Классификация (В.А. Насонова, 1972 -1986 гг.).

I. Характер течения по началу болезни и дальнейшему прогрессированию:

острое, подострое, хроническое:

а) рецидивирующий полиартрит или серозит

б) синдром дискоидной волчанки

в) синдром Рейно

г) синдром Верльгофа

д) эпилептиформный синдром

II. Активность.

Активная фаза:

высокая (III степень),

умеренная (II степень),

минимальная (I степень).

Неактивная фаза (ремиссия).

III. Клинико-морфологическая характеристика поражений:

Кожи: эритема в виде «бабочки», экссудативная эритема, дискоидная волчанка, капилляриты, пурпура и др.

Суставов: артралгии, полиартрит - острый, подострый, хронический

Серозных оболочек: полисерозит - плеврит, перикардит, перивисцерит.

Сердца: миокардит, эндокардит, недостаточность митрального клапана, кардиосклероз, дистрофия миокарда.

Легких: пневмонит, пневмосклероз.

Почек: диффузный гломерулонефрит, очаговый нефрит, хронический нефрит.

Нервной системы: менингоэнцефалополирадикулоневрит, энцефалит, полиневрит

Клиническая картина.Болеют преимущественно женщины в молодом возрасте. Заболевание может развиваться остро (у трети больных), но чаще начинается постепенно. Клиническая картина характеризуется полиморфизмом симптомов и их прогрессированием.

На первом месте по частоте стоит поражение суставов (так называемый люпус-артрит). Страдают преимущественно мелкие суставы кистей, голеностопные суставы по типу артралгий или полиартрита без деформаций.

Кожные поражения. Описано 28 видов поражения кожи при СКВ, эти изменения отсутствуют лишь у 10–15% больных. Наиболее типичным синдромом является эритема в форме бабочки, которая расположена на переносице, крыльях носа и области носогубной складки. Эритематозные высыпания могут появляться по всему телу, причем характерной особенностью является необычная реакция кожи на солнечное облучение – фотосенсибилизация.

Следующим по частоте признаком является разнообразная лихорадка, сопровождающаяся общей слабостью, похуданием.

Важнейшим клиническим проявлением СКВ служит полисерозит, наиболее часто – плеврит, однако может быть и перикардит.

Эти синдромы объединяются в классическую диагностическую триаду при СКВ: дерматит, артрит и полисерозит (чаще плеврит).

Также часто наблюдается увеличение лимфатических узлов. Они мягкие, без воспалительных изменений.

Поражается сердечно-сосудистая система. Это очаговый или диффузный миокардит, особый вид бородавчатого эндокардита без выраженной клеточной реакции (Либмана-Сакса), приводящего к развитию недостаточности митрального или аортального клапанов.

В легких может развиваться своеобразный люпус-пневмонит, очень редко – фиброзирующий альвеолит (синдром Хаммена-Рича).

Одним из наиболее тяжелых поражений при СКВ является волчаночная нефропатия (люпус-нефрит), которая может протекать в различных формах – от минимальных изменений, выявляющихся при электронной микроскопии, до мембранозного гломерулонефрита.

Реже встречаются волчаночные гепатиты, примерно в четверти случаев – спленомегалия, а также разнообразные неврологические нарушения.

Течение заболевания

СКВ классифицируется по клиническому течению:

Острое течение. Характерно острое начало (в ближайшие 3–6 месяцев) с выраженной полисиндромностью, тяжелыми полисерозитами, поражением почек, нервной системы. Продолжительность заболевания без лечения 1–2 года.

Подострое течение: болезнь начинается постепенно, с общих симптомов, артралгий, разнообразных поражений кожи. В течение 2–3 лет развивается характерная полисиндромность.

Хроническое течение проявляется моно- или малосиндромностью на протяжении многих лет. На ранних этапах наблюдаются изменения кожи, суставов. Прогрессирование медленное, лишь через 5–10 лет присоединяются другие органные поражения (нефрит, серозит).

