I. Противовоспалительная терапия (для быстрого уменьшения боли, явлений воспаления в суставе).

· Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)

Используются в качестве монотерапии не более 6 недель. Обязателен мониторинг за функцией желудочно-кишечного тракта, печени, почек, системой крови. НПВП ингибируют фермент циклооксигеназу (ЦОГ), который имеет 2 изомера: ЦОГ-1 (фермент, регулирующий синтез простагландинов) – цитопротекция, регуляция сосудистого тонуса, простациклина и ЦОГ-2 (фермент, который влияет на активацию воспалительного процесса, связан с синтезом простагландинов в зоне воспаления). Противовоспалительное действие НПВП зависит от ингибирования ЦОГ-2, появления побочных эффектов от блокирования ЦОГ-1.

К селективным ингибиторам ЦОГ-2 относятся: мелоксикам (мовалис), нимесулид (найз, нимесил), целекоксиб (целебрекс), рофекоксиб (виокс).

К стандартным НПВП (неселективным ингибиторам ЦОГ-2) относятся:

ибупрофен (нурофен, долгит), кетопрофен (кетонал, флексен, фастум), диклофенак (диклоран, вольтарен, ортофен), ацеклофенак (аэртал), пироксикам, индометацин (метиндол), метамизол натрия (анальгин), фенилбутазон (бутадион), парацетамол (панадол, тайленол).

· Глюкокортикостероиды (ГКС).

Глюкокортикоиды способны подавлять активность фосфолипазы А2, что тормозит синтез провоспалительных простагландинов и лейкотриенов, уменьшая тем самым воспалительный процесс. Также глюкокортикостероиды уменьшают проницаемость капилляров и лизосомальных мембран и, соответственно, выход из лизосом протеолитических лизосомальных ферментов. Таким образом, снижается выраженность воспалительных реакций.

Кроме того, глюкокортикостероиды блокируют компоненты комплемента С1-С3, что тормозит процесс воспаления, подавляют активность фибробластов и развитие соединительной ткани и, следовательно, фиброза.

Варианты терапии глюкокортикостероидами:

– локальное (внутрисуставное) введение,

– местное (накожное) введение,

– системное применение.

При высокой активности процесса, не поддающейся купированию ГКС, больным показана пульс-терапия сверхвысокими дозами метилпреднизолона. Классическая схема – 1000 мг в 50–100 мл физиологического раствора внутривенно медленно в течение 30–45 минут 3 дня подряд. С осторожностью применять у пожилых, при наличии в анамнезе язвенной болезни, артериальной гипертонии, сахарного диабета. Эта схема противопоказана при любой инфекции.

В клинической практике широко применяются препараты: преднизолон, триамцинолон (полькортолон, берликорт, кенакорт), кеналог, дексаметазон (дексазон, дексон), метилпреднизолон, солу-медрол, депо-медрол, флостерон (дипрофос), бетамезон и др.

Рекомендуемые дозы ГКС при ревматоидном артрите – не более 10 мг в сутки (в пересчете на преднизолон) с учетом активности воспалительного процесса. Необходимо сочетать ГКС с базисной терапией, препаратами кальция, витаминами группы В, антиостеопоретическими препаратами.

II. Базисная терапия непосредственно действует на патогенетические механизмы РА, приводит к устранению аутоиммунных нарушений и торможению деструкции суставов. Основные принципы терапии – раннее начало (сразу после установления диагноза) и длительное применение. С целью проведения базисной терапии используются препараты:

· Метотрексат 7,5–25 мг 1 раз в неделю (сочетать с фолиевой кислотой).

· Лефлюномид (арава): первые 3 дня по 100 мг в сутки, затем 20 мг в сутки.

· Сульфасалазин 500 мг 2 раза в день с повышением дозы.

· Препараты золота (парентерально): натрия ауротиомалат внутримышечно 1 раз в неделю по 10, 20, 50 мг и т.д., на курс – 1 г.

· Аминохинолиновые производные: гидроксихлорохин, делагил, хингамин.

· Селективные иммуносупрессоры: циклоспорин А 3–5 мг/кг/сут, селлсепт (мофетила микофенолат).

III. Биологические агенты.Замедляют прогрессирование деструкции суставов, оказывают быстрый клинический и лабораторный эффект химерные моноклональные антитела к фактору некроза опухоли альфа (инфликсимаб, ремикейд): 3–5мг/кг внутривенно – 1-я инфузия, затем через 2 и 6 недель и далее каждые 8 недель.

