Общая характеристика инфекций мочевыводящей системы

Воспалительный процесс, локализующийся в различных отделах мочевыделительной системы, обозначают общим термином «инфекция мочевых путей» (ИМП). Традиционно ИМП разделяют в зависимости от локализации инфекционно-воспалительного процесса – в мочевом пузыре (цистит), в почках (пиелонефрит) или только в моче (бактериурия), а также от наличия или отсутствия клинических проявлений (симптоматические и бессимптомные ИМП).В структуре общей инфекционной заболеваемости ИМП прочно занимает второе место, уступая лишь респираторным заболеваниям, в то время как собственно пиелонефритом, являющимся одним из проявлений ИМП, заболевают во много раз меньше. В то же время клинически, особенно в амбулаторных условиях, точно определить уровень, на котором протекает воспалительный процесс в мочевыделительной системе, достаточно сложно. В силу этого во многих странах избегают топической диагностики, предпочитая говорить о неосложненной, осложненной или рецидивирующей инфекциях мочевых путей. Цистит – это пример неосложненной ИМП, а пиелонефрит может быть как проявлением неосложненной, так и осложненной ИМП, если он возникает на фоне мочекаменной болезни, гипертрофии простаты, аномалий развития, поликистоза. Эти же факторы, если их не удается устранить, в большинстве случаев обуславливают и рецидивы заболевания.

Определение.Хронический пиелонефрит (ХП) представляет собой неспецифический инфекционно-воспалительный процесс, развивающийся первоначально в чашечно-лоханочной системе и распространяющийся в дальнейшем на тубуло-интерстиций и корковое вещество почек. В классификации ВОЗ хронический пиелонефрит отнесен в рубрику тубуло-интерстициальных заболеваний почек.

Эпидемиология.Заболеваемость: 18 случаев на 1000 населения. Распространенность: от 6 до 30% населения (по данным аутопсий), в структуре нефрологических заболеваний – до половины всех случаев.

Распространенность бессимптомной бактериурии – у 0,5% мужчин, у 1–4% девочек, у 5–10% женщин, у 4–7% беременных. Женщины болеют в 2–5 раз чаще мужчин в любом возрасте, девочки в возрасте от 2 до 15 лет – в 6 раз чаще мальчиков, почти такое же соотношение между мужчинами и женщинами в молодом и среднем возрастах. Пиелонефрит у мужчин возникает в пожилом возрасте чаще, чем в молодом, вследствие доброкачественной гиперплазии предстательной железы, и распространенность его выше, чем у женщин.

Смертность: данные разноречивы, наибольшая смертность в группах больных с пиелонефритом, осложненным сепсисом, гнойным пиелонефритом, при некорригируемой обструкции мочевых путей.

Этиология.Основными инфекционными этиологическими факторами являются:

- грамотрицательные бактерии кишечной группы: Esherichia coli (75%), Proteus mirabilis (10-15%), Enterobacter, Enterococcus, возможными возбудителями считаются Ureaplasma urealiticum, Mycoplasma hominis. При госпитальном пиелонефрите наряду с Esherichia coli, в этиологии участвуют Klebsiela, Proteus, Candida, Staphylococcus aureus (последний в основном при гнойных ИМП). В 50–80% случаев хронический пиелонефрит обусловлен кишечной палочкой, обитающей в кишечнике. У пожилых чаще обнаруживают кокковую флору, при обструкции мочевых путей опухолью – анаэробы, так как опухоли снижают содержание кислорода в тканях.

У ряда больных выявляют кишечные ассоциации. Более чем в 15% случаев при бактериологическом исследовании мочи рост бактерий не обнаруживается, что, однако, не исключает инфекционный характер заболевания.

Предрасполагающими факторами заболевания считаются нарушения уродинамики, обусловленные обструкцией мочевыводящих путей при мочекаменной болезни, стриктурах, аденоме предстательной железы, беременности, аномалиях почек и мочевыделительной системы (пузырно-мочеточниково-лоханочный рефлюкс), опухолях и т.д. Эти факторы являются основной причиной вторичного пиелонефрита.

Определенную роль может играть нейрогенная дисфункция мочевого пузыря и мочевыводящих путей (повреждения и заболевания спинного мозга, осложненный сахарный диабет и другие), часто требующая катетеризации (ятрогенное инфицирование)

Воспалительные гинекологические заболевания (кольпиты, бактериальные вагинозы и др.) также способствуют развитию восходящей ИМП.

Классификация.

По течению:

Острый – серозный или гнойный

Хронический – латентный и рецидивирующий (протекает с обострениями).

а) первичный (развившийся в здоровой почке без нарушения уродинамики)

б) вторичный (развившийся на фоне заболевания почки, аномалии развития или нарушения уродинамики: стриктура мочеточника, доброкачественная гиперплазия предстательной железы, мочекаменная болезнь, атонии мочевыводящих путей, рефлюксные дискинезии).

Фазы:обострение (активный пиелонефрит), ремиссия (неактивный пиелонефрит)

Локализация: односторонний (редко), двухсторонний

Осложнения: неосложненный (обычно у амбулаторных больных), осложненный абсцессом, сепсисом.

Осложненный пиелонефрит чаще развивается у стационарных больных при проведении катетеризации, при нарушениях уродинамики – мочекаменная болезнь, поликистоз почек, доброкачественная гиперплазия предстательной железы, при иммунодефицитных состояниях – сахарный диабет, нейтропении.

В диагнозе указывается наличие артериальной (симптоматической) гипертензии.

