Стероидные противовоспалительные средства

Prednisolonum Применяют в табл. по 0,001 и 0,005 (20-60 и более мг в сутки в 1-2 приема) и 3 % раствор в амп. по 1 мл (для инъекций в/в, в/м).

Methylprednisolonum

Dexamethasonum

Эти средства угнетают все фазы воспаления.

Уменьшение альтерации обусловлено ингибированием фосфолипазы А₂, предотвращением гидролиза фосфолипидов, повышением вязкости липидного матрикса, стабилизацией цитоплазматических мембран и мембран лизосом, затруднением высвобождения лизосомальных гидролаз, что уменьшает повреждение клеток в очаге воспаления.

Фазу экссудации глюкокортикоиды тормозят, уменьшая проницаемость капиллярных стенок. С одной стороны, это обусловлено ингибицией фермента гиалуронидазы, с другой - торможением образования гуморальных факторов, увеличивающих проницаемость капилляров: ПГЕ₂, лейкотриенов, брадикинина. Уменьшение образования ПГЕ₂ и лейкотриенов из арахидоновой кислоты в очаге воспаления обусловлено ингибицией глюкокортикоидами фосфолипазы А₂. Глюкокортикоиды ингибируют также калликреин - фермент, обеспечивающий образование брадикинина из брадикининогена. Снижение концентрации брадикинина и ПГЕ₂ уменьшает проницаемость капилляров и экссудацию, а понижение концентрации лейкотриенов (особенно В₄) уменьшает хемотаксис лейкоцитов и макрофагов в очаг воспаления. Таким образом, глюкокортикоидные средства уменьшают как плазматическую, так и клеточную инфильтрацию очага воспаления.

Подавление пролиферативной фазы воспаления обусловлено действием глюкокортикоидов на геном, угнетением синтеза белков и усилением их катаболизма, подавлением деления и развития фибробластов, образующих грануляционную ткань.

       Осложнения, как правило, есть следствие чрезмерной выраженности их физиологического действия.

Подавляя пролиферацию и развитие защитного грануляционного вала вокруг очага местной инфекции, могут провоцировать обострение и генерализацию местной инфекции.

Нарушая образование простагландинов и синтез белка в быстро обновляющихся эпителиальных клетках, нередко вызывают язвенные поражения слизистой оболочки желудка.

Угнетая калликреин и систему фибринолиза, повышают свертываемость крови и вероятность тромбообразования.

Усиливая образование глюкозы (неоглюкогенез) из белков и жиров, могут вызывать стероидный диабет.

Глюкокортикоиды обладают и минералокортикоидной активностью, (у синтетических она меньше, чем у природных, а метилпреднизолон практически лишен ее вообще), вследствие чего вызывают задержку ионов натрия и воды в организме, гипертензию, гипокалиемию. Это создает вероятность возникновения спазмов сосудов (напр., стенокардии) и сердечных аритмий. Увеличение экскреции ионов Са ведет к развитию остеопороза и деформации костей скелета (особенно у детей).

Введение глюкокортикоидов в больших дозах подавляет кортикотропную функцию гипофиза, вызывает атрофию надпочечника и развитие острой надпочечниковой недостаточности после прекращения лечения - синдром отмены.

Фармакология нестероидных ПВС

НПВС - группа ЛВ, обладающих противовоспалительным, обезболивающим и жаропонижающим действием.

К ним относятся производные:

орто-оксибензойной или салициловой кислоты

Acidum acetylsalicylicum Применяют в таблетках по 0,25 и 0,5 (3-4,0 в 3-4 приема)

Natrii salicylas

фенилуксусной кислоты

Diclofenaс-natrium Применяют в таблетках по 0,025 (по 1-2 таблетки 3 раза в день)

индолуксусной кислоты

Indometacinum

фенилпропионовой кислоты

Ibuprofenum

орто-аминобензойной или антраниловой кислоты

Ac. mephenamicum

пиразолона

Butadionum

оксикамы

Piroxicamum

Meloxicamum.

Противовоспалительное действие НПВС обусловлено главным образом подавлением фазы экссудации, отчасти угнетением альтеративных процессов. Их угнетающее влияние на пролиферацию клинически не обнаруживается.

НПВС уменьшают экссудацию, снижая проницаемость капилляров. Это результат ингибиции ЦОГ и уменьшения синтеза ПГ, особенно ПГЕ₂ (не только повышает проницаемость капилляров, но и усиливает аналогичное влияние брадикинина и гистамина). Уменьшая плазматическую инфильтрацию, НПВС слабо угнетают клеточную инфильтрацию очага воспаления, т.к. не ингибируют липооксигеназу и образование лейкотриенов. Уменьшение образования ПГЕ₂ обусловливает влияние НПВС и на другие проявления воспаления: боль, гипертермию, гиперемию. НПВС умеренно угнетают фазу альтерации, ингибируя лизосомальные ферменты.

