Косметические и эстетические

Операции на лице

       Липофиллинг – устранение инволюционных недостатков с помощью собственного жира. Блефаропластика – операция по устранению избытков мягких тканей верхних и нижних век; липосакция удаление избытков жира с различных частей тела и лица, Коррекция формы носа (ринопластика): эта операция направлена на коррекцию формы носа или устранение непроходимости дыхательных путей методом разрезания или изменения формы хряща или кости.

Глава 2. Шея

Топографическая анатомия шеи

       Границей между головой и шеей является подъязычная кость, os hyoideum. Выше нее — надподъязычная область, regio suprahyoidea, которая относится к голове, а ниже — подподъязычная область, regio infrahyoidea, которая относится к шее. Пограничная линия идет от пограничной кости к углам нижней челюсти, огибает наружный слуховой проход и сосцевидный отросток и восходит вверх к верхней выйной линии и на protuberantia occipitalis externa встречается с аналогичной линией с противоположной стороны.

       Нижняя граница шеи идет по рукоятке грудины ( manubrium sterni), ключице, акромиальному отростку лопатки и далее подходит к остистому отростку VII шейного позвонка.

       Внешние ориентиры и деление на области (рис. 42). Шея подразделяется на переднюю область, regio colli anterior, и заднюю область, regio cervici. В пределах передней области шеи хирургические вмешательства осуществляются наиболее часто, так как именно здесь расположено большинство важнейших органов шеи.

       Индивидуальные и возрастные различия. Индивидуальные особенности зависят от конституции человека, например, у гиперстеников шея плотная, короткая, по большей части даже толстая, от нижней стороны характерной формы челюсти имеет резкое отграничение, у астеников шея длинная, окружность сравнительно небольшая, форма цилиндрическая. Кривошея, развивающаяся иногда в раннем детстве, возникает при перерождении фасциальной капсулы и стягивании m. sternocleidomastoideus, что связывают с внутриродовой травмой этой мышцы.

       Скелетотопия и проекция органов и сосудисто-нервных пучков на поверхность кожи. Гортань (larynx) располагается на уровне от С4 до нижнего края C6. Трахея (trachea) располагается от нижнего края С6 до верхнего края Th5, где находится бифуркация трахеи. Глотка (pharynx) располагается от основания черепа до нижнего края С6. Пищевод (oesophagus) располагается от нижнего края С6, проходит через грудную полость и заканчивается в брюшной полости на уровне Th11. Щитовидная железа (glandula thyreoidea) — боковые доли располагаются на уровне гортани, а перешеек железы лежит спереди от трахеи на уровне от первого до третьего ее хрящей.

       Паращитовидные железы (glandulae parathyreoideae) в количестве четырех располагаются между капсулой и фасциальным влагалищем щитовидной железы на задней поверхности ее боковых долей. Верхние железы лежат на уровне нижнего края перстневидного хряща, нижние на один поперечный палец выше нижнего полюса боковых долей щитовидной железы.

Фасции, поверхностные и глубокие клетчаточные пространства и их связи с клетчаточными

Пространствами соседних областей (рис. 43)

       По В.Н. Шевкуненко на шее принято различать 5 фасций: Первая фасция (fascia superficialis) — в ее листках заключена m. platysma. При нарушении иннервации этой мышцы шея приобретает дряблый вид.

       Вторая фасция (fascia colli propria) — образует фасциальные влагалища для m. trapezius, m. sternocleidomastoideus и для подчелюстной слюнной железы. Плотное замкнутое фасциальное влагалище m. sternocleidomastoideus ограничивает воспалительные процессы, возникшие, например, в связи с апикальным мастоидитом и прорывом гноя в эту мышцу.

       Третья фасция (fascia colli media).

       Четвертая фасция — внутренностная (fascia endocervicalis), покрывает все органы шеи, делится на висцеральный и париетальный листки и образует сосудисто-нервное пространство, в котором располагаются a. carotis communis и n. vagus. Книзу пространство сообщается с передним средостением, куда могут переходить воспалительные процессы, возникшие на шее.

Пятая фасция — предпозвоночная (fascia prevertebralis), отделяет передний отдел шеи от заднего. В листках этой фасции расположен truncus sympathicus с тремя шейными узлами. Кпереди от пятой фасции находится клетчаточное пространство, которое простирается до уровня глоточного лимфатического кольца Пирогова-Вальдейра, а книзу, позади пищевода и трахеи, сообщается с задним средостением.

       Кзади от органов шеи — между четвертой и предпозвоночной (пятой) фасциями шеи — находится позадивнутренностное клетчаточное пространство, spatium retroviscerale. По сторонам от органов шеи находится заключенные в общее фасциальное влагалище общая сонная артерия, внутренняя яремная вена, блуждающий нерв, а также глубокие лимфатические узлы шеи. Это так называемое клетчаточное пространство сосудисто-нервного пучка.

       При образовании позадиглоточных абсцессов гнойный процесс может распространиться по ходу рыхлой клетчатки в заднее средостение с развитием заднего медиастенита, поэтому заглоточные абсцессы подлежат срочному оперативному лечению. Позади третьей фасции располагается предорганное, или претрахеальное пространство, сообщающееся с позадигрудинной клетчаткой. Инфицирование превисцеральной клетчатки может привести к возникновению передних медиастенитов. Именно в превисцеральную клетчатку может нагнетаться воздух при технических погрешностях, возникающих при трахеостомии.

Рефлексогенные зоны.

1. Основной сосудисто-нервный пучок шеи (общая сонная артерия, блуждающий нерв и внутренняя яремная вена) — проекция указана выше;

2. Синокоратидная рефлексогенная зона (бифуркация общей сонной артерии) — проецируется по верхнему краю щитовидного хряща на 1 см кнаружи;

3. Узлы пограничного симпатического ствола: верхний узел проецируется на поперечный отросток C3; средний узел проецируется на поперечный отросток С6; шейно-грудной (звездчатый) узел проецируется на уровне шейки первого ребра;

4. Шейное сплетение;

5. Плечевое сплетение;

6. Подключичная артерия и стволы плечевого сплетения проецируются по середине ключицы.

       Лимфатические сосуды и регионарные лимфатические узлы (рис. 44).На шее различают две группы лимфатических узлов: передние шейные, nodi lymphatici cervicales anteriores, и латеральные шейные, nodi lymphatici сеrvicales laterales.Передние шейные лимфатические узлы делятся на поверхностные и глубокие, среди последних выделяют: предгортанные (лежат впереди гортани), щитовидные (впереди щитовидной железы), предтрахеальные и паратрахеальные (впереди и по бокам трахеи).

Латеральные узлы также составляют поверхностную и глубокую группы. Поверхностные узлы лежат вдоль наружной яремной вены. Глубокие узлы образуют цепочки вдоль внутренней яремной вены, поперечной артерии шеи (надключичные узлы) и позади глотки — заглоточные узлы. Из глубоких шейных лимфатических узлов особого внимания заслуживают nodus lymphaticus jugulo-digastricus и nodus lymphaticus jugulo-omohyoideus. Первый расположен на внутренней яремной вене на уровне большого рога подъязычной кости.

Рис. 42 Области шеи

1 – trigonum submandibulare; 2 – tr. caroticum; 3 – tr. omotracheale;4 – regio sternocleidomastoidea; 5 – tr. omoclaviculare; 6 – tr. omotrapezoideum.

