Хирургическая анатомия врождённых

Атлас топографической и патотопографической анатомии человека

Часть I

Голова и шея

Издательство

Ижевск, 2013

УДК

ББК

Автор:

заслуженный деятель науки России и Удмуртской республики, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой оперативной хирургии и топографической анатомии Ижевской государственной медицинской академии З.М. Сигал.

Рецензенты:

заведующий кафедрой оториноларингологии ИГМА д.м.н., профессор, заслуженный работник высшей школы Российской Федерации А.П. Кравчук;

доктор медицинских наук Н.Е. Сабельников, кафедра анатомии ИГМА.

Рекомендовано центральным координационным методическим советом ГБОУ ВПО ИГМА

Атлас топографической и патотопографической анатомии человека в 3 частях – часть 1. Голова и шея /З.М. Сигал/ Ижевск 2013

В атласе представлена топографическая и патотопографическая анатомия человека (взрослого и ребенка). Раздел «Голова» включает мозговой и лицевой отделы по областям. Представлены послойная топографическая анатомия, вариантная топографическая и патотопографическая анатомия, компьютерная и МРТ-топографическая и патотопографическая анатомия. Хирургическая анатомия врожденных пороков головы включает мозговые грыжи и гидроцефалию, а лицевого – макростомию, колобому, расщелины мягкого и твердого неба. В разделе «Шея» приведены индивидуальные и возрастные различия, фасции и клетчаточные пространства, треугольники и сосудисто-нервные пучки, коллатеральное кровоснабжение головного мозга при повреждении или окклюзии магистральных артерий шеи, топография органов шеи. Все рисунки являются цветными и оригинальными. Атлас выполнен в соответствии с образовательной программой медицинских вузов Российской Федерации. Представлены оригинальные графы логических структур по разделам топографии и врожденных пороков развития. Этим достигается эффективное изучение предмета. Атлас предназначен для студентов лечебного, педиатрического и стоматологического факультетов, а также интернов, ординаторов, аспирантов и врачей хирургического профиля.

УДК

ББК

©З.М. Сигал

©ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия»,

2013

Глава 1. Голова

Топографическая анатомия головы

       Границы, внешние ориентиры: голова отграничивается от шеи линией, начинающейся на возвышении подбородка — protuberantia mentalis, затем латерально продолжающейся по нижнему краю тела нижней челюсти,  нижней полуокружности наружного слухового прохода, верхней выйной линии, linea nuchae superior, и заканчивается с той и с другой стороны на наружном возвышении затылочной кости, protuberantia occipitalis externa. Голова подразделяется на мозговой череп — cranium cerebrale, и лицевой — cranium faciale.

Мозговой отдел

       Границы: мозговой череп отграничен от лицевого черепа следующими образованиями: по средней линии — надпереносьем, glabella. От нее линия проходит по надбровной дуге, arcus superciliaris, далее — по заднему краю processus zygomaticus ossis frontalis и processus frontosphenoidalis ossis zygomatici, затем линия идет по скуловой дуге, далее вертикально по заднему краю восходящей ветви нижней челюсти, затем — по нижнему краю, где и заканчивается, встречаясь с аналогичной линией с противоположной стороны — protuberantia mentalis.

       Деление на области: В мозговом черепе различают основание черепа, basis cranii, и крышу (свод) черепа, calvaria. Основание черепа разделяют на внутреннее (basis cranii interna) и наружное (basis cranii externa). Свод черепа подразделяют на лобную, теменную, затылочную, височную и сосцевидную области (reggio  frontalis, parietalis, occipitalis, temporalis et mastoidea).

       Regio frontalis — лобная область — находится в пределах лобной области. Граница начинается в нижнем отделе glabella, расходится в стороны по надбровным дугам, пересекает скуловой отросток лобной кости, следует вверх соответственно височной линии, восходит кверху по проекционой линии венечного шва.

Regio parietalis — теменная область. Границы: впереди — венечный шов, сзади ламбдовидный шов, с боков — височная линия.

      Regio occipitalis — затылочная область, находится в пределах чешуи затылочной кости. Границы: сверху и с боков — ламбдовидный шов, снизу — линия, проведенная в горизонтальном направлении от одной вершины сосцевидного отростка к другой — linea bimastoidea.

       Regio temporalis — височная область. Границы: сверху и сзади — височная линия, снизу — скуловая дуга и височная линия над наружным слуховым проходом, спереди — скуловой отросток лобной кости и наружный отдел височной линии. Послойная топография этой области имеет свои особенности: по направлению книзу кожа теряет соединительнотканные перегородки. Апоневротический шлем здесь истончается и носит название поверхностная фасция, fascia superficialis. От скуловой дуги, прикрепляясь к наружному и внутреннему его краю образуется  собственная височная фасция, fascia temporalis propria. Между ее пластинками находится межапоневротическое пространство, spatium interaponeuroticum.

       Regio mastoidea — сосцевидная область, находится в пределах сосцевидного отростка. Послойная топография этой области имеет свои особенности: кожа лишена волос и прочно сращена с глубжележащим сосцевидным апоневрозом — aponeurosis mastoideus, который является продолжением galea aponeurotica, но значительно более истончен. Сосцевидный отросток выстлан толстым слоем надкостницы и к нему прикрепляются m. sternocleidomastoideus, mm. splenius capitis et cervicis, venter posterior m. digastrici.

       Слои областей и их характеристика (рис. 1):

       1. Derma — кожа, толстая, покрыта волосами, имеет большое количество сальных и потовых желез. Она прочно сращена с глубжележащей подкожно-жировой клетчаткой и надчерепной мышцей, musculus epicranius, посредством вертикально идущих соединительнотканных перегородок.

       2. Panniculus adiposus — подкожно-жировая клетчатка. Кровеносные и лимфатические сосуды этого слоя прочно фиксированы соединительнотканными перегородками и поэтому при ранениях сосуды не спадаются.

       3. М. epicranius — надчерепная мышца, состоит из лобной части, m. frontalis, и затылочной части m. occipitatis. Обе части имеют общий сухожильный шлем, galea aponeurotica, который находится в теменной области и истончается латерально при переходе в височные области. Вышеописанные три слоя представляют собой один слой из прочно соединенных между собой тканей.

       4. Stratum fasciaie — фасциальный слой, слой рыхлой соединительной клетчатки.

       5. Periosteum — надкостница, прочно прирастает к костям черепа только в области швов.

       6. Ossa cranii — кости черепа, неравномерны по своей толщине. Наибольшей толщины кость достигает в затылочной области, а наименьшей — в височной. Кости черепа состоят из трех слоев — lamina externa — наружная пластинка, substantia diploica — губчатое вещество с обильным содержанием сосудов — vv.diploicae и lamina vitrea — стекловидная пластинка.

       7. Spatium epidurale — пространство над твердой мозговой оболочкой.

       8. Dura mater — твердая мозговая оболочка состоит из плотной фиброзной соединительной ткани. Вдаваясь в глубину, эта оболочка формирует falx cerebri — серп большого мозга и разделяет большие полушария; falx cerebelli — серп мозжечка — разделяет полушария мозжечка и tentorum cerebelli — палатка мозжечка — отделяет затылочные доли больших полушарий от мозжечка.

