Операций на мозговом отделе головы

       Мозговой череп отграничен от лицевого черепа надпереносьем, glabella. В мозговом черепе различают основание черепа -  basis cranii, и крышу (свод) черепа - calvaria.

       В основании черепа различают внутреннюю поверхность черепа - basis cranii interna, и наружную поверхность — basis cranii externa.

       Внутреннее основание черепа - basis cranii interna.

       В передней черепной ямке располагаются: - lamina cribrosa ossis ethmoidalis (через ее отверстия проходят  filae olfactoriae I пары черепномозговых нервов) , foramen coecum,  и canalis opticus (через него проходит II пара черепномозговых нервов и a.ophthalmica).

       В средней черепной ямке располагаются:— fissura orbitalis superior (через нее проходят: v. ophthalmica superior, III, IV, VI пары черепномозговых нервов и чувствительные нервы: nn. frontalis, lacrimalis, nasociliaris, которые являются ветвями r. ophthalmicus n. trigemini); — foramen rotundum — круглое отверстие ( открывается в крылонёбную ямку и содержит r. maxillaris n. trigemini); — foramen ovale содержит a. maxillaris, r. mandibularis n. trigemini; — foramen spinosum (через него проходят а. meningea media и r. meningeus n. Mandibularis); — foramen lacerum (через него проходят: пnn. petrosi majoris et minoris, tuba auditiva, m. tensor tympani и n. tensor tympani); — foramen caroticum internum, здесь проходят: a. carotis interna с plexus sympaticus; — hiatus canalis facialis, через которое проходят: n. petrosus major, ramus petrosus a. meningeae mediae, v. auditiva; — apertura superior canaliculi tympanici — верхнее отверстие барабанного канальца, через него проходят: n. petrosus minor и a. tympanica.

       Задняя черепная ямка. Здесь расположены: — foramen magnum, где проходят: medulla oblongata, n. accessorius, a. vertebralis, n. spinalis; — foramen jugulare, где проходят спереди IX, X, XI черепномозговые нервы, сзади — v. jugularis interna и а. meningеа posterior; — canalis hypoglossi для одноименного нерва; — porus acusticus internus, через него проходит n. facialis, n. acusticus, n. intermedius, a. auditiva interna, vv. auditivae internae; apertura externa aqueductus vestibuli пропускает внутренний лимфатический проход; apertura externa canaliculi cochleae. Здесь проходит v. canaliculi cochleae; — foramen mastoideum, через которое проходит emissarium mastoideum.

       Basis cranii externa. На наружном основании черепа различают: foramen magnum; foramen condyloideum, canaiis hypoglossi; foramen mastoideum; foramen stylomastoideum, foramen caroticum externum;foramen lacerum; porus acusticus externus; apertura inferior canaliculi tympanid, где проходят a. tympanica inferior и n. tympanicus; foramen spinosum; foramen ovale; canalis pterygoideus— nn. petrosus major et profundus.

       В пределах мозгового черепа различают следующие слои и пространства:

1. Derma — кожа. 2. Pannuculus adiposus — подкожно-жировая клетчатка. Кровеносные и лимфатические сосуды этого слоя прочно фиксированы соединительнотканными перегородками и поэтому при ранениях сосуды не спадаются и возникает обильное кровотечение, которое остановить путем наложения кровоостанавливающего зажима невозможно из-за его соскальзывания. 3. М. epicranius — надчерепная мышца, состоит из лобной части, m.frontalis, и затылочной части т. occipitalis.. Обе части имеют общий сухожильный шлем, galea aponeurotica.Вышеописанные три слоя представляют собой один слой из прочно соединенных между собой тканей. Именно эти три слоя снимаются при скальпированных ранах черепа. 4. Stratum fasciaie — фасциальный слой, слой рыхлой соединительной клетчатки. 5. Periosteum — надкостница. 6. Ossa cranii — кости черепа состоят из трех слоев — lamina externa, substantia diploica с обильным содержанием сосудов — w. diploicae и Lamina vitrea. 7. Spatium epidurale — пространство над твердой мозговой оболочкой. 8 Dura mater — твердая мозговая оболочка состоит из плотной фиброзной соединительной ткани. 9.Spatium subarachnoidaie. 10. Pia mater 11. Spatium 12. Gyri cerebri— извилины мозга.

       Хирургические инстурменты для операций на мозговом отделе головы. 1) инструменты для разъединения тканей (ножи, ножницы, пилы); 2) кровоостанавливающие (зажимы, лигатурные иглы); 3) фиксирующие и вспомогательные (корнцанг, пинцеты); 4) для соединения тканей (иглодержатели с иглами, скобы Мишеля); 5) инструменты для отдельных операций (стоматологический, нейрохирургический инструментарий).

