной железы, гепатомегалия , отечный; два последних могут быть объединены в синдром сердечной недостаточности, а остальные - в синдром тиреотоксикоза.

2. Диффузный токсический зоб, I степени. Тиреотоксикоз, II-III ст. (в зависимости, от отсутствия/наличия мерцательной аритмии по пульсу менее 100, 100-120, более 120, по весу 5%, 5-10, более 10). АГ I степени, стадия (скорее всего) 3, риск3. Пароксизмальная форма МА (?)(зубец Р отсут , волны ffff, интервала R-R разные). ХСН IIA, ФК II. Анемия легкой степени.

3.Феохромоцитома (кризовое течение, пух мозгового вещ ва надпочечн – катехоламины, потливость сердцебиение, головная боль, гипергликемия, кровь моча – катехоламины, винилинминдальная кислота, узи кт визуализация опухоли).

Нейроциркуляторная дистония по гипертоническому типу (появление в стрессовых ситуациях, потливость локальная ладони, стопы, конечности холодные а при ТТ горячие, не худеют).

Климактерий (возраст, приливы- тахикардия потливость, увеличение веса. Нарушение менструального цикла).

Гипертоническая болезнь с развитием ХСН ЛЖ, пороки сердца (симптомы тиреотоксикоза не вписываются).

Рак щитовидной железы (осмотр не подходит были бы контуры нечеткие бушристыая поверхность каменистая консистенция, увеличение шейных лу, спаянность с окружающими тканями).

4.Б/х крови (электролиты, азот крови, белки, ферменты печени, билирубин(?), фибриноген, СРБ,ХС, алт аст), глюкоза крови, ЭКГ, ЭхоКГ (левое предсердие больше 45 мм – восстановить, а затем удержать правильный ритм очень сложно), УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, УЗИ щитовидной железы с биопсией (8-18, 8-25, офтальмопатия), гемостазиограмма, уровень ТТГснижение (ориентируясь по последнему, возможно исследование свободного Т₄ и Т_{3 повышено}), антитела км ТПО, СМАД, ХМЭКГ, ОЖСС (при железодефицитной анемии должна быть повышена) и т.д. и т.п.

5. Медикаментозная терапия Люголь при кризах, тиреостатики –Мерказолил 30 мг – 2-3 мес затем снижение дозы, в-аб – Метопролол 25 мг 1 р в сутки утром. ЖДА как следствие симптомной миомы – лечение миомы- гормонально хирургически в зависимости от размера

При пароксизмальной форме, при длительности пароксизма до 48-72 часов – показано медикаментозное восстановление ритма (препарат выбора амиодарон 400-800 мг (начальная доза), затем переход на минимально эффективную дозу; не надо забывать, что амиодарон содержит йод, что может непредсказуемо сказаться на течении ДТЗ), а также назначение антикоагулянтов (варфарин – 5 мг в сутки, уровень МНО – 2,0–3,0 (при отсутствии ревматического поражения сердца) или 3,0–4,0 (при наличии)) или аспирина (моложе 65 лет, нет факторов (других) ТЭ). Показания к ЭИТ – постоянная форма; персистирующая или пароксизмальная МА с нарушением гемодинамики, при отсутствии эффекта от медикаментозной терапии. Противопоказания – гипертиреоз(!!!), декомпенсированная СН, дигиталисная интоксикация, гипокалиемия, эндокардиальные тромбозы. Возможно, лучше рассмотреть вопрос о назначении бета-адреноблокаторов (для контроля ЧСС, это при постоянной форме)

Собеседование:

1)Экстракардиальные причины (причины общего характера) Заболевания щитовидной железы, Нервный стресс, Интоксикация лекарственными средствами, наркотиками, алкоголем, Вирусные инфекции, Хронические обструктивные заболевания лёгких, Электролитные расстройства, в частности недостаток в организме калия.

Кардиальные причины (сердечные) Повышенное артериальное давление, Поражения коронарных артерий, Пороки сердца, Кардиомиопатия, Сердечная недостаточность, Перикардит, Нарушения в работе синусового узла, Осложнения после операции на сердце.

2)ЭКГ-признаки ФП:

•Отсутствие во всех отведениях зубца Р.

•Наличие на протяжении всего сердечного цикла беспорядочных мелких волн f, имеющих различную форму и амплитуду. Волны f лучше регистрируются в отведениях V1, V2, II, III и aVF.

•Нерегулярность желудочковых комплексов QRS — неправильный желудочковый ритм (различные по продолжительности интервалы R-R).

•Наличие комплексов QRS, имеющих в большинстве случаев нормальный не измененный вид.

В зависимости от величины волны f различают крупно и мелковолновую формы ФП. При крупноволновой форме амплитуда волн f превышает 0,5 мм, а их частота не превышает 350-400 в 1 мин. Часто она встречается у больных тиреотоксикозом, митральным стенозом.

4) По современным представлениям фибрилляция предсердий (ФП) способствует возникновению тромбоэмболических осложнений, и в первую очередь ишемического инсульта. Риск ишемических инсультов у больных с ФП неревматической этиологии может достигать 18% в год, что в 2-7 раз больше, чем у пациентов с синусовым ритмом. Это подтверждается данными эпидемиологических исследований и имеет патогенетическое обоснование. При ФП активизируются сложные тромбоэмболические механизмы, включающие взаимодействие факторов риска, связанных со стазом крови в предсердии, эндотелиальной дисфункцией и системной и, возможно, локальной гиперкоагуляцией

Действующее Российское Федеральное руководство по использованию лекарственных средств расценивает профилактику тромбоэмболии при ФП у больных высокого риска, как показание для назначения варфарина с категорией доказательства «А».

