Анатомо-физиологическое обоснование

 операций на лицевом отделе головы

       Кожа лица - тонкая, подвижная. Подкожно-жировая клетчатка содержит мимические мышцы, мышцы, сосуды, нервы.                 

Кровоснабжение- из ветвей a. carotis externa: a. temporalis superficialis, a. facialis, a. maxillaris и a. ophthalmica (из a. carotis interna). Сосуды на лице образуют сеть и хорошо анастомозируют. На лице - 2 венозных сети - поверхностная (состоит из лицевой и подчелюстной вен) и глубокая (представлена крыловидным сплетением). Крыловидное сплетение связано с пещеристой пазухой  твердой мозговой оболочки (dura mater)  через эмиссарии и вены глазницы, потому гнойные процессы на лице часто осложняются воспалением мозговых оболочек, флебитами пазух. Двигательные нервы; система лицевого нерва иннервирует мимическую мускулатуру, система третьей ветви тройничного нерва иннервирует жевательную мускулатуру. Кожа лица иннервируется ветвями всех трех стволов тройничного нерва и ветвями шейного сплетения. Проекции костных отверстий, через которые проходят нервы. Foramen infraorbitale проецируется на 0,5 см ниже середины нижнеглазничного края. Foramen mentale — на середине высоты тела нижней челюсти между 1 и 2 малыми коренными зубами. Foramen mandibulare — со стороны полости рта — на середине расстояния между передним и задним краем ветви нижней челюсти на 2,5-3 см кверху от нижнего края.

       Области лица. Область глазницы — 2 отдела; поверхностный, расположенный спереди от глазничной перегородки и составляющий область век (regio palpebra), и глубокий (расположен кзади от глазничной перегородки и составляющий собственную область глазницы (regio orbitalis propria), в которой заложено глазное яблоко с его мышцами, нервы, жировая клетчатка и сосуды.

Собственная область глазницы. Верхняя стенка глазницы - дно передней черепной ямки и лобной пазухи; нижняя стенка — крыша верхнечелюстной пазухи, латеральная стенка глазницы — клиновидная и скуловая кости; пазухой и клетками решетчатого лабиринта. Отверстия в стенках глазницы: в медиальной стенке — переднее и заднее решетчатые отверстие, в заднем отделе — верхняя глазничная щель (соединяет глазницу с верхней черепной ямкой) между латеральной и нижней стенками — нижняя глазничная щель (соединяет глазницу с височной и подвисочной ямками, крыловидной пазухой). Зрительный нерв занимает центральное положение в глазнице. Область носа — состоит из наружного носа и полости носа. Полость носа. Перегородка делит носовую полость надвое. На боковых стенках находятся носовые раковины (по 3 с каждой стороны), отграничивающие 3 носовых хода (нижний, средний, верхний). В полость носа открываются: над верхней раковиной — пазуха клиновидной кости, в верхний носовой ход — задние ячейки лабиринта решетчатой кости, в средний носовой ход — средние и передние ячейки лабиринта решетчатой кости, лобная и верхнечелюстная пазуха, в нижний носовой ход - слезноносовой канал (canalis nasolacrimalis). Область рта — полость ротовая и область губ. Полость рта — при сомкнутых челюстях делится на собственно ротовую полость и преддверие рта. Щечная область — наиболее развита подкожножировая клетчатка, к ней примыкает жировой комок Биша (лежит между щечной и жевательной мышцей). Мимические мышцы щечной области: нижняя часть m. orbitalis oculi, m. quadratus labii superiores, m. zugomaticus. Чувствительные нервы щечной области: ветви n. trigeminus — n. infraorbitalis и nn. bucalis. Двигательные нервы — ветви n. facialis. Околоушно-жевательная область — под поверхностной фасцией расположена собственная фасция, образующая капсулу околоушной железы. Околоушная железа восполняет мышечно-фасциальное пространство (spatium parotideum) — ложе железы. Вверху spatium parotideum примыкает к наружному слуховому проходу — здесь «слабое место» в фасциальном покрове железы, подвергающееся разрыву при гнойных паротитах, чаще вскрывающихся в наружный слуховой проход. Глубокая область лица содержит образования, относящиеся к жевательному аппарату: верхнюю и нижнюю челюсти, m. pterygoideus lateralis et medialis.

