Хроническая сердечная недостаточность (ХСН)

ХСН часто развивается при недостаточности кровообращения, сопровождается стенокардией в двух формах: 1) повышение уровня метаболизма миокарда при неспособности его обеспечить при физических или эмоциональных нагрузках - стенокардия напряжения; 2) при нормальной метаболической активности миокарда сужен просвет коронарных артерий - стенокардия покоя. ХСН имеет 3 стадии: 1) Начальная, скрытая, проявляется только при физической нагрузке, а в покое гемодинамика и функции органов не нарушены. 2) Выраженная, длительная недостаточность кровообращения с застойными явлениями в малом и большом круге кровообращения, с нарушениями функций органов и обмена веществ в покое. Период А - незначительные расстройства гемодинамики и нарушения функции сердца или только какого-либо его отдела. Период Б - конец длительной стадии с глубокими нарушениями гемоди-намики. 3) Терминальная, дистрофическая стадия недостаточности кровообращения с тяжелыми, стойкими нарушениями метаболизма и функции всех органов и необратимыми изменениями внутренних органов. Причины: 1. хроническая коронарная недостаточность → коронаросклероз, ИБС; 2. пороки сердца - врожденные и приобретенные нарушения клапанного аппарата сердца: недостаточность → ретроградный возврат и переполнение камер сердца, стеноз → препятствие кровотоку → увеличение периферического сопротивления; 3. патологические процессы в миокарде - миокардиты, миокардиодистрофии; 4. экстракардиальные причины: а) гипертоническая болезнь, б) увеличение ОЦК, в) болезни легких → затруднение кровотока в правом отделе сердца, г) гипертиреоз - все это истощает энергитику сердца. Клинические проявления ХСН: Одышка - наиболее ранний и частый симптом. Одышка возникает из-за накопления в крови молочной и других кислот, изменения pH, снижение ЖЕЛ. Для выраженной одышки характерны ночные приступы удушья, которые могут перейти в отек легких.

 Отеки - один из характерных признаков СН - вначале скрытые, сначала на ногах, пояснице, затем по всей подкожной клетчатке. Постепенно увеличивается печень в связи с застойными явлениями при правожелудочковой недостаточности. Набухают и пульсируют шейные вены. Увеличивается селезенка. Страдают функции почек, ЖКТ. Компенсаторные механизмы сердца при ХСН: гиперфункция и гипертрофия. Гиперфункция - увеличение функции без увеличения массы: а) сначала тахикардия; б) гетерометрическая форма гиперфункции - сердце переполнено избыточным объемом крови при недостаточности клапанного аппарата, увеличение ОЦК, увеличение диастолического наполнения и увеличение ударного обьема (УО) за счет большего растяжения миокардиоцитов. Сердце перегружено незначительно, почти в норме, в) при стенозах, при препятствиях к выбросу крови увеличивается периферическое сопротивление - диастолическое наполенние камер не меняется, но сила сокращения увеличивается - изометрическая форма. Очень быстро изнашивается миокард, очень опасно. Самая существенная форма приспособления - гипертрофия: полноценный тип мощной долговременной формы приспособления (сердце может увеличиваться до 3 раз). Стадии развития гипертрофии: а) неустойчивой гипертрофии - аварийная - в сердце увеличена мышечная масса, но нагрузка на миокардиоциты больше нормы → истощение энергетических и пластических ресурсов; б) устойчивая - компенсаторная гипертрофия - масса возрастает до восстановления нормальной нагрузки на мышечное волокно, восстанавливаются энергетические ресурсы, работа как в норме; в) но затем истощение - т.к. при нарастании массы миокарда нет параллельного роста сосудов и нервного аппарата - развивается недостаточность сосудистой и нервной регуляции.

Перегрузочные формы сердечной недостаточности

Выделяют две формы: систолическая (перегрузка давлением, т.е. сопротивлением) и диастолическая (перегрузка обьемом). В обеих формах определяются: тоногенная делятация с сохранением функции, гипертрофия миокарда и миогенная дилятация с нарушением функции миокарда. Систолическая перегрузка наступает при следующей патологии:

-стеноз отверстия аорты,

-стеноз отверстия легочного ствола,

-стеноз митрального отверстия,

-стеноз трехспидального отверстия,

-гипертоническая болезнь,

-генерализованный атеросклероз,

-пневмосклероз.