Прямые – гепарин(торможение образования тромбина), непрямые – Варфарин (действуют только инвиво и тормозят синтез протромбина и проконвертина в печени) , дабигатран (Продакса) не требует контроля МНО.

Механизм действия варфарина определяется подавлением образования восстановленной формы витамина К. В результате, формируется нарушение функции факторов свертывания, проявляется неспособностью взаимодействовать с фосфолипидной поверхностью, инициируя запуск коагуляционного каскада. Под влиянием непрямых антикоагулянтов, в частности варфарина, нарушается выработка полноценных протромбина, VII, IX и X факторов свертывания крови, протеинов C и S. МНО 2-3.

Антикоагулянты противопоказаны при следующих заболеваниях: внутримозговая аневризма; язвенная болезнь ЖКТ; гиповитаминоз витамина К; портальная гипертония; тромбоцитопения; лейкоз; злокачественные опухоли; почечная или печеночная недостаточность; высокий уровень артериального давления (выше 180/100); алкоголизм; болезнь Крона.

В кардиологии назначаются при: застойной сердечной недостаточности; наличие механических клапанов сердца; хронической аневризме; артериальная тромбоэмболия; пристеночный тромбоз полостей сердца; крупноочаговый инфаркт миокарда. В остальных случаях антикоагулянты предназначены для профилактики тромбообразования: тромбофлебит вен нижних конечностей; варикозное расширение вен; послеродовая тромбоэмболия; длительное пребывание в постели после операции; кровопотеря (свыше 500 мл); кахексия, предупреждение реокклюзии после ангиопластики.

