Общий обзор топографии органов заднего средостения

Органы заднего средостения расположены в следующем порядке. В продольном направлении по телам позвонков проходят (считая справа налево): v.azygos (в нее впадают правые межреберные вены), ductus thoracicus, aorta thoracica, v.hemiazygos (в нее впадают левые межреберные вены). Позади аорты проходят в поперечном направлении конечный отдел v.hemiazygos, впадающий v.azygos, и анастомозы между этими двумя венами, а позади непарной вены и грудного протока в поперечном направлении проходят правые межреберные артерии.

Кнаружи от названных вен и кпереди от межреберных сосудов расположены стволы симпатических нервов и отходящие от них nn.splanchnici (major и minor).

Кпереди от непарной вены и грудного протока находится пищевод, на задней поверхности которого расположен правый блуждающий нерв, а на передней - левый блуждающий нерв. Слева от пищевода располагается нисходящая аорта; вблизи диафрагмы пищевод лежит впереди аорты. Грудная аорта тесно соприкасается с левой средостенной плеврой, а пищевод (ниже корней легких) соприкасается с правой средостенной плеврой, облегающей почти половину его окружности.

Спереди и частью справа от пищевода находится трахея и ее бифуркация. Справа от пищевода, видны составные части корня правого легкого (бронх, артерия, вены), а слева от аорты - корень левого легкого (артерия, бронх, вены). Позади корня правого легкого находится n.vagus dexter, позади корня левого легкого – n. vagus sinister. Оба нерва образуют вокруг пищевода сплетение, из которого возникают два ствола – truncus vagalis anterior и posterior, содержащие волокна как правого, так и левого блуждающего нерва. Оба ствола проходят через диафрагму вместе с пищеводом.

Нисходящая аорта

Нисходящая аорта (aorta descendens) располагается на телах грудных позвонков. Она начинается на ypoвнe IV или V грудного позвонка. Грудной отдел ее переходит в брюшной на уровне ХП грудного позвонка, пройдя через hiatus aorticus диафрагмы вместе с грудным протоком.

Вначале нисходящая аорта лежит на левой стороне тел позвонков, затем приближается к срединной линии, а брюшная часть ее снова уклоняется влево.

Спереди от грудной аорты располагается корень левого легкого. На уровне VIII или IX грудного позвонка спереди от аорты проходит пищевод, пересекающий аорту справа налево и отделяющий ее от перикарда.

Сзади и несколько слева от аорты в нижнем отделе средостения проходит v.hemiazygos; в верхнем отделе средостения ей соответствует по положению не всегда выраженная v.hemiazygos accessoria.

Слева грудная аорта тесно соприкасается с левым плевральным мешком.

Справа от грудной аорты расположены пищевод (до уровня VIII или IX грудного позвонка), а также идущие вдоль тел позвонков грудной проток и непарная вена.

Вокруг грудной аорты располагается нерезко выраженное нервное сплетение, образованное преимущественно ветвями пяти верхних узлов левого грудного симпатического ствола.

В последнее время хирурги с целью контрастной ангиографии стали пунктировать нисходящую аорту. Эту пункцию можно производить паравертебрально, слева от позвоночника, на уровне пятого или шестого межреберья и под ХП ребром.

Симпатический ствол

Грудной отдел симпатического ствола (truncus sympathicus) образуют 11-12 (часто 9-10) yзлов с межганглионарными ветвями, продолжаясь книзу, ствол симпатического нерва проходит через щель между наружной и средней ножкой диафрагмы.

Пограничный ствол лежит на поверхности головок ребер и впереди межреберных сосудов, справа – кнаружи от v.azygos, слева – кнаружи от v.hemiazygos. Спереди пограничный ствол прикрыт внутригрудной фасцией, подплевральной клетчаткой и реберной плеврой.

От пограничного ствола отходят соединительные ветви к межреберным нервам (rami communicantes), ветви к сплетениям органов грудной полости и два нерва (nn.splanchnici) к органам брюшной полости.