       Хирургические инструменты для операций на лицевом отделе головы: 1) инструменты для разъединения тканей (ножи, ножницы, пилы); 2) кровоостанавливающие (зажимы, лигатурные иглы); 3) фиксирующие и вспомогательные (корнцанг, пинцеты); 4) для соединения тканей (иглодержатели с иглами, скобы Мишеля); 5) инструменты для отдельных операций (стоматологический, нейрохирургический инструментарий).

       Проводниковая анестезия - обратимая блокада передачи нервного импульса по крупному нервному стволу (нерв, сплетение, узел) введением раствора местного анестетика в параневральное пространство. Проводниковую анестезию применяют при обширных вмешательствах на челюстях (резекция челюсти, остеотомия, гайморотомия и др.), а также при удалении зубов, особенно на нижней челюсти, где инфильтрационная анестезия не эффективна (при удалении моляров).

       1. Туберальная анестезия. Блокада верхних задних альвеолярных вевей. Анестезирующее вещество вводят в область бугра верхней челюсти у места вхождения верхних задних альвеолярных нервов. При внутриротовом способе рот больного полуоткрыт, щеки отводят шпателем кнаружи, иглу вкалывают в переходную складку преддверия полости рта над вторым верхним моляром позади скуло-альвеолярного гребня. Шприц отводят кнаружи, иглу продвигают кнутри и кверху на глубину 1,5—2 см по кости, непрерывно вводя раствор (1,5—2 мл) во избежание ранения крылонебного венозного сплетения. При внеротовом способе иглу вкалывают через кожу под передним отделом скуловой кости в сагиттальном направлении на глубину 2,5 см, где нащупывают бугор верхней челюсти.

       2. Инфраорбитальная анестезия. Блокада верхних передних альвеолярных вевей. При внутриротовом способе указательным пальцем левей руки фиксируют область подглазничного отверстия под возвышением на нижнеглазничном крае, вводят анестезирующее вещество в подглазничное отверстие, большим пальцем поднимают верхнюю губу. Иглу вкалывают в слизистую оболочку переходной складки между первым и вторым резцами и, постепенно вводя обезболивающий раствор, продвигают ее вверх и кнаружи по направлению пальца, фиксирующего подглазничное отверстие. Достигнув кости в области собачьей ямки, кончиком иглы несколько выше находят вход в подглазничное отверстие. Иглу продвигают в канал на глубину до 7—10 мм и вводят 0,5—0,75 мл раствора новокаина. При внеротовом способе находят место подглазничного отверстия и фиксируют его указательным пальцем левой руки так же, как и при внутриротовом способе. Иглу вкалывают через кожу на 1 см ниже и кнутри от фиксированного пальцем места расположения подглазничного нерва.

       3. Палатинальная анестезия. Блокируется большой нёбный нерв. Анестезирующее вещество вводят в большое (переднее) небное отверстие, через которое проходит передний (большой) небный нерв. Иглу вкалывают в слизистую оболочку твердого неба на линии, соединяющей задние края коронок вторых верхних моляров несколько кнутри от альвеолярного отростка. Нащупав иглой вход в большое небное отверстие, вводят в него 0,5—0,75 мл раствора новокаина..

       4. Резцовая анестезия. Анестезирующий раствор вводят в резцовое отверстие — место выхода носонебного нерва. При внутриротовом способе иглу вкалывают в вертикальном направлении в область резцового сосочка или сбоку от него, продвигают до кости, находят резцовое отверстие, продвигают иглу в канал на глубину 0,5—0,75 см и вводят 0,5 мл обезболивающего раствора. Обезболивается передний отдел твердого неба, обычно в области центральных и боковых резцов. При внутриносовом способе раствор вводят у основания перегородки носа с обеих сторон или в носовые ходы вставляют тампоны, смоченные 2—5% раствором дикаина или 10% раствором кокаина с адреналином.

