Операции при ранениях грудной стенки

Проникающие ранения грудной клетки сопровождаются:

1) спадением легкого в результате внезапного проникновения атмосферного воздуха в плевральную полость (пневмоторакс);

2) кровоизлиянием в полость плевры (гемоторакс);

3) плевропульмональным шоком.

Различают три вида пневмоторакса: открытый, закрытый и клапанный.

Открытый пневмоторакс характеризуется непосредственным сообщением плевральной полости с атмосферным воздухом через рану грудной стенки. Открытый пневмоторакс приводит к существенным расстройствам внешнего дыхания, изменяет гемодинамику, влечет за собой гипоксемию и служит источником рефлекторного раздражения важных для жизни центров головного мозга (В. И. Колесов).

Закрытый пневмоторакс возникает в результате проникающих ранений груди, при которых отсутствует зияние раны, либо в тех случаях, когда воздух проникает в плевральную полость из поврежденного легкого при отсутствии нарушения целости грудной стенки (закрытые травмы легких).

Клапанный пневмоторакс наблюдается в случаях, когда атмосферный воздух проникает через рану только в сторону плевральной полости. Такой пневмоторакс бывает как при закрытых ранениях легкого, так и при ранениях грудной клетки. Поврежденные ткани служат своеобразным клапаном, пропускающим воздух только в плевральную полость, в результате чего быстро происходит опасное сдавление легкого, нарастающее с каждым вдохом больного.

Первичная хирургическая обработка ран грудной стенки с открытым пневмотораксом

При оказании неотложной помощи в таких случаях на рану накладывают окклюзионную, т. е. герметическую, повязку, состоящую из толстого слоя марлевых салфеток; верхний слой повязки представляет собой прорезиненную ткань, которую приклеивают по краям раны к коже.

Операция при ранениях грудной стенки с открытым пневмотораксом сводится к иссечению краев раны в пределах здоровых тканей, ревизии легкого и устранению зияния плевральной полости, т.е. к превращению открытого пневмоторакса в закрытый.

Обезболивание.Местная новокаиновая анестезия в сочетании с вагосимпатической блокадой по А. В. Вишневскому. При необходимости внутриплевральных вмешательств предпочтителен интратрахеальный наркоз.

Положение больного:на операционном столе — с приподнятым головным концом стола на 60°.

Техника операции.Окаймляющим разрезом иссекают кожу, мышцы и резецируют края поврежденного ребра в границах здоровых тканей. При небольших ранах края поврежденного ребра скусывают костными щипцами Люэра; при более обширных ранах с повреждением ребра его резецируют поднадкостнично на протяжении всей раны. Когда рана иссечена и очищена, производят осмотр плевральной полости, удаление сгустков крови, инородных тел и ушивание раны легкого, если она имеется. Зашивание раны – важный этап операции. Рану обычно ушивают узловыми швами из толстого кетгута в 2-3 ряда. Первый ряд швов захватывает плевру, fascia endothoracica, надкостницу и межреберные мышцы (плевро-мышечный шов). Перед затягиванием последнего герметизирующего шва в полость плевры вводят катетер для отсасывания воздуха и крови в послеоперационном периоде. Второй ряд швов накладывают на поверхностные мышцы и фасцию. На кожу накладывают редкие швы. При наличии признаков инфекции плевральной полости ее дренируют введением резиновой трубки через дополнительный разрез в восьмом межреберье; трубку сдавливают зажимом и периодически отсасывают через нее содержимое. При плохой герметизации раны и сильном кашле рекомендуется не только наложить плевро-мышечные швы, но и сблизить прилегающие к ране 2 ребра путем прошивания 2-3 толстыми кетгутовыми швами. Если имеется большой дефект и его не удается закрыть ушиванием мягких тканей грудной стенки, подшивают к краям париетальной плевры диафрагму (диафрагмопексия).

Операции при клапанном пневмотораксе

Первая помощь при клапанном пневмотораксе заключается в проколе грудной стенки толстой иглой, что снижает резко повышенное внутриплевральное давление.

Основная операция, устраняющая клапанный пневмоторакс, – это торакотомия (вскрытие грудной полости) с ушиванием раны легкого или бронха, через которую поступает воздух в полость плевры.

Более доступным способом лечения клапанного пневмоторакса является постоянное дренирование плевральной полости – дренаж по Петрову, межреберный дренаж по Бюлау или активная аспирация при помощи водоструйного насоса.

Дренаж по Петрову. Разрез длиной 1-4 см производят в восьмом или девятом межреберье. Рассекают мягкие ткани, включая плевру. Через этот разрез вводят в полость плевры толстую дренажную трубку, на наружный конец которой предварительно надет и закреплен палец от резиновой перчатки с линейным разрезом на конце. Рану грудной стенки суживают двумя швами по бокам дренажа, сверху накладывают повязку. Воздух при выдохе выходит через дренаж из полости плевры, а при вдохе обратно не поступает вследствие спадения стенок резинового клапана. Дренажную трубку удаляют по устранении явлений клапанного пневмоторакса. Это проверяя путем временного сдавления трубки. Если состояние больного при этом не ухудшается, дренаж можно извлечь.