Рис. 43 Фасции шеи

1 – вторая фасция; 2 – отрог второй фасции; 3 – париетальный листок четвертой фасции; 4 – третья фасция шеи; 5 – грудинноключичнососцевидная мышца ; 6 –грудинно-щитовидная мышца ; 7 –грудинноподъязычная мышца ; 8 – первая фасция; 9 –щитовидная железа ; 10 – висцеральный листок четвертой фасции;11 –пищевод.

       Второй лежит на внутренней яремной вене непосредственно над m. оmоhуоideus. Они принимают лимфатические сосуды языка либо непосредственно, либо через посредство подподбородочных и поднижнечелюстных лимфатических узлов. В них могут попасть раковые клетки, когда опухоль поражает язык.

       В заглоточные узлы, nodi lymphatici retropharyngeales, вливается лимфа из слизистой оболочки носовой полости и ее придаточных воздухоносных полостей, из твердого и мягкого неба, корня языка, носовой и ротовой частей глотки, а также среднего уха. От всех названных узлов лимфа течет к шейным узлам.

       Лимфатические сосуды:

       — кожных покровов и мышц шеи направляются к nоdi lуmрhаtiсi сеrviсаlеs superficiales;

       — гортани (лимфатическое сплетение слизистой оболочки выше голосовых связок) — через membrаna thyrohyoidеа к nodi lymphatici сеviсalеs аntеriоres рrоfundi; лимфатические сосуды слизистой оболочки ниже голосовой щели идут двумя путями: кпереди — через mеmbrаnа thуrоhуоidеа к nоdi lуmрhаtiсi сеrviсаlеs аntеriоrеs рrоfundi (предортанным) и кзади — к узелкам, расположенным вдоль n. laryngeus recurrens (паратрахеальным);

       — щитовидной железы — главным образом к nodi lymphatici retropharyngei et cervicales laterales (щитовидным); от перешейка — к передним поверхностым шейным узлам;

       — от глотки и небных миндалин лимфа течет к nodi lymphatici retropharyngei et cervicales laterales profundi.

Треугольники шеи

       Внутренний (медиальный) треугольник шеи (trigonum cervicis mediale) ограничен медиально срединной линией, сверху — нижним краем нижней челюсти, латерально — грудино-ключично-сосцевидной мышцей. В медиальном треугольнике выделяют надподъязычную область (regio suprahyoidea) и подподъязычную область (regio infrahyoidea). Надподъязычная область (рис. 45) имеет форму треугольника, две его стороны представлены основанием нижней челюсти, а третья — подъязычной костью и задними брюшками двубрюшных мышц.

       Послойная топография надподъязычной области: Кожа (cutis); Жировые отложения (panniculus adiposus); Наружная пластинка поверхностной фасции (lamina externa fasciae superficialis); Подкожная мышца шеи (platysma); Внутренняя пластинка поверхностной фасции (lamina interna fasciae superficialis); Собственная фасция шеи (fascia colli propria); .Поднижнечелюстная железа (glandula submandibularis); Переднее брюшко двубрюшной мышцы (venter anterior m. digastrici); Челюстно-подъязычная мышца (m. mylohyoideus).

       В пределах надподъязычной области выделяют три треугольника: поднижнечелюстной треугольник, язычный треугольник, подподбородочный треугольник.

       Подподъязычная область (regio infrahyoidea) занимает нижнюю часть медиального треугольника шеи. Границы подподъязычной области: сверху — подъязычная кость и заднее брюшко двубрюшной мышцы (venter posterior m. digastrici), латерально и снизу — передний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Срединной линией подподъязычную область делят на симметричные половины.

Послойная топография подподъязычной области: Кожа (cutis); Жировые отложения (panniculus adiposus); Наружная пластинка поверхностной фасции (lamina externa fasciae supeificialis); Подкожная мышца шеи (platysma); Внутренняя пластинка поверхностной фасции (lamina interna fasciae supeificialis); Собственная фасция шеи (fascia colli propria); Надгрудинное межапоневротическое пространство (spatium interарoneuroticum suprasternale); Лопаточно-ключичная фасция (fascia omoclavicularis); Поверхностный мышечный слой (stratum musculare superficiale); Пристеночная пластинка внутришейной фасции (lamina parietalis fasciae endocervicalis); Предвисцеральное пространство (spatium previscerale); Висцеральная пластинка внутришейной фасции (lamina visceralis fasciae endocervicalis); Позадивисцеральное пространство (spatium retroviscerale); Предпозвоночная фасция (fascia prevertebralis); Глубокий мышечный слой (stratum muscularis profundum); Шейная часть позвоночного столба (pars cervicalis columnae vertebralis).

  Подподъязычная область верхним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы (venter superior m. omohyoidei) делится на сонный и лопаточно-трахеальный треугольники (trigonum caroticum et trigonum omotracheale).

Наружный (латеральный) треугольник (рис. 47) шеи ограничен медиально и сверху грудино-ключично-сосиевидной мышцей (m. sternocleidomastoideus), снизу — ключицей (clavicula), латерально — трапециевидной мышцей (m. trapezius).

       Латеральный треугольник шеи нижним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы (venter inferior m. omohyoidei) делится на лопаточно-ключичный и лопаточно-трапециевидный треугольники (trigonum omoclaviculare et trigonum omotrapezoideum).

            Сосудисто-нервные пучки внутреннего и наружного треугольников шеи (рис. 48):

       Общая сонная артерия (рис. 49-50) (arteria carotis communis) — парная, берёт начало в грудной полости, правая от плечеголовного ствола и левая — от дуги аорты (arcus aortae), поэтому левая общая сонная артерия на несколько сантиметров длиннее правой. Кровоснабжает мозг, орган зрения и большую часть головы.

Общая сонная артерия поднимается почти вертикально вверх и выходит через apertura thoracis superior в область шеи. Здесь она располагается на передней поверхности поперечных отростков шейных позвонков и покрывающих их мышц, сбоку от трахеи и пищевода, позади грудино-ключично-сосцевидной мышцы и предтрахеальной пластинки фасции шеи с заложенной в ней лопаточно-подъязычной мышцей. Снаружи от общей сонной артерии располагается внутренняя яремная вена, а сзади в желобке между ними — блуждающий нерв. Общая сонная артерия по своему ходу ветвей не дает и на уровне верхнего края щитовидного хряща делится на:

       — наружную сонную артерию (arteria carotis externa),

       — внутреннюю сонную артерию (arteria carotis interna).

Наружная сонная артерия (рис. 51) (arteria carotis externa) — берёт начало от общей сонной артерии, на уровне верхнего края щитовидного хряща, направляется вверх, проходя сзади двубрюшной (за задним брюшком) и шилоподъязычной мышцы. Затем она ложится в позадинижнечелюстную ямку и входит в толщу слюнной железы. На уровне шейки суставного отростка нижней челюсти наружная сонная артерия делится на верхнечелюстную артерию и поверхностную височную артерию.Наружная сонная артерия делится на 4 группы ветвей (по топографическим особенностям).

Внутренняя сонная артерия,a. carotis interna, является продолжением общей сонной артерии. В ней различают шейную, каменистую, пещеристую и мозговую части. Направляясь вверх, она вначале залегает несколько латеральнее и сзади от наружной сонной артерии. Латерально от нее находится внутренняя яремная вена, v. jugularis interna. На своем пути к основанию черепа внутренняя сонная артерия проходит по боковой стороне глотки (шейная часть, pars cervicalis) медиально от околоушной железы, отделенная от нее шилоподъязычной и шилоглоточной мышцами. В шейной части внутренняя сонная артерия ветвей обычно не отдает. Здесь она несколько расширена за счет сонного синуса, sinus caroticus.