       5. Для обезболивания 2 ветви тройничного нерва обезболивающий раствор вводят в крыло-небную ямку у места выхода нерва из круглого отверстия. При внеротовом способе иглу вкалывают под скуловой костью на уровне наружного края глазницы, доходят до бугра верхней челюсти и продвигают ее несколько кверху, скользя по кости, на глубину 4—5 см, где вводят 2—4 мл новокаина. При внутриротовом способе иглу вкалывают так же, как и при палатинальной анестезии, продвигая ее в крылонебный канал на глубину 2,5—3 см.

       6. Торусальная анестезия. Блокируются нижний альвеолярный, язычный и щёчные нервы. При торусальной анестезии обезболивающий раствор вводят в область нижнечелюстного валика, torus mandibularis, рот больного при этом должен быть открыт максимально широко. Вкол иглы производят перпендикулярно к слизистой оболочке щеки, направляя шприц с противоположной стороны, где он располагается на уровне больших коренных зубов. Местом вкола является точка, образованная пересечением горизонтальной линии, проведенной на 0,5 см ниже жевательной поверхности верхнего третьего большого коренного зуба и бороздки, образованной латеральным скатом крыловидно-нижнечелюстной складки и щекой. Иглу продвигают до кости (на глубину от 0,25 до 2 см). Вводят 1,5—2,0 мл анестетика, блокируя нижний альвеолярный и щечный нервы. Выведя иглу на несколько миллиметров в обратном направлении, инъецируют 0,5—1,0 мл анестетика для «выключения» язычного нерва. Анестезия наступает через 5 мин.

       7. Ментальная анестезия.Блокада побдородочного нерва. Для выполнения ментальной анестезии необходимо определить расположение подбородочного отверстия. Чаще оно располагается на уровне середины альвеолы нижнего второго малого коренного зуба или межальвеолярной перегородки между вторым и первым малыми коренными зубами и на 12— 13 мм выше основания тела нижней челюсти. Внеротовой метод. Определяют проекцию подбородочного отверстия на кожу и указательным пальцем левой руки в этой точке прижимают мягкие ткани к кости. Придав игле направление с учетом хода канала, делают вкол иглы на 0,5 см выше и кзади от проекции подбородочного отверстия на кожу. Затем продвигают ее вниз, внутрь и кпереди до соприкосновения с костью. Введя 0,5 мл анестетика и осторожно перемещая иглу, находят подбородочное отверстие и входят в канал. Ориентиром может служить ощущение характерного проваливания иглы. Продвигают иглу в канале на глубину 3—5 мм и вводят 1—2 мл обезболивающего раствора. Анестезия наступает через 5 мин. Внутриротовой метод. При сомкнутых или полусомкнутых челюстях больного отводят мягкие ткани щеки в сторону. Вкол иглы делают, отступив несколько миллиметров кнаружи от переходной складки, на уровне середины коронки первого большого коренного зуба. Иглу продвигают на глубину 0,75—1,0 см вниз, кпереди и внутрь до подбородочного отверстия. Последующие моменты выполнения анестезии не отличаются от таковых при внеротовом методе.

       8. Подскулокрыловидная анестезия. Блокада нерва: n. mandibularis. Место вкола: под скуловой дугой строго на середине расстояния между наружным краем орбиты и наружным слуховым проходом. Иглу вкалывают перпендикулярно коже, раствор вводят под овальное отверстие в количестве 5 мл 2% новокаина.

Первичная хирургическая обработка челюстно-лицевых ран. Первичной хирургической обработке раны челюстно-лицевой области должно, как правило, предшествовать тщательное рентгенологическое обследование пострадавшего для выявления инородных тел, их величины, количества и локализации, а также установления вида перелома, количества костных отломков и их смещения. Выбор того или иного вида обезболивания должен решаться на основании оценки общего состояния пострадавшего и характера повреждения. По данным нашей клиники, примерно 25 – 30 % пострадавших нуждаются в эндотрахеальном наркозе. Первичная хирургическая обработка должна быть операцией одномоментной и радикальной. Хирургическая обработка раны имеет целью удаление из раны некротических тканей, инородных тел, лежащих в ране, свободных костных отломков и окончательную остановку кровотечения. Принятый за основу метод хирургической обработки огнестрельных ран на туловище и конечностях (широкое рассечение и иссечение) в челюстно-лицевой области в большинстве случаев неприменим. Здесь вследствие анатомо-физиологических особенностей и косметических требований иссечение тканей должно быть очень экономным, а рассечение – умеренным. Наилучшими сроками для первичной хирургической обработки раны являются наиболее ранние сроки – до 24 ч с момента ранения. Однако применение антибиотиков как до обработки раны, так и в после операционном периоде, а также весьма благоприятные условия для заживления ран в челюстно-лицевой области при необходимости делают вполне допустимым проведение этой операции и в более поздние сроки (на 3 – 4-е сутки после операции).

