Резекция сегмента легкого (segmentectomia)

Показания. Туберкулезная каверна, эхинококковые и бронхогенные кисты.

Техника операции.В зависимости от намеченного к удалению сегмента избирают соответствующий доступ. Так, верхушечный и передний сегменты удобнее удалять из переднебокового разреза, а задний и верхушечный – из заднебокового. Вскрывают плевральную полость по одному из межреберий, прилегающих ближе к проекции очага поражения на грудную стенку. При наличии спаек легкого с париетальной плеврой осторожно тупым путем производят отслоение легкого на небольшом участке. Затем раздвигают ребра, проникают пальцами между легким и грудной стенкой и продолжают рассечение межреберья вверх и вниз под контролем пальцев, чтобы не повредить легкое.

Освобождение легкого от спаек производят со всех сторон. Если плевральные сращения прочные, лучше прибегать к пересечению их острым путем. Этому помогает гидравлическая препаровка 0,25% раствором новокаина, которая способствует расслоению спаек (Л. К. Богуш).

Освободив легкое от сращений, анестезируют область корня легкого и приступают к выделению сосудисто-бронхиального пучка сегмента. Для этой цели рассекают складку плевры, переходящую с легкого на перикард. При этом не следует удаляться от корня легкого, т.к. деление долевых сосудов и бронхов на сегментарные происходит непосредственно у ворот легкого. Рассеченную складку медиастинальной плевры (у корня легкого) постепенно захватывают кровоостанавливающими зажимами Бильрота и отделяют маленькими тупферами до обнажения элементов корня легкого со всех сторон. Изолируют сосуды и бронх удаляемого сегмента, после чего накладывают отдельные лигатуры на сосуды и бронхи. При изолировании и перевязке сосудов легкого надо помнить, что вены имеют тонкие стенки и что грубые манипуляции инструментами могут повлечь за собой перфорацию с тяжелыми осложнениями (кровотечение, воздушная эмболия). Последовательность перевязки определяется топографо-анатомическим взаимоотношением элементов удаляемого сегмента, т.к. имеются различия в расположении сосудов и бронхов разных сегментов. После перевязки артерии, вены и бронха приступают к удалению пораженного сегмента. Выделение сегмента в пределах его границ производят тупым путем по направлению от корня сегмента к периферии. Производят гемостаз раны легкого, затем раздувают легкое с помощью наркозного аппарата, ушивают ложе удаленного сегмента узловыми швами. В некоторых случаях дефект легочной ткани укрывают путем подшивания медиастинальной плевры. Рану грудной клетки зашивают послойно.

Через дополнительный разрез по восьмому межреберью в плевральную по­лость вставляют дренажную трубку и налаживают активную аспирацию в течение 24-48 ч, что обеспечивает не только отсасывание содержимого, но и расправление легкого.

Теоретические вопросы к занятию:

1. Легкие: поверхности, долевое и сегментарное строение.

2. Границы легких, междолевых щелей.

3. Грудная часть трахеи, проекция, бифуркация, синтопия.

4. Понятие ворот и корня легкого.

5. Кровоснабжение и иннервация легких.

6. Международная клиническая классификация средостения.

7. Содержимое переднего средостения.

8. Содержимое заднего средостения.

9. Этапы оперативного вмешательства на легких (пульмонэктомия, лобэктомия, сегментэктомия).

Практическая часть занятия:

1. Определение границ легких, плевры, междолевых щелей.

2. Определение границ купола плевры и верхушки легкого.

3. Определение проекции реберно-диафрагмального синуса

Вопросы для самоконтроля знаний

1. Проекция долей легких на грудную клетку и сегментарное строение легких

2. Проекция синусов плевры на грудную стенку.

3. Что такое корень легкого?

4. Какие органы относятся к органам переднего средостения?

5. Какие сосуды отходят от дуги аорты?

6. Назовите органы заднего средостения?

7. Топографо-анатомические взаимоотношения пищевода и грудной части аорты?

8. Что такое плевральный синус?

Задачи для самоконтроля

Задача 1

В хирургическую клинику поступил больной с гнойным поражением клетчаточных пространств шеи. При воспалении, каких клетчаточных пространств гной может распространиться в переднее средостение?

Задача 2

При оперативном вмешательстве на органах переднего средостения у больного возникло расстройство фонации. Чем можно объяснить указанное осложнение?

Задача 3

В приёмное отделение поступил больной с жалобами на боль, возникшую после употребления рыбы. Глотание болезненно, но не нарушено. При поверхностной эзофагоскопии патологии пищевода не обнаружено. Через некоторое время диагностирован медиастенит. Объясните возможность развития данного осложнения?

Задача 4

Во время операции по поводу удаления лёгкого хирург начал обработку элементов корня лёгкого с бронха. В чём ошибка хирурга?