Рис. 44 Лимфатическая система головы и шеи

1 – gl. parotidea; 2 –n-li occipitales; 3 – n-li auriculares posteriors; 4 – n-li cervicales profundi superiors; 5 – v. jugularis profunda; 6 – n-li cervicales superficialees; 7 – n-li cervicales profundi superiors; 8 – n-li auriculares anteriores; 9 – n-li submaxillares; 10 – n-li submentales; 11 – a. carotica communa; 12 – truncus lymphaticus jugulares dextra

Рис. 45 Глубокие слои надподъязычной области

1 – m. masseter; 2 – a. facialis; 3 – v. facialis: 4 – m. sublingualis; 5 – m. hyoglossus; 6 – m. stylohyoideus: 7 – venter posterior m. digastrici; 8 – gl. parotidea; 9 – v. facialis communa; 10 – m. sternocleidomastoideus; 11 – m. longitudinales larynx; 12 – os hyoideum; 13 – venter anterior m. digastrici; 14 – m. mylohyoideus; 15 – a. mentalis et n. mylohyoideus

       От мозговой части a. carotis interna отходят крупные артерии.

       I. Глазная артерия, a. ophthalmica — парный крупный сосуд. На своем пути глазная артерия отдает:

       1) слезная артерия, a. lacrimalis,

       2) центральная артерия сетчатки, a. centralis retinae,

       3) короткие и длинные задние ресничные артерии, аа. ciliares posteriores breves et longae;

       4) мышечные артерии, аа. musculares;

       5) задняя решетчатая артерия, а. ethmoidalis posterior;

       6) передняя решетчатая артерия, a. ethmoidalis anterior;

       7) надглазничная артерия, а. supraorbitals;

       8) медиальные артерии век, аа. palpebrales mediales;

       9) надблоковая артерия, а. supratrochlearis;

       10) дорсальная артерия носа, а. dorsalis nasi.

       II. Передняя мозговая артерия, а. cerebri anterior.

         Топография подключичной артерии (рис. 52).Отходит чаще всего справа от плечеголовного ствола (truncus brachiocephalicus), а слева — от дуги аорты (arcus aortae). Условно её подразделяют на три отрезка. Первый отрезок — от начала артерии до межлестничного пространства. Второй отрезок артерии расположен в пределах межлестничного пространства, лежит на I ребре, на нём от артерии остаётся отпечаток — борозда подключичной артерии (sulcus a. subclaviae). Третий отрезок начинается по выходе из межлестничного пространства до наружного края I ребра, где уже начинается подмышечная артерия (a. axillaris). Артерия имеет форму дуги. В первом отрезке она идёт в верхнелатеральном направлении, во втором залегает горизонтально, а в третьем следует наклонно книзу.

Подключичная артерия отдаёт пять ветвей: три в первом отрезке и по одной во втором и третьем отрезках.

       Ветви первого отрезка: 1. Позвоночная артерия (a. vertebralis) 2.Внутренняя грудная артерия (a. thoracica interna) 3. Щитошейный ствол (truncus thyrocervicalis)

       Ветви второго отрезка: От второго отрезка подключичной артерии отходит рёберно-шейный ствол (truncus costocervicalis), направляющийся вверх по куполу плевры и делящийся на две конечные ветви: глубокая шейная артерия (a. cervicalis profunda); наивысшая межрёберная артерия (a. intercostalis suprema).

       Наружная яремная вена (рис. 53) (v. jugularis externa) образуется на уровне угла нижней челюсти при слиянии задней ушной вены (v. auricularis posterior) и анастомоза с занижнечелюстной веной (v. retromandibular).

       Внутренняя яремная вена (v. jugularis interna)

       Плечеголовные вены:правая и левая, rr. hracliincephalicae, (dextra et sinistra), собирают кровь от головы, шеи и верхних конечностей.

       Грудной проток -  ductus thoracicus, собирает лимфу от обеих нижних конечностей, органов и стенок тазовой и брюшной полостей, левого легкого, левой половины сердца, стенок левой половины грудной клетки, от левой верхней конечности и левой половины шеи и головы. Левый и правый поясничные стволы собирают лимфу от нижних конечностей, стенок и органов полости таза, брюшной стенки, поясничного и крестцового отделов спинномозгового канала и оболочек спинного мозга.

Рис. 46 Области и треугольники шеи

1 – trigonum submaxillare; 2 – trigonum caroticum; 3 – regio m. sternocleidomastoidei; 4 – trigonum omotracheale; 5 – trigonum omoclaviculare; 6 – trigonum omotrapezoideum; 7 – fossa retromandibularis.

Рис. 47 Боковой треугольник шеи

1 – gl. salivaria parotidea; 2 – n. occipitalis minor; 3 – n. auricularis magnus; 4 – n. accessorius; 5 – nn. Supraclaviculares; 6 – m. trapezius; 7 – trigonum omotrapezoideum; 8 – trigonum omoclaviculare; 9 – venter anterior m. omohyoidei; 10 - venter posterior m. omohyoidei; 11 – v. jugularis externa; 12 – m. sternocleidomastoideus; 13 – n. cutaneus colli; 14 – venter anterior m. digastrici; 15 - venter posterior m. digastrici at stylohyoidei.

Рис. 48 Топографическая анатомия головы и шеи

1 – v. jugularis profunda; 2 – a.corotis profunda; 3 – a.corotis exsterna; 4 – nn. cutaneus colli; 5 - m. sternocleidomastoideus; 6 - a.corotis communis; 7 – aa. temporales superfaciales et vena; 8 – n. fascialis; 9 – n. profundus; 10 – m. digastricus; 11 – a.exsterna; 12 – n.sublingualis; 13 – v. fascialis communa; 14 – a. et v.thyroidea superior m. omohyoideus; 16 – n.vagus; 17 – mm. depressor laryngeus.

Рис. 49 Артерии головы и шеи. Варианты расположения бифуркации общей сонной артерии относительно щитовидного хряща

1 – a. carotis ехtеrnа; 2 – a. temporalis superficialis; 3 – a. facialis; 4 – aа. vertebrales; 5 – a. linguales; 6 – a. pharyngea ascendens; 7 – a. laryngea superior; 8 – a. thyroidea superior; 9 – a. carotis communis; 10 – a. cervicales ascendens; 11 – a. thyroidea inferior; 12 – truncus thyгocervicales; 13 – a. carotis interna; 14 – truncus brachiocefalicus; 15 – а. communicans anterior; 16 – truncus costocervicalis; 17 – a. intercostalia suprema; 18 – a. cervicales profunda; 19 – processus transverses С_VI; 20 – a. vertebralis; 21 – sinus caroticus; 22 – a. occipitalis; 23 – a. auricularis posterior; 24 – a. meningea posterior; 25 – a. labyrinthi; 26 – a. basilaris; 27 – а. maxillaris; 28 – sinus cavernosus.