       Методы остеосинтеза при переломах костей лицевого черепаможно подразделить на аппаратные и неаппаратные. К аппаратным относятся 1)фиксирующие (внеротовые, внутрикостные и накостные); 2) фиксирующе - компрессионные внеротовые; 3) внеротовые компрессионные; 4) репонирующе — фиксирующие, то есть позволяющие перед фиксацией и созданием компрессии на отломки осуществлять предварительную их репозицию. К неаппаратным относятся 1) накостный остеосинтез; 2) внутрикостный остеосинтез; 3) накостно-внутрикостный остеосинтез.

Основной и единственной задачей остеосинтеза является иммобилизация костных фрагментов до наступления консолидации. При этом фиксатор и способ его наложения не должны негативно влиять на процессы консолидации и, в идеале, способствовать их активации. Для фиксации костных фрагментов использовались разнообразные материалы: металлы (начиная с благородных, включая хромоникелевую сталь, резорбируемый металл, тантал, титан, никелид титана и др.); пластмассы (полиамидакрилат, полиамидная нить); клеи (цианакрилат, остеопласт и др.); биологические ткани (аутологичная и консервированная костная ткань, коллаген и др.)

       Остеотомия нижней челюсти. Остеотомия, osteotomia - хирургическая операция, заключающаяся в рассечении кости на две части для последующего правильного соединения ее концов. Так как рост верхней челюсти продолжается до 15-18 лет, то обычно радикальную операцию — остеотомию и перемещения челюсти проводят не ранее этого возраста. Оперативное лечение проводят только после ортодонтической подготовки прикуса, также ортодонтия необходима после хирургического вмешательства. Использование дистракционных аппаратов для лечения деформаций челюстей является на сегодняшний день одним из самых перспективных направлений в черепно-лицевой хирургии детского возраста.

       Косая скользящая остеотомия. Косая остеотомия нижней челюсти предложена А. Э. Рауэром при анкилозе височнонижнечелюстного сустава. Сущность операции заключается в пересечении в косом направлении суставного отростка на стороне анкилоза с образованием ложного сустава. Для избежания рецидива автором разработана методика заведения между пересеченными концами кости широкого апоневроза бедра вместе со слоем жировой клетчатки.

       Разрез мягких тканей — угловой, проводится он по скуловой дуге, не доходя полутора см до наружного слухового прохода, а от заднего конца разреза под прямым углом вертикально вниз.

       Отслоив надкостницу, подводят позади суставного отростка распатор, для предохранения мягких тканей и сосудов от повреждения в момент остеотомии.

       Пересечение суставного отростка производят, начиная от полулунной вырезки. Для расширения образовавшейся щели вводят роторасширитель, после чего в костную щель вкладывают пластинку широкого апоневроза вместе с жировой клетчаткой. После операции в течение десяти дней больному не разрешается открывать рот для предотвращения смещения прокладок и развития гематомы.