       Проникающими ранами (рис. 36-39)головы называются раны мягких тканей, костей и твёрдой мозговой оболочки. Цель первичной хирургической обработки - остановка кровотечения, удаление загрязнений и инородных тел, предупреждение развития инфекции и повреждения мозга. Волосы вокруг раны сбривают от краёв к периферии, кожу обрабатывают настойкой йода, скальпелем рассекают края раны на 1 см от края, приближая форму раны к линейной. Подготовка операционного поля включает бритье головы, очищение кожи от грязи и крови с помощью слабого раствора нашатырного спирта, перекиси водорода, обезжиривание кожи медицинским бензином, а затем покровы вокруг раны обрабатывают настойкой йода и этиловым спиртом. Хирургическая обработка ран мягких тканей черепа и непроникающих ранений осуществляется под местной анестезией 0,5 % раствором новокаина с добавлением антибиотиков широкого спектра действия. При повреждении мягких тканей останавливают кровотечение, прижимая края раны к кости черепа, а затем накладывая зажимы Бильрота с последующим прошиванием раны кетгутом. Края раны растягивают крючками или ранорасширителями, удаляя костные отломки и инородные тела. Для остановки кровотечения из диплоических и эмиссарных вен пользуются костным воском. При повреждении синусов твёрдой мозговой оболочки наладывают сосудистый шов, перевязывают синус или создают искуственное тромбирование пучками мышц или коллагеновых волокон. Кровотечение из менингеальной артерии останавливают наложением сосудистого шва на артерию и твердую мозговую оболочку. После остановки кровотечения и очистки раны края рассечённой твёрдой мозговой оболочки (если проводилось рассечение с целью удаления субдуральной гематомы) укладывают на поверхность мозга, не зашивая. На мягкие ткани головы накладывают частые швы. Костно-пластическая трепанация черепа. Цель: доступ к полости черепа. Показания: опухоли мозга, инсульты, ранение сосудов твердой мозговой оболочки, вдавление костей черепа. Техника: доступ к полости черепа: производят разрез мягких тканей, выкраивая кожно-мышечно-апоневротический лоскут, далее выкраивают костный лоскут, отступив от краев предыдушего разреза на 1см, сначала копьевидной, а после попадания в диплоический слой кости, конусовидной фрезой. Участок между этими отверстиями пропиливают проволочной пилой Джигли. Завершая операцию,

сначала зашивают твердую мозговую оболочку, костный лоскут укладывают на место и фиксируют кетгутовыми швами, рану мягких тканей послойно зашивают.

Резекционная трепанация черепа. Цель: снижение внутричерепного давления (декомпрессия) путём создания на определенном участке дефекта в костях черепа и твёрдой мозговой оболочке. Показания: повышенное внутричерепное давление при опухолях мозга или прогрессирующем отёке мозга (паллиативная операция). Техника: Рассекают мягкие ткани, надкостницу. Шаровидной фрезой создают отверстие в кости, которое расширяют кусачками Люэра. Перед вскрытием твёрдой мозговой оболочки проводят спинномозговую пункцию. Вскрывают твёрдую мозговую оболочку, после оттока ликвора рану послойно ушивают, оставляя свободной твёрдую мозговую оболочку.

Рис. 36 Кровоизлияние в головной мозг, вследствие разрыва аневризмы

1 – разрыв артериол; 2 – разрыв аневризмы (Вилизиев круг); 3 – субарахноидальное кровоизлияние (кровь поступает из разорванной аневризмы); 4 – сдавливание височной доли кровью, поступающей из разорванной аневризмы

Рис. 37 Виды внутричерепных кровоизлияний

Эпидуральное (1) обычно в результате повреждения ветви средней артерии мозговой оболочки; субдуральное (2) из поврежденной вены или мозгового синуса; субарахноидальное (3) вследствие повреждения мягкой оболочки головного мозга (М.Гроб)

Рис. 39 Поперечный срез головы

1 – оs frontale; 2 – sinus sagitalis superior; 3 – fissura longitudinalis cerebri: 4 – gyrus frontalis superior; 5 – sul. frontalis superior; 6 – gyrus frontalis medius; 7 – substantia аlbа hemispheгii cerebralis (ядерный центр); 8 – оs раrietalе; 9 – presuneus; 11 – cephalopyosis ; 12 – hemispherium dexter; 13 – hemispherium sinisteг; 14 – sulcus Rolandi; 15 – lobus frontalis; 16 – lobus parietalis

       Операции при вдавленных переломах костей свода черепа у детей.