Рис. 50 Артерии головы и шеи. Варианты расположения бифуркации общей сонной артерии относительно щитовидного хряща

1 – a. carotis ехtеrnа; 2 – a. temporalis superficialis; 3 – a. facialis; 4 – aа. vertebrales; 5 – a. linguales; 6 – a. pharyngea ascendens; 7 – a. laryngea superior; 8 – a. thyroidea superior; 9 – a. carotis communis; 10 – a. cervicales ascendens; 11 – a. thyroidea inferior; 12 – truncus thyгocervicales; 13 – a. carotis interna; 14 – truncus brachiocefalicus; 15 – а. communicans anterior; 16 – truncus costocervicalis; 17 – a. intercostalia suprema; 18 – a. cervicales profunda; 19 – processus transverses С_VI; 20 – a. vertebralis; 21 – sinus caroticus; 22 – a. occipitalis; 23 – a. auricularis posterior; 24 – a. meningea posterior; 25 – a. labyrinthi; 26 – a. basilaris; 27 – а. maxillaris; 28 – sinus cavernosus; 29 – r. mastoideus a. occipitalis; 30 – a. thoracica interna

Рис. 51 Наружная сонная артерия

1 – a. carotis externa; 2 – v. jugularis extrerna; 3 – a. maxillaris externa; 4 – v. facialis anterior; 5 – a. temporalis superficialis; 6 – v. temporalis superficialis

       Диафрагмальный нерв шейного сплетения (n. phrenicus) формируется из передних ветвей шейных спинномозговых нервов. Вначале оба нерва идут в верхнем средостении, затем переходят в среднее средостение и располагаются на боковой поверхности перикарда, впереди от корня соответствующего легкого. Здесь диафрагмальный нерв лежит между перикардом и медиастинальной плеврой и заканчивается в толще диафрагмы. Двигательные волокна диафрагмального нерва иннервируют диафрагму, чувствительные волокна перикардиальная ветвь (r.pericardiacus) — плевру и перикард. Чувствительные диафрагмально-брюшинные ветви (rr. phrenicoabdominales), проходят в брюшную полость и иннервируют брюшину, покрывающую диафрагму. Ветви правого диафрагмального нерва проходят, не прерываясь (транзитом), через чревное сплетение к печени.

       Блуждающий нерв - десятая пара черепно-мозговых нервов, парный смешанный нерв, содержащий двигательные, чувствительные и вегетативные (симпатические и парасимпатические) волокна. Имеет три ядра в продолговатом мозге, общие с языкоглоточным нервом: дорзальное (вегетативное), вентральное, или двойное (двигательное), и ядро т. н. отдельного пучка (чувствительное).

       Нижний гортанный нерв (n. laryngeus inferior) — конечная ветвь возвратного нерва, проходит по пищеводно-трахейной борозде медиально от доли щитовидной железы и на уровне перстневидного хряща делится на две ветви — переднюю и заднюю.

       Подъязычный нерв (nervus hypoglossus) — XII пара черепно-мозговых нервов. Является двигательным нервом и иннервирует мышцы языка.

       Добавочный нерв. В его состав входят две части: блуждающая и спинномозговая. Проводящий двигательный путь является двухнейронным.

Топография шейного сплетения (рис. 54-55). Шейное сплетение (plexus cervicalis) образовано передними ветвями четырёх верхних шейных нервов. По выходе через межпозвоночное отверстие (foramen intervertebrale) эти нервы ложатся на переднюю поверхность глубоких мышц шеи на уровне верхних четырёх шейных позвонков позади грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Шейное сплетение формирует чувствительные, двигательные (мышечные) и смешанные ветви.

       — Чувствительные ветви. Из чувствительных ветвей образуются кожные нервы шеи (поперечный нерв шеи, медиальные, промежуточные и латеральные надключичные нервы, большой ушной нерв и малый затылочный нерв), описанные выше.

       — Двигательные ветви. Двигательные ветви шейного сплетения (rami musculares plexus cervicalis) иннервируют переднюю, среднюю и заднюю лестничные мышцы (mm. scaleni anterior, medius et posterior), длинную мышцу головы и шеи (m. longus capitis et colli), переднюю и латеральную прямые мышцы головы (m. rectus capitis anterior et m. rectus capitis lateralis), передние межпоперечные мышцы шеи (mm. intertransversarii anteriores cervicis) и мышцу, поднимающую лопатку (m. levator scapulae).

— К двигательным ветвям шейного сплетения относят шейную петлю (ansa cervicalis). Шейная петля образуется при соединении верхнего корешка (radix superior) и нижнего корешка (radix inferior). Верхний корешок формируется из волокон I шейного спинномозгового нерва, присоединяется к подъязычному нерву, проходит в его составе до наружной сонной артерии. По передней поверхности наружной сонной артерии он спускается до бифуркации и далее по передней поверхности общей сонной артерии до соединения с нижним корешком. Нижний корешок несёт волокна 2 и 3 шейных спинно-мозговых нервов и выходит непосредственно из шейного сплетения. После соединения корешков от шейной петли отходят ветви к грудино-подъязычной, грудино-щитовидной, лопаточно-подъязычной и щитоподъязычной мышцам (m. stemohyoideus, m. sternothyroideus, m. thyrohyoideus et m. omohyoideus).

       — Смешанные ветви. Смешанный нерв, несущий как двигательные, так и чувствительные волокна, — парный диафрагмальный нерв (n. phrenicus). Диафрагмальный нерв образован передними ветвями С3-4, ложится на переднюю поверхность передней лестничной мышцы (m. scalenus anterior), по ней спускается в средостение и по боковой поверхности перикарда (спереди от корня лёгкого) достигает диафрагмы. Правый диафрагмальный нерв через отверстие нижней полой вены (foramen venae cavae) проникает в брюшную полость и, пройдя через чревное сплетение (plexus celiacus), принимает участие в иннервации печени. От диафрагмальных нервов отходят: чувствительная перикардиальная ветвь (r. pericardiacus), иннервирующая перикард и плевру; чувствительные диафрагмально-брюшные ветви (rr. phrenicoabdominales), иннервирующие брюшину, выстилающую диафрагму; двигательные ветви к диафрагме.

       Топография плечевого сплетения (рис. 56-57). Плечевое сплетение (plexus brachialis) формируется из передних ветвей четырёх нижних шейных и одного грудного, спинномозговых нервов — С5-8, Th1. Эти пять ветвей в межлестничном пространстве образуют стволы плечевого сплетения (trunci plexus brachialis).

       — Верхний ствол (truncus superior) образован слиянием передних ветвей пятого и шестого шейных нервов.

       — Средний ствол (truncus medius) — прямое продолжение передней ветви седьмого шейного нерва.

       — Нижний ствол (truncus inferior) образован слиянием передних ветвей С8 и Th1. Стволы плечевого сплетения из межлестничного пространства выходят в большую надключичную ямку (fossa supraclavicularis major), где расположены передние их разделения (divisiones ventrales). Ветви разделившихся стволов вновь соединяются с образованием латерального, медиального и заднего пучков (fasciculus lateralis, fasciculus medialis et fasciculus posterior).

       Плечевое сплетение подразделяют на две части: надключичную (pars supraclavicularis) и подключичную (pars infraclavicularis). Надключичная часть плечевого сплетения по выходе из межлестничного пространства (spatium interscalenum) располагается выше подключичной артерии. Над ключицей плечевое сплетение пересекают в поперечном направлении две артерии: выше проходит поверхностная шейная артерия (a. cervicalis superficialls), ниже — поперечная артерия лопатки (a. transversa scapulae). Между стволами сплетения проходит поперечная артерия шеи (a. transversa colli).

       Топография симпатического ствола. Симпатический ствол (truncus sympathicus) на шее залегает спереди от поперечных отростков шейных позвонков от основания черепа до шейки I ребра позади или в толще предпозвоночной фасции (fascia prevertebralis) на передней поверхности длинных мышц головы и шеи.