       Ступенеобразная остеотомия на теле нижней челюсти по Свистунову. Под эндотрахеальным наркозом или проводниковой и инфильтрационной анестезией через подчелюстной разрез на стороне поражения обнажают тело нижней челюсти. Дисковой пилой производят распил компактной пластинки и губчатого вещества кости на глубину 2—3 мм с наружной стороны челюсти в виде ступеньки от средней или задней трети тела нижней челюсти до клыка или второго резца (зуб предварительно удаляют) ниже подбородочного отверстия. Затем рассекают компактную пластинку и губчатое вещество по нижнему краю челюсти соответственно длине первого горизонтального распила. С вестибулярной и язычной стороны альвеолярного отростка делают трапециевидные разрезы слизистой оболочки в области лунки удаленного зуба. Отслаивают слизисто-надкостничные лоскуты и при помощи пилы Джигли рассекают внутреннюю кортикальную пластинку до переднего конца распила по нижнему краю челюсти и одновременно губчатое вещество в пределах высоты, альвеолярного отростка (в области лунки удаленного зуба). После этого при помощи плоского долота или распатора через щель распила кортикальной пластинки по краю нижней челюсти осторожными вращательными движениями разъединяют челюсть на два фрагмента, состоящих из губчатого вещества, внутренней и. наружной кортикальных пластинок. При такой методике не повреждаются сосудисто-нервный пучок и зубы. После разведения фрагментов челюсти в необходимое положение отрезки кости фиксируют проволочным швом. Раны со стороны полости рта и подчелюстной области зашивают наглухо. Для предупреждения возможного смещения костных фрагментов нижней челюсти их фиксируют к верхней челюсти проволочными  шинами с межчелюстным вытяжением в течение 10—14 дней. Эти операции показаны в том случае, если необходимое удлинение не превышает 1—2 см, и при достаточной толщине кости. При резком истончении тела нижней челюсти производят удлинение его путем вертикальной остеотомии с последующей костной пластикой образующегося изъяна после разведения фрагментов нижней челюсти.

       Resectio mandibulae — резекция нижней челюсти. Показания: доброкачественные опухоли (остеомы, адамантиномы и др.). Обезболивание: двусторонняя мандибулярная анестезия и местно-инфильтрационная.

       Этапы операции. Типичный доступ — дугообразный разрез, направленный выпуклостью книзу и заходящий за край нижней челюсти. Резекцию можно производить поднадкостнично — при небольших опухолях; при прорастании опухоли через кортикальный слой резекцию производят вместе с надкостницей. Встреченную на пути разреза лицевую артерию, идущую с веной, пересекают и изолированно перевязывают. После мобилизации кости на нужном протяжении у подбородочного ее края заводят позади кости снизу вверх изогнутый зажим, которым протягивают вниз проволочную пилу Джильи или витую пилу Оли- векрона. Кость в этом месте перепиливается. Костодержателем захватывается удаляемая часть кости близ распила и постепенно отводится в сторону. М. masseter пересекается и вместе с надкостницей отодвигается кверху. Далее пересекается внутренняя крыловидная мышца. На каждую из них накладывается матрацный шов для их оттягивания кнаружи. Распилка кости пилой Джильи в проксимальном участке. Во избежание рецидива опухоли распил следует произвести вне опухоли. Зашивание раны со стороны полости рта; для фиксации отрезков кости используется шина Ванкевича. При одномоментном замещении костного дефекта берут костный трансплантат из ребра нужного размера и укрепляют его на освобожденные от кортикальной пластинки края кости. В других случаях эта операция производится в два этапа: сначала резекция, затем пластика.

       Resectio maxillae — резекция верхней челюсти. Показания: доброкачественные опухоли (эпулид, одонтома и др.) или операция производится с диагностической целью (биопсия). Анестезия: местная — с выключением второй ветви тройничного нерва. Доступ: внутриротовой. Оперативный прием: удаление стенки гайморовой полости вместе с очагом поражения или части небного или альвеолярного отростков. Операция сопровождается сильным кровотечением только при наличии гемангиомы, в других случаях она проводится почти безкровно. Если вызывается необходимость вскрыть гайморовую полость, следует сделать окно через нижний носовой ход в носовую полость, а дефект со стороны ротовой полости закрыть с помощью натянутой слизистой оболочки