Показания: вдавленный перелом костей свода черепа на глубину более 0,5 см., неврологическая симптоматика. Техника: операция проводится под эндотрахеальным или масочным наркозом. Выкраивают лоскут, по краю раны рассекают надкостницу, после осмотра дефекта коловортом делается трепанационное отверстие с помощью фрезы. Под вершину вдавления подводится элеватор и повортом рычага дефект устраняют. Надкостницу ушивают кетгутом, кожно-апоневротический лоскут — шёлком.

       Пластика дефектов костей свода черепа. Цель: Позволяет устранить: опасность повреждения головного мозга и синусов, страх больного перед возможностью повреждения мозга, косметический дефект; предупредить развитие рубцово-спаечного процесса. Согласно современной классификации, существующие методы пластики подразделяются на аутопластику (для пластики используются ткани больного), аллопластику (консервированные, биологической природы материалы), ксенопластику (материалы, взятые от животных) и эксплантаты (материалы небиологического характера органической и неорганической природы). Техника: Разрез кожи производят соответственно размеру и форме дефекта, по возможности придают костному дефекту округлую форму щипцами Люэра. Определяют размеры трепанационного отверстия, закрывают рану салфеткой и готовят трансплантант, моделируя его по форме соответственно форме костного дефекта. По краям трансплантанта и костного дефекта дрелью делают несколько отверстий, протез укладывают в трепанационное окно и сшивают шёлком. Накладывают швы на апоневроз и кожу.

       Трепанация сосцевидного отростка. Цель: Эвакуация гнойного экссудата, удаление грануляций из воздухоносных путей, дренирование образовавшейся полости. Техника: больной лежит  на спине с повернутой в здоровую сторону фиксированной головой. Хирург левой рукой оттягивает ушную раковину кпереди и проводит дугообразный разрез кожи параллельно прикреплению ушной раковины до кости. Надкостницу отслаивают, после чего выявляется треугольник Шипо. В передне-верхней части этого треугольника с помощью молотка и долота или стамеской Воячека удаляют поверхностные пластинки кости, пока не покажется сосцевидная пещера. Направление трепанационного канала и обнажение пещеры можно проводить с помощью пуговчатого зонда. Патологически измененные ткани удаляют, полость осушают и вставляют дренаж. Накладывают единичные швы на кожу.

       Хирургическое лечение абсцессов мозга (рис. 40) представляет собой пункцию абсцесса иглой без дренирования, дренирование абсцесса с рассечением мозгового вещества и полное удаление абсцессов вместе с капсулой.Пункция. Показания: глубокое расположение гнойника и невозможность дренирования. Техника: над местом локализации абсцесса делают разрез и просверливают фрезой отверствие в кости. Толстой иглой пунктируют абсцесс и отсасывают гной. Полость промывают раствором антибиотика, пункции повторяют несколько раз в зависимости от течения заболевания.

       Дренирование. Показания: поверхностное расположение гнойников. Техника: проводят трепанацию черепа и расширяют отверстие костными щипцами. Пробными пункциями определяют локализацию абсцесса. При появлении в игле гноя рану обкладывают салфетками, по ходу иглы делают разрез твёрдой мозговой оболочки, полость абсцесса обследуют пальцем и промывают антисептиком, а раневой канал дренируют резиновыми полосками.

       Удаление абсцесса с капсулой. Показания: хронические осумкованные абсцессы. Техника: Производят трепанацию черепа, рассекают твёрдую мозговую оболочку и подходят к абсцессу через вещество мозга. После удаления абсцесса с капсулой рану зашивают наглухо.

       Понятие о стереотаксических операциях на головном мозге. При труднодоступной для операции локализации опухоли, а также при невозможности радикального удаления новообразования в нейрохирургическом центре применяются стереотаксические технологии. Термин «стереотаксис» происходит от греческих слов «stereos» (объемный) и «taxis» (расположение, построение) и означает метод пространственной локализации. Этот метод позволяет точно направить инструмент в выбранную внутримозговую мишень (патологическая зона, опухоль, метастаз и т. д.) на основании трехмерной системы координат. Метод применен в основном у больных с конвекситальными, распространенными, внутримозговыми процессами, глубинно расположенными метастазами в проекции зрительных бугров и медиальных отделах височных долей головного мозга. Стереотаксические операции также проводятся при дренировании и удалении внутримозговых абсцессов, кист, имплантации радиоактивных штифтов, эпилепсии, удалении инородных тел, а также навигации (наведении) как этапа открытой нейрохирургической операции.