       Средний шейный узел(ganglion cervicale medium) отмечают в 3/4 случаев. Он залегает в лестнично-позвоночном треугольнике (trigonum scalenovertebrale) на уровне поперечного отростка Cv или CVI выше дуги нижней щитовидной артерии. От среднего шейного узла отходят следующие ветви: cредний шейный сердечный нерв (n. cardiacus cenncalis medius); соединительные ветви (rr. communicantes); межузловые ветви (rr. interganglionares)

Рис. 52 Иннервация и кровоснабжение мышц шеи

1 – a. thoracoacromialis; 2 – a. transversa colli; 3 – a. subclavia; 4 – a. profunda colli;5 – nn. supraclavicularis;6 – n. vagus; 7 – radix inferior ansae cervicalis;8 – n. transversus colli; 9 – IV n. spinalis cervicalis; 10 – ganglion sympathicus cervicalissuperior; 11 – III n. spinalis cervicalis; 12 – n. accessorius; 13 – n. hioideus; 14 - n. occipitalis minor;15 – a. thyroidea superior; 16 – radix superior ansae cervicalis; 17 – gl. thyroidea; 18 – ansa cervicalis  и ее ветви к мышцам расположенным ниже подъязычной кости; 19 – n. phrenicus; 20 - ganglion sympathicus cervicalis medius; 21 – m. scalenus anterior;22 – apex pulmonis; 23 – n. laryngeus recurrens; 24 – a. thoracica interna

Рис. 53 Поверхностные сосуды и нервы шеи

1 – gl. salivaria parotidea; 2 – n. occipitalis minor; 3 – n. auricularis magnus; 4 – rr. n. facialis; 5 – v. jugularis externa; 6 – n. infraclavicularis posterior; 7 – nn. supraclaviculares anterior et medius; 8 – m. sternocleidomastoideus; 9 – v. jugularis anterior; 10 – v. mediana colli; 11 – n. cutaneus colli; 12 – анастомоз между передней и задней яремным венами; 13 - gl. salivaria submandibularis

Рис. 54 Ветви шейного сплетения

1 – v. occipitalis et n. occipitalis major; 2 – n. occipitalis minor; 3 – n. auricularis magnus; 4 – n. accessorius; 5 – v. auricularis posterior; 6 – v. jugularis externa; 7 – m. omohyoideus; 8 – nn. Supraclaviculares posteriores; 9 – nn. Supraclaviculares mediales; 10 - nn. Supraclaviculares anteriores; 11 – arcus venosus juguli; 12 – m. sternocleidomastoideus; 13 – v. jugularis anterior; 14 – n. cutaneous colli; 15 – анастомоз лицевого нерва с кожным нервом шеи; 16 – v. retromandibularis; 17 – r. cervicalis n. facialis; 18 – v. facialis

Рис. 55 Поверхностные образования шеи

2 – n. occipitalis minor; 3 – n. auricularis magnus; 4 – m. levator scapulae; 5 – n. accessorius; 6 – m. trapezius; 7 – nn. supraclaviculares; 8 – platysma; 9 – m. sternocleidomastoideus; 10 – r. anterior n. auricularis magnus; 11 – r. posterior n. auricularis magnus; 12 – gl. salivaria parotidea; 13 – v. retromandiularis

Рис. 56 Глубокие образования шеи

1 – gl. salivaria paratidea; 2 – a.et n. auricularis posterior; 3 - n. occipitalis minor; 4 - n. accessories; 5 – plexus cervicalis; 6 – plexus brachialis; 7 – a. superficialis colli; 8 – n. phrenicus; 9 – a. transversa colli; 10 – a. subclavia; 11 – сосуды грудной клетки и плечевого отростка 12 – n. vagus; 13 – a. carotis communis; 14 – v. jugularis interna; 15 – m. omohyoideus; 16 – ansa cervicalis; 17 - a. thyroidea superior; 18 - a. carotis externa; 19 – n. sublingualis; 20 – m. stylohyoideus; 21 – venter anterior m. digastricus; 22 – a. mentalis; 23 – gl. submandibularis

Шейно-грудной (звёздчатый) узел ganglion cervicothoracicum (stellatum) обнаруживают всегда. Он образуется при слиянии нижнего шейного с первым грудным узлом и располагается на уровне поперечного отростка VII шейного позвонка позади подключичной артерии у места отхождения позвоночной артерии. Узел уплощён в переднезаднем направлении, имеет звёздчатую форму, поперечник его около 8 мм.

Органы шеи (рис. 57-60)

      Гортань (larynx) — часть дыхательного аппарата, располагающаяся между гортанной частью глотки и трахеей, на уровне от верхнего края V до нижнего края VI шейного позвонка. Гортань формируется из хрящевого скелета, связок и мышц. Гортань связана с подъязычной костью щитоподъязычной мембраной (membrana thyrohyoidea), натянутой между подъязычный костью и верхним краем щитовидного хряща. Вход в гортань (aditus laryngis) ограничен спереди надгортанником (epiglottis), латерально — черпалонадгортанными складками (plicae aryepiglottica), образующимися на слизистой оболочке при прохождении одноимённых мышц, и сзади — межчерпаловидной вырезкой (incisura interarytenoidea). За входом в гортань (aditus laiyngis) расположена полость гортани (cavitas laryngis), имеющая три отдела.

       1.Преддверие гортани (vestibulum laryngis)

       2.Средний отдел гортани — собственно голосовой аппарат (glottis)

       Гортань состоит из перстневидного хряща (cartilago cricoidea), щитовидного хряща (cartilago thyroidea), двух черпаловидных хрящей (cartilago arytenoidea) и надгортанника (epiglottis).

       Кровоснабжение гортани осуществляется за счёт верхних и нижних гортанных артерий (a. laryngea superior et inferior). Первая — ветвь верхней щитовидной артерии, вторая — нижней щитовидной артерии. Венозный отток. Кровоотток от гортани происходит по верхней гортанной вене (v. laryngea superior) в верхнюю щитовидную (v. thyroidea superior) и далее во внутреннюю яремную вену (v. jugularis interna), по нижней гортанной вене (v. laryngea inferior) кровь оттекает в нижнюю щитовидную (v. thyroidea inferior) и далее в плечеголовную вену (v. brachiocephalica).

       Иннервация гортани происходит за счёт ветвей блуждающего нерва и верхнего узла симпатического ствола. От верхнего узла отходят гортанно-глоточные ветви (rr. laryngo-pharyngei), проникающие в гортань в составе верхнего гортанного нерва и по ходу гортанных артерий.

       Лимфооттокот нижних отделов гортани осуществляется в передние глубокие шейные лимфатические узлы (nodi lymphatici ceiyicales profundi anteriores) — в предгортанные лимфатические узлы (nodi lymphatici prelaryngeales), щитовидные лимфатические узлы (nodi lymphatici thyroidei), паратрахеальные лимфатические узлы (nodi lymphatici paratracheales). Лимфоотток от верхних отделов гортани происходит в латеральные глубокие шейные лимфатические узлы (nodi lymphatici cervicales profundi laterals)

       Трахея.Состоит из 16—20 подковообразной формы хрящей (cartilagines tracheales), соединённых друг с другом кольцевидными связками (ligamenta annularia). Сзади полукольца трахеи соединены подвижной перепончатой стенкой (paries membranaceus). Трахея подразделяется на шейную (pars cervicalis) и грудную (pars thoracica) части.

       Шейная часть простирается от начала трахеи на уровне нижнего края VI шейного позвонка до верхней апертуры грудной клетки (apertura thoracis superior), что соответствует уровню нижнего края ThII.