Задача 5

В торакальное отделение больницы поступил больной с проникающим ранением передней стенки грудной клетки, в области 7 межреберья справа. Какие слои грудной клетки повреждены?

Эталоны правильных ответов

Задача 1

С передним средостением связаны. клетчаточное пространство сосудисто-нервного пучка шеи и превисцеральное клетчаточное пространство шеи.

Задача 2

К расстройству фонации и парезу голосовых мышц наиболее часто приводит повреждение возвратных нервов по время операции.

Задача 3

Не обнаруженная при поверхностной эзофагоскопии кость рыбы проколола заднюю стенку пищевода, вызвав воспалительный процесс в позадиорганном клетчаточном пространстве шеи, которое сообщается с клетчаткой заднего средостения, вследствии чего развился медиастенит.

Задача 4

Обработку элементов корня лёгкого начинают с перевязки легочной артерии, т.к. необходимо прекратить доступ крови к лёгкому; затем выделяют и перевязывают вены, а за ним бронх.

Задача 5

Ранящий предмет прошёл следующие слои: кожу, подкожно-жировую клетчатку, поверхностную фасцию, мышечные слои, внутригрудную фасцию, предплевральную клетчатку, париетальную плевру.

Тестовые задания для самоконтроля

1.На уровне какого ребра лежит нижний край легкого?

А - по среднеключичной линии – на уровне 5 ребра.

В - по передней подмышечной линии – на уровне 10 ребра

С - по лопаточной линии – на уровне 10 ребра.

Д - по околопозвоночной линии – на уровне 11 ребра.

Е - по срединной линии – на уровне 9 ребра.

2.Что перекрещивается с левым бронхом?

А - дуга аорты.

В - левый возвратный гортанный нерв.

С - левый диафрагмальный нерв.

Д - полунепарная вена.

Е - левая легочная артерия.

3. Куда отклоняется пищевод в грудном отделе (на уровне 2-5 грудных позвонков).

А - влево.

В - вправо.

С - кзади.

Д - кпереди.

Е - лежит строго по срединной линии впереди позвоночника.

4. Как лежат элементы корня правого легкого, если смотреть сверху вниз?

А - артерия, бронх, вена.
В - бронх, вена, артерия.

С - вена, артерия, бронх.

Д - бронх, артерия, вена.

Е - артерия, вена, бронх.

5.Какие артерии сопровождают диафрагмальные нервы в средостении?

А - легочная артерия.

В - венечные артерии сердца.

С - верхняянадчревная артерия.

Д - перикардодиафрагмальная артерия.

Е - внутренняя грудная артерия.

6. На уровне какого позвонка пищевод пересекает аорту спереди?

А - TH₃

B - TH₅

C - TH₆

D - TH₇

E - TH₈

7.По какой линии при экссудативном плеврите производят плевральную пункцию?

А - по среднеключичной линии.

В - по передней подмышечной линии.

С - по средней подмышечной линии.

Д - по задней подмышечной линии.

Е - по лопаточной линии.

8. Что необходимо сделать с культей корня легкого после пульмонэктомии?

А - произвести плевризацию.

В - подвести к корню легкого тампон.

С - подвести дренажную трубку.

Д - засыпать антибиотиками.

Е - обработать иодом и спиртом.

9. На каком протяжении резецируют ребра при эмпиеме плевры?

А - на протяжении 3-5 см.

В - на протяжении 6-8 см.

С - на протяжении 10-12 см.

Д - на протяжении 12-15 см.

Е - на протяжении 1-2 см.

Правильные ответы:

1 – С; 2 – А; 3 – Б;

4 – Д; 5 – Д; 6 – Е;

7 – Д, 8; 2 – А; 9 – С

Литература

Основная:

1. Кульчицкий К.И., Бобрик И.И. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. Киев, Вища школа. – 1989. – с. 142-163, 168-172.

2. Кованов В.В. (под ред.). Оперативная хирургия и топографическая анатомия. - М.: Медицина. – 1978. – с. 140-154, 314-318.

3. Островерхов Г.Е., Бомаш Ю.М., Лубоцкий Д.Н. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. – Москва: МИА. – 2005, с. 413-434, 453-461.

4. Сергиенко В.И., Петросян Э.А., Фраучи И.В. Топографическая анатомия и оперативная хирургия. / Под ред. Лопухина Ю.М. – Москва: Геотар-мед. – 2001. – 1 том. – с. 687-741, 770-773.

Дополнительная:

1. Кованов В.В., Бомаш Ю.М. Практическое руководство по топографической анатомии. // М.: Медицина, 1964. – с. 277-311.

2. Велькер Ф.И., Вишневский А.С. идр. (Под редакцией Шевкуненко В.Н.) – «Медгиз» - 1951. – с. 220-227, 256-269.

Интернет-библиотека

Для заметок