Патофизиология щитовидной железы

Этиология и патогенез нарушения функций щитовидной железы.Проявляется в виде 1) гипертиреоза - клинически тирео-токсикоз или Базедова болезнь, и 2) гипотиреоз - клинически у детей кретинизм, у взрослых - микседема. Причины тиреотоксикоза: 80-90% - психическая травма: а) ослабление и истощение регулирующих влияний с коры головного мозга; б) развитие в гипоталамусе застойного очага возбуждения; в) повышение продукции рилизинг-фактора – тиреотропина → усиленное выделение ТТГ; д) → усиленное выделение тироксина. Базедова болезнь чаще встречается у женщин. Это обусловлено физиологическими предпосылками – установлено, что у женщин 1. в предменструальном и особенно в менструальном периодах и во время беременности возникает повышение возбудимости гипоталамоцитов, вырабатывающих релизинг-фактор тиреотропин → ТТГ → тироксин; 2. патологические процессы в гипоталамусе, усиливающие выработку релизинг-фактора тиреотропина - травмы, инфекции, вирусы; 3. воспаление щитовидной железы - тиреоидит - как осложнение после гриппа и ангины - сопровождается увеличением образования трийодтиранина; 4. нейроциркуляторные дистонии; 5. образование и выделение в кровь особого белка иммуногенного происхождения в результате аутоиммунных процессов, так как ткань щитовидной железы является естественным аутоантигеном. Этот белок появляется в крови при тяжелом тиреотоксикозе. По своему строению он отличается от ТТГ и обладает медленным стимулирующим действием на щитовидную железу. В связи с замедленным действием это вещество назвали медленно действующий фактор или ЛАДС действующий стимулятор. 6. нарушение периферических внетиреоидных механизмов: а) более рыхлая и менее прочная связь с белком а-глобулином, б) быстрое освобождение тироксина и ускоренное поступление его в ткани. Замедление метаболизма - разрушение тиреоидных гормонов в печени, почках и мышцах или усиленное образование из тироксина более активных токсических метаболитов: трийодтиранина, трийодуксусной кислоты и в) изменения состава среды, в которой действуют тиреоидные гормоны и в которой усиливается это действие. Установлено, что эффект тироксина увеличивается при повышении концентрации K⁺ и повышение содержания фосфатов усиливает действие трийодтиранина. Это объясняется изменениями: 1) мембранного потенциала клеток и повышением 2) чувствительности рецепторов клетки к действию гормонов.

 Патогенез гипертиреоза и его проявления: 1) нарушение энергетического обмена, 2) повышение основного обмена, 3) увеличение потребления кислорода, 4) нарушение всех видов обмена, 5) исхудание, 6) нарушение функций центральной нервной системы и 7) сердечно-сосудистой системы. В основе патогенеза нарушений лежит а) усиленный распад белков → катаболизм, б) повышенная мобилизация гликогена и жира из жировых депо. Возникает преобладание окисления над окислительным фосфорилированием, повышается окисление вне митохондрий, разобщение окисления и окислительного фосфорилирования, уменьшение синтеза АТФ и увеличение его предшественников - АДФ и неорганического фосфора. Все это усиливает окислительные процессы и ведет к рассеиванию энергии. Токсическое влияние тироксина на центральную нервную систему проявляется в дегенеративных изменениях в нервных клетках Бетца и передних рогов спинного мозга. Происходит увеличение ретробульбарной ткани за счет увеличения 1) кислых мукополи-сахаридов и 2) их оводнения и набухания. Эти изменения ведут к а) экзофтальму (пучеглазию), б) гиперкинезам, в) мышечному дрожанию. Экзофтальм вызывается так же секрецией особого экзофтальмического фактора, связанного с ТТГ. Тиреоидные гормоны повышают возбудимость: а) коры головного мозга, б) гипоталамуса, в) вегетативных центров, что ведет к нарушению регуляции функций внутренних органов. Особенно страдает при тиреотоксикозе сердечно-сосудистая система - возникает стойкая тахикардия, повышенная реакция сердца на мышечную работу, наклонность к мерцанию предсердий, что может привести к острой сердечной недостаточности и гибели. Поражение сердца связано: с угнетением моноаминооксидазы, разрушающей адреналин; с повышением чувствительности миокарда к катехоламинам (адреналину и норадреналину), со снижением в миокарде АТФ и гликогена. Усиление работы сердца вызывает его гипертрофию и дистрофические изменения в миокарде. Нарастание возбуждения симпатического отдела вегетативной нервной системы приводит к возбуждению и повышению тонуса артериол и повышается артериальное давление, г) нарушаются функции печени, снижение в ней содержания гликогена ведет к уменьшению ее дезинтоксикационной функции, так как эта функция осуществляется через глюкуроновую кислоту, которая образуется из глюкозы. Нарушается способность печени синтезировать белки, что ведет к гипопротеинемии и исхуданию.