Эти отростки твердой мозговой оболочки формируют каналы для оттока венозной крови из полости черепа — венозные синусы.

       9. Spatium subdurale — пространство под твердой мозговой оболочкой.

       10. Arachnoidea encephali — паутинная оболочка — содержит кровеносные сосуды и переходит с извилины на извилину, не заходя в борозды.

       11. Spatium subarachnoidale — подпаутинное пространство, содержит спинномозговую жидкость с образованием подпаутинных цистерн, cisternae subarachnoidale.

       12. Pia mater — мягкая оболочка, содержит большое количество сосудов. Оболочка проникает во все борозды между извилинами.

       13. Spatium epicerebrale — надмозговое пространство. Во всех пространствах заключена цереброспинальная жидкость, наибольшее количество сосредоточено в подпаутинном пространстве.

       14. Gyri cerebri — извилины мозга.

Сосудисто-нервные пучки (рис. 2-3).

Regio frontalis: Кровоснабжение:

1) a. frontalis является конечной ветвью a. ophthatmica и выходит из полости черепа через лобное отверстие, for. frontale. В угле глаза a. frontalis анастомозирует с a. angularis;

2) a. suproorbitalis выходит через incisura supraorbitalis. Лобная артерия лежит медиальнее надглазничной. Венозный отток осуществляется по лобным венам, vv. frontales, далее отток в v. angularis и затем — в систему передней лицевой вены, частично в v. ophthatmica superior, вливающуюся в пещеристый синус.

Рис. 1 Слои лобно-теменно-затылочной области

1 – panniculus adiposus, 2 – сосуды подкожного слоя, 3 – derma, 4 – сухожильные перемычки, 5 – подапоневротическая клетчатка, 6 – aponeurosis, 7 – поднадкостничная клетчатка, 8 – os, 9 – пахионовы грануляции, 10 – cavitas epiduralis, 11 – spatium subduralis, 12 – tunica arachnoidea, 13 – tunica vasculosa, 14 – sinus venosum, 15 – cerebrum, 16 – spatium subarachnoidalis, 17 – dura mater encephali, 18 – periosteum.

Иннервация: двигательные нервы области — rami frontales n. facialis; чувствительные — ramus ophthalmicus n. trigemini. Лимфоотток: nodi auriculares anteriores, расположенные кпереди от козелка ушной раковины.

       Regio parietalis: Кровоснабжение: r. parietalis a. temporalis superficialis. Венозный отток: r. parietalis v. temporalis superficialis. Иннервация: спереди — n. supraorbitalis и n. frontalis, с боков — n. auriculotemporalis, сзади — n. occipitalis major. Лимфооток: nodi auriculares posteriores.

       Regio occipitalis: Кровоснабжение: a. occipitalis из бассейна a. carotis externа, проникает под m. sternocleidomastoideus и располагается рядом с v. jugularis interna и n. occipitalis minor. Конечные ветви a. occipitalis располагаются под m. epicranius, распадаясь на rr. mastoidei, auriculares, occipitales. Венозный отток осуществляется через затылочную вену, v. occipitalis, сопровождающую одноименную артерию.

Иннервация:

1) n. suboccipitalis — подзатылочный нерв, его ветви иннервируют: mm. recti capitis posterior major et minor, mm. obliqui capitis superior et inferior;

2) n. occipitalis major — большой затылочный нерв — задняя ветвь второго шейного спинномозгового нерва, чувствительный;

3) n. occipitatis minor — малый затылочный нерв — отходит от шейного сплетения, иннервирует кожу затылка. Лимфоотток: nodi occipitales.

       Regio temporalis: Кровоснабжение: аа. temporales anterior et posterior— передние и задние височные артерии. Лимфатические сосуды направляются в крылонёбную ямку и впадают в глубокие лицевые лимфоузлы, nodi faciales profundi; под ней располагается аналогичное вместилище — подвисочная ямка, fossa infratemporalis, которая спереди сообщается с крылонёбной ямкой. Здесь проходят: a. et v. temporales superficiales, раслоложеные кпереди от козелка ушной раковины, вена находится позади артерии; n. auriculotemporalis, ушновисочный нерв — из третьей ветви тройничного нерва; n. zygomaticotemporalis, скуловисочный нерв — выходит из скулового отверстия височной кости, является ветвью скулового нерва. Оба нерва иннервируют кожу височной области.

       Regio mastoidea: Кровоснабжение и венозный отток осуществляется через a. et v. auricularis posterior. Иннервация: n. auricularis magnus и n. occipitalis minor.

       Клетчаточные пространства. Лобно-теменно-затылочная область (рис. 1): подапоневротическое – между сухожильным шлемом и надкостницей, замкнуто по краям области сращением шлема с надкостницей. Поднадкостничные – ограничены пределами одной кости. Височная область (рис. 3): В височной области клетчатка располагается в 4 слоя. Между кожей и поверхностной фасцией располагаются жировые отложения (panniculus adiposus). Межфасциальное височное пространство (spatium temporale inteifasciale) расположено между поверхностной и глубокой пластинками височной фасции, содержит жировую клетчатку. Между глубокой пластинкой височной фасции и височной мышцей расположена подапоневротическая клетчатка.

В подапоневротическую клетчатку заходит отросток жирового тела щеки, corpus adiposum buccae.

Костно-мышечно- височное пространство расположено между внутренней поверхностью височной мышцы и надкостницей. Снизу пространство сообщается с височно-крыловидным пространством.

       Строение костей черепа и сосцевидного отростка у взрослых и детей.Кости черепа, ossa cranii, в различных областях имеют разную толщину: наименьшая толщина в височной области, в пределах чешуйчатой части височной кости, pars squamosa ossis temporalis; наибольшую толщину кости отмечают в затылочной области. Кости черепа в отличие от остальных костей скелета не обладают способностью к регенерации. Кости черепа имеют три слоя:

Рис. 2 Сосуды и нервы головы

1 – r. parietalis a. temporalis superficialis, 2 – r. frontalis a. temporalis superficialis, 3 – aa. et nn. temporales profundus, 4 – m. temporalis, 5 – n. auriculotemporalis, 6 – n. auricularis posterior, 7 – a. auricularis posterior, 8 – n. occipitalis minor, 9 – m. sternocleidomastoideus, 10 – n. occipitalis major, 11 – a.occipitalis.

 1) наружная пластинка (lamina externa) состоит из компактного вещества толщиной около 1 мм

 2) губчатое вещество (diploe) содержит большое количество диплоических вен

 3) внутренняя (стекловидная) пластинка lamina interna (s. vitrea) также состоит из компактного вещества толщиной около 0,5 мм.

       На внутренней пластинке костей свода черепа расположены артериальные борозды, sulci arteriosi, что обусловливает тесный контакт сосудов твёрдой оболочки мозга с внутренней пластинкой.