Диагностика.Большое значение в диагностике имеют лабораторные методы исследования. Примерно у половины больных наблюдается гипо- или нормохромная анемия, часто – гемолитическая анемия, лейкопения, лимфопения, тромбоцитопения. Резко повышается СОЭ, выявляется диспротеинемия со значительным повышением гамма-глобулинов. Специфическим маркером СКВ считается обнаружение в крови волчаночных (LE) клеток и антител к ДНК в повышенных титрах.

В программу обследования входят также ЭКГ, ФКГ, ЭХО-КГ, рентгенография органов грудной клетки, УЗИ.

По клинико-лабораторным данным различают три степени активности (высокая, умеренная, минимальная). При этом помимо выраженности клинической симптоматики учитывается изменение таких параметров, как СОЭ, гемоглобин, гамма-глобулины, С-реактивный белок, серомукоиды, фибриноген, LE- клетки, антитела к нативной ДНК, титр антинуклеарных АТ.

Для постановки диагноза используют диагностические критерии заболевания. В.А. Насонова в 1972 г. предложила 10 больших диагностических признаков и 22 малых. В 1982 г. Американская ревматологическая ассоциация (АРА) предложила свой перечень диагностических критериев.

Диагностические критерии системной красной волчанки (АРА, 1982 г.):

· Высыпания в скуловой области (фиксированная эритема, плоская или приподнимающаяся на скуловых дугах с распространением на носогубные складки).

· Дискоидные высыпания (эритематозные приподнимающиеся бляшки с кератозами и атрофией).

· Фотосенсибилизация (кожные высыпания в результате необычной реакции на облучение солнцем).

· Язвы в полости рта (обычно безболезненные).

· Артрит с поражением двух или более периферических суставов без развития эрозий суставных поверхностей.

· Серозит (плеврит, перикардит – сухой, выпотной).

· Поражение почек (персистирующая протеинурия более 0,5 г/сутки).

· Неврологические нарушения (судороги и психоз, не связанные с приемом лекарств или с метаболическими нарушениями вследствие уремии, электролитного дисбаланса).

· Гематологические нарушения (гемолитическая анемия, лейкопения, лимфопения, тромбоцитопения).

· Иммунные нарушения (положительный LE – клеточный тест, выявление антител к ДНК в повышенных титрах).

· Повышение титра антинуклеарных антител.

Диагностическое правило: диагноз СКВ достоверен при наличии любых 4-х или более критериев.

Дифференциальный диагноз достаточно сложен, как и любого другого диффузного заболевания соединительной ткани, что обусловлено полисиндромностью поражений, в ряде случаев наличием только кожных или суставных проявлений. Прежде всего, необходимо дифференцировать СКВ от других представителей ДБСТ – дерматомиозита, склеродермии и др.

При наличии суставного синдрома проводится дифференциальный диагноз с ревматоидным артритом, поражении почек – гломерулонефритом, сердца – ревматизмом, инфекционным эндокардитом, легких – плевритом другой этиологии, в том числе туберкулезной. Реже возникает необходимость дифференцировать от активного гепатита, геморрагических диатезов и других заболеваний. Во всех случаях для повышения точности диагностики рекомендуется пользоваться вышеуказанными клиническими критериями, применять весь комплекс диагностических исследований (в том числе LE – клеточный тест, выявление антител к ДНК), проводить динамическое наблюдение за больными.

Лечение.Этиотропная терапия СКВ не разработана. Основным направлением лечения является комплексная патогенетическая терапия, направленная на подавление иммунокомплексного воспаления.

Для противовоспалительного контроля над ДБСТ в настоящее время используется практически весь арсенал существующих в медицине иммуносупрессивных и цитотоксических препаратов, применение которых позволило существенно улучшить прогноз жизни больных. Если до 1970 г. продолжительность жизни только у 40% больных СКВ превышала 5 лет, то в настоящее время 5-летняя выживаемость составляет 90% и более.