Задача № 10

Пациентка Н., 59 лет, обратилась к участковому терапевту с жалобами на одышку при минимальной физической нагрузке, повышение артериального давления, боли жгучего характера за грудиной, возникающие при нагрузке, в покое и при наклоне туловища, купирующиеся ингаляцией нитроспрея через 5- 15 минут, учащенное сердцебиение, сухость во рту, жажду, приступы затрудненногодыхания до 4-6 раз в дневное время и 2-3 раза – в ночное, купируемые ингаляцией беротека, кашель со скудной, трудноотделяемой, вязкой мокротой,
Много лет страдает артериальной гипертензией, максимальные значения артериального давления – 240/120 мм рт. ст., около 8 лет назад клинически верифицирована ИБС, стенокардия напряжения.
Больше 20 лет – бронхиальная астма, приступы удушья купирует ингаляцией беротека или беродуала, базисная терапия проводится системными глюкокортикостероидами, максимальная доза преднизолона – 35 мг, минимальная– 15 мг, около года получает серетид-мультидиск 50/250 мкг, спирива 18 мкг. Ухудшение течения бронхиальной астмы в осенне-зимний период, при присоединении инфекции верхних дыхательных путей, во время цветения деревьев. Ежедневный расход бронхолитиков короткого действия до 8-10 доз в сутки.
Два года назад выявлен сахарный диабет 2 типа, получает таблетированные сахароснижающие препараты – диабетон МВ 30 мг и глюкофаж 850 мг.
Не курит. Наследственность отягощена. По материнской линии – артериальная гипертензия.
При осмотре – состояние средней степени тяжести. Цианоз видимых слизистых, акроцианоз, питание – повышено. Рост 164 см, вес 86 кг. Грудная клетка бочкообразная, распределение подкожной жировой клетчатки преимущественно – на животе, лице. АД 180/100 мм рт ст. на обеих руках, над легкими звук – коробочных, при аускультации выслушивается жесткое дыхание, сухие разнотональные хрипы над всей областью аускультации. Тоны сердца приглушены, акцент II тона на аорте. ЧСС 96 в мин, ЧДД 20 в мин. Живот увеличен в объеме за счет подкожно-жировой клетчатки. Пастозность стоп.
Основные вопросы.
1.Выделите основные клинические синдромы.
2.Дополнительные обследования.
3.Сформулируйте диагноз основного и сопутствующих заболеваний.
4. Лечение.
Собеседование.
1. Обсудите дифференциальный диагноз кардиалгий: стабильная стенокардия, эрозивные повреждения верхних отделов ЖКТ, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.
2. Обсудите принципы диагностики ИБС (клинические, пробы с физической нагрузкой, чреспищеводная электростимуляция, показания и противопоказания к проведению коронарографиии), медикаментозное и хирургическое лечение.
3.Принципы диагностики и лечения бронхиальной астмы: Критерии контроля. Базисная терапия, симптоматические препараты. Осложнения терапии глюкокортикостероидами, бронхолитиками.
4. Артериальная гипертензия, стратификация риска, органы мишени, принципы терапии, учитывая сопутствующую патологию.
5. Обсудить сахарный диабет 2 типа, осложнения, лечение, показания к переводу на терапию инсулином.
ОТВЕТ:
1. Синдромы: Кардиалгический, дыхательной недостаточности, гипертензионный.
2. ОАК, ОАМ, глюк кр, бх (лип спектр, СРБ, сиал кты , фибриноген, ревмат фа), пикфлуометрия (ОФВ1, ПСВ), кожн тесты с атопич\инфекц аллергенами, Экг, станд пробы с нагр велоэргометрия, холтер мониторир, бронхоскопия, ФГДС, Узи бр пол, ри.
3. Гипертоническая болезнь III ст., 3 степени, риск 4. ИБС: стенокардия напряжения ФК IV, ХСН III ст. ФК IIБ. Гормонзависимая смешанная бронхиальная астма тяжелого течения. ДН III ст. Сахарный диабет 2 типа.
4. антаг Са – нифедипин, амлодипин 5-10мг, ингиб АПФ – энап, каптоприл 25-50мг, диурет – арифон 2,5мг. При ГК – капотен 25-50мг, клофелин 0,15мг. Блокат рец ангиотензина (Сартаны) – лозап+, аспирин 75мг. Комбинир: капозид(мочег+ингАПФ), текзем (антСа+ингАПФ).
БА –ингал ГКС 800-2000мкг, серевент 50мкг 2д 2р\д (пролонгир В2агонист), ксантины на ночь, для проф болей в с – теопек 300мг, при приступах беротек 200-400мг.
Собеседование:
1.Экстракардиальные причины (причины общего характера) Заболевания щитовидной железы, Нервный стресс, Интоксикация лекарственными средствами, наркотиками, алкоголем, Вирусные инфекции, Хронические обструктивные заболевания лёгких, Электролитные расстройства, в частности недостаток в организме калия.
Кардиальные причины (сердечные) Повышенное артериальное давление, Поражения коронарных артерий, Пороки сердца, Кардиомиопатия, Сердечная недостаточность, Перикардит, Нарушения в работе синусового узла, Осложнения после операции на сердце
2. Абсолютных противопоказаний к КАГ нет. Показания к коронарографии: уточнение диагноза при неинформативности других методов, определение возможности реваскуляризации миокарда и характера вмешательства.
3.Критерии контроля БА: ночные симптомы, дневные симптомы, экстренные вызовы врача, ПСВ (более 80%), обострения, побочные эффекты.
4.Классификация АГ в зависимости от поражения отдельных органов (ВОЗ, 1993)
Стадия I — объективные признаки поражения органов-мишеней отсутствуют.
Стадия II — присутствует как минимум один из нижеперечисленных признаков поражения органов-мишеней:
а) гипертрофия левого желудочка, выявленная при рентгенологическом исследовании, ЭКГ или эхокардиографии;
б) генерализованное или фокальное сужение артерий сетчатки;
в) микроальбуминурия, протеинурия или незначительное повышение концентрации креатинина плазмы крови (1,2–2 мг/дл или 106–176 мкмоль/л);
г) атеросклеротические изменения (бляшки) по данным ультразвукового обследования или ангиографии в бассейнах сонных артерий, аорты, подвздошной и бедренной артерий.
Стадия III — помимо перечисленных признаков поражения органов-мишеней присутствуют признаки:
а) сердце — стенокардия, инфаркт миокарда,сердечная недостаточность;
б) мозг — инсульт, транзиторные нарушения мозгового кровообращения, гипертоническая энцефалопатия, сосудистые деменции;
в) сетчатка — геморрагии и экссудаты с отеком диска зрительного нерва или без него. Эти признаки характерны для злокачественной или быстропрогрессирующей формы гипертензии;
г) почки — креатинин плазмы крови более 2 мг/дл (177 мкмоль/л), почечная недостаточность;
д) сосуды — расслаивающая аневризма аорты, окклюзирующие поражения артерий с клиническими проявлениями.
5. Перевод на инсулин при неэффективности удержания уровня глюкозы в пределах нормы таблетированными гипогликемическими средствами или подготовка к операции.