Немедикаментозная терапияпредполагает:

– обучение пациента в специальных школах,

– изменение стереотипа двигательной активности, ЛФК,

– физиотерапию (лазер и др.),

– санаторно-курортное лечение (применение грязей, морской воды, сероводородных, родоновых источников) на курортах Кавказа (Сочи-Мацеста, Цхалтубо), – Крыма (Саки, Евпатория) возможно только в периоде стойкой ремиссии РА,

– использование протезов – приспособлений, удерживающих сустав в правильном положении (шины, корсеты, специальная обувь),

– сбалансированная диета: полиненасыщенные жиры, кальций, витамины, особенно витамин Д, фолиевая кислота (снижает уровень гомоцистеина в сыворотке крови).

Хирургическое лечениевключает синовэктомию, протезирование сустава, артродез.

При РА, не поддающемся классическому современному лечению, рекомендуют проведение эфферентной терапии – плазмаферез, лимфоцитоферез, гемосорбция (особенно при синдроме повышенной вязкости крови).

ДИФФУЗНЫЕ БОЛЕЗНИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ

Диффузные болезни соединительной ткани (ДБСТ) – заболевания, характеризующиеся системным иммуновоспалительным поражением соединительной ткани и ее производных, что проявляется множественным поражением органов и тканей с прогрессирующим течением заболевания.

Данный термин используется вместо употребляемого ранее «коллагенозы». Эту группу болезней объединяют:

§  отсутствие моноэтиологического фактора;

§  общность патогенеза (иммунные и аутоиммунные механизмы развития);

§  общность патоморфологии (изменения, дезорганизация соединительной ткани, васкулиты);

§  общность клиники (прогрессирующее течение, лихорадка, похудание, многосистемность и полиорганность поражений – суставов, сердца, почек, кожи, серозных оболочек и других органов и систем);

§  наличие общих лабораторных и иммунологических маркеров (ускоренное СОЭ, гипергаммаглобулинемия);

§  положительный эффект глюкокортикоидов, цитостатиков, нестероидных противовоспалительных препаратов, эфферентной терапии.

К ДБСТ относятся:

·  системная красная волчанка (СКВ);

·  системная склеродермия;

·  диффузный фасцит;

·  дерматомиозит (полимиозит);

·  синдром Шегрена;

·  перекрестный синдром (смешанное заболевание соединительной ткани, синдром Шарпа);

·  рецидивирующий полихондрит;

·  антифосфолипидный синдром.

СИСТЕМНАЯ КРАСНАЯ ВОЛЧАНКА

Системная красная волчанка (СКВ) – хроническое полисиндромное заболевание преимущественномолодых женщин и девушек, развивающееся на фоне генетически обусловленного несовершенства иммунорегуляторных процессов, приводящего к неконтролируемой продукции антител (АТ) к собственным клеткам и их компонентам с развитием аутоиммунного и иммунокомплексного воспаления.

Распространенность СКВ составляет 48 на 100000 жителей.

Этиология.Конкретный этиологический фактор не установлен. Предполагается инфекция различными вирусами. Определенную роль играет наследственно-генетический фактор. Так, семейная распространенность СКВ во много раз больше популяционной, а конкордантность у монозиготных близнецов составляет 50%. Выявляется связь заболевания с некоторыми антигенами группы HLA – А11, В7, В35. Возможно, определенную роль в развитии заболевания играют половые гормоны – подавляющее большинство больных СКВ – женщины.

Патогенез.СКВ – органонеспецифическое аутоиммунное заболевание, классическая иммунокомплексная болезнь, для которой характерно возникновение антинуклеарных антител. Антиядерные антитела способны образовывать циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК), откладывающиеся в различных тканях и вызывающие их повреждение, связанное с активацией комплемента и других медиаторов воспаления. Обнаружены противосердечные, противокардиолипидные, противопочечные и другие антитела, а также антитела против форменных элементов крови. Выявлено отложение иммунных комплексов в клубочках почек, сосудах, базальной мембране кожи и других тканях, сопровождающееся повышением проницаемости лизосом, выделением медиаторов воспаления. В последние годы большое значение в патогенезе придается иммунорегуляторным нарушениям, связанным с гиперпродукцией цитокинов Th типа (ИЛ-6, ИЛ-4, ИЛ-10), активирующих В-лимфоциты к продукции аутоантител.

Провоцирующими факторами для выработки антител могут быть лекарственные препараты, инсоляции, введение вакцин, сывороток, беременность, роды, аборты.

Патоморфологиязаключается в системной дезорганизации соединительной ткани и генерализованном поражении сосудистого русла по типу фибриноидного изменения интимы.

Особенностью СКВ является формирование LE-клеток (волчаночных) – это зрелые нейтрофилы, цитоплазма которых заполнена фагоцитированным ядром погибшего лейкоцита, а собственное ядро этих клеток оттеснено к периферии. LE-клетки определяются в тканях и органах при биопсии, а также в сыворотке крови. Вне клеток определяются гематоксилиновые тельца – набухшие ядра погибших клеток, расположенных глыбками.

Вследствие вышеуказанных изменений определяются различные морфологические изменения в органах и тканях.