       Диастолическая перегрузка наблюдается при следующей патологии:

-недостаточность аортального клапана,

-недостаточность митрального клапана,

-недостаточность трикуспидального клапана.

Артериальные гипертензии

Артериальная гипертензия (АГ) - стойкое повышение артериального давления - важный симптом патологических состояний и заболеваний, сопровождающихся либо увеличением сопротивления артериальному кровотоку, либо повышением сердечного выброса, либо сочетанием этих факторов. В норме АД=110-140 / 65-90 мм рт. ст., а 150 / 94 - переходная зона, еще не гипертензия.

 Гипертензия - системное повышение давления в артериях большого круга кровообращения, а гипертония - повышение мышечного тонуса - спазмирование сосудов. Виды, причины и механизмы артериальных гипертензий: 1. Гипертоническая болезнь - самостоятельная нозологическая форма. Ведущим и первичным признаком является повышение АД (90-95 % артериальных гипертензий) 2. Вторичные - симптоматические артериальные гипертензии - в связи с каким либо заболеванием, первично не связанные с повышением АД, но оно повышается по ходу заболевания как симптом болезни: а) нефрогенная (почечная - 7-8 %), б) ренопривная (при удалении обеих почек), в) эндокринопатическая (надпочечниковая), г) неврогенная, д) гемодинамическая, е) застойная (при пороках сердца, осложненных сердечной недостаточностью). По характеру повышения АД различают: а) систолическую АГ (повышение систолического АД при нормальном или сниженном диастолическом, развивается за счет повышения УО, б) систоло - диастолическую при увеличении и УО, и сопротивления кровотоку и в) диастолическую при повышении периферического сопротивления кровотоку при снижении пропульсивной функции левого желудочка сердца. По течению выделяют: а) транзиторная артериальная гипертензия - редкие, кратковременные и незначительные повышения АД, нормализуется без лечения, б) лабильная (умеренное и нестойкое частое повышение АД, нормализующееся под влиянием лечения), в) стабильная АГ - устойчивое и часто значительное повышение АД, снижение которого возможно только при активной гипотензивной терапии, г) злокачественная АГ - с очень высоким АД, особенно диастолическим (выше 120 мм), с быстрым прогрессированием, значительной толерантностью к лечению + ренопатия и быстро развивается почечная недостаточность, д) АГ с кризовым течением, причем пароксизмальные повышения АД могут быть на фоне любых исходных значений - пониженного, нормального или повышенного АД.

Патогенез вторичных артериальных гипертензий. В возникновении многих форм симптопатический гипертеннзии большое значение имеет гуморальная система ренин – ангиотензин - альдостерон. Фермент ренин вырабатывается гранулярными клетками юкстагломерулярного аппарата почек. При взаимодействии с α₂-глобулиновой фракцией плазмы крови - ангиотензиногеном, образуется ангиотензин-I также не оказывающий влияния на тонус сосудистой стенки. Но под влиянием ангиотензинконвертирующего фермента (АКФ) превращается в ангиотензин-II, обладающий мощным вазопрессорным действием. Есть прямая связь между содержанием ангиотензина-II и альдостерона. Альдостерон (гормон коры надпочечников - минералокортикоид) повышает реабсорбцию натрия в почках и задержку его в мышечных элементах артериол, что сопровождается их набуханием и повышением чувствительности рецепторов сосудистой стенки к прессорным влияниям (например, норадреналина). Между содержанием в крови альдостерона и активностью ренина существует в норме обратная зависимость. В физиологических условиях уменьшение почечного кровотока в клетках юкстагломерулярного аппарата вызывает обильную грануляцию и усиление синтеза ренина. Эти клетки выполняют роль волюморецептров и участвуют в регуляции уровня АД, реагируя на изменения количества притекающей к клубочку крови. Образующийся ангиотензин повышает АД, улучшает перфузию почек и уменьшает интенсивность синтеза ренина. Однако обратная зависимость между выработкой ренина и АД нарушается при многих патологических состояниях - в первую очередь при нефрогенной и особенно при реноваскулярной гипертензии