Функция почек – сохранная, нарушение функции, ХПН.

Исходя из этиологических факторов и места возникновения ИМП, пиелонефритподразделяется на внебольничный (амбулаторный) и внутрибольничный(нозокомиальный), развившийся в течение 48 часов пребывания в стационаре.

Особые клинические формы: пиелонефрит новорожденных и детского возраста, гестационный пиелонефрит – беременных, родовый, послеродовый; калькулезный пиелонефрит, пиелонефрит у больных с сахарным диабетом, пиелонефрит у больных с поражением спинного мозга, ксантогранулематозный пиелонефрит (редко), эмфизематозный пиелонефрит (редко), вызываемый газообразующими бактериями со скоплением пузырьков газа в тканях почки и окружающей ее клетчатке.

Патогенез. Основной путь инфицирования тканей почек – восходящая инфекция. Гематогенно микробы проникают в почку редко, исключительно на фоне сепсиса или эпизодов бактериемии. Лимфогенный путь инфицирования (кишечная инфекция, ретроперитонеальный абсцесс) казуистичен.

Инфекция мочевых путей, как упоминалось, в силу анатомических особенностей чаще наблюдается у женщин.

Основными факторами, способствующими проникновению инфекции в интерстиций и в дальнейшем в паренхиму, являются нарушения уродинамики, метаболические расстройства (гиперурикемия, диабет, гиперкортицизм) и снижение иммунитета (лечение глюкокортикоидами, цитостатиками, алкоголизм). Атония кишечника способствует персистированию в нем различных микроорганизмов. Нередко выявляемая у больных случайно бессимптомная бактериурия – свидетельство микробного обсеменения мочевых путей.

Рефлюкс развивается, если во время мочеиспускания устье мочеточника не пережимается мышечной оболочкой мочевого пузыря. В результате моча, нередко инфицированная, забрасывается из пузыря в мочеточник и в последующем в лоханку и интерстиций почки. Рефлюкс часто наблюдается у новорожденных, но в дальнейшем в большинстве случаев исчезает. В случае его сохранения развивается так называемая рефлюкс-нефропатия, способная вызвать сморщивание почки не только вследствие рецидивирующего инфицирования, но и нарушения внутрипочечной гемодинамики. Своевременно выполненная антирефлюксная операция способна предупредить сморщивание почки.

Инфекционный процесс - взаимодействие микро- и макроорганизма. В распоряжении последнего имеется ряд механизмов, препятствующих инфицированию и развитию воспаления мочевых путей.

Механизмы защиты от инфицирования мочевых путей:

■ удаление при мочеиспускании инфицируемой мочи и смыв микробов со стенки мочевого пузыря;

■ низкий показатель рн мочи и колебание ее осмолярности от крайне высоких до низких значений, высокое содержание мочевины и органических кислот;

■ присутствие в моче IgA, IgG и уромукоида (белка Тамма-Хорсфолла), богатого остатками маннозы. Присутствие в мочевых путях синтезируемого в канальцах белка Тамма-Хорсфолла, богатого остатками маннозы, позволяет избегать прикрепления микроба к уротелию с помощью пилей, а сам уромукоид с прикрепленными E.coli удаляется во время мочеиспускания;

■ слой мукополисахаридов, выстилающих слизистую мочевого пузыря;

■ присутствующие в подслизистом слое макрофаги;

■ вагинальный секрет и секрет простаты, ингибирующие размножение бактериальной флоры.

Следовательно, для инфицирования мочевыводящих путей необходимы нарушения вышеуказанных механизмов защиты в сочетании с недостаточностью различных звеньев иммунитета.

Большое значение в развитии пиелонефрита имеет этиологический фактор, свойства самого микроба. Так, E.coli отличается особой вирулентностью благодаря О и К антигенам. Этот микроорганизм продуцирует α-гемолизин и цитоксический фактор некроза опухоли, содержит на поверхности липид А, входящий в мукополисахариды мембраны, и адгезины – пили I и II типа, маннозорезистентные и маннозочувствительные гемагглютинины (МРГА и МЧГА), отвечающие за необратимое и обратимое прикрепление E.coli к уротелию.

Рецепторы уротелия, с которыми взаимодействуют уропатогены, структурно являющиеся гликолипидами, идентичны гликофосфолипидам P-антигенов эритроцитов человека (Р, Р1, Рк). Р1-антиген экспрессирован на поверхности эритроцитов у 75% людей в общей популяции и, как установлено, у 97% девушек с рецидивирующей инфекцией мочевых путей. Так называемые, Pap-пили E.coli взаимодействуют с рецепторами эпителия верхних мочевых путей и клетками почечных канальцев.

Другие виды микробов также имеют механизмы адгезии, колонизации и повреждения. Например, Pseudomonas обладают мукополисахаридной капсулой, препятствующей действию антител и угнетающей фагоцитоз, Klebsiella – капсулярным К-антигеном, пилями I типа и экзотоксинами, Proteus способен расщеплять мочевину до аммиака, повышая pH мочи, что усиливает повреждение уротелия.

Практически все перечисленные штаммы микроорганизмов, а также Enterobacter и Citrobacter, способны, выделяя особые вещества, противостоять действию интерферона, лизоцима и комплемента, что обеспечивает им длительную внутриклеточную персистенцию.

Таким образом, патогенность микроорганизмов, приводящая к их персистированию, на фоне дефицитных механизмов защиты от ИМП и нарушения оттока мочи, общей измененной реактивности макроорганизма, способствут развитию пиелита, а затем и интерстициального нефрита, тубулопатии, с собственно клиническими проявлениями.

