Нейропсихологическая диагностика в афазиологии.

Нейропсихологическая диагностика в афазиологии предполагает исследование всех корковых факторов, т.е. классическую луриевскую методику. Однако для более тщательного исследования речи применяются разработанные учениками А.Р.Лурия специальные методы, оценивающие все виды и формы речи с точки зрения их мозговых механизмов. В частности, широкое распространение получила методика количественной оценки речи (КОР) Л.С.Цветковой, Т.В.Ахутиной, Н.М.Пылаевой. В данной лекции сначала будет описана КОР, а затем луриевская батарея тестов (в модификации Балашовой, Ковязиной).

Эти методики развернутые, затратные по времени. Диагностика проводится в несколько приемов. Полное обследование актуально скорее для больных с средними и легкими степенями нарушения речи. При грубых дефектах некоторые пробы теряют свою актуальность, поскольку очевидно, что больной не сможет их выполнить.

Кроме этих методик может применяться скрининг (или экспресс-обследование). Скрининг используется при диагностике в остром периоде или в поликлинических условиях.

В диагностическом портфолио данного курса имеются:

1. Цветкова Л.С., Ахутина Т.В., Пылаева Н.М. Методика оценки речи при афазии. - М.: Изд-во МГУ, 1981. 67с. и Приложение (Альбом) 34 с.

2. Цветкова Л.С., Ахутина Т.В., Полонская Н.Н., Пылаева Н.М. Метод точной оценки эффективности восстановления речи у больных с афазией / Проблемы афазии и восстановительного обучения// Под ред. Л.С.Цветковой. – М.: Изд-во МГУ, 1979.

3. Протокол обследования речи, составленный по методике Цветковой Л.С., Ахутиной Т.В., Пылаевой Н.М. с описанием балльной оценки.

4. Максименко М.Ю., Ковязина М.С. Пособие для практических занятий по нейропсихологической диагностике. – М.: Теревинф, 1998. – 45 с.

5. Балашова, Ковязина М.С. Нейропсихологическая диагностика. Классические стимульные материалы. – М.: Генезис, 2010.

6. Протокол нейропсихологического исследования, составленный по данному стимульному материалу (с описанием оценки).

7. ВизельТ.Г. Нейропсихологическое блиц-обследование(тесты по исследованию высших психических функций).

8. ВассерманЛ. И., Дорофеева С. А., МеерсонЯ. А.Методынейропсихологическойдиагностики. Практическое руководство. – СПб.:«СТРОЙЛЕСПЕЧАТЬ», 1997. – 303 с. + Стимульный материал.

Ориентировочный этап обследования.

Логопед предварительно знакомится с медицинской документацией, оценивает преморбид пациента, заполняет паспортные данные.

Процедура нейропсихологического обследования начинается с установления контакта с пациентом и оценки его психологического статуса. В дальнейшем при проведении всего обследования логопед наблюдает за динамикой психической деятельности: особенностями внимания, работоспособностью, активностью, критичностью.

Протокол исследования речи и других ВПФ.

· ФИО

· Дата обследования

· Возраст

· Образование

· Профессия

· Группа инвалидности

· Диагноз клинический

· Жалобы

· Правша, левша, амбидекстр

· Ориентировка

· Критика

· Эмоциональная сфера

· Психическая активность

· Внимание

· Поведение

· Утомляемость

Сразу следует сказать о трудности отграничения первичных нейропсихологических симптомов от вторичных, связанных с дисфункцией 1 блока мозга (такие нарушения называют нейродинамическими). Пациент демонстрирует разнообразные по характеру ошибки, причем чаще встречаются ошибки, которые формально можно трактовать как регуляторные (лобные). Специальных заданий на исследование 1 блока в нейропсихологической батарее нет. Логопед должен быть внимательным, компетентным специалистом, чтобы разграничить нейродинамические нарушения от модально-специфических и регуляторных.