 1.Почечная артериальная гипертензия: а) артериальная гипер-тензия может быть при нефропатии беременных; при аутоиммуно-аллергических заболеваниях почек, при воспалительных, дистрофичес-ких,б)при инфекционных интерстециальных заболеваниях почек - при хроническом пиелонефрите наблюдается гипертрофия и гиперплазия юкстагломеруллярного аппарата и стойкое усиление секреции ренина. Нефрогенный характер артериальной гипертензии при хроническом одностороннем пиелонефрите подтверждается результатами хирургического лечения - если вторая почка без патологии, то после удаления больной почки АД нормализуется. в) реноваскулярная или вазоренальная - при нарушении кровоснабжения почек и при врожденных сужениях артерий, или гипоплазии их, аневризмах, при приобретенных поражениях артерий при атеросклерозе, тромбозе, кальценозе, сдавлении рубцами, гемотомами, новообразованиями. В этом случае ведущая роль в стимуляции секреции ренина принадлежит уменьшению кровотока в почечных артериях. Образующийся ангиотензин-II оказывает прямое прессорное действие и стимулирует синтез альдостерона, который в свою очередь увеличивает накопление Na⁺ в сосудистых стенках и усиливает прессорные реакции. г) при урологических заболеваниях почек и мочевыводящих путей (врожденных - гипоплазия почек, поликистоз) или приобретенных (почечнокаменная болезнь, опухоли структуры мочевыводящих путей), при травмах почек, с образованием гематом в околопочечниковой клетчатке. д) ренопривная артериальная гипертензия развивается после удаления обеих почек. В норме в почках вырабатываются антигипертензивные факторы - кинины и простагландины и при их недостатке повышается АД. Особенное значение при этой гипертензии имеет нарушение равновесия в содержании в тканях и тканевых жидкостях Na⁺ и K⁺. Ренопривная гипертензия сопровождается отеками, отеки исчезают и АД нормализуется, при лечении аппараттом "искусственная почка" с соответствующим подбором электролитов в перфузуонной жидкости.

2. Неврогенные симптоматические артериальные гипертензии: а) центрогенные - связанные с поражением головного мозга – энцефа-лит, опухоли, кровоизлияния, ишемия, травмы (в эксперименте - путем создания у животных отрицательных эмоций). б) периферические – связанные с поражением периферической НС - при полиомиэлите, полиневрите; рефлексогенная (растормаживания) у больных атеросклерозом сосудистая стенка малорастяжима → уменьшение раздражения барорецепторов и повышение АД (в эксперименте при перерезке депрессорных нервов от аорты или каротидных синусов). 

3. Эндокринопатическая артериальная гипертензия: а) при гормональных опухолях гипофиза – акромегалия + повышение АД, болезнь Иценко-Кушинга + повышение уровня кортизола; б) при опухолях коры надпочечников – повышение уровня глюкокорти-коидов, минералокортикоидов → гиперальдостеронизм, феохромоци-тома → повышение уровня норадреналина; в) при диффузном токсическом зобе – повышение уровня тироксина → гиперкинезия; г) при дискринии в период климакса. 

4. Гемодинамическая артериальная гипертензия: а) при сниже-нии эластичности стенок аорты и крупных сосудов не происходит адекватного растяжения сосудистой стенки пульсовой волной; б) гипертензия при недостаточности аортального клапана обусловлена увеличением конечного диастолического объема крови в левом желудочке вследствие регургитации крови из аорты в период диастолы; в) гипертензия при коарктации аорты связана с резким повышением сопротивления кровотоку на участке сужения аорты, и с нарушением кровоснабжения почек, поскольку почечные артерии отходят ниже места коарктации; г) сужение сонных, позвоночных или базилярной артерии ведет к ишемизации мозга - цереброишемическая артериальная гипертензия; д) чисто диастолическая артериальная гипертензия развивается при повышении периферического сопротивления артериальному кровотоку из-за снижения пропульсивной функции левого желудочка при миокардитах или надостаточностью его из-за перенапряжения или нарушения венозного возврата крови к сердцу.

