В12-дефицитная (пернициозная) анемия

 – группа заболеваний, характеризующихся дефицитом поступления цианокобаламина (витамина В₁₂) или нарушением его метаболизма.

Основные сведения о метаболизме витамина В₁₂

Суточная потребность в витамине В₁₂ составляет 1–5 мкг. Он содержится в мясе, печени, почках, яичном желтке, сыре, молоке. Поступая в организм, витамин В₁₂ (внешний фактор Касла) соединяется с гастромукопротеином (внутренний фактор Касла), вырабатываемым париетальными клетками желудка. Всасывание витамина В₁₂ происходит в 12-перстной и тощей кишках. Всосавшись, витамин В₁₂ соединяется с транспортным белком транскобаламином и поступает в кровь, в первую очередь в костный мозг, клетки нервной системы, желудочно-кишечного тракта и другие, а затем в депо – печень. Свою биологическую роль витамин В₁₂  выполняет в виде двух коферментов – метилкобаламина и дезоксиаденозилкобаламина. Метилкобаламин необходим для нормального синтеза ДНК, дезоксиаденозилкобаламин – для нормального метаболизма миелина нервных волокон.

Основной причиной дефицита витамина В₁₂ в организме является нарушение его всасывания.

Распространенность.Развитие заболевания характерно преимущественно для возраста 60–70 лет. По данным Herbert, заболевание встречается с частотой 1 случай на 200 человек в возрасте 60–70 лет.

Этиология.

Нарушение секреции желудком гастромукопротеина:

Атрофический аутоиммунный гастрит.

Тотальная гастрэктомия.

Врожденное нарушение секреции гастромукопротеина.

Рак желудка.

Полипоз желудка.

Токсическое действие высоких доз алкоголя на слизистую оболочку желудка.

Нарушение всасывания витамина В₁₂ в тонком кишечнике:

Резекция участка подвздошной кишки.

Синдром мальабсорбции различного генеза.

Рак тонкого кишечника.

Хронический панкреатит с нарушением секреции трипсина.

Нарушение всасывания витамина В₁₂, вызванное лекарственными средствами (колхицин, циметидин, ПАСК и др.)

Конкурентное расходование витамина В₁₂:

Инвазия широким лентецом.

Инвазия власоглавом.

Дивертикулез тонкого кишечника.

Операции на тонкой кишке с образованием «слепых петель».

Повышенный расход витамина В12:

Беременность.

Злокачественные новообразования.

Тиреотоксикоз.

Нарушение поступления витамина В12 с пищей:

Строгое вегетарианство.

Патогенез. При дефиците витамина В₁₂ нарушается синтез тимидина, что приводит к нарушениям синтеза ДНК и клеточной пролиферации. Наиболее чувствительными к этому оказываются активно делящиеся клетки. В костном мозге нарушается процесс созревания предшественников всех трех ростков кроветворения, что ведет к развитию мегалобластной анемии, лейкопении, тромбоцитопении. Происходит нарушение созревания эпителиальных клеток желудочно-кишечного тракта, обусловливающее развитие атрофии слизистой оболочки желудка и кишечника.

Дефицит витамина В₁₂ приводит к нарушению обмена жирных кислот и накоплению в большом количестве токсичных для нервной системы метилмалоновой и пропионовой кислот, способствующих развитию фуникулярного миелоза.

Клиническая картинаВ₁₂-дефицитной анемии характеризуется поражением трех систем: желудочно-кишечного тракта, кроветворной и нервной.

При наличии анемического синдрома больные жалуются на слабость, одышку, сердцебиение, головокружение, шум в ушах, потемнение в глазах и мелькание мушек перед глазами.

Синдром поражения ЖКТ проявляется снижением или отсутствием аппетита, отвращением к мясу, болью и жжением в языке, в области десен, ощущением тяжести в подложечной области после еды, отрыжкой съеденной пищей и воздухом (атрофический гастрит).