Большой внутренностный нерв (n.splanchnicius major) слагается из ветвей, отходящих от V-IX ганглиев, малый внутренностный нерв (n.splanchnicius minor) – из ветвей Х-ХI ганглиев. Оба нерва располагаются на боковой поверхности позвонков, проходят через щель между внутренней и средней ножкой диафрагмы в сопровождении v.azygos (справа) и v.hemiazygos (слева) и входят в состав солнечного сплетения. Иногда встречается n.splanchnicus imus (от XII ганглия к plexus renalis).

Пищевод

Пищевод (oesophagus) начинается на уровне VI шейного позвонка и проходит через диафрагму на уровне Х грудного позвонка.

Как уже было сказано, на протяжении пищевода имеются три сужения:

в самом начальном отделе, на уровне бифуркации трахеи, при переходе через диафрагму.

На большей части протяжения пищевод своей задней поверхностью прилегает к телам грудных позвонков. До уровня IV грудного позвонка он располагается ближе к левой стороне позвоночника, а далее уклоняется вправо. На уровне примерно VII грудного позвонка пищевод снова начинает отклоняться влево и на уровне VIII-IX грудных позвонков отходит от позвоночника кпереди, располагаясь впереди грудной аорты.

От грудных позвонков пищевод отделен рыхлой клетчаткой, в которой заложены грудной проток, непарная вена, правые межреберные артерии и конечный отдел полунепарной вены.

Впереди пищевода до уровня IV грудного позвонка располагается трахея, а ниже этого уровня впереди пищевода находятся дуга аорты, левый бронх и перикард, отделяющий пищевод от левого предсердия. Оба органа (перикард и пищевод) пpимыкают друг к другу настолько тесно, что опухоли пищевода могут прорастать в перикард, а скопления патологической жидкости в перикарде или увеличение левого предсердия на почве митрального стеноза могут затруднить продвижение пищи по пищеводу.

На уровне корня легких или ниже к пищеводу подходят блуждающие нервы, из которых левый идет по передней поверхности органа, правый – по задней.

Cлeвa, до уровня VIII (или IX) грудного позвонка, пищевод граничит с нисходящей аортой.

Справа, от уровня IV грудного позвонка книзу, пищевод соприкасается с правой плеврой, а ниже корня легких правая плевра в большинстве случаев покрывает не только боковую, но и заднюю стенку пищевода, образуя карман между позвоночником и пищеводом. Дно этого кармана иногда заходит влево, за срединную линию тела.

Блуждающие нервы

Правый блуждающий нерв (n.vagus dexter) при переходе в грудную полость лежит спереди от правой подключичной артерии. Здесь от него отходит n.laryngeus, огибающий подключичную артерию снизу и сзади. Далее блуждающий нерв проходит позади крупных вен (правой плечеголовной, верхней полой, конечного отдела непарной вены), кзади от правого бронха и правых легочных сосудов и по задней поверхности пищевода.

Левый блуждающий нерв (n.vagus sinister) идет впереди левой подключичной артерии, позади левой плечеголовной вены, затем пересекает спереди дугу аорты, где огибает n.laryngeus, огибающий в свою очередь дугу аорты снизу и сзади. Далее левый n.vagus проникает в щель между дугой аорты и левой легочной артерии, проходит позади левого бронха и левых легочных вен и по передней поверхности пищевода.

Грудной проток

Грудной проток (ductus thoracicus) образуется из соединения правого и левого поясничных стволов – truncus lymphaticus dexter et sinister – и непарного кишечного ствола (truncus intestinalis).

Грудной лимфатических проток из брюшной полости в грудную проходит через аортальное отверстие диафрагмы вместе с аортой.

В грудной полости грудной проток располагается в заднем средостении, справа от аорты, между нею и v.azygos, кпереди от протока лежит пищевод. Поэтому при операции на грудном отделе пищевода имеется опасность повреждения грудного протока.

На уровне ІІІ или IV грудного позвонка грудной проток смещается влево и проходит позади дуги аорты, поднимаясь в область шеи, где делает дугообразный изгиб, на уровне VII шейного позвонка проходят над куполом плевры и впадает во внутреннюю яремную вены или в левый венозный синус.

ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ЛЕГКИХ И ПЛЕВРЕ