Клиника и диагностика. Хронический необструктивный пиелонефрит вне обострения протекает с весьма скудной симптоматикой, и только целенаправленный расспрос больных позволяет выявить эпизоды немотивированного субфебрилитета, познабливания, периодические тупые боли в поясничной области, расстройство мочеиспускания (никтурия), снижение работоспособности, утомляемость, которые обычно не ассоциируются с конкретным недугом. Нередко единственным признаком ХП является изолированный мочевой синдром (лейкоцитурия, бактериурия, протеинурия не более 1 г в сутки) или сочетание мочевого синдрома с анемией в отсутствие почечной недостаточности и гипертензии.

Для подтверждения диагноза важны анамнестические данные о повторных эпизодах инфекций мочевыводящих путей, или перенесенной бактериурии и лейкоцитурии с их количественной оценкой, однако их присутствие, как упоминалось, не позволяет достоверно установить топику воспалительного процесса.

Обследование больных ХП несложно. Наряду с общеклиническими методами (общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови), необходимо провести специальные исследования мочи, прежде всего, анализ по Нечипоренко. При этом выявляется лейкоцитурия в осадке мочи – свыше 4000 в 1 мл. Рекомендуется также обработать осадок мочи, как мазок крови, выявляя преобладание нейтрофилов (свидетельствует об инфекционной природе воспаления) или лимфоцитов (свидетельствует о напряженном иммунологическом процессе – волчаночный нефрит, отторжение почечного трансплантата и т.д.). При подозрении на ХП производится количественная (³10⁵ микробных колоний в 1 мл мочи) и качественная оценка бактериурии.

Основные диагностические исследования при ХП выявляют следующие изменения.

В общем анализе мочи характерны: умеренная протеинурия, лейкоцитурия, бактериурия, микрогематурия, клетки Штернгеймера-Мальбина (активные лейкоциты), гипостенурия, щелочная реакция мочи (особенно при инфицировании видами Proteus, Klebsiella и Pseudomonas).

Анализ мочи по Нечипоренко (см выше).

Проба по Зимницкому – характерна гипоизостенурия.

Обзорная ренография – увеличение или уменьшение одной из почек в объеме, бугристость контуров, иногда – тень конкремента.

Особую роль в диагностике ХП играет внутривенная экскреторная урография, выявляющая снижение тонуса верхних мочевых путей, деформацию чашечек, пиелоэктазии. Характерно уменьшение толщины почечной паренхимы на полюсах почек (симптом Ходсона), повышение более чем на 0,4 ренально-кортикального индекса (отношения площади чашечно-лоханочной системы к площади паренхимы). Отношение площади чашечно-лоханочной системы к площади почек при ХП увеличено, поскольку отмечается расширение ЧЛС.

При УЗИ почек выявляются уменьшение размеров, повышение эхогенности, деформация и расширение чашечно-лоханочной системы, бугристость контуров почки, асимметрия размеров и контуров почки; при обструкции мочевых путей – признаки гидронефроза на стороне поражения, конкременты.

Компьютерная томография дает представление о массе и плотности паренхимы почек, состоянии лоханок, сосудистой ножке, паранефральной клетчатке.

При радиоизотопной ренографии и сцинтиграфии размеры почек обычные или уменьшены, накопление изотопа снижено, удлиняется секреторная и экскреторная фазы кривой. Весомый диагностический признак – различие величины и функции почек, которым придается решающее значение.

Ангиография на ранних стадиях выявляет уменьшение числа мелких ветвей сегментарных артерий вплоть до их исчезновения, на поздних – малые размеры почки, отсутствие границы между корковым и мозговым слоями; характерны деформации сосудов, сужение и уменьшение их количества.

При хромоцистоскопии – нарушение функций пораженной почки, однако у многих больных нарушения выделения индигокармина не обнаруживают.

Пункционная биопсия почек при пиелонефрите малоинформативна.

Группой риска по пиелонефриту являются пожилые люди (вследствие снижения иммунитета), беременные (вследствие нарушения уродинамики), больные с различными метаболическими расстройствами, заболеваниями, вызывающими обструкцию мочевых путей или нарушения пассажа мочи.

Осложнения. Как и при других заболеваниях почек, при ХП может возникнуть артериальная гипертензия, развиться уремия как проявление ХПН. В случае двустороннего процесса или при рефлюкс-нефропатии воспалительный процесс способен поразить всю почечную ткань (апостематозный нефрит, абсцесс или карбункул почки), выйти за ее пределы (паранефрит), вызвать сепсис. Поскольку при ХП воспалительный процесс протекает с облигатным поражением лоханки, ее тонус снижается, что вызывает гидронефротическую трансформацию чашечно-лоханочной системы.

При тяжелом воспалительном процессе возможен некроз почечных сосочков, а при отсутствии оттока из пораженного органа – бактериемический шок, связанный с всасыванием в кровь продуктов лизиса бактерий на фоне антибиотикотерапии.

Дифференциальный диагноз. В ряде случаев ХП приходится дифференцировать с латентно протекающим хроническим нефритом.

При гломерулонефрите количество эритроцитов в осадке мочи превышает количество лейкоцитов, при пиелонефрите выше количество лейкоцитов, при гломерулонефрите в лейкоцитарной формуле крови преобладают лимфоциты, при пиелонефрите – нейтрофилы. При хроническом пиелонефрите рано нарушается концентрационная способность почек (проба Зимницкого), при гломерулонефрите – позже, на стадии развития ХПН.