       Сосцевидный отросток (рис. 4), processus mastoideus, имеет шероховатую поверхность, особенно в заднем её отделе, где прикрепляется грудино-ключично-соспевидная мышца, m. sternocleidomastoideus. В пределах сосцевидного отростка располагается гладкая площадка треугольной формы, получившая название трепанационного треугольника Шипо. Границы треугольника Шипо: сверху — продолжение верхнего края скуловой дуги, сзади — передний край сосцевидной бугристости, tuberositas mastoidea, спереди — надпроходная ость и барабанно-сосцевидная шель, spina suprameatum et fissura tympanomastoidea.

       Мозговой череп новорождённого. У новорождённого кости свода черепа тонкие, легко гнутся, соединены между собой фиброзными перепонками, что обеспечивает их подвижность и смещаемость по отношению друг к другу. Особенности строения черепа новорождённого придают головке пластичность, возможность менять форму, что важно при прохождении через родовые пути.

       Характерная особенность детского черепа – роднички:

 1) передний родничок, fonticulus anterior,  находится на месте соединения теменных и лобной костей, имеет ромбовидную форму, закрывается к 1-1,5 годам жизни

 2) задний родничок, fonticulus posterior, находится на месте соединения теменных и затылочной костей, закрывается к 2 месяцам жизни

 3) клиновидный родничок, fonticulus sphenoidalis, находится на месте соединения теменной, лобной, клиновидной и височной костей, закрывается в конце внутриутробного периода или вскоре после рождения

 4) сосцевидный родничок, fonticulus mastoideus, находится на месте соединения височной, теменной и затылочной костей, закрывается в конце внутриутробного периода или в первые месяцы после рождения.

Наружное и внутреннее основание черепа. В основании черепа различают внутреннюю поверхность, basis cranii interna (рис. 5), и наружную поверхность — basis cranii externa.

       Basis cranii interna.

В передней черепной ямке располагаются:        

1) lamina cribrosa ossis ethmoidalis — решетчатая пластинка решетчатой кости, через ее отверстия проходят обонятельные нити, filae olfactoriae, I пары черепномозговых нервов;

       2) foramen cаecum — слепое отверстие, расположено кпереди от crista galli, оно сообщается с носовой полостью за счет анастомозов вен носовой полости с верхним сагиттальным синусом. От прилегания мозговых извилин к кости на последней образовались пальцевидные вдавления, impressiones digitae, которые отделяются друг от друга мозговыми возвышениями, juga cerebralia;

       3) canalis opticus — зрительный канал, через него проходит II пара черепномозговых нервов и глазничная артерия, a.ophthalmica. При аневризмах глазничной артерии аневризматический мешок давит на зрительный нерв, что может приводить к амблиопии (понижение зрения) и амоврозу (слепота).

Рис. 3 Височная область

1– derma, 2 – panniculus, 3 – fascia superficialis, 4 – arcus zygomaticus, 5 – poneurosis temporalis, 6 – межапоневротический клетчатка, 7 – подапоневротическая клетчатка, 8 – m. temporalis, 9 – periosteum, 10 – os temporale.

Рис. 4 Сосцевидный отросток с треугольником Шипо

1 – squama ossis temporale, 2 – проекция сигмовидного синуса, 3 – проекция ячеек сосцевидного отростка, 4 – треугольник Шипо, 5 – processus styloideus, 6 – проекция канала лицевого нерва, 7 – meatus acusticus externus, 8 – arcus zygomaticum.

           В средней черепной ямке, ограниченной кпереди малыми крыльями основной кости, сзади — пирамидой височной кости и частично спинкой турецкого седла, располагаются:

       1) fissura orbitalis superior — верхнеглазничная щель, через нее проходят: v. ophthalmica superior, III, IV, VI пары черепномозговых нервов и чувствительные нервы: nn. frontalis, lacrimalis, nasociliaris, которые являются ветвями r. ophthalmicus n. trigemini;

       2) foramen rotundum — круглое отверстие, открывается в крылонёбную ямку и содержит r. maxillaris n. trigemini;

       3) foramen ovale — овальное отверстие, открывается в нижневисочную ямку и содержит a. maxillaris, r. mandibularis n. trigemini;

       4) foramen spinosum — остистое отверстие. Здесь проходят а.meningea media и r. meningeus n. mandibularis;

       5) foramen lacerum — рваное отверстие. Здесь проходят: nn. petrosi majoris et minoris, tuba auditiva, m. tensor tympani и n. tensor tympani;

       6) foramen caroticum internum — внутреннее сонное отверстие. Здесь проходят: a. carotis interna с plexus sympaticus;

       7) hiatus canalis facialis — отверстие лицевого канала, через которое проходят: n. petrosus major, ramus petrosus a. meningeae mediae, v. auditiva;

       8) apertura superior canaliculi tympanici — верхнее отверстие барабанного канальца, через него проходят: n. petrosus minor и a. tympanica.

       Задняя черепная ямка ограничена пирамидой височной кости, скатом и крестообразным возвышением, eminentia cruciata. Здесь расположены:

       1) foramen magnum — большое отверстие, где проходят: medulla oblongata, n. accessorius, a. vertebralis, n. spinalis;

       2) foramen jugulare — яремное отверстие, где проходят спереди IX, X, XI черепномозговые нервы, сзади — v. jugularis interna и а. meningеа posterior;

       3) canalis hypoglossi — подъязычный канал для одноименного нерва;

       4) porus acusticus internus — внутренний слуховой проход, через него проходит n. facialis, n. acusticus, n. intermedius, a. auditiva interna, vv. auditivae internae;

       5) apertura externa aqueductus vestibuli — наружное отверстие водопровода, пропускает внутренний лимфатический проход;

       6) apertura externa canaliculi cochleae — наружное отверстие улиткового канала. Здесь проходит v. canaliculi cochleae;

       7) foramen mastoideum — сосцевидное отверстие, через которое проходит emissarium mastoideum, соединяющий sinus sigmoideus с v. occipitalis.

Basis cranii externa

На наружном основании черепа различают:

      1) foramen magnum,

     2) foramen condyloideum: через это отверстие проходит соединение sinus sigmoideus с plexus venosus шейной области;

    3) canaiis hypoglossi, через него проходит одноимённый нерв;

    4) foramen mastoideum,

    5) foramen stylomastoideum, шилососцевидное отверстие: здесь проходят n. facialis, a. et v. stylomastoidea;

    6) foramen caroticum externum;

  7) foramen lacerum;

 8) porus acusticus externus;

  9) apertura inferior canaliculi tympanid, нижнее отверстие барабанного канальца, где проходят a. tympanica inferior и n. tympanicus;

10) foramen spinosum;

11) foramen ovale;

12) canalis pterygoideus, крыловидный канал — nn. petrosus major et profundus.

Головной мозг

       Полушария большого мозга: большой мозг подразделяется на два полушария: правое, hemispherium dextrum, и левое, hemispherium sinistrum. Полушарие большого мозга имеет верхнелатеральную поверхность, facies superolateralis, нижнюю поверхность, facies inferior, и медиальную поверхность мозга, facies medialis. Каждое полушарие подразделяется на плащ, pallium (кору головного мозга), обонятельный мозг, rhinencephalon, и базальные (подкорковые) ядра, залегающие в глубине мозгового вещества полушария. Полушария отделяет друг от друга продольная щель большого мозга, fissura longitudinalis cerebri.