 Этиология и патогенез гипотиреоза и микседемы. Может быть первичная врожденная недостаточность вследствие гипоплазии и аплазии щитовидной железы и дефицита тироксина в детском возрасте, что ведет к кретинизму. У детей возникает недостаток роста и развития. Гипотиреоидные карлики-кретины отличаются от гипофизарных умственным недоразвитием и характерным внешним видом: большая голова с квадратным лбом, короткая шея, длинное туловище, короткие кривые ноги. Причиной приобретенного гипотиреоза у взрослых, ведущего к микседеме, может быть: 1. недостаток выработки ТТГ при нарушении функции а) гипоталамуса и недостаток рилизинг-фактора тиреотропина или б) недостаток образования ТТГ в гипофизе. Лечение больных введением ТТГ дает хороший эффект. 2. удаление (оперативное) большей части щитовидной железы по поводу зоба, аденомы, тиреотоксикоза или рака. 3. передозировка тиреостатических препаратов (например, метилтиоурацила). 4. воспалительные (особенно аутоаллергические) процессы в виде тиреоидита.5. невротические процессы, вызывающие подавление выработки в гипоталамусе тиреотропина. Могут быть внетиреоидные формы гипотиреоза: 1) в результате прочного связывания тироксина с глобулином или преальбумином и альбумином. 2) блокирование действия тироксина в тканях в результате нарушения электролитного обмена, например повышение содержания в крови и тканях Ca²⁺, 3) аутоиммунная инактивация гормонов в крови, обусловленная тем, что тиреотропные гормоны в сравнении с другими гормонами обладают наиболее высокой иммунологической активностью,что может вызвать тяжелую лимфоидную инфильтрацию самой ткани щитовидной железы и ее разрушение и возникновение аутоиммунного тиреоидита Хашимото. Основным звеном является снижение интенсивности: а) окислительных процессов и б) основного обмена. В тканях снижается содержание: в) РНК на фоне вялости белкового обмена, происходит задержка в организме азота, снижается синтез белка, г) снижается активность фосфорилазы - мало образуется АТФ, что ведет к недостатку д) энергии, е) развивается вялость и депрессия, ж) ослабляется работа сердца, з) замедляются психические реакции, и) ослабляется память и даже может быть слабоумие, к) ослабляется иммунологическая реактивность, что ведет к снижению устойчивости к инфекционным заболеваниям и создает предпосылки к развитию опухолей. Больные микседемой имеют характерный вид: слизистый отек в результате а) задержки воды, б) хлористого натрия, в) накопление в соединительной ткани мукополисахаридов, обладающих гидрофильными свойствами.