Наибольшую сложность представляет дифференциальный диагноз между обострениями ХП и мочевой инфекцией другой локализации, нередко имеющей сходную клиническую симптоматику. Помимо перечисленных признаков ХП свойственно нарушение концентрационной функции почек, чего не наблюдается при собственно инфекции мочевыводящих путей.

Установить источник бактериурии можно с помощью редко используемого в России метода промывания мочевого пузыря. После промывания мочевого пузыря стерильной жидкостью его заполняют на 20 мин 0,2% раствором неомицина и каждые 30 мин делают посевы мочи. В случае поступления микробов из почек моча становится инфицированной.

Определенное значение для дифференциального диагноза имеет ответ на антибактериальную терапию. Эрадикация микроорганизмов (стерильность мочи), достигнутая в первые дни лечения, свидетельствует, скорее, в пользу инфекции нижних мочевых путей, а не почек.

При латентном течении пиелонефрита целесообразно проведение преднизолонового теста (30 мг преднизолона в 10 мл 0,9% р-ра натрия хлорида внутривенно). Тест положителен, если после введения преднизолона происходит удвоение содержания в моче лейкоцитов и бактерий.

Лечение включает следующие основные направления.

● Диета. В остром периоде – стол №7а, а затем №7. Потребление жидкости до 2–2,5л в сутки. При калькулезном пиелонефрите диета зависит от состава конкрементов: при фосфатурии – подкисляющая мочу, при уратурии – ощелачивающая.

● Восстановление проходимости верхних и нижних мочевых путей. Показаны спазмолитики (платифиллин, папаверина гидрохлорид, экстракт белладонны и др.), при наличии вторичного пиелонефрита – лечение основного заболевания, в том числе хирургическое (МКБ, аденома предстательной железы и др.).

● Антибактериальная терапия.

● Поддержание водно-элекролитного баланса. С целью регидратации (при полиурии, лихорадке) проводится инфузионная дезинтоксикационная терапия, при олигурии – диуретики.

● Коррекция метаболического ацидоза – натрия гидрокарбонат внутрь или внутривенно.

● Антигипертензивная терапия.

● Иммунокоррекция.

● Санаторно-курортное лечение в Трускавце, Ессентуках, Железноводске, Саирме, Янган-Тау проводится вне обострения ХП.

Антибактериальная терапия. Цель – ликвидация активности, эрадикация возбудителя.

При обострении хронического амбулаторного пиелонефрита лечение начинают с защищенных пенициллинов, препаратами выбора являются фторхинолоны, ко-тримоксазол, цефалоспорины (все препараты для приема внутрь).

Лечение обострения хронического внутрибольничного пиелонефрита начинают с фторхинолонов, рекомендуемые препараты выбора, кроме вышеназванных, – имипенем + циластатин, гентамицин + ампициллин (цефалоспорины II–III поколений, азлоциллин, карбенициллин, пиперациллин), цефалоспорины III поколения + защищенные пенициллины в стандартных дозировках. При подозрении на стафилококковый пиелонефрит – ванкомицин + оксациллин + гентамицин (амикацин). Противорецидивную терапию проводят в течение 3–12 месяцев по 7 дней каждого месяца. При гнойном пиелонефрите – антибиотиками, при серозном – уроантисептиками поочередно: налидиксовая кислота по 0,5–1 г 4 раза в сутки, нитрофурантоин по 0,15 г 3–4 раза в сутки, нитроксолин 0,1–0,2 г 4 раза в сутки. Эффективно также назначение уроантисептиков 1 раз на ночь: ко-тримаксазол, триметоприм или нитрофурантоин по 100 мг на ночь или 3 раза в неделю (профилактически).

При развитии метаболического ацидоза назначают натрия гидрокарбонат по 1–2 г внутрь 3 раза в сутки или 100–200 мл 4% раствора внутривенно.

Терапия артериальной гипертензии проводится по общим правилам с включением ингибиторов АПФ, диуретиков, анатагонистов кальция.

Лечение вторичной железодефицитной анемии проводится препаратами железа. Возможна монотерапия эритропоэтинами, например эритропоэтином альфа (эпрексом). Доза эпрекса подбирается индивидуально и рассчитывается согласно инструкции по применению препарата. Как правило, суммарная дозировка составляет от 4000 МЕ до 6000 МЕ в неделю.

Течение и прогноз. Прогноз ухудшается по мере увеличения длительности пиелонефрита, при внутрибольничных пиелонефритах, резистентности микробов к антибактериальным средствам, обструкции мочевых путей, наличии гнойных осложнений, иммунодефицитных состояниях, частых рецидивах. У 10–20% больных хроническим пиелонефритом развивается ХПН. У 10% больных с артериальной гипертензией происходит озлокачествление.

ГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА

С ПОЧЕЧНЫМ СИНДРОМОМ

Начиная с 1987 года, на кафедре факультетской терапии проводится изучение различных аспектов патогенеза, ранней диагностики осложнений, ДВС-синдрома краевого для РБ заболевания – геморрагической лихорадки с почечным синдромом (ГЛПС). Были разработаны по заданию ВОЗ критерии степени тяжести болезни. В настоящий момент изучается состояние здоровья реконвалесцентов ГЛПС и методы их реабилитации.