       Доли: Каждый плащ подразделяется на четыре доли: переднюю — лобную, lobus frontalis, среднюю — теменную, lobus parietalis, заднюю — затылочную, lobus occipitalis, боковую — височную, lobus temporalis.

       Лобная доля. Спереди — лобный полюс, polus frontalis, сзади — центральная борозда, sulcus centralis, снизу — латеральная борозда, sulcus lateralis.

       Теменная доля. Спереди — центральная борозда, sulcus centralis, снизу — латеральная борозда, sulcus lateralis, сзади — условная линия, проведённая между теменно-затылочной бороздой, sulcus parietooccipitalis,  и предзатылочной вырезкой, incisura preoccipitalis.

       Височная доля. Спереди — височный полюс, polus temporalis, сверху — латеральная борозда, sulcus lateralis, сзади — условная линия, проведённая между теменно-затылочной бороздой, sulcus parietooccipitalis, и предзатылочной вырезкой, incisura preoccipitalis.

       Затылочная доля. Спереди — условная линия, проведённая между теменно-затылочной бороздой, sulcus parietooccipitali, и предзатылочной вырезкой, incisura preoccipitalis, снизу и сзади — затылочный полюс, polus occipitalis.

       Борозды:Центральная (роландова) борозда — sulcus centralis, отделяет лобную долю от теменной. Боковая борозда — sulcus cerebri lateralis, отделяет височную долю от теменной. Лобная доля имеет 2 продольные борозды — верхнюю, sulcus frontalis superior, и нижнюю, sulcus frontalis inferior. Межтеменная борозда — sulcus interparietalis, отделяет нижнюю теменную дольку от верхней. В теменной области также имеется верхняя височная борозда — sulcus temporalis superior. Впереди затылочной доли лежит теменно-затылочная борозда — sulcus parietooccipitalis. Височная доля имеет 3 борозды: верхнюю, среднюю и нижнюю — sulci temporales superior, medius et inferior.

       Мозговой ствол: к нему относятся промежуточный мозг, средний мозг, варолиев мост, продолговатый мозг (рис. 6).

         Промежуточный мозг: к нему относятся — зрительные бугры — thalami optici, pars mamillaris hipothalamus, epithalamus, metathalamus. Зрительный бугор от окружающей мозговой ткани отделён stria terminalis. Между обоими зрительными буграми залегает III желудочек мозга. Средний мозг, mesencephalon: к нему относятся — четверохолмия — corpora quadrigemina, ножки мозга — pedunculi cerebri, перешеек ромбовидного мозга — isthmus rombencephali.

Рис. 5 Внутренее основание черепа

1 – for. caecum, 2 – crista galli, 3 – lamina cribrosa, 4 – sulcus chiasmae, 5 – canalis opticus, 6 – dorsum turcicae sellae, 7 – for. rotundum, 8 – ala major ossis sphenoidalis, 9 – for. accessorius, пропускающие вену (из сети овального отверстия), 10 – processus sphenoidalis posterior, 11 – for. ovale, 12 – for. spinosum, 13 – for. trigeminum, 14 – sulcus sinus petrosi inferiors, 15 – margo tubae auditivae internae, 16 – sulcus sinus petrosi superiors, 17 – for. jugulare, 18 – sulcus sinus sigmoidei, 19 – margo canalis condylaris, 20 – for. occipitales maior, 21 – crista occipitalis interna, 22 – margo canalis hypoglossalis, 23 – clivus, 24 – for. lacerum et костный мостик, разделяющий отверстие на две части, 25 – processus spenoidalis anterior, 26 – ala minor ossis sphenoidalis, 27 – fossa hypophisialis, 28 – tuberculum sellae, 29 – pars orbitalis ossis frontalis.

       Варолиев мост, pons Varolii, представляет собой поперечно расположенное возвышение белого цвета. На нижней его поверхности проходит sulcus basillaris. Спереди мост граничит с ножками мозга, сзади – с продолговатым мозгом. Продолговатый мозг, medulla oblongata: на передней поверхности залегает передняя срединная щель, на задней – задняя продольная щель.

На передней поверхности с каждой стороны залегает пирамида, снаружи пирамида ограничена боковой передней бороздой, кнаружи от этой борозды залегает олива. На задней поверхности продолговатого мозга, по бокам от срединной щели залегают 2 борозды: задняя боковая борозда и задняя промежуточная борозда.

       Черепные нервы (рис. 10-11). I пара, n. olfactorius — обонятельный нерв, начинается от обонятельного поля, расположенного в задней части средней и верхней носовых хоан. Оттуда в виде 18—20 обонятельных нитей нерв проникает через решетчатую пластинку в переднюю черепную ямку, где вступает в обонятельную луковицу и далее переходит в обонятельный тракт. Высшими обонятельными центрами являются gyrus parahippocampalis, а также uncus. При повреждении I пары черепно-мозговых нервов на любом уровне наблюдается расстройство обоняния, hyposmia, потеря его — anosmia, усиление его — hyperosmia или искажение восприятия, parosmia.

       II пара, n. opticus — зрительный нерв. Берет начало с палочек и колбочек сетчатки глаза, далее в виде зрительного нерва через foramen opticum попадает в полость черепа. В области турецкого седла часть его волокон перекрещивается, далее зрительный тракт направляется к зрительному бугру и наружному коленчатому телу. При поражении зрительного нерва наступает понижение зрения (амбиопия) или полная слепота (амовроз). При поражении зрительного тракта возникает одностороннее выключение полей зрения в обоих глазах hemianopsia homonima. При поражении зрительного перекреста — выключение внутренних или наружных полей глаз.

       III пара, n. oculomotorius — глазодвигательный нерв. Иннервируют верхнюю, внутреннюю и нижнюю прямые мышцы, а также нижнюю косую мышцу глаза и мышцу, поднимающую верхнее веко. В состав нерва также входят парасимпатические волокна сфинктера зрачка — m. sphincter pupillae. Повреждение этого нерва приводит к расходящемуся косоглазию — strabismus divergens, опущению века — ptosis и расширению зрачка — mydriasis.

       IV пара, n. trochlearis — блоковый нерв, иннервирует верхнюю косую мышцу глаза, выходит из четверохолмия и проходит через верхнюю глазничную щель в глазницу. При повреждении нерва у больного возникает косое стояние глазных яблок и ощущение диплопии.

       V пара (рис. 7), n. trigeminus — тройничный нерв. Его двигательное ядро расположено на границе верхней части ромбовидной ямки и варолиева моста. Из этих ядер волокна идут к вершине пирамиды височной кости, где в расщеплении твердой мозговой оболочки расположен тройничный узел. Из него выходят три ветви:

       1. Nervus ophtalmicus — глазничная ветвь. Идет к верхне-глазничному отверстию и перед входом в него делится на n. frontalis — лобный нерв, n. lacrimalis — слезный нерв, n. nasolacrimalis — носоресничный нерв. Конечными ветвями лобного нерва является надглазничная ветвь, выходящая через sulcus или foramen supraorbitale, иннервирующие кожу лба, а также надблоковая ветвь, которая иннервирует кожу верхнего века. Слезный нерв иннервирует слезную железу.