       Шейная часть трахеи направлена вниз и назад под острым углом. Поэтому первые её хрящи лежат не глубже 1,5—2 см от уровня кожи, на уровне яремной вырезки (incisura jugularis) трахея залегает на глубине 4 см. По этой причине технически верхняя трахеостомия легче, чем нижняя трахеостомия.

       Кровоснабжение и венозный отток. Кровоснабжается шейная часть трахеи ветвями нижних щитовидных артерий (аа. thyroideae inferiores), кровоотток происходит по одноимённым венам в плечеголовные вены (v. brachiocephalica).

       Иннервация. Иннервируют шейную часть трахеи ветви возвратных гортанных нервов (nn. laryngei reccurenses) и ветви шейной части симпатического ствола.

       Лимфоотток. Лимфатические сосуды трахеи впадают в глубокие шейные лимфатические узлы (nodi lymphatici cervicales profundi).

       Пищевод (esophagus) представляет собой выстланную слизистой оболочкой мышечную трубку, соединяющую глотку с желудком. Его просвет имеет вид поперечной щели размером 12—24 мм с продольными складками слизистой оболочки. Пищевод подразделяют на шейную часть (pars cervicalis), грудную часть (pars thoracica) и брюшную часть (pars abdominalis).Гортанная часть глотки на уровне нижнего края перстневидного хряща (что соответствует уровню CVI) переходит в пищевод (esophagus). Шейная часть пищевода (pars cervicalis esophagi) имеет длину около 5 см и переходит в грудную часть (pars thoracica) на уровне яремной вырезки грудины (incisura jugularis sterni), что соответствует уровню ThII. Переход глотки в пищевод происходит в срединной плоскости и имеет сужение, ниже просвет шейной части пищевода увеличивается, и происходит отклонение пищевода влево от срединной плоскости.

         Кровоснабжение и венозный отток. Кровоснабжается шейная часть пищевода ветвями нижних щитовидных артерий (аа. thyroideae inferiores), кровоотток происходит по одноимённым венам в плечеголовные вены (v. brachiocephalica).

        Иннервация.Иннервируют шейную часть пищевода ветви возвратных гортанных нервов (nn. laryngei recurrenses) и ветви шейной части симпатического ствола.

         Лимфоотток. Лимфатические сосуды пищевода впадают в глубокие шейные лимфатические узлы (nodi lymphatici cervicales profundi).

Щитовидная железа (рис. 61). Щитовидная железа (glandula thyroidea) относится к эндокринным железам (glandulae endocrinae), вырабатывает гормоны тироксин, трийодтиронин (участвующие в регуляции основного обмена), а также кальцитонин (участвующий в регуляции метаболизма кальция и фосфора). Железа расположена в пределах лопаточно-трахеального треугольника (trigonum omotracheale), состоит из правой и левой долей (lobus dexter et lobus sinister), а также перешейка (isthmus glandulae thyroideae). Спереди щитовидную железу покрывают грудино-подъязычные, грудино-щитовидные и лопаточно-подъязычные мышцы (mm. sternohyoideus, sternothyroideus, omohyoideus).

Перешеек щитовидной железы охватывает спереди трахею на уровне двух верхних её хрящей, соединяя правую и левую доли щитовидной железы. Перешеек щитовидной железы может отсутствовать. В этих случаях щитовидную железу можно условно считать парным органом. В одной трети случаев формируется пирамидальная доля (lobus pyramidalis), в виде конусовидного отростка восходящая на боковую пластинку щитовидного хряща.

           Паращитовидные железы. Паращитовидные (околощитовидные) железы (glandulae parathyroideae) — эндокринные железы, продуцирующие паратгормон, участвующий в регуляции обмена кальция и фосфатов. Паращитовидные железы представляют собой удлинённые или округлые образования коричнево-розового цвета длиной 4—8 мм и шириной 3—4 мм, т.е. величиной с небольшую горошину. Количество паращитовидных желёз варьирует от 1 до 8. Обычно их две пары — верхняя и нижняя.

       — Верхние паращитовидные железы (glandulae parathyroideae superiores) залегают между фиброзной капсулой щитовидной железы и висцеральной пластинкой внутришейной фасции на уровне перстневидного хряща на середине расстояния между верхним полюсом и перешейком щитовидной железы, прилегая к задней поверхности её доли.

— Нижние паращитовидные железы (glandulae parathyroideae inferiores) располагаются у нижнего полюса на задней поверхности доли щитовидной железы между фиброзной капсулой и висцеральной пластинкой внутришейной фасции в участке, куда вступает нижняя щитовидная артерия. Для того чтобы сохранить паращитовидные железы при удалении щитовидной железы, следует отсепарировать часть щитовидной железы снизу, сохранив при этом всю «метёлку»  сосудов   

— разветвления нижней щитовидной артерии (a. thyroidea inferior).

Поднижнечелюстная железа. Является сложной альвеолярно-трубчатой железой, секретирующей и выделяющей смешанный секрет. Она покрыта тонкой капсулой и располагается в поднижнечелюстном треугольнике. Снаружи к железе прилежат поверхностная пластинка шейной фасции и кожа. Медиальная поверхность железы прилежит к подъязычно-язычной и шилоязычной мышцам. Верхним краем железа соприкасается с внутренней поверхностью тела нижней челюсти, а нижняя часть выходит из-под её нижнего края.

К поднижнечелюстной железе подходят артериальные ветви лицевой артерии, а венозные ветви отходят в одноименную вену. Лимфатические сосуды исходят из прилежащих поднижнечелюстных лимфатических узлов.

Афферентная иннервация железы осуществляется волокнами язычного нерва (из нижнечелюстного нерва — третья ветвь тройничного нерва, V пара черепных нервов). Эфферентная иннервация обеспечивается парасимпатическими и симпатическими волокнами. Парасимпатические постганглионарные волокна проходят в составе лицевого нерва (VII пара черепных нервов) через барабанную струну и поднижнечелюстной узел. Симпатические волокна проходят к железе из сплетения вокруг наружной сонной артерии.

Поднижнечелюстная слюнная железа. Поверхностная фасция в области поднижнечелюстного треугольника образует футляр для platysma. В клетчатке между платизмой и 2-й фасцией шеи шейная ветвь лицевого нерва и верхняя ветвь n. transversus colli из шейного сплетения образуют arcus cervicalis superficialis, расположенную на уровне подъязычной кости. Фасция окружает железу свободно, не срастаясь с ней и не отдавая вглубь железы отростков. Между железой и ее фасциальным ложем имеется слой рыхлой клетчатки. Благодаря этому поднижнечелюстную железу можно легко выделить из ложа тупым путем. Верхняя часть наружной поверхности железы прилежит непосредственно к надкостнице нижней челюсти; внутренней (глубокой) поверхностью железа покоится на mm. mylohyoideus et hyoglossus, отделяясь от них глубоким листком 2-й фасции.

Рис. 57 Топография органов, сосудов и нервов шеи

1 – nn. laryngei superiores; 2 – basis lingvalis; 3 – epiglottis; 4 – nn. . laryngei inferiores; 5 – trachea; 6 – aa. caroticae communae; 7 – truncus brahiocephalicus; 8 – n. recurrens; 9 – bronchus; 10 – nn.vagi; 11 – esophagus; 12 – arcus aortae.