       Операция удаления зуба. Показания: эндогенная интоксикация, гнойно-воспалительный процесс в периодонте, продольный перелом зуба, безуспешное консервативное лечение очага инфекции, устранение аномалий прикуса. Удаление осуществляется специальными инструментами: различными типами щипцов, элеваторами, а также используя бормашину. Техника: 1. Лигаментотомия. Производят отделение круговой связки от шейки зуба и десны от края альвеолы при помощи гладилки или узкого плоского распатора. Тщательное отделение круговой связки и десны облегчает продвижение щечек щипцов под десну и предупреждает разрыв слизистой оболочки во время вмешательства. 2. Наложение щипцов на зуб; ось щечек щипцов должна совпадать с осью зуба. Неправильное наложение щипцов приводит к перелому корня во время вывихивания зуба. 3. Продвигание щечек щипцов под десну. 4. Смыкание щипцов. Удаляемый зуб должен быть прочно зафиксирован в щипцах. При перемещении щипцов одновременно должен смещаться и зуб. 5. Вывихивание зуба. При вывихивании зуба волокна периодонта разрываются. Прием осуществляется двумя способами: раскачиванием (люксация) наружу и внутрь и вращением (ротация) вокруг оси зуба на 20-25°. 6. Извлечение зуба из лунки (тракция). Выведение зуба из лунки производят плавно, без рывков. После извлечения зуба из лунки проводят ее ревизию, удостоверяясь, что все корни зуба удалены полностью, удаляют разрастания грануляционной ткани, осколки или оставшуюся гранулему на дне лунки, отслоенную в процессе операции десну укладывают на место. Выступающие участки кости скусывают щипцами, а также сближают края десны путем сдавливания с двух сторон пальцами через марлевую салфетку. При наличии большой раны накладывают швы. Проводят остановку кровотечения.

       Пункция верхнечелюстной пазухи. Производится с диагностической и лечебной целью. После обезболивания изогнутой или прямой иглой производится вкол на з см от нижней носовой раковины в нижний носовой ход. Метод Бокштейна: вкладывают 2 иглы и через одну вводят антисептический раствор, а через вторую  жидкость удаляется.

       Чрезносовое вскрытие верхнечелюстной пазухи по Галле. Техника: 1-  вертикальный разрез слизистой оболочки от средней носовой раковины и далее горизонтально до средней носовой перегородк; 2- отсепаровка слизистой и надкостницы в нижнем носовом ходу. 3 -  отсепаровка на дне полости носа; 4 -  вскрытие пазухи через её медиальную стенку под нижней носовой раковиной; 5 - удаление поражённых тканей острой ложкой; 6 -  слизистая оболочка и надкостница укладываются на место; 7 -  в пазуху заводится тампон.

       Чрезпредверное вскрытие верхнечелюстной пазухи. Операция Калдуэл-Люка. Обезболивание: инфильтрированное по переходной складке слизистой оболочки. Техника: 1- разрез слизистой в горизонтальном направлении по переходноц складке; 2 - обнажение клыковой ямки; 3  - - удаление лицевой стенки пазухи с помощью долота, выравнивание краёв раны щипцами; 4 - удаление поражённых тканей; 5 -  образование соустья между пазухой и нижним носовым ходом. Полость не тампонируется.

       Операции при пародонтозе. Показания: пародонтальный карман, нарушения формирования мягких тканей полости рта. Хирургическое лечение пародонтоза является частью общего комплексного лечения пародонтоза: Наиболее распространенные хирургические вмешательства при пародонтозе — гингивотомия и гингивэктомия. Радикальную операцию Видмана — Неймана — Цишинского применяют сравнительно редко. Хирургические методы применяют чаще при I—II стадии пародонтоза, реже при III стадии, исключая гингивотомию, которая эффективна и при III стадии пародонтоза. Операции проводят под анестезией. Гингивотомия: вертикальным разрезом (или двумя) рассекают карман до дна, откидывают слизисто-периостальный лоскут, затем острыми кюретками, экскаваторами или бором тщательно удаляют грануляции, эпителий, пораженную костную ткань, накладывают 1—2 шва. Гингивотомия особенно эффективна и показана при наличии костных карманов, образующихся за счет вертикальной атрофии кости. Можно делать рассечение одновременно нескольких карманов. Гингивэктомия более показана при горизонтальной атрофии кости. Ее делают в области большого количества зубов (5—6). Горизонтальным разрезом отсекают часть десны до дна кармана, после чего тщательно удаляют зубной камень, грануляции. Для гингивэктомии характерен длительный послеоперационный период, обнажение шеек зубов. После операции целесообразно наложить твердеющую повязку, например: 1% риванол (жидкость) и порошок искусственного дентина. Повязки менять до полной эпителизации десны.