Носоресничный нерв подразделяется на три ветви: передний и задний решетчатые нервы, проникающие в полость носа через одноименные отверстия; нижнеблоковый нерв иннервирует кожу нижнего век.

Рис. 6 Срединный разрез головы и шеи

1 – falx cerebri; 2 – corpus pineale; 3 – aqueductus mesencepali; 4 – tectum mesencepali; 5 – tentorium cerebella; 6 – sinus rectus; 7 – confluens sinuum; 8 – cerebellum; 9 – ventriculus IV; 10 – pons; 11 – medulla oblongata; 12 – pars basilaris ossis occipitalis; 13 – trachea; 14 – esophagus; 15 – medulla spinalis; 16 – thymus; 17 – gl. thyroidea; 18 – cavitas larynges; 19 – os hyoideum; 20 – mandibula; 21 – cavitas pharynges; 22 – lingua; 23 – palatum durum; 24 – concha nasalis inferior; 25 – meatus nasi medium; 26 – corpus ossis sphenoidalis; 27 – hypophysis; 28 – chiasma opticum; 29 – hypothalamus; 30 – thalamus; 31 – columna fornicis; 32 – corpus collosum; 33 – sinus sagittalis inferior; 34 – sinus sagittalis superior.

              2. Nervus maxillaris — верхнечелюстной нерв проходит через круглое отверстие основания черепа и отдает следующие веточки:

       — n. zygomaticus — скуловой нерв, иннервирует кожу скуловой области;

       — n. intermedius — промежуточный нерв, участвует в формировании крылонёбного ганглия;

       — n. alveolares superiores posteriores — верхние задние альвеолярные ветви, проходят через foramina alveolaria posteriora на tuber maxillae в альвеолярный отросток для иннервации задних верхних зубов;

       — n. infraorbitalis — нижнеглазничный нерв, проходит через нижнеглазничную щель, далее  через canalis infraorbitalis и образует, так называемую «малую гусиную лапку», расположенную в пределах клыковой ямки, которая иннервирует кожу щеки и верхней губы. Нижнеглазничный нерв отдает верхние средние и верхние передние луночковые нервы;

       — r. meningeus medius — идет к твердой мозговой оболочке.

       3. Nervus mandibularis — нижнечелюстной нерв. Из полости выходит через foramen ovale и отдает следующие ветви:

       — r. meningeus — оболочечную ветвь к твердой мозговой оболочке;                       

       — n.auriculotemporalis — ушно-височный нерв, иннервирует кожу виска;

       — n. buccalis — щечный нерв, иннервирует слизистую щеки;

       — n. alveolaris inferior— нижний альвеолярный нерв, входит через foramen mandibulare, где формирует нижнее зубное сплетение;

       — nn. linguales — язычные нервы, осуществляют вкусовую чувствительность передних двух трети языка;

       — n. mylohyoideus — челюстно-подъязычный нерв, иннервирует челюстно-подъязычную мышцу и переднее брюшко двубрюшной мышцы;

       — nervus massetericus — к жевательной мышце;

       — nervi pterygoidei lateralis et medialis — к крыловидным мышцам;

       — rami temporales — к височной мышце;

— n. musculi tensor veli palatini — иннервирует одноименную мышцу;

       — n. musculi tensor tympani — иннервирует одноименную мышцу.

       Симптомы поражения тройничного нерва: гиперестезия, анестезия или гипостезия в зонах иннервации тройничного нерва, паралич жевательной мускулатуры; болезненность в точках выхода ветвей нерва: foramen supraorbitale, foramen infraorbitale, fossa canina и foramen mentale; тризм челюстей — при повреждении нижнечелюстной ветви в результате сдавления ее гематомой при ранениях лица; трофический кератит.

       VI пара, n. abducens — отводящий нерв. Ядро этого двигательного нерва располагается на дне ромбовидной ямки. Проходит через fissura orbitalis superior и иннервирует наружную прямую мышцу глаза. Симптомы поражения отводящего нерва: если преобладает тонус внутренней прямой мышцы, то возникает внутреннее косоглазие — strabismus convergens. При воспалении каменистой части височной кости (петрозит) возникают симптомы поражения отводящего нерва и глазодвигательного нерва. Этот симптомокомплекс носит название синдрома Градениго — неподвижность глазного яблока.

       VII пара (рис. 8-9), n. facialis — лицевой нерв. Ядро этого двигательного нерва располагается в ромбовидной ямке. Он проходит по внутреннему слуховому проходу, далее — в лицевом канале височной кости. В пределах лицевого канала нерв отдает следующие ветви:

       — n. petrosus major — большой каменистый нерв. На передней поверхности пирамиды височной кости ложится в sulcus n. petrosi majoris. Далее проходит через рваное отверстие основания черепа, соединяется с n. petrosus profundus и участвует в образовании крылонёбного узла;

       — n. stapedius — стремечковый нерв — направляется в барабанную полость и иннервирует m. stapedius;

       — chorda tympani — барабанная струна. Вместе с язычным нервом иннервирует передние две трети языка.

       После выхода из foramen stylomastoideum, лицевой нерв прободает околоушную железу, в пределах которой образует «большую гусиную лапку»: rami temporalis — к лобной мышце, rami zygomatici — к круговой мышце глаза, rami buccalis — к мимическим мышцам лицам, ramus marginalis mandibulae — идет по краю нижней челюсти и иннервирует m. quadratus labii inferior и m. mentalis, ramus colli — к m. platysma, ramus auricucularis posterior — к рудиментарным ушным мышцам, ramus digastricus — к заднему брюшку двубрюшной мышцы. Симптомы поражения лицевого нерва: prosopoplegia homolateralis — поражение мимических мышц с одной стороны с перекосом лица в здоровую сторону, logophthalmus paralyticus — «недремлющий глаз» из-за преобладания тонуса m. levator palpebrae superior над m. orbicularis oculi, расстройство вкусовых ощущений передних две трети языка, искажение восприятия звуков, нарушение слезоотделения.

       VIII пара,n. vestibulo-cochlearis — преддверно-слуховой нерв. Состоит из n. cochlearis — улиткового нерва, проводящего импульсы слуха, и n. vestibularis — нерва преддверия, связанного с поддержанием равновесия. Ядро улиткового нерва располагается на дне ромбовидной ямки, а ядра вестибулярного нерва находятся на дне IV желудочка. Симптомы поражения преддверно-слухового нерва: при переломе основания черепа с повреждением пирамиды височной кости повреждаются все три нерва, проходящие во внутреннем слуховом проходе: n. facialis, n. intermedius, n. acustici — отсюда потеря слуха, нарушение слюноотделения и вышеописанные поражения лицевого нерва.