Синонимы:эндемический геморрагический нефрозонефрит; эпидемическая геморрагическая лихорадка; дальневосточная геморрагическая лихорадка; тульская, ярославская, закарпатская лихорадки; японская, корейская геморрагическая лихорадки; скандинавская эпидемическая нефропатия и др.

Определение. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС) – острое вирусное природно-очаговое заболевание, характеризующееся системным поражением мелких сосудов, геморрагическим диатезом, гемодинамическими расстройствами и своеобразным поражением почек по типу острого тубулоинтерстициального нефрита (ОТИН) с развитием острой почечной недостаточности.

Эпидемиология.Проблема вирусных геморрагических лихорадок за последнее время приобрела большое значение, благодаря распространению инфекции в различных районах земного шара, возникновению значительных эпидемических вспышек и довольно серьезным последствиям медицинским и социальным.

М.П. Чумаковым, внесшим большой вклад в изучение геморрагических лихорадок, было предложено относить все разновидности заболевания к одной болезни, названной им ГЛПС. Это название было рекомендовано рабочей группой, созданной в рамках ВОЗ, которая отметила, что «ГЛПС является важной проблемой общественного здравоохранения во многих странах Европы и континентальной Азии».

ГЛПС принадлежит одно из первых мест среди геморрагических лихорадок по распространенности, возникновению значительных эпидемических вспышек, масштабам поражения внутренних органов, тяжести клинического течения, длительным периодам пониженной трудоспособности и развитию опасных осложнений. Очаги заболевания выявляются в скандинавских странах, странах восточной Европы, на Дальнем Востоке, а также в Юго-Восточной Азии. Специфические антитела против возбудителя ГЛПС обнаружены у жителей Аргентины, Бразилии, Колумбии, Канады, США, включая Гавайские острова и Аляску, в Египте, в странах Центральной Африки.

На первом месте по заболеваемости стоит Китайская народная республика (КНР), где ежегодно регистрируется от 50 до 70 тысяч заболевших, что составляет до 90% всей мировой заболеваемости ГЛПС. Второе место занимает Россия, где в среднем ежегодно регистрируются 5–6 тысяч случаев, а в отдельные годы и более (в 1997 году – рекордное число, больше чем во все предыдущие годы, – около 21 тысячи человек). Далее по заболеваемости следуют Корея (1–2 тысячи случаев в год), Финляндия и Швеция (500–1000 случаев). Более 600 случаев разновидности инфекции Хантавирусного пульмонального синдрома (ХПС) зарегистрировано с 1993 года в странах Северной и Южной Америки. Начиная с 1978 года, когда была введена официальная регистрация заболеваемости ГЛПС по 2005 год включительно, МЗ РФ зарегистрировано 171958 случаев ГЛПС в 71 из 89 административных регионов России.

Большее число заболевших приходится на Европейскую часть РФ (97%) и только 3% на дальневосточный регион. Наиболее высокие показатели ежегодной заболеваемости ГЛПС отмечаются в Уральском, Поволжском и Волго-Вятском регионах. Показатели среднегодовой заболеваемости ГЛПС на 100 тыс. населения составляют: в Башкортостане – 56,8 случая, Удмуртии – 38,1; Марий Эл – 15,5; Татарстане – 14,1; Самарской области – 13,7; Ульяновской области – 12,0; Пензенской области – 10,9; Чувашии – 10,0 случаев.

С середины 80-х годов спорадические случаи ГЛПС стали ежегодно регистрировать в Западной Сибири (Омская, Тюменская, Новосибирская области), Южном и Центральном Федеральных округах (на территории Большого Сочи, Краснодарского края, Волгоградской области). ГЛПС зарегистрирована также в 18 центральных областях России (Воронежская, Липецкая, Орловская, Тульская, Ярославская Московская, Рязанская и др.), где по сравнению с предыдущим десятилетием заболеваемость выросла почти в 2 раза.

Перенесенная инфекция оставляет стойкий пожизненный иммунитет, повторные заболевания встречаются редко. Смертность, по данным различных авторов, колеблется от 0,5 до 10%, а в азиатских очагах достигает 16%.

Этиология ГЛПС длительное время оставалась неизвестной. Вирусная природа ГЛПС была доказана еще в 1944 году А.А. Смородинцевым, однако, лишь в 1976 году Южно-Корейскому ученому H.W. Lee удалось выделить в срезах из легочной ткани полевых мышей антиген вируса Hantaan (по названию реки Хантаан, где отлавливали грызунов).

На сегодня ГЛПС, регистрируемая на 4-х континентах, нозологически едина, возбудитель всех форм заболевания относится к роду Hantavirus семейства Bunyaviridae (совещание ВОЗ, 1985г.). Вирус ГЛПС, представленный 4 серотипами: Хантаан, Сеул, Пуумала, Добрава, циркулирует в природных очагах Дальнего Востока России и Азиатских странах. Вирус Пуумала, Добрава – в Европейской части РФ и Европейских странах.

Источником заражения людей являются, главным образом, дикие грызуны – полевая мышь и рыжая полевка, хронические носители хантавирусов. Инфицированные грызуны выделяют вирус во внешнюю среду со слюной, мочой, экскрементами. Заражение людей, как правило, происходит преимущественно:

● воздушно-пылевым путем (до 80%), при вдыхании зараженной пыли;

● алиментарным путем – через пищу, если в нее попали выделения грызунов;

● контактным путем при соприкосновении с грызунами или инфицированными предметами внешней среды (хворост, солома, сено и т.д.) через поврежденные кожные покровы.

