Отграничение от эпилептической деменции

Дифференциальный диагноз с эпилептическим слабо­умием многосложен. С одной стороны, эпилептическое слабо­умие может наблюдаться и при долгом отсутствии припадков, исчезнувших в связи с лечением или спонтанно; с другой — и при состояниях психического недоразвития возможны эпилеп­тиформные расстройства, которые могут быть обусловлены орга­нической природой заболевания. Принципиальное отличие между ними заключается в том, что эпилепсия—это развивающийся процесс, в ходе которого в большей или меньшей степени на­растает интеллектуальный дефект; слабоумие же при психичес­ком недоразвитии — стационарно. Другое существенное отли­чие— структура слабоумия (Фролов Б. Г., 1976). Столь типичная у взрослых, она варьирует у детей в зависимости от возраста. Все же замедленность и вязкость мышления, персеверации, де­тализирование вместе с нарушениями памяти могут быть осно­ванием для разграничения эпилептической деменции и отстало­сти у подростков. У большинства детей эти особенности эпи­лептической психики менее явственны и встречаются реже (КаубишВ. К., 1972). В связи с этим при диагностике приходит­ся опираться на менее выраженные замедление и тугоподвиж-ность в интеллектуально-мнестической сфере, упрямство и тен­денцию к более или менее застойному аффекту.

375

Эпилептические изменения личности: полярность аффектив­ных проявлений от вязкости до эксплозивности, «гиперсо­циальность» (педантичность, упорство, усидчивость, скрупулез­ность, склонность к тщательному отделыванию деталей в рабо­те, стремление во что бы то ни стало к порядку), эгоизм, проявляющийся сосредоточением всех интересов на своей лич­ности, противоречивость тенденций от слащавости, угодливости, льстивости и заискиваний до злопамятности, злобности, агрес­сивности и жестокости могут помочь в проведении дифферен­цирования видов слабоумия. Однако у детей двигательная, рас-торможенность, усиленная аффективная возбудимость, эмоцио­нальная неустойчивость, медлительность и тяжеловесность движений чаще сочетаются с импульсивностью, вспышками дви­гательного возбуждения. Настроение у них хмурое, они недо­верчивы, недовольны окружающими, злобны, их влечения уси­лены и нередко расторможены, что проявляется мастурбацией, стремлением обнимать детей и взрослых. К этому следует еще добавить наличие у многих из них явлений амнестической афа­зии, олигофазии, монотонности голоса и нечеткости артикуляции.

Существенную помощь может оказать электроэнцефалогра­фия, выявляющая более или менее типичные разряды и изме­нения биоэлектрической активности. В анамнезе больных эпи­лепсией, как правило, имеются указания на пароксизмальные расстройства (замирания, застывания, приступы частого морга­ния, вздрагивания, неожиданные падения, необъяснимые по­ступки и действия с забвением совершенного, нарушения сна и т.д.), ранние изменения характера и его трудность или даже невыносимость, постепенное ухудшение умственных способ­ностей. Определенную ценность имеет изучение семьи, члены которой значительно чаще, чем у неэпилептиков, страдают от широкого круга эпилептиформных проявлений.

Отграничение от состояний недоразвития речи

У детей с недоразвитием речи из-за недостаточного контакта с окружающими, ограниченности мыслительных про­цессов, затруднений в освоении житейских и особенно школь­ных навыков замедляется умственное развитие. В конечном итоге это приводит к вторичным интеллектуальным нарушениям, ко­торые не всегда просто отличить от состояний общего психи­ческого недоразвития. Возможность одновременного поражения как речевых, так и некоторых интеллектуальных механизмов еще больше затрудняет дифференциацию.

Отграничение от моторной алалии.При этой часто встреча­ющейся форме преобладает недоразвитие экспрессивной речи и следует учитывать особенности ее формирования. В этих слу­чаях резко запаздывает произнесение первых слов (2—3 года), фразы либо не появляются вовсе, либо возникают в очень уп­рощенном виде в 5—6-летнем возрасте. В целом все стороны речи (произносительная, лексическая и грамматическая) ока­зываются грубо нарушенными. Но наряду с этим даже до­школьники любознательны, интересуются происходящим вокруг, сами пытаются занять себя. Они способны к простейшим обоб­щениям, справляются с многими невербальными заданиями. Од­нако их интеллектуальное развитие по сравнению с нормой за­паздывает, и это осложняет их отграничение от детей с пси­хическим недоразвитием. Все же они живее, любознательнее, умеют использовать помощь, более серьезно переживают свой речевой дефект, дифференцированнее относятся к окружающим, небезразличны к оценкам их поведения и активности. Для них характерна также большая разница при выполнении вербаль­ных и невербальных заданий. Отсутствует и столь обычная для умственно отсталых диспластичность телосложения. В то же вре­мя речевые расстройства последних более тесно связаны с ин­теллектуальным уровнем и не препятствуют речевому общению.

У детей младшего школьного возраста с алалией экспрес­сивная речь развита хуже, чем импрессивная. Нарушен рече­вой акт, нет беглости переключения от слова к слову, от фразы к фразе, не автоматизированы чтение и письмо. У более стар­ших детей могут оставаться негрубые дефекты фонетической, лексической и грамматической сторон речи, проявляющиеся главным образом при чтении и письме.

Структура интеллектуального дефекта при моторной алалии мозаична; нарушены темп, направленность и переключаемость психических процессов, больше страдают активность, про­извольность и избирательность мышления. Нередко имеют мес­то расстройства ориентировки во времени и пространстве, ап-раксия и агнозия (Ковалев В. В., Кириченко Е. И., 1970).

Характерны выраженные проявления детскости интересов и поведения, мало целенаправленная, лишенная инициативы сует­ливость, эйфорически окрашенное беспокойство, отсутствие эмо­ционального накала и подлинной силы инстинктов, неустойчивость и повышенная истощаемость внимания (Мнухин С. С, 1972).

Отграничение от сенсорной алалии.Эта форма речевого не-Доразвития встречается реже. При ней отсутствует понимание Речи, и лишь вторично страдает ее экспрессивная функция.

377

У детей с сенсорной алалией при сохранном слухе имеется яв­ное непонимание речи — «замыкательная акупатия» (Трау-готтН. Н., 1946), причем у одних больше страдает слуховое вни­мание, а у других — способность дифференцировать фонемы и слова. Различие механизмов предполагает и разную степень раз­вития речи, а отсюда и отграничение от умственной отсталости будет различаться при разных формах. Приходится иметь в виду, что у детей с сенсорной алалией нет грубых нарушений интел­лекта, признаков моторной недостаточности и практически от­сутствуют симптомы органического поражения ЦНС (Голови­на Е. С, Введенская И. С, 1968).