          Гипертоническая болезнь (ГБ)- эссенциальная, первичная - основными проявлениями которой являются: 1. повышенное АД с частыми церебральными расстройствами сосудистого тонуса; 2. стадийность в развитии симптомов; 3. выраженная зависимость от функционального состояния нервных механизмов регуляции АД; 4. отсутствие видимой причинной связи болезни с органическим поражением каких-либо органов или систем. Пусковой фактор ГБ - спазм артерий вследствие растормаживания СДЦ и возникновения в нем патологической доминанты (застойного, длительного, инертного возбуждения, подкрепляющегося не специфическими раздражителями). Основной причиной ГБ является острое или длительное эмоциональное перенапряжение, ведущее к развитию невроза и нарушению нервных механизмов регуляции АД. Возможно, к развитию ГБ предрасполагают генетически обусловленные особенности обмена веществ. И есть еще одна теория - роль наследственного дефекта клеточных мембран, изменяющего проницаемость мембран для электролитов и как следствие этого: 1. повышается концентрация Na⁺ в клетке и снижается концентрация K⁺ и 2. увеличивается концентрация свободного Ca²⁺, что повышает сократимость клетки и высвобождает агенты симпатоадреналового действия. Согласно этой теории - это и есть причина ГБ, а эмоциональный стресс - как условие для выявления патологии. Уже в начальном периоде ГБ в патогенез включаются изменения со стороны гуморальных прессорных и депрессорных систем. Их активация носит компенсаторный характер и возникает как реакция на перенапряжение и нарушение трофики нервных клеток головного мозга. Быстро формируется гиперкинетический тип кровообращения - повышение сердечного выброса и мало меняется общее периферическое сопротивление сосудов. Но очень часто рано повышается сосудистое сопротивление в почках - развивается ишемизация и усиливается активность ренин-ангиотензиновой системы. В этот период, пока растяжимость и эластичность аорты еще сохранены, происходит перенастройка барорецепторов синокаротидной зоны и дуги аорты, что выражается в сохранении нормальной активности аортального нерва при повышенном АД (а в норме - депрессорный эффект). Возможно, эта "перенастройка" барорецепторов обеспечивает задачи регуляции кровоснабжения, сдвигая его параметры на оптимальный для новых условий уровень.Затем утолщение стенок аорты и сонных артерий и уменьшение их эластичности на более поздних стадиях ГБ приводит к снижению чувствительности барорецепторов и уменьшению депрессорных реакций. Влияние ЦНС на тонус артерий и особенно артериол, а также на функцию миокарда опосредуется через симпатоадреналовую систему, включая сосудо-двигательные центры подбугорья, симпатический нерв, надпочечники, α- и β-адренергические рецепторы сердца и сосудов, что в итоге ведет к гиперкинезии сердца и констрикции сосудов. В начальных стадиях из-за повышения сердечного выброса почечный кровоток может быть усилен и это ведет к повышению мочеотделения и экскреции Na⁺. Потеря натрия стимулирует секрецию альдостерона, задерживающего натрий в тканях и стенках артериол, что повышает их чувствительность к прессорным воздействиям.

              Таким образом, формируются порочные круги: 1) усиление секреции катехоламинов + почечный фактор → ренин-ангиотензиновый механизм → СДЦ → повышение уровня катехоламинов; 2) ренин-ангиотензиновый и альдостероновый механизмы потенцируют друг друга; 3) ослабление депрессорного механизма способствует растормаживанию СДЦ → повышение АД и снижение возбудимости депрессорных барорецепторов. Стабильность и выраженность артерииальной гипертензии при гипертонической болезни определяется не только активностью прессорных систем организма, но и состоянием депрессорных систем, в том числе кининовой системы почек и крови, активностью ангиотензиназы и почечных простагландинов. Повышение активности депрессорных механизмов на ранних стадиях гипертонической болезни следует рассматривать как реакцию на артериальную гипертензию. В физиологических условиях депрессорные системы нейтрализуют действие факторов, вызывающих повышение АД, поскольку между прессорными и депрессорными системами есть четкое взаимодействие. Период стабилизации гипертонической болезни характеризуется новыми гемодинамическими сдвигами: постепенным уменьшением сердечного выброса и нарастанием общего периферического сосудистого сопротивления. Большую роль в этот период играет снижение компенсаторных резервов депрессорных нервных и гуморальных механизмов (гуморальные депрессорные системы, чувствительность барорецепторов дуги аорты и синокаротидной зоны). Постоянное напряжение гипоталамических структур, ответственных за регуляцию АД, приводит к тому, что первоначально нестойкое и кратковременное повышение тонуса артериол (и в особенности артериол почек) становится постоянным. В патогенезе гипертонической болезни в период стабилизации большую роль играют гуморальные факторы. Функциональное (вазоконстрикция), а затем и органическое (артериологиалиноз) сужение почечных артериол вызывает гиперфункцию и гипертрофию юкстагломеруллярного аппарата и повышение секреции ренина.