       Операции по поводу краниостеноза (раннего заращения швов черепа). Существует множество вариантов оперативного вмешательства при этой патологии, каждая из которых применяется в зависимости от характера краниостеноза. При этом хирургическая техника не стоит на месте, в последнее время стали широко применяться резорбируемые материалы, которые позволяют создать прочный каркас, удерживающий вновь созданный оперативным путём объём и форму черепа в течение шести  месяцев — 1 года, времени, необходимого для формирования собственной кости с последующей резорбцией этих материалов. В случае синдромальных форм краниостенозов, с недоразвитием средней зоны лица применяются дистракционные аппараты, принцип действия которых основан на разработки Илизарова Г.А. и позволяет менять форму лицевого скелета до нормы.

Краниотомия по Козыреву. Цель: Увеличение объёма черепа. Показания: выраженный краниостеноз с повышением внутричерпеного давления. Техника: проводят разрез кожи головы от волосистой части до середины лобного бугра, по средней линии до лямбы, дугообразно параллельно лямбдовидному шву, не доходя 2см до края ушной раковины. Кровотечение останавливают зажимами и перевязкой. Кожные лоскуты отворачивают наружу, накладывая швы-держалки. Надкостницу рассекают, образуя костный лоскут, аналогичный по форме кожному. Лоскут надкостницы рассекают пополам вертикально, на расстоянии 2 см проводят второй разрез, параллельно первому. Образовавшуюся полоску надкостницы иссекают, по линии удаления производят трепанационные отверстия, которые соединяют между собой пилой Джильи. Костный лоскут c помощью резекционных щипцов делят пополам, производят гемостаз, края костных дефектов обрабатывают воском, на края раны накладывают узловые шёлковые швы. На втором этапе через 3-4 недели проводят операцию на противоположной стороне. Над саггитальным синусом сохраняют полоску кости шириной 2 см, на уровне теменных бугров кость резецируют на протяжении 1,5 см. Операцию заканчивают ушиванием кожной раны.

       Операции по поводу гидроцефалии. Показание: нарастание внутричерепного давления.

       Вентрикулоурикулостомия - отведение жидкости из желудочковой системы в ушко предсердия. Боковой желудочек мозга соответственно нижнему рогу, через наружную ярёмную и верхнюю полую вены, катетером соединяется с ушком предсердия.

       Вентрикулоцистернотомия - дренирование заднего рога бокового желудочка головного мозга. Эндоскопическое вмешательство: эндоскопическая  вентрикулоцистерностомия дна III желудочка, акведуктопластика, вентрикулокистоцистерностомия, септостомия, эндоскопическое удаление внутрижелудочковой опухоли головного мозга, эндоскопическая установка шунтирующей системы.

Рис. 40 Поперечный срез головы

1 – оs frontale; 2 – sinus sagittalis superior; 3 – fissura longitudinalis cerebri: 4 – gyrus frontalis superior; 5 – sul. frontalis superior; 6 – gyrus frontalis medius; 7 – substantia аlbа hemispheгii cerebralis (ядерный центр); 8 – оs раrietalе; 9 – presuneus; 11 – cephalopyosis; 12 – hemispherium dexter; 13 – hemispherium sinisteг; 14 – sulcus Rolandi; 15 – lobus frontalis; 16 – lobus parietalis

       Операции при врожденных черепно-мозговых грыжах.

1)Операции на передних черепномозговых грыжах. Экстракраниальный способ. Показания: отшнуровавшиеся черепно-мозговые грыжи. Техника: производят разрез кожи, кожные лоскуты иммобилизируюи, грыжевой мешок берут в зажим, выделяют из окружающих тканей. Рассекают надкостницу вокруг костного дефекта, ножку грыжевого мешка отделяют, перевязывают и удаляют. Культю погружают в полость черепа, костный дефект закрывают способом пластики. Интракраниальный способ. Показания: черепно-мозговые грыжи с большим дефектом кости. Техника: пластическое закрытие внутреннего отверстия костного канала при подходе к нему из полости черепа. Через 3-6 месяцев производится удаление грыжевого мешка.

2) Операции на задних черепномозговых грыжах. Техника: разрез кожи производят над выпячиванием, кожу мобилизируют в стороны, останавливают кровотечение. Выделяют и перевязывают грыжевой мешок. Грыжевой мешок выделяют. Костное отверстие закрывают лоскутом, выкроенным из надкостницы вместе с апоневрозом. Затем лоскут фиксируют узловыми шёлковыми швами. Накладывают швы на рану.