Задача логопеда – зафиксировать наблюдаемые симптомы и постараться сразу дать им квалификацию. Это весьма сложно сделать в остром периоде, поэтому нейропсихологическое обследование проводится «на входе», «на выходе» и при последующей реабилитационной работе.

Некоторые признаки вторичного (скорее нейродинамического) характера ошибок при обследовании:

· при привлечении внимания пациента к ним, ошибки легко исправляются,

· присутствуют при включении в деятельность и исчезают, когда программа усвоена, или задание знакомо

· ошибки имеются во многих заданиях, дающих нагрузку на внимание и произвольную регуляцию (например, пробы Хэда, разворот фигур на 180^о, счет)

Нейродинамические показатели деятельности характеризуются следующим образом:

· Темп выполнения средний / снижен / замедлен.

· Истощаемость, утомляемость / нагрузку выдерживает в полном объеме

· Колебания / устойчивость функционального состояния

· Общий тонус снижен.

· Период включения в деятельность увеличен (трудности включения), трудности переключения с одного вида деятельности на другой.

Кроме того, в остром периоде и в течение достаточно длительного времени после мозговой катастрофы наблюдается диашиз – выпадение функций отделов головного мозга, непосредственно не поврежденных, но связанных с очагом проводящими путями. Приток обычных раздражений к здоровому участку прекращается и возникает картина локальной симптоматики, не соответствующей очагу поражения.

Исследование речи.

    Перед логопедом стоит задача оценить все виды и формы речи.

Цветкова Л.С., Ахутина Т.В., Пылаева Н.М. Методика оценки речи при афазии. - М.: Изд-во МГУ, 1981. 67с. и Приложение (Альбом) 34 с.

Особенности методики:

§ Совмещает качественный и количественный анализ

§ Позволяет оценить все виды и формы речи

§ Позволяет выявить форму афазии, поскольку включает пробы, фиксирующие центральные симптомы каждой формы афазии (по А.Р. Лурия)

§ Позволяет определить степень выраженности афазии

§ Дает возможность оценить адекватность реабилитации

§ Выявляет зависимость динамики восстановления от этиологии, длительности заболевания и терапии

Импрессивная сторона речи

Понимание речи в диалоге.

Диалогическая речь (КОР)

Оценка за ответы в диалоге (КОР):

3 б. – нормативный ответ; адекватный по смыслу, грамматический правильный ответ, без вербальных и литеральных замен.

1,5 б. – литеральные парафазии, не мешающие понять ответ; либо эхолалическое начало; либо аграмматизм; либо ответ одним словом на вопрос, требующий ответа фразой.

0 б. – отсутствие ответа; либо неадекватный по смыслу ответ; либо литеральные или вербальные замены, искажающие слово или предложение до неузнаваемости.

Оценка за понимание вопросов диалога (КОР):

3 б. – адекватное понимание с первого раза (адекватный по смыслу вербальный или невербальный ответ, например, жестовый).

1,5 б. – ответ лишь на часть вопроса (например, при вопросе «Какая сегодня была погода и какая была вчера?» ответ «Вчера была плохая»); либо жестовый ответ, не позволяющий с уверенностью утверждать, что вопрос понят правильно; либо понимание вопроса после повторного предъявления.

0 б. – при неадекватном ответе, невозможности понимания вопроса с двух предъявлений (если вопрос понят с третьего предъявления, также ставится 0 б.).

Понимание инструкций (КОР)

Инструкция: «В этом задании я буду зачитывать Вам инструкции, и Вы выполняйте их в точности так, как я говорю».

Оценка за понимание инструкций (КОР):

3 б. – действие выполнено правильно (правильно понята инструкция).

1,5 б. – действие выполнено правильно после повторного предъявления (инструкция понята правильно после повторного предъявления)

0 б. – действие не было выполнено после двух предъявлений инструкции (если действие было выполнено после трех предъявлений инструкции, также ставится 0 б.).