       Разрезы при флегмонах челюстно-лицевой области (рис. 41). Incisio buccalls — щечный разрез — производится при нагноении щечного лимфатического узла или при разлитом воспалении мягких тканей щеки. Вскрывается флегмона со стороны кожи косым разрезом, чтобы не повредить щечные ветви лицевого нерва. Incisio infraorbltalis — подглазничный разрез — применяется при флегмоне подглазничной области. Очаг гноя обычно расположен в клыковой ямке. Гнойник вскрывается разрезом со стороны преддверия рта. Incisio subzygomatica — подскуловой разрез — применяется при флегмоне скуловой области. Он проводится, горизонтально у нижнего края скуловой дуги. Incisio tеmроralis — височный разрез — применяется при флегмоне височной области. Направления разреза могут быть различные. Incisio оrbitаlis—глазничный разрез — применяется при флегмоне глазницы. Рассечение тканей производится горизонтально по нижненаружному краю глазницы. Incisio palatina — небный разрез — применяется при гнойнике в области твердого неба. Разрез проводится в сагиттальном направлении ближе к средней линии, чтобы не повредить переднюю небную артерию. Incisio submandibularis — поднижнечелюстной разрез — производится при флегмоне дна полости рта. Обычно применяется воротникообразный разрез, отступя на 1 см ниже края нижней челюсти, чтобы не повредить краевую ветвь лицевого нерва. При субмандибулярной аденофлегмоне разрез делается короче и производится вскрытие saccus hyomandlbularis — в котором залегает поднижнечелюстная слюнная железа.

         Incisio submentalis —подподбородочный разрез — производится продольно по средней линии при флегмоне подподбородочной-области.

        Incisio angularis — угловой разрез — производится при подмассетериальном абсцессе. Incisio retromandibularlis — позади-мандибулярный разрез — производится для вскрытия флегмоны позадичелюстной ямы.

       Операции при расщелине верхней губы. Операция преследует цели: устранение расщелины; восстановление функции, создание правильной формы губы и красной каймы; устранение деформации носа; формирование дна носа. Операцию лучше всего производить под эндотрахеальным наркозом с переливанием крови. Наиболее благоприятным для операции большинство хирургов признает возраст от 8 до 12 месяцев. Способ А. А. Лимберга при односторонних частичных расщелинах. Для восстановления нормального изгиба красной каймы находят три типичные точки: центральную — точно по средней линии на месте кожного выступа бугорка верхней губы; вторую — сбоку, на месте верхнего изгиба пограничной линии и соответственно боковому валику губы, ограничивающему центральный желобок: губы. Определяют расстояние между этими точками и на таком же расстоянии по направлению к внутренней стороне расщелины находят третью точку. На наружной стороне расщелины намечают еще четвертую точку — исходя из расстояния от основания крыла носа и в соответствии с изгибом пограничной линии, на одном уровне с третьей точкой. Для местного обезболивания вкол иглы производят в третью и четвертую точки. Освежение краев расщелины нельзя веста дальше намеченных боковых точек. Первый разрез проводят для освежения краев расщелины по границе кожи и красной каймы. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, круговую мышцу рта и слизистую оболочку. Образованный у края наружной части губы треугольный лоскут (по Миро) заворачивают вниз и после предварительного наложения швов на кожу губы вшивают в разрез по красной кайме на средней части губы. По своду преддверия рта проводят разрез через слизистую оболочку под прямым углом к нему — разрез в сторону щеки (разрез «кочерги»). Накладывают кетгутовые швы на мышцы, конским волосом сшивают края кожи от основания носового отверстия до края губы, после чего края слизистой оболочки обеих сторон расщелины тщательно сшивают шелком от края губы до предельно возможной глубины преддверия рта. Один — два шва накладывают на края перемещенной слизистой оболочки в области разреза «кочерги».