В этом плане трудно переоценить значение глюкокортикостероидов (ГКС), эффект которых наступает практически сразу после назначения. ГКС были и остаются препаратами выбора при остром течении заболевания с висцеральными проявлениями.

Основой иммунорегуляции и развития воспаления является система цитокинов. ГКС способны подавлять активность фосфолипазы А2, что тормозит синтез провоспалительных простагландинов и лейкотриенов, уменьшая тем самым воспалительный процесс. Также ГКС уменьшают проницаемость капилляров и лизосомальных мембран, выход из лизосом протеолитических лизосомальных ферментов. Таким образом, снижается выраженность воспалительных реакций.

В клинической практике широко применяются препараты: преднизолон, триамцинолон (полькортолон, берликорт, кенакорт), кеналог, дексаметазон (дексазон, дексон), метилпреднизолон, солу-медрол, депо-медрол, флостерон (дипрофос), бетамезон и др.

Новым этапом в использовании ГКС при СКВ стало внедрение метода внутривенного введения сверхвысоких доз – пульс-терапии, который оказался весьма эффективным у некурабельных ранее больных. Ударные дозы ГКС (в первую очередь метилпреднизолона) приостанавливают образование иммунных комплексов, в большей степени депонируются в воспаленных тканях, блокируют повреждающее действие лимфотоксинов.

Выделена определенная категория больных молодого возраста, с быстропрогрессирующим люпус-нефритом, высокой иммунологической активностью, тяжелым цереброваскулитом, системным васкулитом, у которых данный способ должен использоваться в дебюте заболевания или незамедлительно – при любом обострении.

Схема лечения: ежедневно внутривенно в течение 3-х дней вводится метилпреднизолон из расчета 15–20 мг на 1 кг веса больного в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида одномоментно или по 500 мг в два приема. В инфузируемую жидкость добавляют гепарин (5000 ЕД) и супрастин. С целью повышения эффективности ударные дозы метилпреднизолона назначаются с интервалами несколько недель в течение нескольких месяцев. Для усиления воздействия на иммунопатологические процессы программное назначение пульс-терапии метилпреднизолоном дополняется введением циклофосфамида (по 0.1–0,2 г внутривенно или внутримышечно 5–10 дней, затем поддерживающие дозы 0,1–0,2 г 2 раза в неделю).

В случаях резистентности к названным препаратам, а также при наличии нескольких прогностически неблагоприятных факторов перспективно проведение синхронной интенсивной терапии, в основе которой лежит комбинация пульс-терапии и экстракорпоральных методов лечения (плазмаферез).

Вопрос о дозе преднизолона при системном приеме решается индивидуально, обычно при III степени активности это 40–60 мг, при II степени – 30–40, при I степени – 15–20 мг преднизолона. Лечение в максимальной дозе проводится до достижения клинического эффекта, на это обычно уходит 1–1,5 месяца, после чего начинают постепенно уменьшать дозы (на 1/2 таблетки в неделю).

Важнейшим принципом лечения СКВ является длительная терапия, годами на поддерживающих дозах (обычно это 10–15 мг преднизолона). При длительном лечении ГКС необходимо помнить о возможности известных осложнений этой терапии: поражение желудочно-кишечного тракта, кушингоидный синдром, артериальная гипертензия, стероидный сахарный диабет, остеопороз и др. С целью своевременного предупреждения и коррекции этих осложнений назначаются препараты калия, анаболические гормоны, антациды, гипотензивные и мочегонные средства, антибиотики.

При неэффективности ГКС показано назначение цитотоксических иммунодепрессантов: азатиоприна, циклофосфамида, метотрексата и других в комбинации со средними дозами преднизолона (30 мг/сутки). В основном цитостатики применяются при поражении почек, на другие проявления СКВ они влияют мало.