Неврологический синдром. Нарушения функции нервной системы именуются «фуникулярным миелозом» из-за поражения задних и боковых столбов спинного мозга. Неврологические симптомы могут быть различными, чаще всего это жалобы на неприятные ощущения в нижних конечностях, гиперестезии, слабость в ногах.

При объективном исследовании: кожа бледная с желтушным оттенком (в связи с гипербилирубинемией, обусловленной гемолизом). Лицо несколько одутловато. Со стороны сердечно-сосудистой системы наблюдаются тахикардия, небольшое расширение границ сердца влево, приглушенность тонов сердца, негромкий систолический шум на верхушке. При осмотре полости рта характерен гладкий «лакированный» язык с атрофированными сосочками. При пальпации живота может определяться умеренная болезненность в эпигастрии, нередко наблюдается увеличение печени и селезенки. Неврологические изменения проявляются снижением вибрационной чувствительности, атрофией мышц, полиневритом, появлением патологических рефлексов (фуникулярный миелоз). Могут быть изменения психики (депрессия, психозы, галлюцинации).

Диагностика.В общем анализе крови– гиперхромная (ЦП > 1,1) макроцитарная (MCV > 95) анемия. Обнаруживаются тельца Жолли, кольца Кебота (остатки ядер). Количество ретикулоцитов снижено или нормально. Выявляются лейкопения, относительный лимфоцитоз, гиперсегментированные нейтрофилы. Характерна незначительная тромбоцитопения. Может наблюдаться незначительное увеличение СОЭ.

При подозрении на В12-дефицитную анемию необходимо делать стернальную пункцию до назначения витамина В12!

В миелограмме характерно появление мегалобластного типа кроветворения (крупных гигантских клеток с эксцентричным расположением ядра, цитоплазма окрашивается в синий цвет – «синий костный мозг»).

При биохимическом исследовании крови специфических изменений нет, но может быть гипербилирубинемия.

ЭГДС– атрофические изменения слизистой ЖКТ, снижение желудочной секреции, ахлоргидрия.

Дифференциальная диагностикапроводится с другими видами анемий, прежде всего с фолиеводефицитной и гемолитической.

Фолиеводефицитная анемия. Клиническая картина и патоморфология костного мозга при фолиеводефицитной анемии и при В₁₂ - дефицитной анемии сходны, но глоссита и фуникулярного миелоза не бывает. Заболевание исключают путем определения содержания фолиевой кислоты в эритроцитах и сыворотке крови.

При гемолитической анемии в анамнезе выявляют гемолитические кризы, переливание препаратов крови, применение лекарственных средств, укусы насекомых или наследственный характер. В клинической картине на фоне общих симптомов анемии отсутствуют признаки фуникулярного миелоза, размеры селезенки обычно увеличены. В анализах крови характерны высокий ретикулоцитоз, повышение непрямого билирубина.

Лечение.К лечению В₁₂ -дефицитной анемии препаратом витамина В₁₂ можно приступать только после установления и верификации диагноза с помощью миелограммы. Даже 1–2 инъекции витамина В₁₂, не устраняя синдром анемии, могут трансформировать мегалобластическое кроветворение в нормобластическое, сделав стернальную пункцию неинформативной.

Назначается цианокобаламин (витамин В12) внутримышечно в дозе 1000 мкг в день постановки диагноза, затем ежедневно в дозе 200–500 мкг 1 раз в день в течение месяца. При фуникулярном миелозе 1000 мкг/сут в течение месяца. На 5–7-й день лечения при его эффективности наступает ретикулоцитарный криз – резкое повышение ретикулоцитов в периферической крови. Затем больной в течение месяца получает 200 мкг/сут препарата и далее пожизненно 2 раза в месяц по 400–500 мкг.

Трансфузии эритроцитарной массы производят только по жизненным показаниям при угрозе анемической комы.