Задача №11

Больной 45 лет поступил в отделение с жалобами на боли в эпигастральной области и правом подреберье, постоянные, усиливающиеся после приема пищи и в положении лежа на спине, кожный зуд, похудел на 7 кг за месяц. Появилась желтушность склер и кожных покровов, увеличение живота в объеме.
В течение 20 лет страдает язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Обострения 1 раз в 2 года. Выше указанные жалобы появились около месяца назад. В анамнезе употребление алкоголя в течение 15 лет.
Объективно: Кожные покровы и склеры желтушны с зеленым оттенком. На коже живота множественные пятна Тужилина. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные ритмичные. АД 130/80. Живот увеличен в объеме за счет асцита. При пальпации живота болезненность в эпигастральной области и правом подреберье. Печень выступает из под края реберной дуги на 2 см. Размеры печени по Курлову 12-11-10. Селезенка не пальпируется.
В общем анализе крови: эритроциты 3,9 х10¹²/л, гемоглобин 120 г/л, лейкоциты 11х10⁹/л, тромбоциты 450х10⁹/л, СОЭ 30 мм/ч.
Основные вопросы.
1. Ведущие синдромы ?
2. Предварительный диагноз?
3. План дифференциального диагноза?
4. План обследования больного?
5. Тактика ведения больного?
Собеседование
1.Обсудить дифференциальный диагноз в рамках синдрома желтухи.
2. Обсудить дифференциальный диагноз в рамках синдрома асцита включающий цирроз печени, онкологическую патологию, панкреатогенный асцит.
3. Обсудить показания к оперативному лечению при патологии поджелудочной железы: псевдотуморозный панкреатит, киста или опухоль поджелудочной железы.
Обсудить вопросы предоперационного обследования больного с язвенной болезнью в анамнезе и возможности оперативного лечения в случае наличия или отсутствия язвенного дефекта
ОТВЕТ:
1.Синдром желтухи, гепатомегалия, асцит, болевой (может быть обусловлен как патологией других органов ЖКТ (ЯБЖ и ДПК, хронический панкреатит)), катаболический (белковой недостаточности)
2.Острый алкогольный гепатит. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, легкое течение.
3. Панкреатогенный асцит (разрыв протока, истечение в брюшную полость: определить амилазу (повышена в тысячи раз) и белок (больше 25 г/л), , цирроз печени , гепатоцеллюлярная карцинома , билиарный цирроз (первичный и вторичный), обострение ЯБДПК, кардиогенный цирроз, цирроз вирусной этиологии.
4.ОАК (где формула?), ОАМ (нет ли гепаторенального синдрома?), б/х крови (амилаза, печеночные ферменты, билирубин, азот крови, белок, фибриноген), глюкоза крови, УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, ЭФГДС, ЭхоКГ, ЭКГ, биопсия печени, маркеры вирусов.
5.В случае ОАГ, показана отмена алкоголя (по Харрисону, отмена даже на стадии цирроза может улучшить клиническую картину заболевания). Оперативное, в случае хирургической патологии. Решать вопрос о пересадке печени.
Показания к оперативному лечению при патологии ПЖ:
- инфекционно-гнойные осложнения
- отсутствие эффекта от консервативной терапи
- ложные кисты более 5см в течении 6 недель
-рецидив приступа хронического панкреатита, требующий повторной госпитализации и назначают наркотические анальгетики
- рак: ранняя стадия – рак головки ,12пк – панкреатодуоденальная резекция, рак в теле\хвосте-дистальная резекция, головка и тело – тотальная панкреатэктомия.
- крупные кисты с хроническим панкреатитом \осложнения ( - при Остром Панкреатите – неуверенность в диагнозе, лечение вторичных инфекций (перитонит, абсцесс), массивное кровотечение, прогрессирующее ухудшение при адекватной терапии.
- при ХП – стриктура протока ПЖ, гипертензия в дистального отдела протока, тяжелая болевая форма, неподдающаяся медикаментозному лечению.

Задача № 12

Задача № 13