       IX пара, n. glossopharyngeus — языкоглоточный нерв. Ядро его заложено в нижней части ромбовидной ямки. Выходит через яремное отверстие, между v.jugularis interna и а. сarotis interna к корню языка, где отдает свои конечные ветви: r. lingualis и rami pharyngei. Сразу по выходе из яремного отверстия отходит n. tympanicus.

       X пара, n. vagus — блуждающий нерв, ядро  располагается на дне ромбовидной ямки. Пройдя foramen jugulare, отдает n. laryngeus superior, иннервирующий слизистую гортани и m. cricothyroideus. Ниже отходит n. rесurens — возвратный нерв, который иннервирует трахею, пищевод и щитовидную железу. Симптомы поражения блуждающего нерва: выше отхождения возвратного нерва — нарушение сердечной деятельности, дыхания, функции гортани, а также ее чувствительный паралич.

       XI пара, n. accessorius — добавочный нерв, берет начало от шейной части спинного мозга, заходит в полость черепа через большое затылочное отверстие и через яремное отверстие вновь отправляется на шею, где иннервирует трапецевидную и грудино-ключично-сосцевидную мышцы. Симптомом поражения добавочного нерва является кривошея. При повреждении основания черепа в области яремного отверстия возникает симптомокомплекс, характерный для повреждения IX-X-XII нервов.

       XII пара, n. hypoglossus — подъязычный нерв. Его ядро располагается в нижней части ромбовидной ямки. Проникает через canalis hypoglossus. Иннервирует мышцы языка. Отдает веточки для двигательной иннервации грудино-подъязычной, грудинощитовидной, лопаточно-подъязычной и щитовидной мышцам. Симптомы поражения подъязычного нерва: отклонение языка в пораженную сторону, атрофия иннервируемых им мышц, косое расположение гортани.

       Оболочки головного мозга:

1) твёрдая мозговая оболочка — dura mater,

2) паутинная оболочка — tunica arachnoidea,

3) мягкая или сосудистая оболочка — pia mater (tunica vasculosa).

       Эпидуральное и подоболочечные пространства:

1) spatium epidurale — пространство над твёрдой мозговой оболочкой,

 2) spatium subdurale — пространство под твёрдой мозговой оболочкой,

3) spatium subarachnoidale — подпаутинное пространство, местами это пространство образует расширения — подпаутинные цистерны, в которых сосредоточено значительное количество спинномозговой жидкости.

4) spatium epicerebrale — надмозговое пространство. Во всех указанных пространствах заключена цереброспинальная жидкость, наибольшее количество которой сосредоточено в подпаутинном пространстве.

Особенности артериального кровоснабжения и оттока венозной крови от головного мозга. Кровоснабжение головного мозга осуществляется ветвями четырех артерий: двух внутренних сонных и двух позвоночных (рис. 11-13).

      Внутренняя сонная артерия, a. carotis interna, отходит от общей сонной артерии на уровне верхнего края щитовидного хряща. На своём пути внутренняя сонная артерия даёт следующие ветви: a. ophthalmica, a. lacrimalis, a. centralis retinae, аа. ciliares, rr. musculares, a. ethmoidalis posterior, a. ethmoidalis anterior, a. supraorbitalis, a. supratrochlearis, a. dorsalis nasi, a. temporalis anterior, a. temporalis intermedius, a. temporalis posterior, rr. temporales posteriores, r. calcarinus, r. parietooccipitalis. От средней мозговой артерии отходят ещё несколько мелких веточек к средней лобной извилине, к предцентральной, постцентральной извилинам, а также к верхней теменной дольке.

      Позвоночная артерия.Поднявшись по скату, обе позвоночные артерии отдают задние нижние мозжечковые артерии, аа. cerebelli posterior inferior, и сливаются в одну непарную базилярную артерию, a. basilaris. От базилярной артерии отходят следующие ветви: a. cerebelli inferior anterior, a. labyrinthica, аа. pontis, a. cerebelli superior, аа. cerebri posterior, rr. temporales anteriores, rr. temporales posteriors, r. calcarinus, r.parietooccipitalis. От задней мозговой артерии к внутренней сонной артерии направляется задняя соединительная артерия, a. communicans posterior. Артериальный круг большого мозга, circulus arteriosus cerebri (Willisii) образуют: спереди — непарная передняя соединительная артерия, a. communicans anterior, с переднебоковой стороны — передняя мозговая артерия, a. cerebri anterior, с наружной стороны — задняя сообщающаяся артерия, a. communicans posterior, сзади — задняя мозговая артерия, a. cerebri posterior. Вены мозгового отдела головы расположены в три яруса. Наиболее поверхностно расположены вены мягких покровов головы. В плоских костях черепа залегают диплоические вены, vv. diploicae. В полости черепа оттекающая от мозга по венам кровь поступает в синусы твёрдой оболочки головного мозга (рис. 14-17). Синусы твёрдой оболочки головного мозга сообщаются с венами мягких покровов головы и диплоическими венами с помощью эмиссарных вен, vv. emissariae.

Ликворная система головного мозга. Ликворная система состоит из системы желудочков и подпаутинного пространства головного и спинного мозга. Желудочковая система включает четыре желудочка мозга — два боковых, III и IV. Боковые (латеральные) желудочки, vertriculi lateralis, лежат в глубине обоих полушарий большого мозга. Различают левый боковой желудочек, ventriculus lateralis sinister, и правый боковой желудочек, ventriculus lateralis dexter, которые размещены в соответствующих полушариях. Оба боковых желудочка имеют передний рог, cornu anterius, центральную часть, pars centralis, задний рог, cornu posterius, и нижний рог, cornu inferius. Третий желудочек головного мозга, ventriculus tertius cerebr, непарный. Его щелеподобной формы полость размещена в срединной сагиттальной плоскости и соединяется с боковыми желудочками через межжелудочковые отверстия, а с IV желудочком — с помощью водопровода мозга, aqueductus cerebri. Четвертый желудочек головного мозга, ventriculus quartus cerebri, непарный, окружен впереди мостом и продолговатым мозгом, сзади и по бокам мозжечком. В заднем участке четвертого желудочка есть два боковых отверстия, apertura lateralis ventriculi quarti, или отверстия Лушки, через которые полость желудочка соединяется с подпаутинным пространством. Сосудистые сплетения желудочковой системы являются основным источником продуцирования спинномозговой жидкости

(70-85 %). Сосудистые сплетения являются складками мягкой мозговой оболочки, хорошо васкуляризированы.

Спинномозговая жидкость постоянно оттекает из боковых желудочков через межжелудочковое отверстие к III желудочку, далее — через водопровод мозга к IV желудочку. Из IV желудочка через срединное и боковое отверстия спинномозговая жидкость поступает в большую цистерну, омывает базальные и конвекситальные поверхности полушарий большого мозга и далее попадает в подпаутинное пространство спинного мозга. После этого она вновь возвращается в субарахноидальное пространство головного мозга. Отток жидкости от него осуществляется путем фильтрации в венозную систему — синусы твердой мозговой оболочки, через грануляции паутинной оболочки, а также частично в лимфатическую систему через периневральные и периваскулярные щели, которые сообщаются с подпаутинным пространством.