Артериальные гипотензии

Гипотензии - понижение артериального давления ниже 100/60 мм рт.ст. (для лиц старше 30 лет - ниже 105/65 мм рт. ст.) или при снижении среднединамического АД ниже 75 (90/60:2=75). Первичная (эссенциальная) артериальная гипотензия рассматривается как гипотоническая болезнь - гипотензивный тип нейроциркуляторной дистонии. Предполагается, что в патогенезе первичной артериальной гипотонии играют роль нарушения высших вегетативных центров вазомоторной регуляции, это ведет к стойкому уменьшению общего периферического сопротивления при недостаточном увеличении сердечного выброса. Течение и клиническое проявления первичной артериальной гипотензии не закономерны. Весной и летом чаще обострения, а так же после острых инфекционных заболеваний. Встречается заболевание чаще у женщин 31-40 лет. Острая артериальная гипотензия чаще всего является следствием острой сердечно-сосудистой недостаточности или сосудистой недостаточности при шоке различного генеза или коллапсе, при внутреннем кровотечении и кровопотере, при внезапном перераспределении массы циркулирующей крови, при тяжелых интоксикациях, инфекциях (грипп, сыпной и брюшной тиф), отравлении различными ядами, при неправильном применении нейролептиков, ганглиоблокаторов, симпатолитиков. Из островозникающих гипотензий наиболее важное место занимает шок – типовой фазово развивающийся патологический процесс, возникающий вследствие расстройств нейрогуморальной регуляции, вызванных экстремальными воздействиями и характеризуется уменьшением кровоснабжения тканей, нарушением обменных процессов, гипоксией и угнетением функций организма. Классификация шока: I. Ноцицептивные (болевые): А) экзогенные: 1. травматический; 2. операционный – недостаточность анестезии; 3. отморожения; 4. ожоги; 5. электрошок; Б) эндогенные: 1. кардиогенный (инфаркт миокарда); 2. перфорация язвы; 3. почечно-каменная болезнь; II. Гуморальные: 1. гемотрансфузионный; 2. анафилактический; 3. септический; Экспериментальные: инсулиновый, пептонный, адреналовый, гистаминовый. II. Психогенные: 1. отрицательные эмоции; 2. избыток положительных эмоций. Общим и наиболее существенным признаком для всех форм шока является остро наступающее уменьшение кровотока тканей с различным нарушением кровоснабжения клеток различных органов.

Обморок - внезапно развивающееся патологическое состояние характеризуется резким ухудшением самочувствия, тягостными переживаниями, дискомфортом, вегетативно-сосудистыми расстройствами, снижением мышечного тонуса и кратковременным нарушением сознания. Обморок может быть вызван действием факторов, вызывающих преходящий спазм сосудов головного мозга, в том числе отрицательными эмоциями в связи с испугом, неприятным зрелищем, в конфликтной ситуации (психогенный обморок), болью (болевой обморок). Клинически обморок имеет три последовательные сменяющиеся стадии - предвестников, нарушение сознания и восстановительный период. Лечение направлено на улучшение кровоснабжения и оксигенации головного мозга. Больного нужно положить, опустить голову и приподнять ноги, обеспечить доступ свежего воздуха, освободить от стесняющей одежды, побрызгать в лицо холодной водой. При необходимости дать подышать парами нашатырного спирта.