Существует прямая зависимость заболеваемости человека от численности грызунов. Случаев передачи вируса ГЛПС от человека к человеку не установлено. Динамика заболеваемости ГЛПС характеризуется периодическими подъемами каждые 3–4 года. Пик заболеваемости отмечается дважды в течение года: весной и осенью (вплоть до декабря), когда создаются наиболее благоприятные условия для массового контакта человека с природой.

Патогенез.Механизмы развития ГЛПС, как и многих других вирусных геморрагических лихорадок, остаются мало изученными. Раскрытие природы патологического процесса также ограничивается отсутствием адекватной экспериментальной модели заболевания. Сопоставление клинических и морфологических данных ГЛПС многих исследователей привело к выводу, что основной патогенетической сущностью заболевания является – универсальный альтеративно-деструктивный панваскулит, приводящий к развитию ДВС-синдрома, гемодинамических расстройств и ОПН. На это указывают ярко выраженные клинические признаки поражения сосудистой системы уже в раннем периоде заболевания.

На основании имеющихся фактов можно представить лишь общую схему патогенеза и его отдельные фрагменты, которая в настоящее время представляется так: патологический процесс при ГЛПС развивается стадийно; в его течении различают 5 фаз:

I.Заражение. Внедрение вируса через слизистые оболочки дыхательных путей, пищеварительного тракта, поврежденные кожные покровы. Вирусная репликация в эндотелии сосудов..

II.Вирусемия и генерализация инфекции. Вирус оказывает инфекционно-токсическое действие на рецепторы сосудов и нервную систему. I и II фазы соответствуют инкубационному периоду заболевания. Повреждение микрососудов, повышение их проницаемости составляет одну из важнейших сторон патогенеза ГЛПС уже на ранних этапах заболевания.

III.Токсико-аллергические и иммунологические реакции. Вирус циркулирует в крови на протяжении всего лихорадочного периода.

Повреждающее действие вируса осуществляется как путем прямого повреждения клеток, так и посредством образования иммунных комплексов (ИК). Нарушение микроциркуляции приводит к массивной тканевой деструкции и формированию белковых структур, обладающих свойствами антигена. Одной из причин гломерулярных нарушений следует считать повреждающее действие ИК, их фиксация на базальной мембране клубочков и канальцев, развитие серозно-геморрагического отека межуточного вещества пирамид с последующим сдавлением канальцев и развитием олигурии.

Иммунные комплексы фиксируются также и на других органах и тканях, нарушают циркуляцию и вызывают повреждение различных органов и систем. В процессе повреждения сосудов микроциркуляторного русла возникают изменения форменных элементов крови: тромбоцитов, лейкоцитов, эритроцитов

Эта фаза соответствует лихорадочному периоду болезни.

IV.Висцеральные поражения и обменные нарушения соответствуют концу лихорадочного периода и началу олигурического. В гипофизе, надпочечниках, почках, миокарде и других паренхиматозных органах, возникают отек, геморрагии, дистрофические и некробиотические изменения. Все эти процессы в итоге вызывают расстройства системного кровообращения, гиповолемию и гемоконцентрацию, гипоперфузию и гипоксию органов, тканевой ацидоз и глубокое повреждение жизненно важных систем организма. Особенно нарушается функция тех органов, в которых имеется разветвленная система микроциркуляции – почек, легких, гипофиза, надпочечников, а также ЦНС. Наибольшие изменения наблюдаются в почках, что сопровождается снижением клубочковой фильтрации, нарушением канальцевой реабсорбции, приводящим к олигоанурии, массивной протеинурии, азотемии, нарушениям водно-электролитного баланса, т.е. развитию ОПН. В эту фазу возможны угрожающие жизни осложнения: острая сердечно-сосудистая недостаточность, коллапс, шок, массивные кровотечения, спонтанные разрывы почек, отек легких, отек головного мозга, азотемическая уремия, паралич вегетативных центров и др.

V. Восстановление нарушенных функций, формирование стойкого иммунитета. В результате иммунных реакций и саногенных процессов патологические изменения в почках регрессируют, что сопровождается полиурией вследствие снижения реабсорбционной способности канальцев и уменьшения азотемии с постепенным восстановлением почечной функции в течение 1–4 лет.

Выделяют несколько фаз патологических изменений в почках:

1) циркуляторные нарушения, венозный застой в корковом и мозговом слоях; 2) ишемия коры, полнокровие пирамид; 3) отек стромы пирамид в результате нарушения сосудистой проницаемости; 4) геморрагическая апоплексия мозгового слоя; 5) некроз пирамид почек; 6) феномен деэпитализации; 7) фаза регенерации.

Патоморфология.Характеризуется ярко выраженным поражением кровеносных сосудов. При этом наблюдаются: своеобразные очаговые дистрофические, отечнодеструктивные и некробиотические изменения стенок мелких кровеносных сосудов: артериол, капилляров и венул. Следствием этих деструктивных процессов является повышение сосудистой проницаемости, ведущее к отеку различных органов и тканей. Повреждение сосудистого аппарата сопровождается расстройством кровообращения в виде резкой инъекции сосудов, стаза кровотока, образования тромбов в мелких артериальных и венозных сосудах. Вследствие нарушения сосудистой проницаемости и расстройства кровообращения в различных органах возникают вторичные изменения. Результаты патоморфологических исследований выявляют отек и полнокровие сосудов коркового, но больше мозгового слоя; отек, лимфогистиоцитарную инфильтрацию и кровоизлияния в интерстициальной ткани. Мочевые канальцы расширены, выявляются дистрофические, дегенеративные изменения.