Пациент М, 28 лет. Неделю назад отмечает появление лихорадки (до 39⁰С), резкой и быстро нарастающей слабости, тошноты, эпизодически – рвоты; частый, 8-10 раз в сутки, жидкий стул с выделением крови, слизи, гноя; схваткообразные боли в животе, нет точной локализации боли, усиливаются перед дефекацией, прием пищи усиливает боль и диарею. Жалобы на боли преимущественно в коленных, тазобедренных суставах.
При поступлении в клинику: пациент в тяжелом состоянии, вялый, адинамичный. Питание понижено. Лихорадка фебрильная. Выраженная бледность кожных покровов; сухость кожи, тургор кожи снижен. Видимые слизистые бледные, язык суховат, обложен коричневым налетом. При аускультации: дыхание везикулярное, проводится во все отделы легких, хрипов нет, ЧДД 19 в минуту. Тоны сердца приглушены, 106 ударов в минуту. АД 95 / 60 мм рт. ст. При пальпации: напряжение мышц передней брюшной стенки, резкая болезненность всех отделов толстой кишки. Размеры печени по Курлову: 14/2 х 12 х 10 см; селезенка перкуторно 14 х 9 см.
При обследовании:
ОАК: Le – 12,2x10⁹/л; лейкоцитарная формула: Э – 3; Б – 1; П – 3; С – 43; М – 9; Л – 41;
Er – 2,4x10¹²/л; Hb – 78 г/л; Rtc – 14%о; Tr – 320x10⁹/л; СОЭ – 35 мм/ч
Биохимические показатели крови: АЛТ – 45 U/L; АСТ – 35 U/L; щелочная фосфатаза – 120 U/L; ГГТ – 8 U/L; общий белок - 68 г/л; альбумин 29 г/л; гамма-глобулины 21 г/л; билирубин общий – 11,2 мкмоль/л; холестерин – 3,6 ммоль/л; амилаза крови – 90 U/L; глюкоза 4,9 ммоль/л; железо сыворотки 7,1 ммоль/л; латентная железо связывающая способность 63,7 мкмоль/л; мочевина 6,5 ммоль/л; креатинин 70 мкмоль/л; СРБ (+)
ОАМ: количество 70 мл, цвет темно-желтый, реакция кислая, удельный вес 1024, сахар --, белок 0,03 г/л; Эр. – 0; эпителий плоский – 1-2 в поле зрения.
Копроскопия: консистенция жидкая, цвет коричневый, наличие крови (+), непереваренные мышечные волокна - 0, переваренные мышечные волокна – значительное количество; крахмал внутриклеточный, внеклеточный 0-1 в поле зрения; жир нейтральный – немного; мыла – умеренное количество; клетчатка переваренная, непереваренная – умеренное количество; йодофильная флора (++); слизь (+++); лейкоциты 14-18 в поле зрения; эритроциты 18-20 в поле зрения. ЭКГ: электрическая ось сердца не отклонена, ритм синусовый, 106 ударов в минуту, выраженные метаболические изменения миокарда.
Основные вопросы:
1.Выделить ведущие синдромы.
2.Сформулировать предварительный диагноз.
3.Составить план дифференциального диагноза.
4.Составить план обследования больного.
ОТВЕТ.
1.Интоксикационный, синдром энтероколита, анемический артралгический, гепатоспленомегалии
2. Инфекционный энтероколит, тяжелой степени тяжести, шок I
Гиперрегенераторная анемия, средней степени тяжести
3.ОКИ, НЯК, болезнь Крона (с внекишечными проявлениями).
По анемическому синдрому: вирусный гепатит В, аутоиммунный гепатит, энтеровирусная инфекция
4.Собрать эпидемиологический (пищевой) анамнез, бактериологическое исследование кала, посев крови и рвотных масс, колоноскопия при необходимости с биопсией, рентгенологическое исследование кишечника с применением рентгенконтрастного вещества, УЗИ органов брюшной полости.
Показания к оперативному лечению при НЯК: 1.Острая, скоротечная форма при безуспешности консервативного лечения на протяжении 2—4 недель. 2. Заболевания с подострым, рецидивирующим, прогрессирующим течением при безуспешности консервативного лечения на протяжении 6 месяцев. 3. Хроническая форма заболевания с периодическими обострениями, прогрессирующим течением при наличии необратимых изменений в толстой кишке. 4. Наличие тяжелых, угрожающих жизни осложнений в любой стадии заболевания — перфорация кишки, массивные, нередко повторные кишечные кровотечения, абсцессы в клетчатке около толстой кишки, сужения кишки, малигнизация.
Абсолютные показания к операции при болезни Крона - рубцовый стеноз и формирование наружных тонкокишечных свищей. Осложнения при болезни Крона, нуждающиеся в оперативном лечении: перфорация, абсцесс кишечной стенки, формирование фистулы, острое кровотечение, внекишечные проявления болезни (артрит, увеит, амилоид и др)