НПВС используются прежде всего при асептическом воспалении с выраженной экссудацией (экссудативном плеврите, экссудативном гайморите, подагре). НПВС используют также для лечения ревматизма, ревматоидного артрита. Хотя их эффективность при этом меньше, чем глюкокортикоидов, но существенно меньше вероятность и тяжесть осложнений.

НПВС хорошо всасываются в ЖКТ. Максимальные концентрации достигаются через 1,5-4 часа. Более 50% салицилатов и 90-99% бутадиона, индометацина и диклофенака связывается с белками плазмы крови. Медленная элиминация и высокая активность пироксикама позволяют назначать его 1 раз в сутки (обычно в дозе 0,02). Суточные дозы других препаратов назначаются в 3-4 приема.

Побочные эффекты, присущие всем НПВС (см. также ненаркотические анальгетики), связаны с угнетением активности ЦОГ-1, которую большинство веществ угнетает сильнее, чем ЦОГ-2. Это способствует изъязвлению слизистой желудка (ЦОГ-1 эпителиальных клеток слизистой желудка, образуя простагландины цитопротективного действия, способствует сохранению ее целостности). Ульцерогенная активность выражена в наибольшей степени у ацетилсалициловой кислоты, бутадиона, индометацина. Возможны диспепсические расстройства (потеря аппетита, тошнота, иногда рвота, тяжесть или боли в эпигастральной области). Понижение свертываемости крови и агрегации тромбоцитов может вызвать кровоточивость. Возможна задержка Na+ и воды в организме, потому что ЦОГ-1 эпителиальных клеток восходящей части и кортикальных участков петли Генле регулирует почечный кровоток и усиливает реабсорбцию Nа+ и воды. Такие осложнения не характерны для селективных ингибиторов ЦОГ-2 мелоксикама, целекоксиба.

Отдельные НПВС могут вызывать присущие только им осложнения. Напр., бутадион и индометацин угнетают кроветворение, вызывают лейкопению и агранулоцитоз. Индометацин может нарушать функции ЦНС.

Ингибиторы протеолиза

Здоровые клетки защищены от повреждающего действия протеолитических ферментов специальными ингибиторами-полипептидами, ингибирующими трипсин, химотрипсин, а также калликреин, фибринолизин и др. протеазы. Их получают в виде препаратов новогаленового типа (контрикал из околоушных желез, пантрипин и гордокс из поджелудочных желез убойного скота). Понижая активность лизосомальных протеолитических ферментов, они уменьшают альтерацию клеток в очаге воспаления. Ингибируя калликреин, понижают образование брадикинина, уменьшают капиллярную проницаемость и экксудацию.

Contrykalum (Aprotininum)

Ингибиторы протеаз применяют для лечения острого и обострений хронического панкреатита. В физиологических условиях образование активного трипсина и химотрипсина из проферментов происходит в кишечнике, но при воспалении - в протоках самой поджелудочной железы. Это сопровождается самоперевариванием ткани железы и быстрым прогрессированием воспалительного процесса. Ингибируя трипсин и химотрипсин, контрикал и аналогичные ему препараты уменьшают интенсивность альтеративной фазы воспаления. Ингибиторы протеаз вводят внутривенно. Они могут повышать свертываемость крови и вызывать аллергические реакции.

ПВС МЕСТНОГО ДЕЙСТВИЯ

Для лечения воспалительных процессов слизистых оболочек и кожи применяют вяжущие (см.), обволакивающие, мягчительные средства (вазелин, ланолин) и некоторые ферментные препараты (трипсин, химотрипсин, рибонуклеазу). Их применяют местно при ожогах, пролежнях, ранах, гайморите и др. гнойно-некротических процессах для очищения воспаленной поверхности от некротических тканей, фибринозных пленок, сгустков крови (протеолитические ферменты разрывают пептидные связи в белках и полипептидах, способствуют отторжению), вязкого гноя (рибонуклеаза, деполимеризуя РНК, разжижает гной, гнойную мокроту) и т.д. Иногда их применяют как средства резорбтивного действия. При воспалении слизистых трахеи, бронхов растворы этих препаратов вводят ингаляционно, в некоторых случаях (гайморит, отит, ирит, иридоциклит) трипсин вводят внутримышечно, при экссудативном плеврите - в плевральную полость.

Trypsinum crystallisatum

Ribonucleasum amorphum