Все исследователи, занимавшиеся изучением патоморфологии ГЛПС, почти единодушно рассматривают заболевание как острый тубулоинтерстициальный нефрит. Этому соответствует и клиническая картина в виде ОПН, адекватно отражающая поражение тубулоинтерстициальной ткани почек.

Уникальной особенностью, свойственной данному заболеванию, является поражение гипофиза. Аутопсия почти всегда позволяет выявить триаду: кровоизлияние в ушко правого предсердия, геморрагии или некроз или то и другое в передней доле гипофиза и изменения почек.

Классификация.В настоящее время используется классификация ГЛПС, разработанная Р.М. Фазлыевой и Д.Х. Хунафиной, 1995, с учетом ведущего синдрома болезни – острой почечной недостаточности (ОПН), для которой характерно циклическое течение, с резким снижением мочеотделения (Е.М. Тареев, 1960). Целесообразно подразделение ГЛПС на периоды, принятые в нефрологии для характеристики ОПН.

Периоды болезни:

начальный или доолигурический (1–4-й дни)

олигоанурический (почечных и геморрагических проявлений, с 5 по 10–12 дни болезни)

полиурический (с 10 по 21-й день)

реконвалесценции (с 22-го дня болезни). Указанные сроки для каждого периода являются ориентировочными, так как могут быть сдвинуты в ту или иную сторону в зависимости от тяжести заболевания.

Основные клинические синдромы:

общетоксический, гемодинамический, почечный (с развитием ОПН), геморрагический, абдоминальный, нейроэндокринный

Формы ГЛПС: стертая, легкая, среднетяжелая, тяжелая.

Осложнения лихорадочного периода: острая сосудистая недостаточность (коллапс), инфекционно-токсический шок

олигоанурического периода: ОПН, острая сосудистая недостаточность (ОСН), дистресс-синдром, ДВС-синдром (кровоизлияния в жизненно важные органы), разрывы почек,

полиурического периода: надрывы или разрывы коркового вещества и капсулы почек, острый пиелонефрит

Исходы:

Выздоровление

Хронический пиелонефрит

Хронический тубулоинтерстициальный нефрит

Интерстициальный фиброз

Летальный исход при ГЛПС возможен от развития инфекционно токсического шока (ИТШ), ДВС-синдрома, разрывов почек, кровоизлияний в жизненно важные органы.

На сегодня известны две клинические формы хантавирусной инфекции: ГЛПС, возбудителем которой являются вирусы Хантаан, Пуумала, Сеул и Добрава/Белград, и хантавирусный пульмональный синдром (ХПС), с тяжелым поражением легких, заканчивающиеся в 40–50% случаев летальным исходом.

Клиническая картина.Клиника ГЛПС является своеобразной, отличается исключительной яркостью и динамизмом. После инкубационного периода, продолжающегося в среднем от 2-х до 4-х недель, появляются первые клинические симптомы болезни. В течении заболевания наблюдаются отдельные периоды и ряд клинических синдромов, которые наблюдаются у всех без исключения больных.

В начальном периоде ГЛПС часто диагностируют как грипп, острое респираторное заболевание, т.е. в первые 2–3 дня установить окончательный диагноз ГЛПС трудно. Ошибочный диагноз нередко фигурирует в начальном периоде ГЛПС, поскольку начальные проявления ГЛПС не всегда специфичны, а основная заболеваемость приходится на осенне-зимний период года (вспышка ОРЗ, гриппа).

Начальный период у большинства больных начинается остро, с выраженного фебрилитета (39–40⁰С), появляется озноб, ломота во всем теле, головные боли, боли в глазных яблоках, мышцах конечностей, выраженная общая слабость, снижение аппетита при тяжелом течении заболевания, появляется мучительная тошнота, особенно рвота, наступающая даже после глотка воды, икота, сухость во рту, жажда, тяжесть или ноющие боли в области поясницы.

Характерно: «отставание» пульса от температуры тела, ухудшение зрения, «туман перед глазами». Со стороны нервной системы наблюдаются адинамия, заторможенность. Типичен внешний вид больных, свойственный этому периоду. Следует отметить выраженную гиперемию кожи лица, верхней половины туловища, инъекцию сосудов склер и конъюнктив, гиперемию зева.

Отмечается некоторое урежение диуреза и уменьшение объема мочи за сутки. Однако этот признак развивающейся ОПН в данном периоде часто упускается самим больным и не всегда привлекает должное внимание врача.

Олигоанурический период (геморрагических проявлений и острой почечной недостаточности с 5–6 по 10–12 дни болезни) – наиболее тяжелый период, период разгара болезни. Именно в этом периоде чаще всего и устанавливается диагноз заболевания. Усугубляются и достигают максимума общетоксические симптомы: икота, неукротимая рвота, головная боль, анорексия, адинамия, заторможенность, больные становятся безучастными к окружающему, снижение температуры тела не приносит больному облегчения, более того, состояние их заметно ухудшается, что весьма характерно для ГЛПС. Появляются мучительные боли в области поясницы, живота, усиливаются головные боли. Интенсивные боли в пояснице обусловлены отеком забрюшинной клетчатки, кровоизлияниями в брюшину и растяжением почечной капсулы. Нарастает неврологическая симптоматика, часто выявляются признаки менингизма. Могут появляться симптомы раздражения брюшины, вызывающие подозрение на острую хирургическую патологию, что иногда приводит к поискам хирургической патологии и неоправданным вмешательствам.