Задача № 14

Пациентка А., 41 год. Жалобы на общую слабость, повышенную утомляемость; боли в области правого подреберья, давящего характера, умеренной интенсивности, возникают через 30 минут после приема пищи; кожный зуд, усиливающийся в ночное время; периодически – носовые кровотечения; экспираторная одышка при подъеме на 2 этаж; жажда, отеки голеней, стоп; увеличение живота в объеме.
В анамнезе: употребление алкоголя в течение 8 лет; в юности (15-18 лет) – эпизоды внутривенного введения наркотиков. Два года назад появился кожный зуд, прогрессирующая слабость, болевой синдром в области правого подреберья. Ухудшение – в течение месяца: отеки голеней, стоп, увеличение живота в объеме, одышка при небольшой физической нагрузке.
 Пациентка контактна, отвечает на заданные вопросы. При осмотре: отмечено наличие татуировок (выполнены 25 лет назад). Конституция нормостеническая, питание понижено. Желтушность кожных покровов, склер; телеангиэктазии, пальмарная эритема, пятна Тужилина. Видимые слизистые суховаты, язык обложен желтым налетом. При аускультации: дыхание везикулярное, проводится во все отделы легких, хрипов нет, ЧДД 18 в минуту. Тоны сердца приглушены, 80 ударов в минуту. АД 110 / 70 мм рт. ст. Живот увеличен в объеме за счет асцита, размеры печени по Курлову: 16 / +4 х 13 х 11 см; пальпируется плотный, острый, умеренно болезненный край печени. Селезенка перкуторно 14 х 8 см, пальпируется нижний полюс. Отеки голеней, стоп.
При обследовании:
ОАК: Le – 4,9x10⁹/л, лейкоцитарная формула: Э-2, П-1, С-67, Л-19 М-10; Er – 4,6x10¹²/л; Hb – 121г/л; Tr – 113x10⁹/л; СОЭ – 20 мм/ч.
ОАМ: количество 100 мл; цвет желтый; реакция кислая; удельный вес 1014; белок – 0; сахар – 0; лейкоциты единичные; эритроциты – 0; цилиндры – 0; эпителий – единичный.
Биохимические показатели крови:
АЛТ – 55 U/L; АСТ – 64 U/L; щелочная фосфатаза – 454 U/L; ГГТП – 148 U/L; общий белок - 69 г/л; альбумин 34,1 г/л; билирубин общий – 51,2 мкмоль/л; холестерин – 2,6 ммоль/л; глюкоза 7,9 ммоль/л; железо 14 ммоль/л; мочевина 6,5 ммоль/л; креатинин 88 мкмоль/л
УЗИ органов брюшной полости:
Печень: размеры правая доля – 15,9 см; левая – 10,5 см; эхоструктура изменена, неравномерна, эхоплотность паренхимы диффузно повышена. Нарушение микроциркуляции в краевых зонах печени. Желчный пузырь: обычной формы, нормальных размеров, стенки уплотнены, содержимое негомогенное
Поджелудочная железа: размеры нормальные, контур нечеткий, неровный; эхогенность диффузно повышена, неоднородна. Селезенка 14 см. Определяется свободная жидкость в брюшной полости.
ФЭГДС: Пищевод свободно проходим. Кардия сомкнута. По ходу пищевода имеются бугристые вены, пролабирующие в просвет пищевода на 3-5мм. Желудок: стенки подвижны, складки не утолщены, слизистая оболочка розового цвета, содержимое – прозрачная слизь. Луковица 12-перстной кишки не изменена.
Основные вопросы.
1. Выделить ведущие синдромы.
2.Сформулировать предварительный диагноз.
3.Составить план дифференциального диагноза.
4.Дополнить план обследования больного.
ОТВЕТ.
1. Астеновегетативный, болевой, холестаз, печеночно-клеточной недостаточности, отечный, желтухи, гепатоспленомегалия, геморрагический, гипергликемия.
2. Хронический вирусный гепатит В, 4 стадия, умеренная степень активности. Цирроз печени, класс В. Сахарный диабет 2 типа.
3. Вирусные гепатиты, аутоиммунный гепатит, лекарственный гепатит, биллиарный цирроз.
4. План обследования: ИФА на маркеры вирусных гепатитов, ПЦР определение ДНК вируса, чрезкожная биопсия печени, исследование крови на наличие аутоантител к печени и др органам.
Дополнительно.: Панкреатический асцит обычно развивается в результате разрыва главного протока поджелудочной железы, внутреннего свища между протоком и полостью брюшины или разрыв ложной кисты поджелудочной железы. В пользу панкреатической природы асцита свидетельствует выявление у больного с повышенной активностью амилазы в сыворотке увеличения ее активности (более 20000 МЕ/л) и концентрации альбумина (более 3 г%) в асцитической жидкости
Асцит при онкологическом процессе, вызванный закупоркой венозной системы в печени проявляется расширением поверхностных вен брюшной стенки, на поздних стадиях типично формирование «головы медузы»
3) Неотложная помощь при кровотечении из аврикозно расширенных вен пищевода: инфузии плазмозамещающих препаратов вначале внутривенно струйно, затем при артериальном давлении 80 мм. рт. ст. — капельно; внутривенное введение дицинона (1—2 ампулы 12,5 % раствора) иди андроксона (1 —2 ампулы) внутримышечно; оксигенотерапия; при критической гиповолемии ввести 2 мл 0,2 % раствора норадреналина или 1 мл 1 % раствора мезатона в 800 мл 5 % глюкозы капельно на фоне достаточного восстановления ОЦК; при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода ввести зонд Блекмора; экстренная госпит-я в хир-е отделение.
4). Диагностика СД: гликемический профиль (выше7 натощак, выше 11,1 через2часа после еды), глюкозурический профиль, определение кетоновых тел в крови и моче, С-пептид
5). ХПнеобходимо дифференцировать с: ЖКБ, ЯБ желудка и 12кишки, опухолями поджелудочной, хр.колитом, соляритом, абдомин.ишемич.синдромом, туберкулезом киш-ка,безболевой формой хр.панкреатита
ЖКБ- боль тупого характера в пр.подреберье с иррадиацией в пр.плечо, лопатку, тошнотой, рвотой с периодическим ухудшением состояния, часто с печеночной коликой. При обследовании болезненность в точке Кера, иногда - напряжение мышц в правом подреберье, положительные симптомы Ортнера, Мерфи, Мюсси-Георгиевского.
ЯБ желудка и 12кишки- язвенный анамнез, чередование светлых промежутков с периодами обострения, сезонность боли,возникает при употреблении пищи, натощак (голодный). Гиперсекреция, повышенная кислотность жел.сока, Rg - наличием ниши, при фиброгастроскопии - наличием язвенного дефекта.
Рак поджелудочной железы- устойчивая желтуха при локализации опухоли в головке железы, при поражении тела – нестерпимая боль в животе и спине, потеря аппетита, резкое похудание. Быстрое нарастание синдромов в связи с метастазированием, признаками поражения печени, наличием симптома Терье-Курвуазье (увеличенный безболезненный желчный пузырь вместе с механической желтухой.
При хроническом колитеотсутствуют признаки нарушения внешней и внутренней секреции поджелудочной железы, появляются боли тупого спастического характера, нарушения стула (запоры). При ирригографии проявляют спастический компонент.
При солярите- боль в левом подреберье с иррадиацией в поясницу. В анамнезе заболевания ЖКТ. Клинически и рентгенологически, кроме боли, патологические изменения отсутствуют. Отсутствуют также нарушения секреторной и инкреторной функций поджелудочной железы.
Абдоминальный ишемический синдром-наличие боли различного характера в животе, часто возникает через 15-45 мин. после еды и не снимается спазмолитиками и наркотиками. Больные жалуются на запоры с поносами, часто с прожилками крови. Заболевание сопровождается общими признаками АЗ (пульсацией брюшной аорты, систолическим шумом над брюшной аортой), положительным синдромом Блинова - повышением максимального и минимального артериального давления на 40-60 мм рт. ст.
При туберкулезе кишечникапоражаются терминальный отдел тонкой кишки и слепая кишка. В ранней стадии - общая слабость, потливость, быстрая утомляемость, наличие субфебрильной температуры тела, понос. Первичный очаг туберкулеза всегда содержится в легких. Часто можно пальпировать безболезненный инфильтрат в правой подвздошной области, нередко возникает острая кишечная непроходимость. Анализ крови всегда проявляет гипохромную анемию.
Безболевая форма хронического панкреатита- протекает без боли, характеризуется резким похуданием больного, потерей аппетита, СД. Больные жалуются на нарушение внешнесекреторной и внутрисекреторной функций железы, что подтверждается данными копрологического исследования