Этиология и патогенез эндемического зоба: Причиной его является недостаток в пище йода. Это доказывается возможностью его моделирования в эксперименте путем содержания животных на диете, лишенной йода. Недостаток йода приводит к тому, что хотя синтез тиреоглобулина увеличивается, но его завершение и образование из него ди- и трийодтиранина и тироксина из-за недосатка йода не происходит. Кроме того, снижение содержания в крови йода вызывает стимуляцию гипоталамуса и гипофиза → увеличение ТТГ. Щитовидная железа подхлестывается, но работает в холостую, так как без йода тироксин не образуется. Возникает увеличение массы щитовидной железы за счет разрастания как активных элементов-фолликулов, так и соединительной ткани. Это разрастание может быть диффузным и узловатым. При стимуляции пролиферации в фолликулах и накопления в них коллоида формируется коллоидный зоб. По характеру функционального состояния зоб может быть: 1) эутиреоидный - когда железа увеличена, а функция остается нормальной, 2) гипотиреоидный – недостаток и 3) гипертиреоидный – тиреотоксикоз (предраковое состояние). Возникновению этого заболевания препятствует профилактическое введение йода в организм в виде йодированных солей натрия или калия 0.002% - в 6 г. поваренной соли 120 мг йода - оптимальная суточная доза. В последние годы изучено действие еще одного гормона щитовижной железы – тиреокальцитонина, который снижает содержание Ca в крови, то есть является антагонистом паратиреотропного (паратгормона) паращитовидных желез, который увеличивает Ca. Тиреокальцитонин тормозит выход Ca в кровь из костей и ведет к гипокальциемии. Она в свою очередь стимулирует образование паращитовидными железами паратгормона, который и увеличивает уровень Ca в крови до нормы. В организме имеет место саморегуляция содержания Ca в крови. Наиболее частые и тяжелые проявления гипопаратиреоза - недостаток паратгормона, ведет к снижению в крови Ca ниже 7-8 мг% - развивается тетания - приступ тетанических судорог, которые могут привести к гибели. Это может быть при случайном удалении паращитовидных желез во время операции. Гиперпаратиреоз - увеличение выработки паратгормона ведет к обеднению костей Ca → явления остеопороза. Костная ткань заменяется фиброзной и становится мягкой, скелет изгибается, не выдерживает веса. Влияние гипоталамуса на эндокринные железы осуществляется через гипофиз – гипофизарный путь и парагипофизарный - минуя гипофиз. 1. Гипофизарный путь включает образование в гипоталамусе так называемых рилизинг-факторов. Рилизинг-гормоны имеют полипептидное строение. Они опускаются по: 1) аксонам нервных клеток гипоталамоцитов, а затем через 2) капиллярную систему срединного возвышения и 3) венозные сосуды ножки гипофиза попадают в аденогипофиз в котором 1) стимулируют и 2) облегчают выход в кровь тропных гормонов АКТГ, СТГ, ТТГ, партиреотропного и гонадотропного гормонов. Усиление или уменьшение образования в гипоталамусе того или иного стимулирующего фактора ведет к избытку или недостатку соответствующего гормона и гипер- или гипофункции соответствующей эндокринной железы. 2. Парагипофизарный путь осуществляется непосредственным влиянием ЦНС на железы внутренней секреции по нервным проводникам. Эти прямые нервные влияния проявляются 1) в стимуляции секреции (sympathicus → адреналин → усиление образования инсулина - тропный эффект) и 2) регуляции кровоснабжения - например, наиболее частой причиной сахарного диабета является спазм артериол и гипоксия инсуллярного аппарата в результате стойкого возбуждения симпатической нервной системы. 3) влияние на трофику эндокринных желез - в 80% причиной тиреотоксикоза является психическая травма. Ножка гипофиза состоит из нервных отростков гипоталамоцитов, которые спускаются от супраоптических и супралатеральных ядер гипоталамуса, образуя гипоталамо-гипофизарный тракт.Таким образом,ножка гипофиза является как бы прямым продолжением самого гипоталамуса. Кроме того, передняя доля гипофиза связана с гипоталамусом единой сетью кровеносных сосудов → а) сосуды, идущие к гипоталамусу продолжаются и спускаются в гипофиз, где распадаются на капилляры и образуют синусы, б) в верхнегипофизарную артерию вливается кровь от гипоталамуса, в) в свою очередь венозная кровь от гипоталамуса также проходит через гипофиз. Такая двойная система распределения артериальной и венозной крови называется портальной и имеет место в печени. Тесная функциональная взаимосвязь между гипоталамусом и гипофизом основана на 1) гормонообразовательной и 2) нейросекреторной функциях. Механизмы нейросекреторной функции: рилизинг-факторы. В настоящее время их выделено до 10 видов, они облегчают образование и выход в кровь гормонов из различных отделов гипофиза. Рилизинг-факторами задней доли гипофиза являются биологически активные вещества: вазопрессин и окситоцин. Они образуются в супраоптических ядрах гипоталамуса и по ножке стекают в заднюю долю гипофиза. Пока не изучено, подвергаются ли они каким-либо превращениям или просто депонируются в гипофизе. Нейрогормоны гипофиза в свою очередь действуют на клетки гипоталамуса через ликвор желудочков, в который они попадают из крови и лимфы. Все эти механизмы называются гипоталамо-гипофизарной.