Рис. 58 Топография лестнично-позвоночного треугольника

1 – v. brachiocephalica sinistra; 2 – trachea; 3 – esophagus; 4 – a. caroticus communis

et n.vagus; 5 – n. phrenicus et m. scalenus anterior; 6 – a. vertebralis; 7 – v. vertebralis; 8 – ductus lymphaticus thoracicus; 9 – v. jugularis interna; 10 – v. subclavia sinistra; 11 – a. subclavia sinistra; 12 – m. longus colli et capitis.

Рис. 61 Разрез щитовидной железы на уровне перешейка

Новорожденный: 1 – esophagus; 2 – trachea; 3 – lobus dexter et sinister; 4 – isthmus.

Взрослый: 1 – esophagus; 2 – trachea; 3 – lobus dexter et sinister; 4 – isthmus

Оперативная хирургия шеи

       2.2.1.Анатомо-физиологическое обоснование операций на шее

       На шее расположено много анатомических образований: кровеносные сосуды головного мозга, начало дыхательных путей и пищеварительного тракта, щитовидная железа, нервные стволы. Анатомо-функциональные особенности налагают отпечаток на обработку ран и выполнение операций на шее. Прежде всего, нужно иметь в виду большую смещаемость органов шеи при движении головы. Так, гортань, трахея и глотка смещаются в сторону поворота головы, а пищевод — в противоположную. При запрокидывании головы трахея выпрямляется и приближается к кожным покровам, а при наклоне головы смещается вглубь. Общая сонная артерия смещается в ту же сторону, куда повернута голова, а внутренняя яремная вена при этом ложится на артерию. Адвентиция венозных стенок срастается с краями отверстий в фасциях, через которые проходят вены. Поэтому пересеченные здесь вены зияют, создавая предпосылки для воздушной эмболии. Все кожные нервы, возникающие из шейного сплетения, направляются в поверхностный слой концентрированно, из одной точки, на уровне середины заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, где можно их анестезировать. Разрезая ткани по заднему краю верхней трети этой мышцы, можно повредить добавочный нерв. На передней поверхности передних лестничных мышц лежит диафрагмальный нерв. Возвратные нервы находятся в бороздах между трахеей и пищеводом. Купол плевры на 2—3 см выступает над ключицей.

       Хирургический инструментарий: скальпель, кровоостанавливающие зажимы, скальпель для вскрытия фасции, ножницы для пересечения мышц или тупые крючки для их отодвигания, лигатуры для перевязки сосудов, зонды, кетгутовые и капроновые нити, иглы.

       Шейная вагосимпатическая блокада по А.В. Вишневскому. Показания: шок, каузалгия, ранения на руке. Техника: больному подкладывают под лопатки небольшой валик; голова его повернута к хирургу, стоящему на стороне, противоположной блокаде. После обработки кожи производят анестезию в месте вкола иглы — у заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, выше перекреста ее наружной яремной веной. Мышцу вместе с расположенными под ней сосудами отодвигают кнутри левым указательным пальцем. В образовавшееся свободное пространство вкалывают длинную иглу по направлению вверх и кнутри до передней поверхности позвоночника; затем иглу оттягивают от позвоночника на 0,5 см и в клетчатку, расположенную позади общего фасциального влагалища шейного сосудисто-нервного пучка, вводят 40—50 мл 0,25 % раствора новокаина. Струя новокаина из иглы отодвигает кровеносные сосуды. При оттягивании поршня в шприце не должна появляться кровь. Показателем правильно произведенной блокады являются гиперемия лица и белковой оболочки глаза и синдром Клода Бернара-Горнера: сужение зрачка, сужение глазной щели и западение глазного яблока. Осложнения: ранения сосудов.

Блокада плечевого сплетения по Куленкамфу.Показания: шок, каузалгия, ранения на руке. Техника: положение больного лежа на спине с валиком на уровне лопаток; голова повернута в противоположную от инъекции сторону. Точка введения иглы находится на 1 см выше середины ключицы, кнаружи от пульсации артерии. После инфильтрации кожи и подкожной клетчатки иглу вводят спереди назад и вниз под углом 60° к фронтальной плоскости до упора в I ребро, на глубину не более 5 см. Затем, скользя по верхнему краю I ребра, доходят иглой до ветвей плечевого сплетения, о чем свидетельствует появление стреляющих болей по ходу всех нервов верхней конечности. После проведения двукратной аспирационной пробы с поворотом иглы на 180° градусов вводят 30 мл 1% раствора анестетика. Анестезия наступает через 10-15 минут. Осложнения: ранения сосудов.

       Пункция и катетеризация подключичной вены. Показания: введение лекарственных веществ. Доступ: ниже и выше ключицы, из яремной ямки. Техника: больного укладывают в горизонтальное положение, под плечи помещают валик, голову поворачивают в сторону, противоположную стороне пункции. Место вкола иглы в кожу можно уложить в границах неправильного четырехугольника. Верхняя сторона четырехугольника простирается по нижнему краю ключицы от середины ее длины и не доходя 2 см до грудины. Боковые стороны его – вертикали, спускающиеся вниз от ключицы: наружная — на 2 см и внутренняя — на 1 см. Нижняя сторона соединяет свободные концы вертикалей. При продвижении иглы под ключицу придают ей направление с ориентацией на верхний край грудинно-ключичного сочленения. В результате зоной прокола сосуда оказывается место перехода подключичной вены в плечеголовной ствол. В этом случае катетер свободно продвигается в венозном русле. При заведении иглы под ключицу следует направить ее кзади, кнутри и вверх с ориентировкой на середину ширины наружной ножки кивательной мышцы. При введении иглы в вену появляется ощущение прокола. Одновременно в шприце появляется кровь. Аккуратно отсоединяя шприц и быстро прикрывая канюлю иглы пальцем, в просвет ее на 1/3 длины вводят гибкий мандрен. Затем иглу извлекают, на мандрен надевают катетер и вращательными движениями проводят его в просвет вены. Мандрен извлекают, с помощью шприца проверяют наличие обратного тока крови, после чего подключают систему для переливания жидкостей. Осложнения: воздушная эмболия, тромбоз, гематома, пневмоторакс, подкожная эмфизема.

       Пункция и катетеризация наружной яремной вены. Показания: коагулопатия. Техника: иглу присоединяют к шприцу, заполненному изотоническим раствором хлорида натрия. Конец иглы устанавливают в место пункции на коже, направляя шприц с иглой каудально. Шприц с иглой поворачивают так, чтобы они были направлены вдоль оси вены. Шприц немного приподнимают над кожей. Иглу вводят, создавая в шприце небольшое разрежение. После попадания в вену иглу из канюли удаляют и вводят центральный венозный катетер. Катетер надежно фиксируют. Если ощущается сопротивление введению катетера, производят инъекцию изотонического раствора во время его введения, катетер вращают вокруг своей оси или надавливают на кожу над ключицей. Осложнения: нарушение подвижности шеи, прокол вены, неправильное нахождение места вкола.

       Обнажение и катетеризация грудного протока. Показания: почечная недостаточность, цирроз печени, портальная гипертензия, механическая желтуха, печеночная недостаточность, острый панкреатит, токсемия различного происхождения. Доступ: разрез проводят параллельно и на 1 см выше ключицы: от яремной вены до средней трети ключицы. Техника: больной на спине, под плечи подкладывают валик, голову поворачивают вправо, левую руку фиксируют вдоль туловища. Рассекают собственную фасцию грудино-ключично-сосцевидной мышцы, третью фасцию, крючком захватывают заднее брюшко подъязычно-лопаточной мышцы и отводят кнаружи, берут на резиновую держалку внутреннюю яремную вену и опускают ее вниз до венозного угла. В клетчатке предлестничного пространства находят грудной проток. Под него подводят две лигатуры. Подтягивают центрально расположенную лигатуру и осторожно ножницами надсекают стенку грудного протока. В просвет протока вводят катетер, заполненный гепарином, и фиксируют его лигатурой к стенке протока. Проток не перевязывают. Лигатура на протоке выводится наружу, рана послойно наглухо зашивается. Катетер хорошо фиксируют к коже. Осложнения: обильная лимфорея после экстубации грудного протока; тромбирование катетера; образование хилем в надключичной области.