       Черепно-мозговая топография. Проекция на поверхность кожи головы извилин и основных борозд коры больших полушарий, желудочков мозга, средней менингеальной артерии и её ветвей, синусов твёрдой мозговой оболочки: по Крёнлейну проводятся следующие линии: сагиттальная, нижняя горизонтальная, верхняя горизонтальная, передняя вертикальная, средняя вертикальная, задняя вертикальная.

       Для определения роландовой борозды надо провести линию, соединяющую точку пересечения первой вертикали и верхней горизонтали с точкой пересечения задней вертикали и сагиттальной линии. Сильвиева борозда проецируется по биссектрисе угла, составленного проекционной линией роландовой борозды и верхней горизонталью. A. meningea media проецируется на месте пересечения передней вертикали с верхним краем скуловой дуги; её передняя ветвь может быть обнаружена на месте пересечения передней вертикали с верхней горизонталью, а задняя ветвь — на месте пересечения задней вертикали с той же линией Крёнлейна.

       Sinus sagittalis проецируется по сагиттальной линии, sinus transverses — по lin. nuchae superior, sinus sigmoideus — задненижний квадрант сосцевидного отростка.

       Боковые желудочки проецируются в пределах полуокружности, описываемой радиусом, равным половине расстояния между наружным слуховым проходом и сагиттальной линией; наружный слуховой проход принимается за центр. Четвёртый желудочек расположен так, что его короткая диагональ приходится несколько ниже и параллельно lin. nuchae superior, а длинная располагается по сагиттальной линии, продолженной до заднего края большого затылочного отверстия.

Рис. 7 Ветви тройничного нерва

1 – n. mentalis; 2 – n. orbitalis; 3 –n. maxillaris; 4 – ganglion semilunare (Gasseri); 5 – n. mandibularis; 6 – n. pterygopalatinum; 7 – n. alveolaris inferior; 8 – n. mentalis; 9 – n. alveolaris superior medius; 10 – nn. alveolares superiores anteriores; 11 – n. alveolaris superior posterior; 12 – canalis mandibularis.

Рис. 8 Ветви лицевого нерва

1 – r. temporalis; 2 – r. zygomaticus; 3 – truncus n. facialis; 4 – r. buccalis; 5 – r. marginalis mandibulae; 6 – r. cervicalis; 7 – m. frontalis; 8 – m. orbicularis oculi; 9 – m. quadratus labii superior; 10 – m. orbicularis oris.

Рис. 9 Поверхностные образования головы

1 - a. temporalis superficialis; 2 - n. auriculotemporalis; 3 - n. frontalis; 4 - n. supratrochlearis; 5 - r. temporalis n. facialis; 6 - a. angularis; 7 - r. zygomaticus n. facialis; 8 - ductus parotidea; 9 - r. buccalis n. facialis; 10 - aa. faciales et vena; 11 - r. marginalis n. facialis; 12 - v. jugularis externa; 13 n. auricularis major; 14 - gl. parotidea; 15 - n. occipitalis minor; 16 - n. occipitalis major et vasae.

Рис. 10 Схема иннервации кожи головы

1 – n. supratrochlearis; 2 – n. supraorbitalis; 3 – n. zygomaticotemporalis; 4 – n. auriculotemporalis; 5 – n. occipitalis major; 6 – n. occipitalis minor; 7 – n. zygomaticofacialis; 8 – n. mentalis; 9 – n. infraorbitalis; 10 – n. ethmoidalis anterior.

Рис. 11 Зоны кожной чувствительности и иннервации головы и шеи новорожденного (схема)

1 – зона иннервации n. ophthalmici; 2 – n. maxillaries; 3 – n. mandibularis; 4 – n. transverses colli; 5 – nn. supraclaviculares; 6 – n. suboccipitalis; 7 – n. auricularis magni; 8 – r. auricularis n. vagi; 9 – n. occipitalis minor; 10 – n. occipitalis major

Рис. 11 Сосуды головного мозга

1 – a. cerebri media; 2 – infundibulum; 3 – a. communicans posterior; 4 – pedunculi cerebri; 5 – pons; 6 – a. vertebralis; 7 – medulla oblongata; 8 – sinus occipitalis; 9 – a. cerebelli inferior posterior; 10 – a. cerebella inferior anterior; 11 – a. basilaris; 12 – a. cerebri posterior; 13 – a. carotis interna; 14 – chiasma nervorum opticorum; 15 – a. communicans anterior; 16 – a. cerebri anterior; 17 – tr. olfactorius

Рис. 14 Венозные синусы твердой мозговой оболочки (1)

1 – sinus sagittalis inferior; 2 – sinus sagittalis superior; 3 – sinus rectus; 4 – torcular herofili; 5 – sinus transverses; 6 – sinus sigmoideus; 7 – bulbus venae jugularis; 10 – vv. encephali; 11 – sulcus sagittalis superior; 12 – protuberantia occipitalis interna; 13 – анастомозы с венами полости носа; 14 – тромбоз верхнего сагиттального синуса

Рис. 16 Венозные синусы твердой мозговой оболочки. МРТ

1 – sinus sagitalis inferior; 2 – sinus sagitalis superior: 3 – sinus rectus: 4 – torcular herofili; 5 – sinus transversus: 6 – sinus sigmoideus; 7 – bulbus venae jugularis; 8 – v. jugularis interna; 9 - v. cerebri magna; 10 – вены головного мозга; 11 – верхняя сагиттальная борозда; 12 – внутренняя затылочная возвышенность; 13 – анастомозы с венами полости носа

Рис. 15 Венозные синусы твердой мозговой оболочки (2)

1 – sinus sagitalis inferior; 2 – sinus sagitalis superior; 3 – sinus rectus; 4 – torcular herofili; 5 – sinus transverses; 6 – sinus sigmoideus; 7 – bulbus venae jugularis; 8 – v. jugularis interna; 9 – v. cerebri magna

Рис. 12 Сосуды головного мозга. МРТ

1 – a. cerebri media; 2 – infundibulum; 3 – a. communicans posterior; 4 – pedunculi cerebri; 5 – pons; 6 – а. vertebralis: 7 – medulla oblongata; 8 – sinus occipitalis: 9 – а. cerebelli inferior posterior; 10 – a. cerebelli inferior anterior; 11 – a. basilaris; 12 – a. cerebri posterior; 13 – a. carotis interna; 14 – chiasma nervorum opticorum; 15 – a. communicans anterior; 16 – a. cerebri anterior; 17 – tr.olfactorius; 19 – медиальные поверхности долей полушарий; 20 – латеральные поверхности долей полушарий