Близок к ГКС по характеру воздействия на синтез цитокинов циклоспорин А, относящийся к селективным иммуносупрессорам. Кроме того, он ингибирует синтез интерферона гамма. Циклоспорин А – альтернативный препарат 2-го ряда – при непереносимости и неэффективности ГКС и цитостатиков. Еще один современный препарат этого ряда с наименьшим количеством побочных эффектов – селлсепт (мофетила микофенолат).

В последнее время при лечении почечных поражений и наличии ДВС-синдрома применяются гепарин, дезагреганты, препараты, улучшающие реологию крови.

В качестве дополнения в течение длительного времени, особенно при поражении кожи, применяются аминохинолиновые препараты (делагил, плаквенил по 0,25 г 1–2 раза в сутки).

Несмотря на достижения современной медицины, прогноз заболевания при острых формах СКВ остается серьезным. Целью лечения является достижение длительной ремиссии. Больные СКВ должны находиться под постоянным диспансерным наблюдением, им противопоказаны инсоляции, физиотерапевтические процедуры, вакцинации, санаторно-курортное лечение.

СИСТЕМНАЯ СКЛЕРОДЕРМИЯ

Системная склеродермия (ССД),или твердокожие, – это системное заболевание соединительной ткани и мелких сосудов, характеризующееся распространенными фиброзно-склеротическими изменениями кожи, стромы внутренних органов и симптоматикой облитерирующего эндартериита в форме распространенного синдрома Рейно.

Первичная заболеваемость ССД составляет 12 случаев на 1 млн населения. Женщины болеют в 3–7 раз чаще мужчин, заболевают обычно лица старше 30–40 лет.

Этиологиянеизвестна. Предполагается вирусное и наследственное происхождение болезни.

Провоцирующими факторами заболевания являются: вибрация, контакт с некоторыми химическими и лекарственными веществами, переохлаждение, психическое напряжение.

Патогенез включает 3 основных звена:

1. Изменение обмена соединительной ткани: вследствие повреждения РНК и ДНК в фибробластах увеличивается синтез ими коллагена и образование фибрилл, таким образом усиливается неофибриллогенез и фиброзирование тканей.

2. Изменение антигенных свойств клеток приводит к иммунным нарушениям - появлению антител к коллагену, антиядерных антител, снижению количества Т-супрессоров.

3. Поражение микроциркуляторного русла происходит следующим образом: повреждение эндотелия иммунными комплексами ведет к адгезии и агрегации тромбоцитов, гиперкоагуляции, высвобождению медиаторов воспаления, повышению сосудистой проницаемости, отложению фибрина на стенке сосудов. В итоге их просвет уменьшается.

В результате перечисленных процессов развиваются сосудистые и фиброзно-склеротические изменения в органах и системах, приводящие к нарушению их функции.

Клиническая классификация.

I. Клинические формы ССД:

·  Диффузная склеродермия (когда поражение кожи сочетается с висцеритами).

·  Ограниченная, или лимитированная склеродермия, CREST–синдром (включает кальциноз, синдром Рейно, эзофагит, склеродактилию и телеангиэктазии). Особенность этой формы – более доброкачественное течение.

·  Перекрестный синдром (сочетание ССД с признаками дерматомиозита, ревматоидного артрита или системной красной волчанки).

·  Преимущественно висцеральная форма с поражением сердца, легких, желудочно-кишечного тракта, почек. При этом изменения кожи минимальны.

·  Ювенильная ССД.

II. Характер течения

При остром течении заболевание бурно прогрессирует, нарастает фиброз органов и тканей, приводящий к летальному исходу уже через 1–2 года.

При подострой форме наблюдается развернутая клиника заболевания с поражением внутренних органов и высокой активностью процесса, средняя длительность заболевания 7–10 лет.

Хроническая форма протекает доброкачественно, висцеральные явления присоединяются поздно и единственным проявлением заболевания являются типичные изменения кожи очагового характера.

III. Степень активности:

По выраженности клинико-лабораторных проявлений заболевания различают 3 степени активности процесса:

1. Минимальная (I степень).

2. Умеренная (II степень).

3. Максимальная (III степень).

IV. Стадии болезни.