Задача № 15

Больная, 25 лет, учительница. Обратилась в приемное отделение областной клинической больницы с жалобами на головную боль, легкое головокружение, ощущение работы сердца, тревогу.
Из анамнеза выяснено, что с 21 года периодически при эмоциональных нагрузках повышается артериальное давление до 140-150 и 90 мм. рт.ст., что сопровождается головной болью, незначительным головокружением. Прием корвалола, нифедипина быстро улучшал состояние. Последний год повышения АД участились до цифр 160 и 90-95, лечилась ситуационно, не обследовалась. Комфортный уровень АД 130/80. Ухудшилось самочувствие несколько часов назад, лекарства не принимала, т.к. не исключает возможность желанной беременности (самостоятельно провела тест на беременность – положительный). Предполагает срок беременности около 2 месяцев.
Повышенное питание с детства. По материнской линии в 2-х поколениях – артериальная гипертензия. Менструальный цикл с 13 лет, 28 дней. Замужем 3 года, беременностей и родов не было. Последние месячные 7 недель назад.
При осмотре эмоционально лабильна, питание повышено, индекс массы тела 28 кг/м2. Распределение подкожной жировой клетчатки равномерное, отеков нет. Границы сердца в норме, тоны ритмичные, звучные. Пульс 80 в мин. АД 160/95 мм. рт. ст. Над легкими дыхание везикулярное, живот без особенностей.
Основные вопросы.
1. Предварительный диагноз?
2. Дифференциальный диагноз?
3.Показания к экстренной нормализации АД и выбор гипотензивного препарата?
4.Необходимый объем обследований и показания к госпитализации в профильное отделение?
5. Тактика дальнейшего ведения подтвержденной беременности с учетом наличия АГ?ОТВЕТ.
1. Гипертоническая болезнь 1 стадия , II степени, риск 2. Беременность I, 7 недель.
2. Вторичные АГ ( гестационная, пиелонефрит, феохромоцитома, тиреотоксикоз, симуляция (лекарственная), психогенная).
3. Симптомы нарушения мозгового кровообращения, выраженные вегетативные проявления, одышка как проявление левожелудочковой недостаточности, угроза прерывания беременности, кровотечения.
4. ОАК, бх крови (электролиты, креатинин, мочевина, липидный профиль, глюкоза) ОАМ, пробы Нечипоренко и Реберга, бх, ЭКГ, ЭхоКГ, Узи органов мал.таза (срок, патология), Узи почек и надпочечников, Консультации: окулист (после 20 нед 1р в 2 нед), невропатолог, акушер-гинеколог, уролог, эндокринолог.
5. Госпит в отдел патол берем 8-10 нед, 26-32, 36-37.
Экстренная госпитализация: отек легких\мозга, гипертонический криз, резкое ухудшение зрения, акушерские о сложнения.
Наблюдение участкового акушера-гинеколога, гипотензивная терапия – метилдопа 250 мг (сначала увеличивают до 1-1,5 г, затем по достижении нормальных цифр АД, снижают до поддерживающей (минимальной). Тактика: диета с ограничением соли – максимально 5г, режим труда и отдыха, растительные седативные средства-валериана, пустырник, медикам – (при повыш сист 150 и диаст более100) – допегит(метилдопа) до 2г\сут, Вблокаторы – транзикор/ метопролол, АВблок-лабеталол, блCа-верапамил.
При гипертон. кризах 10-20 мг нифедипин, парентерально клонидин.

Задача № 16

Больной, 52 г, работает экспедитором. Доставлен родственниками в приемный покой больницы с жалобами на интенсивные боли в эпигастрии, тошноту, позывы на рвоту, головокружение.
Впервые 2 часа назад после поднятия тяжести появились интенсивные боли в эпигастрии, тошнота, головокружение, однократно рвота. Принял но-шпу без эффекта.
В течение последних 5 лет периодически беспокоили боли в эпигастрии, связанные с приемом пищи, изжога, принимал но-шпу, соду. Два года назад обращался в частную клинику при ФГС – эрозивный гастрит.
Курит 20 лет, более 20 сигарет в день. Часто употребляет алкогольные напитки.
Объективно: Температура 36,8 . сознание ясное. Кожа, слизистые обычной окраски, влажности. Питание повышено. ИМТ 29 кг /м2. границы сердца в норме. Тоны глухие. Брадикардия 52 в мин. АД 108/68 мм. рт. ст. В легких дыхание везикулярное. Язык влажный, белый налет у корня. Передняя брюшная стенка напряжена, болезненна при пальпации. Неотчетливый симптом раздражения брюшины. Размеры печени по Курлову 10-9-8. Отеков нет.
Основные вопросы.
1. Определить ведущий клинический синдром и его особенности?
2. Какие неотложные состояния и заболевания наиболее вероятны?
3. Определить последовательность и первоочередность объема экстренных обследований?
4. Обосновать особенности медикаментозной неотложной терапии купирования болевого синдрома?
ОТВЕТ:
1.Болевой синдром. Особенности: локализация в эпигастрии, длительность около 2 часов, сопровождается вегетативными симптомами (блокада), не купировался приемом спазмолитика.
2.Осложнения ЯБ, острый живот, ОКС, ГЭРБ, травма.
3. ЭКГ ( для подтверждения ОКС), ОАК, ОАМ, б/х крови, тропонины (Т и I), УЗИ органов брюшной полости, ФГС, ЭхоКГ.
4. Нельзя наркотические анальгетики (до записи ЭКГ и подтверждения ОКС), т.к. они, при наличии, хирургической патологии изменят клиническую картину.
Лечение: задачи – стабилизация коронарного кровотока и устранение морфологического субстрата заболевания- при коронарных болях 0,5мг нитроглицирина через 15мин еще- аспирин 325-500мг, потом 160мг\сут(если язва – аспирин кардио 100мг\сут) гепарин 5000-10000ед вв струйно, потом 1000ед\ч в теч сут, потом ПК 2000-5000ед\сут 2-3 дня. Контроль тромбопластинового времени. - Вадреноблок-анаприлин по 2,5 мг с инт 5мин, потом 40-80 мг\сут- о.пер – сустак, нитросиобит, кардикет 1р\сут