Становится заметнее мелкоточечная линейной формы сыпь на внутренней поверхности плеч, груди и туловища, энантема мягкого неба, развивается геморрагический диатез: геморрагии в области склер, на коже плеч, бедер, голеней, в местах инъекций. Возможны кровотечения из слизистой носа, желудочно-кишечного тракта, матки, в тяжелых случаях кровоизлияния в жизненно важные органы – ЦНС, гипофиз, надпочечники (могут быть причиной летального исхода).

В этом периоде центральное место занимает поражение почек, развивается клиника острой почечной недостаточности (ОПН) – олигурия (менее 500 мл мочи за сутки) или анурия (менее 50 мл мочи за сутки). Усиливаются признаки обезвоживания, кожа становится сухой. Повышается уровень азотистых шлаков в крови (креатинин, мочевина), сгущается кровь. Развивается метаболический ацидоз. Со стороны сердечно-сосудистой системы – брадикардия, гипотония вплоть до коллапса, различные нарушения проводимости.

Полиурический период наступает в большинстве случаев к концу второй недели заболевания. Состояние больных постепенно улучшается, происходит нарастание диуреза до 3–5–7 л мочи в сутки, выявляется изогипостенурия, никтурия.

Период реконвалесценции начинается с заметного улучшения общего состояния, восстановления суточного диуреза. Его длительность колеблется от 3-х недель до 2–3 лет, в течение которых происходит постепенное восстановление нарушенных функций организма. Однако многие больные, перенесшие тяжелую форму болезни, еще длительное время жалуются на нерезкие, тянущие и тупые боли в пояснице. Иногда до года и более определяется гипоизостенурия (удельный вес мочи 1002–1005). Возможны присоединение вторичной бактериальной инфекции с развитием пиелонефрита или развитие артериальной гипертензии. В течение года у трети реконвалесцентов выявляются астенический, вегето-сосудистый синдромы, импотенция, снижение либидо и др.

Диагнозустанавливается на основании эпиданамнеза, циклического течения болезни, результатов общего анализа мочи, – массивной протеинурии, фибринных слепков в моче (клетки Дунаевского), снижения количества и относительной плотности мочи, биохимических исследований крови с учетом периода болезни, – увеличения мочевины, креатинина и характерных изменений при УЗИ почек и по результатам серологических иммунологических методов.

В настоящее время лабораторная диагностика ГЛПС строится на определении титра специфических JgG в парных сыворотках больных методом иммуноферментного анализа (ИФА) или методом флюоресцирующих антител (МФА). Первая сыворотка забирается при поступлении больного в стационар, вторая – через 7–10 дней. Диагностическим критерием считается нарастание титра антител в повторно взятой сыворотке в 4 и более раз.

В последнее время разрабатывается иммуноферментные тест-системы для ранней диагностики заболевания на основе определения специфических IgМ.

С использованием молекулярного клонирования и экспрессии хантавирусного протеина создана еще одна диагностическая система – ЕLISA и наборы JgG и JgM ЕLISA с рекомбинантными антигенами, позволяющими в ранние сроки идентифицировать вирусные подтипы.

Программа обследования больных с подозрением на ГЛПС включает:

Общий анализ крови – в начальном периоде выявляется лейкопения с нейтрофильным сдвигом влево, умеренная тромбоцитопения, плазматические клетки, наличие которых приобретает важное диагностическое значение.

В общем анализе мочи можно обнаружить небольшое количество свежих эритроцитов, клетки почечного эпителия. Белок в моче в этот период отсутствует или определяется в небольшом количестве.

В олигурическом периоде: в ОАК нейтрофильный лейкоцитоз (до 15–30 ⁹/л крови), плазмоцитоз, тромбоцитопения. Нарастает сдвиг влево вплоть до миелоцитов. Из-за сгущения крови уровень гемоглобина и эритроцитов возрастает, СОЭ из-за сгущения крови низкая (2–5мм/ч).

Характернов биохимическом анализе крови повышение уровня мочевины, креатинина, отмечаются гиперкалиемия, гипермагниемия, гипонатриемия и признаки метаболического ацидоза.

В общем анализе мочи в этом периоде выявляются массивная протеинурия (до 33–66 г/л); микро– и макрогематурия, различные цилиндрурии, клетки почечного эпителия, Дунаевского, низкая общая плотность мочи.

В свертывающей системе крови (коагулограмма) – признаки гипер или гипокоагуляции (чаще всего). Наличие ДВС крови (2-я фаза) в этом периоде болезни приводит к выраженной кровоточивости.

Инструментальные методы обследования: ультразвуковое исследование почек: повышенная эхогенность пирамид, чаще в центре и в правой почке. Ультразвуковая доплерангиография выявляет замедление кровотока в почечных и дуговых артериях паренхимы.

Дифференциальную диагностикуГЛПС проводят с заболеваниями, представленными в табл. 4.

При этом отличительными особенностями ГЛПС являются: эпиданамнез; характер лихорадки; отставание пульса от температуры, выраженная брадикардия; циклическое течение болезни; характерный внешний вид больных, их заторможенность; болевой синдром, особенно в поясничной области; характерное поражение почек с развитием ОПН, которое наблюдается у всех больных; массивная протеинурия; гиперкреатининемия, повышение мочевины; тромбоцитопения в анализе крови, для почечного синдрома характерна быстрая смена фаз – олигурия, анурия и полиурия, что свидетельствует о быстром восстановлении клубочковой фильтрации

Таблица 4