Рис. 13 Сосуды головного мозга

1 – a. cerebri media; 2 – infundibulum; 3 – a. communicans posterior; 4 – pedunculi cerebri; 5 – pons; 6 – a. vertebralis; 7 – medulla oblongata; 8 – sinus occipitalis; 9 – a. cerebelli inierior posterior: 10 – a.cerebelli inferior anterior; 11 – a. basilaris; 12 – a. cerebri posterior; 13 – a. carotis interna; 14 – chiasma nervorum opticorum: 15 – a. communicans anterior; 16 – a. cerebri anterior; 17 – tr. olfactorius; 18 – аневризма a.communicans posterior sinistra; 19 – медиальные поверхности долей полушарий; 20 – латеральные поверхности долей полушарий

Рис. 17 Венозные синусы твердой мозговой оболочки (3)

1 – sinus sagitalis inferior; 2 – sinus sagitalis superior; 3 – sinus rectus; 4 – torcular herofili; 5 – sinus transverses; 6 – sinus sigmoideus; 7 – bulbus venae jugularis; 8 – v. jugularis interna; 9 – v. cerebri magna

Хирургическая анатомия врождённых

Пороков

       Мозговые грыжи - порок развития черепа и мозга, при котором наблюдают дефект в лобной или затылочной кости и выход через него из полости черепа под кожу оболочек и вещества головного мозга. Различают следующие виды мозговых грыж: менингоцеле, энцефалоцеле и энцефалоцистоцеле.

       1.Менингоцеле возникает при выходе через дефект костей черепа под кожу паутинной и мягкой оболочек головного мозга.

       2.Энцефалоцеле, кроме оболочек головного мозга, содержит ткань мозга.

       3.Энцефалоцистоцеле содержит, кроме оболочек головного мозга, и вещество мозга с частью желудочка.

       Гидроцефалия - расширение желудочковых систем мозга и субарахноидальных пространств за счёт избыточного количества цереброспинальной жидкости. Врождённая форма характеризуется увеличением окружности черепа при рождении, нарушением пропорций головы и тела, расхождением швов и увеличением размеров родничков. Лоб высокий, нависающий, лицевой скелет относительно мал, веки полуприкрыты Кожа истончена, натянута, отёчна. Череп может достигать огромных размеров 80-100 см в окружности.

Лицевой отдел головы

       Границы. Граница между мозговым и лицевым отделами головы следует по верхнему краю глазницы, через лобно-скуловой шов, по скуловой дуге к наружному отверстию слухового прохода и к вершине сосцевидного отростка.

       Деление на области. Спереди выделяют области глазницы, regio orbitalis, носа, regio nasalis, рта, regio oralis, примыкающую к ней подбородочную область, regio mentalis. По сторонам располагаются подглазничная, regio infraorbitalis, щечная, regio buccalis, и околоушно-жевательная, regio parotideomasseterica, области. В последней выделяют поверхностную и глубокую части.

       Костная и хрящевая основа лица. Костную основу лица составляют неподвижно соединенные кости лицевого черепа — лобная кость, os frontale; верхнечелюстные, maxilla; скуловые, os zygomaticum; носовые кости, ossa nasalia и нижняя челюсть, mandibula.

Хрящевую основу лица составляют хрящи носа: латеральный хрящ носа — парный, треугольный хрящ — непарный; большой хрящ крыла носа — непарный, малые хрящи крыла — парные —  с каждой стороны, залегают позади большого хряща крыла носа. Иногда встречается несколько различных по величине добавочных носовых хрящей между латеральным хрящом и большим хрящом крыла носа. К внутренней поверхности спинки примыкает край хряща перегородки носа - непарный, между нижним краем хряща перегородки носа и передним краем сошника на каждой стороне располагается узкая полоска сошниково-носового хряща.

       Индивидуальные и возрастные различия. Индивидуальные различия формы наружного носа зависят в каждом случае от особенностей его костной и хрящевой основы. Профиль носа зависит от формы носовых костей и величины угла, под которым они отходят от лобных костей, а также от глубины переносья. Корень носа может иметь глубокое, поверхностное, высокое или низкое положение относительно лба. Спинка нос бывает выпуклой, прямой или вогнутой. Не меньшее значение для формы носа имеют его хрящи. В зависимости от угла, под которым сходятся боковые хрящи, он может быть более или менее плоским. Хрящи крыльев формируют нижнюю часть носа. В зависимости от их вертикального размера крылья носа могут быть более или менее высокими или низкими. При длинных, массивных хрящах кончик носа выступает кпереди. «Курносый» нос образуется при значительном отклонении хрящей крыльев кверху. «Висячий» нос, который иногда полностью прикрывает верхнюю губу, наблюдается, когда хрящи крыльев резко наклонены книзу.

       Область глазницы. Глазница, orbita, — парное симметричное углубление в черепе, в котором расположено глазное яблоко с его вспомогательным аппаратом (рис. 18-19).

Глазницы у человека имеют форму четырехгранных пирамид, усеченные вершины которых обращены назад, к турецкому седлу в полости черепа, а широкие основания — кпереди, к его лицевой поверхности. Оси глазничных пирамид сходятся (конвергируют) кзади и расходятся (дивергируют) кпереди. Средние размеры глазницы: глубина у взрослого человека колеблется от 4 до 5 см, ширина у входа в нее составляет около 4 см, а высота обычно не превышает 3,5—3,75 см.

       Стенки глазницыобразованы различными по толщине костными пластинками и отделяют глазницу: верхняя стенка глазницы — от передней черепной ямки и лобной пазухи; нижняя стенка глазницы — от верхнечелюстной околоносовой пазухи, sinus maxillaris (гайморовой пазухи); медиальная стенка глазницы — от полости носа и латеральная — от височной ямки.

       Веки. Это изогнутые по форме переднего сегмента глазного яблока кожно-хрящевые пластинки, защищающие поверхность глаза.

Слои век:

—   кожа век тонкая, подвижная.

       — подкожная клетчатка век рыхлая, в ней находятся анастомозы сосудов глазного яблока с сосудами лица. Вследствие этого в ней легко возникает отек как при местных воспалительных процессах (например, ячмень), так и при общих (ангионевротический отек Квинке, болезни почек и др.).

       — тонкая подкожная мышца век является частью мимической мышцы глаза, m. orbicularis oculi,  как и остальные мимические мышцы лица, иннервируется лицевым нервом.

       — под мышцей лежит слой, состоящий из хряща века и прикрепляющейся к нему глазничной перегородки, которая другими краями фиксируется к над- и подглазничному краям.

       Задняя поверхность хряща век и глазничной перегородки выстлана слизистой оболочкой — конъюнктивой, conjunctiva palpebrarum, переходящей на склеру глазного яблока, conjunctiva bulbi. Места перехода конъюнктивы с век на склеру образуют верхний и нижний своды конъюнктивы — fornix conjunctivae superior et inferior. Нижний свод можно осмотреть, оттянув веко книзу. Для осмотра верхнего свода конъюнктивы надо вывернуть верхнее веко.

Передний край век имеет ресницы, в основании которых расположены сальные железы. Гнойное воспаление этих желез известно как ячмень — cholasion. Ближе к заднему краю век видны отверстия своеобразных сальных, или мейбомиевых желез, заложенных в толще хрящей век. Свободные края век, у латерального и медиального углов глазной щели, образуют углы, фиксированные к костям глазницы связками.