Отграничение от шизофрении, других психозов детского возраста и раннего аутизма

Отграничение от детской шизофрении.Между состоя­ниями психического недоразвития и шизофренией имеется глу­боко принципиальное различие. Первые — это дефекты психики, возникшие в результате помех, вставших на пути нормального со­зревания интеллекта, вторая — либо текущий, либо отзвучавший болезненный процесс. Иными словами, шизофрения отличается

динамично появляющейся, развивающейся и затем редуцирую­щейся продуктивной симптоматикой, тогда как при умственной отсталости никаких процессуальных явлений нет. Однако в детс­ком возрасте разграничение психической отсталости и психозов нередко представляет значительные трудности. Во-первых, это связано с тем, что у детей психотическая симптоматика лишена яркости, стерта и рудиментарна, а при медленном развитии за­болевания и вовсе не выражена. Во-вторых, чем младше ребенок, тем больше в процессе развертывания психоза наслаивается ин­теллектуальных изменений, которые нередко затушевывают более специфические симптомы. В-третьих, часто бывает трудно выя­вить столь важный для дифференциальной диагностики пред­шествующий психозу период психического здоровья. При нали­чии же дизонто генетических явлений ситуация усложняется еще больше. В-четвертых, преобладание вялых типов течения у млад­ших детей почти полностью лишает симптоматику психоза убе­дительных признаков. В то же время дифференциальному диаг­нозу помогает тот факт, что структура интеллекта отсталых более равномерна, чем при шизофрении. Если же умственно отсталому свойствен тот или иной вид односторонней одаренности (музы­кальная, графическая, способность к счету), наклонность к резо­нерству, бесплодное мудрствование с хорошей механической памятью, то квалификация его состояния окажется сложной. Од­нако сходство такого больного с больным шизофренией ограничи­вается диссоциацией между богатым лексиконом и низкой продук­тивностью. У него невозможно обнаружить шизофренические расстройства мышления и эффективности, его основное наруше­ние — недоразвитие познавательной деятельности. С. Koupernik (I960) подтверждает эту мысль, говоря, что наибольшую трудность среди психозов для диагностики представляют вялотекущие, а среди случаев умственной отсталости те, при которых в клинической кар­тине имеются странности и неравномерный тип дефекта.

Отграничение легких форм олигофрении от шизофрении, как правило, значительных трудностей не представляет. Для них ха­рактерны более или менее соразмерное нивелирование интеллек­туального профиля и типичный ход развития. В то же время «ори­гинальные», «странные», «копающиеся в себе», малоконтактные, сверхподвижные, тревожно-возбужденные дети с дебильностью нередко требуют серьезной диагностической работы. Обнаруже­ние неврологических симптомов, психической истощаемости, не­равномерности или выпадения некоторых психофизиологических функций делает более вероятным резидуально-органическую, а

не шизофреническую этиологию дефекта. Тяжелые и глубокие формы олигофрении при наличии эхолалии, эхопраксии, аутис-тических форм поведения («псевдоаутизм»), вычурных, кататоно-формных моторных проявлений, особенно в 3—4-летнем возрас­те, также могут ввести в заблуждение (Wieck Ch., 1965).

По нашему мнению, наибольшие сложности возникают в связи с отграничением атонической формы психического недо­развития. Как уже показано, в ее клинической картине преоб­ладают нарушения целенаправленной активности (от аспонтан-ности до акатизии), недостаточность интереса к окружению, аффективная незрелость и неустойчивость, недифференцирован-ность эмоций, слабость инстинктов, отдельные стереотипии. Вся эта симптоматика нередко напоминает детскую шизофрению или аутизм. Однако у отсталых уже с рождения или в самом ран­нем возрасте резко замедлен темп как психического, так и моторного развития, весьма слаба память. Несмотря на все не­совершенство речи и ее нарушения, у отсталых она служит средством общения. Недостаточная общительность больных объясняется не тем, что они активно отгораживаются от окру­жающего мира, а их неумением вступить в контакт. Их аф­фективная жизнь действительно беднее и менее дифференци­рована, чем у других отсталых, но она не извращена и не от­сутствует вовсе, как это имеет место при шизофрении. Больные с атонической формой недоразвития привязаны к своим близ­ким, способны интересоваться играми, не чуждаются детского коллектива. У них отсутствует продуктивная психотическая сим­птоматика, а возможные колебания в психическом статусе обычно связаны с неблагоприятными внешними обстоятельствами или вредностями и никогда не завершаются стойкими ухудшения­ми, которые можно было бы рассматривать как шизофрени­ческую деградацию.

Отграничение от раннего детского аутизма.Атоническая форма недоразвития отличается от него тем, что поведение боль­ного определяется грубой апрозексией, недоосмышлением си­туации и своего в ней места. Рано появляющееся стереотип­ное поведение обычно очень примитивно (выкрикивания, под­прыгивания) и практически не меняется, отличаясь от более Дифференцированных и редуцирующихся с течением времени эутистических ритуалов. При психическом недоразвитии посред­ством шкалы Векслера (ABM —WISC) обнаруживают при мень­ших результатах более низкие показатели по невербальным суб­тестам, меньший разрыв между вербальным и невербальным

->л*                                                                                                                           371

показателями, меньший диапазон различий по субтестам, чем при детском аутизме (Каган В. Е., 1981). Из четырех критериев, используемых М. Rutter (1978) для диагностики аутизма, пси­хическое недоразвитие может быть отдифференцировано на основании несоответствия трем из них: иного типа развития навыков общения, отсутствия своеобразных языковых рас­стройств и стремления к сохранению неизменности порядка вещей или ситуаций.

Отграничение от болезни Геллера.Диагностируя тяжелые и глубокие состояния общего психического недоразвития, приходится иметь в виду редко встречающуюся инфантиль­ную деменцию Геллера, которая является скоротечным атро-фическим церебральным процессом. Болезнь Геллера возни­кает после нормального психического развития в первые годы жизни, начинается в 3—6-летнем возрасте периодом резко воз­бужденного, пугливого поведения, грубыми, выходящими на первый план речевыми расстройствами, завершающимися полной утратой речи, сохранностью моторных функций и отсут­ствием локальных поражений ЦНС, быстрым, в течение 1—lVjлет, исходом в глубокое слабоумие, своеобразным «не-имбецильным» выражением лица. Таким образом, от умст­венной отсталости это заболевание отличается утратой речи, отсутствием неврологических и дисгенетических симптомов, выражением лица, резко контрастирующим с глубоким интел­лектуальным дефектом.

Отграничение от симптоматических психозов.Эта задача ставится нечасто, так как в детском возрасте указанные пси­хозы встречаются редко. Однако если в ходе их течения фор­мируется психический дефект органического происхождения, то он иногда может быть расценен как психическая отсталость, осложненная теми или иными аффективными и другими рас­стройствами поведения. В этом случае дифференциальная диаг­ностика должна проводиться на том основании, что при психи­ческой отсталости нет предшествующего благополучного раз­вития и что интеллектуальный дефект при ней, как правило, более равномерен. Удается также отметить, что психозу пред­шествует вызвавшая его вредность (инсоляция, сепсис, травма головы и т.д.). Кроме того, острый период психоза проявля­ется продуктивной симптоматикой: расстройством сознания, вос­приятия, мышления, эффективности, волевой сферы, что нахо­дит отражение в анамнезе и облегчает диагностику.

479