Задача № 17

Больная С., 33 лет, доставлена в приемный покой ГНОКБ машиной скорой помощи с жалобами на резкую слабость, повышение температуры тела до 39ºС, приступообразный кашель с мокротой слизисто-гнойного характера, боли в грудной клетке справа. Из анамнеза выяснено, что наблюдается у акушера-гинеколога по поводу беременности (срок 10-11 недель). 2 недели назад оперирована в амбулаторных условиях по поводу фурункула в подмышечной области справа. Через неделю после оперативного вмешательства появилась слабость, недомогание, ознобы в вечернее время, повышение температуры тела до субфебрильных цифр.
При осмотре: состояние тяжелое. Бледность кожных покровов. Одышка в покое, ЧДД 24 в мин. При пальпации грудной клетки определяется болезненность в подлопаточной области справа. При перкуссии легких - укорочение перкуторного звука справа ниже угла лопатки, здесь же выслушивается ослабленное дыхание, крепитация. АД 100/60 мм рт ст. ЧСС 110 в мин. Тоны сердца звучные, ритмичные.
В ОАК: Er – 3,1*10¹²/л, Hb – 88 г/л , L – 18,6*10⁹/л, П – 11%, С – 79%, Л – 8%, М – 2%, СОЭ – 57 мм/ч.
Основные вопросы.
1. Выделить ведущие синдромы.
2. Сформулировать предварительный диагноз.
3. Методы диагностики для верификации диагноза
4. Составить план дифференциального диагноза.
5. Тактика ведения пациента.
ОТВЕТ
1. Интоксикационный, болевой, кашель с мокротой, дыхательная недостаточность, анемический.
2. Острый (менее 4 недель) сепсис (СВР, т.к. есть анамнез (инфекция и операция), тахипноэ, ТК (более 90), гипертермия, лейкоцитоз (более 12 тысяч)) в результате инфекции кожи (фурункул), септикопиемия с очагами отсева в правом легком по типу пневмонии. Анемия средней степени тяжести. Беременность, 10-11 недель.
3. Забор крови на стерильность 3кратно на высоте лихорадки, забор кр на бак посев и чувств к АБ, забор мокр на бак посев, мочи, серол исслед кр – Ат к гриб, микопл, хлам, легион, цитомегаловир, бх кр, Экг, рентген органов грудной клетки, ОАМ.
4. Пневмония, периферический рак легкого, инфаркт легкого, лучевой пневмонит, туберкулез.
5. Госпитализация, консультации узких специалистов, решение вопроса о прерывании беременности в связи с необходимостью назначения агрессивной АБТ, но возможно и ее сохранение на фоне меропенема или меропенема + азитромицина
Дополнительно: Антибиотики, противопоказанные при беременности – тетрациклины –доксициклин,тетрациклин- ципрофлоксацин, лево-,нор-- аминогликазиды
Критер сепсиса – лейкоцитоз менее 4 или более 10- чсс более 90- темп 38 или меннее36 - ЧДД более 20
Лечение сепсиса – с синдромом полиорганной недостаточности – импинем 0,5-4р вв или цефотаксим, аминогликозиды, ванкомицин
Без СПОН ( синдромом полиорганной недостаточности ) – импинем 0,5-2р вм, цефазон, полусинтетические пенициллины
Сепсис при нейтропении – импинем 0,5-4р вв или цефтазидин 2,0 вв кажд 8ч и амикацин 15 мг вв кап-1р.
Лечение в условиях ОРИТ- санация первичнргр очага- ИТТ- энтералное\парентеральное питание- иммунокоррекция
гипериммунизированная плазма, иммуноглобулины-пентаглобин
- кардиотоническая терапия – катехоламины – норадреналин, допамин, сердечные гликозиды и нестероидные препараты – амринон и милринон.
Лечение пневмонии в стационаре – цефотаксим 1г-3р вв или кларитромицин 500мг-2р вв Цефтриаксон 1г-1р вв

Задача № 18

Задача № 19

Больной К., 55 лет, доставлен в хирургический приемный покой машиной скорой помощи. Час назад во время физической нагрузки внезапно почувствовал резкую боль в правой половине грудной клетки, одышку на вдохе.
Курит по 1 пачке в день в течение 30 лет. В весенне-осенний