Операции при расщелине твёрдого нёба. Uranoplastica radicalis — радикальная уранопластика. Показания: врожденная расщелина неба; операция устранения этого дефекта производится в разном детском возрасте — в 3-5-7 лет, но, как правило, у дошкольников. Чаще всего операция производится по методу А. А. Лимберга. Радикальная  уранопластика ставит перед собой следующие основные пять задач: фиссурорафия — сшивание по средней линии тканей для устранения расщелины; резекция участка кости вокруг переднего небного отверстия для высвобождения сосудистонервного пучка и последующего смещения неба кзади; ретротранспозиция — перемещение неба кзади и, тем самым, его удлинение; мезофарингоконстрикция — сужение среднего отдела глотки; этому способствует. Интерляминарная остеотомия — пересечение

Рис. 41 Схема локализации гнойников лица

1 –височная мышца; 2 – поверхностная флегмона височной области; 3 –височный апоневроз ; 4 – абсцесс подвисочной ямки; 5 –скуловая  дуга ; 6 –наружная крыловидная мышца ; 7 –жевательная мышца ; 8 – восходящая ветвь нижней челюсти ; 9 –внутренняя крыловидная мышца; 10 – флегмона окологлоточного пространства; 11 – флегмона дна полости рта; 12 – абсцесс подчелюстного пространства; 13 – перитонзиллярный абсцесс; 14 – флегмона жевательно-челюстного пространства; 15 – флегмона межкрыловидного пространства; 16 – глубокая флегмона височной области

медиальной пластинки крыловидного отростка, что позволяет отодвинуть мягкие ткани в медиальном направлении. Этапы операции: Освежение краев расщелины путем иссечения полоски

слизистой оболочки. Разрез по внутреннему краю альвеолярного отростка и отслоение распатором всего слизисто-надкостничного лоскута на всем протяжении твердого нёба до переднего небного отверстия. Ринопластка. Виды: Септопластика. Производится при искривлении носовой перегородки. Закрытая: При закрытой ринопластике проводится один или несколько разрезов в зависимости от целей, которые поставлены для коррекции в полости носа. Хирург отделяет кожу носа носовых костей и хряща, которые составляют каркас носа. Открытая: Открытая ринопластика проводится в случае большего объёма вмешательств на нос, а также в случае повторных реконструктивных вмешательств. При этом разрезы делаются как в полости носа (краевой разрез, который используется также изолированно при открытом доступе), так и в области колумеллы — вертикальной складки кожи, которая отделяет ноздри. После разреза мягких тканей, хирург проводит манипуляции на носовых костях и хрящах носа, как и в случае закрытой операции ринопластики. Вторичная: Вторичная ринопластика, или ревизионная ринопластика, проводится с целью коррекции проблем, которые остались после первой ринопластики. Такие проблемы могут быть как незначительными и легкоустранимыми, так и зачастую довольно трудными. Вторичная ринопластика может быть как открытой, так и закрытой.

 Пластические операции при параличе лицевого нерва. Параличи лицевого нерва вызывают не только деформацию лица, но сопровождаются и другими расстройствами: слюнотечением, выпадением пищи изо рта во время еды, каротитами и др. Применяют три способа исправления паралитических деформаций лица: иссечение кожного лоскута на парализованной стороне лица с целью частичного перемещения ротовой щели; образование анастомозов между периферическим отрезком лицевого нерва и ближайшими непарализовнными нервами; пересадка непарализованных мышцлицевой части черепа к парализованным мышцам. Идея образования анастомозов между периферическим отрезком поврежденного лицевого нерва и нейтральным отрезком нерва-донора сводится к созданию нового пути для нервно-мышечных импульсов. Исходя из топографо-анатомических взаимоотношений и функции, в качестве нервов-доноров для соединения с периферическим отрезком лицевого нерва используют n. accessorius, n. hypoglossus и n. phrenicus. Недостаточная эффективность операций анастомоза различных нервов заставляет прибегать к другим методам лечения, в частности к мышечной пластике. Для этой цели рекомендуется пересадка лоскутов на ножке, взятых от смежных мышц, имеющих различные источники иннервации. Чаще всего используют лоскуты m. temporalis и m. masseter, которые по своему расположению могут быть подведены к углу рта или наружному краю глазницы.