       Лимфосорбция — пропускание лимфы через сорбенты; проводится после дренирования грудного лимфатического протока в течение 5-8 дней. После сорбции лимфа возвращается в венозный сектор сосудистого русла. Показания к лимфосорбции: недостаточная эффективность гемосорбции, плазмафереза, нарастание эндотоксикоза.

       Первичная хирургическая обработка ран шеи. Раскрывают раневой канал, останавливают кровотечение, удаляют размозженные и нежизнеспособные ткани и инородные тела, строго придерживаясь принципа послойного оперирования. Экономно рассекают и иссекают ткани, так как в результате обширного рубцевания нарушаются функции мышц и органов шеи. Раны расширяют в зависимости от локализации ранения. В подчелюстной области и переднем отделе шеи предпочтительны поперечные разрезы, в области грудино-ключично-сосцевидной мышцы — разрезы, соответствующие ее направлению, в латеральном отделе шеи — поперечные или косопоперечные разрезы. Неповрежденные фасции не вскрывают. Крайне осторожно иссекают глубокие ткани ввиду опасности повреждения крупных сосудов и нервов. Поврежденные вены перед пересечением перевязывают. Поврежденные подчелюстные слюнные железы удаляют. Если ранена щитовидная железа, резецируют ее поврежденный сегмент. Все вскрытые клетчаточные пространства тщательно дренируют. Хирургическая обработка ран гортани и трахеи заключается в тщательном и особенно экономном иссечении пораженных тканей и в обязательном наложении трахеостомы. Поврежденные глотку и пищевод обнажают разрезом по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы. После удаления нежизнеспособных тканей накладывают швы на их стенки.

       Доступы к сонным артериям. К общей сонной: больного укладывают на спину, под лопатки подкладывают валик, голову поворачивают в противоположную сторону и отклоняют назад. Разрез длиной 6—7 см проводят по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы от верхнего края щитовидного хряща. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, первую фасцию с подкожной мышцей и поверхностный листок влагалища грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Лежащую поверхностно наружную яремную вену отводят в сторону. Выделив тупым инструментом грудино-ключично-сосцевидную мышцу, оттягивают ее крючком латерально. До выделения элементов сосудисто-нервного пучка в его влагалище вводят 4—5 мл 2 % раствора новокаина. Разделяют элементы сосудисто-нервного пучка тупым инструментом. К внутренней сонной: положение больного, как в предыдущей операции. Разрез длиной 6—8 см начинают несколько выше угла нижней челюсти и ведут вниз вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Разделив поверхностные слои, наружную яремную вену отводят в сторону. Вскрывая влагалище грудино-ключично-сосцевидной мышцы и капсулу околоушной слюнной железы, рассекают вторую шейную фасцию. Для улучшения доступа перевязывают и перерезают лицевую вену. Обнажают заднее брюшко двубрюшной мышцы, шилоподъязычную мышцу и зону бифуркации общей сонной артерии. Артерию выделяют после введения в сосудистое влагалище 3—5 мл 2 % раствора новокаина. К наружной сонной: разрез длиной 6—7 см проводят параллельно переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы от угла нижней челюсти. Рассекают кожу, клетчатку, поверхностную фасцию с подкожной мышцей. Наружную яремную вену отводят вверх и латерально. Влагалище грудино-ключично-сосцевидной мышцы вскрывают по ее переднему краю и отводят мышцу латерально. Тупым инструментом, разделив заднюю стенку влагалища и подлежащую клетчатку, обнажают лицевую вену и подъязычный нерв. Ствол лицевой вены или ее истоки пересекают между лигатурами. После этого в нижнем углу раны выявляется бифуркация общей сонной артерии(рис. 62).

Доступы к подключичной артерии. Положение больного при надключичном, подключичном и чресключичном доступах — на спине с валиком, подложенным под плечи; при торакотомии — на противоположном вмешательству боку. Для обнажения первого отдела артерии лучше использовать заднебоковую торакотомию в III или IV межреберье. Для выделения второго и третьего отделов можно применить надключичный и подключичный доступы. Надключичный доступ: кожный разрез проходит от грудинно-ключичного до акромиально-ключичного сочленения. Частично рассекают задний край грудинно-ключично-сосцевидной мышцы. Для выделения второго отдела артерии необходимо рассечь переднюю лестничную мышцу. Подключичный доступ: разрез длиной 8–10 см проводят параллельно ключице на 2 см ниже ее. Проводят послойный разрез, большую грудную мышцу рассекают поперек волокон, входят в субпекторальное пространство, задней стенкой которого является глубокая фасция груди. Фасцию рассекают, артерию и вену перевязывают. Лигатуру под артерию лучше подводить со стороны вены.

       Доступы к позвоночным артериям. Уложив больного на спину с валиком под лопатками, голову откидывают назад и поворачивают в сторону. Разрез длиной 8—10 см проводят по заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы вниз от его середины. После рассечения поверхностных тканей выделяют и между лигатурами пересекают наружную яремную вену. Влагалище грудино-ключично-сосцевидной мышцы вскрывают вдоль ее заднего края. Оттянув мышцу вперед, тупым инструментом разделяют глубокую стенку влагалища. Затем мышцу вместе с подлежащим сосудисто-нервным пучком отводят тупым крючком вперед и медиально. Прощупав сонный бугорок на поперечном отростке VI шейного позвонка, рассекают над ним третью и пятую шейные фасции. Разделяя клетчатку вдоль края длинной мышцы шеи, обнажают позвоночные артерию и вены.

       Пластические и реконструктивные операции на сонных, подключичной и позвоночной артериях. При стенозе бифуркации сонной артерии (внутренняя и наружная) стандартной операцией является эндартерэктомия. Она производится из хирургического доступа разрезом по переднему краю грудинно-ключично-сосцевидной мышцы. Выделяются общая сонная артерия с бифуркацией и начальные отделы внутренней сонной и наружной сонной артерий. Разрез артерий продольный, переходящий с общей на внутреннюю сонную артерию, за границу стеноза. Отслойка и удаление бляшки. Если нужно, то подшивание дистальной интимы. В зависимости от калибра артерий разрез ушивается или прямо обвивным швом или через заплату из аутовены (твердая мозговая оболочка). При стенозе устья позвоночной артерии применяют различные реконструктивные операции: 1)дезоблитерация с последующей заплатой или через подключичную, 2)пересечение и транспозиция в шейно-щитовидный ствол, 3) аутовенозное протезирование, 4)транспозиция в общую сонную артерию. Протезирование позвоночной артерии – реконструктивная операция, включающая резекцию измененного сегмента позвоночной артерии и его замещение сосудистым протезом.

       Операции на трахее. Операции на трахеи производят при ее разрывах и ранениях, опухолях, неопухолевых стенозах, дивертикулах, свищах. К открытым операциям на трахеи относятся трахеотомия, трахеостомия, окончатая и циркулярная резекция, а также пластические операции при рубцовом и экспираторном стенозе, свищах трахеи.