Общий обзор топографии органов переднего средостения

В верхнем отделе переднего средостения наиболее поверхностно располагается окруженная клетчаткой вилочковая железа, gl.thymus, или ее остатки. Тотчас кзади от нее видны правая и левая плечеголовные вены (vv.brachiocephalicae) и начальный отдел верхней полой вены, окруженные клетчаткой и передними средостенными лимфатическими узлами. Левая плечеголовная вена значительно длиннее правой и имеет направление, близкое к горизонтальному, тогда как правая идет в направлении, близком к вертикальному. При слиянии обе вены образуют почти прямой угол, соответственно которому глубже вен располагается плечеголовной ствол (truncus brachiocepha1icus), разделяющийся выше угла на правую подключичную и правую общую сонную артерию. К верхней полой вене справа прилегает правый диафрагмальный нерв, который на дальнейшем пути к диафрагме проходит в сопровождении vasa pericardiacophrenica между правой средостенной плеврой и перикардом впереди корня легкого.

Нижним краем, левая плечеголовная (безымянная) вена примыкает к расположенной кзади от нее дуге аорты. Позади вены проходят: справа - truncus brachiocepha1icus, слева – а.carotis communis sinistra, левее последней и глубже - а.subc1avia sinistra. Между плечеголовным стволом и левой общей сонной артерией, позади них находится трахея.

Позади правой плечеголовной и верхней полой вены проходит правый блуждающий нерв, от которого вблизи бифуркации truncus brachiocepha1icus отходит возвратный нерв, огибающий затем снизу и сзади правую подключичную артерию. Позади левой v.brachiocephalica и впереди дуги аорты проходит левый блуждающий нерв, от которого ниже дуги аорты отходит левый возвратный нерв, огибающий дугу аорты.

Между левой средостенной плеврой и перикардом, впереди корня легкого проходит в сопровождении vasa pericardiacophrenica левый диафрагмальный нерв.

Позади (глубже) верхней полой вены расположена начальная часть правого бронха, которую огибает впадающая в верхнюю полую вену сзади наперед v. azygos. Дуга аорты огибает начальную часть левого бронха спереди назад и справа налево, а конечную часть левого бронха перекрещивает спереди левая легочная артерия. В окружности дуги аорты и ниже ее расположены образованные ветвями обоих блуждающих нервов и обоих стволов симпатического нерва аортально-сердечные нервные сплетения.

Вилочковая железа (thymus)

Вилочковая железа (зобная железа) в основном находится в переднем средостении и основанием своим располагается на сердечной сорочке, только небольшая часть ее переходит в область шеи.

У новорожденных вилочковая железа верхним полюсом достигает нижнего края долей щитовидной железы, в 10-15-летнем возрасте выступает над рукояткой грудины только на 2-3 см.

Грудная часть вилочковой железы расположена между грудиной (спереди) и трахеей (сзади) и распространяется до уровня IV-V peбеpных хрящей. В грудном отделе вилочковая железа прикрывает спереди верхнюю полую вену и левую безымянную вену, а также дугу аорты. Нижний полюс вилочковой железы связан с перикардом и медиастинальной плеврой. В ширину загрудинная часть вилочковой железы распространяется вправо до края грудины, слева - на 1-2 см латеральнее края грудины.

Вилочковая железа подвержена возрастной инволюции, и поэтому ее размеры с возрастом уменьшаются. Паренхима железы постепенно замещается жировой тканью, хотя до глубокой старости сохраняются остатки способной к функции железистой ткани. Можно определенно утверждать, что вилочковая железа является органом кроветворения лимфоцитов и, в меньшей степени, лейкоцитов, эритроцитов и оказывает стимулирующее влияние на весь кроветворный аппарат. При инфекциях и интоксикациях вилочковая железа наряду с другими органами и тканями выделяет защитные свойства, т. е. участвует в формировании иммунитета.

Важнейшие сосyды и нервы переднего средостения

Верхняя полая вена образуется путем слияния обеих плечеголовных вен, идет книзу вдоль правого края грудины; не доходя до перикарда, принимает в себя v.azygos. Справа v.саvа superior прилегает к правой средостенной плевре, слева - к дуге аорты. Между веной и средостенной плеврой проходит правый диафрагмальный нерв, позади вены – правая легочная артерия, а выше последней - правый бронх.

Восходящаяаорта лежит целиком в перикардиальном мешке. Длина ее 5-6 см. Начало ее (bu1bus aortae) прикрыто спереди и слева легочной артерией, спереди и справа - правым ушком. Позади восходящей аорты лежит правая легочная артерия, справа - верхняя полая вена.

Дуга аорты имеет косое направление справа налево и спереди назад. Начальный отдел дуги прикрыт спереди правым плевральным мешком (recessus costomediastinalis dexter), конечный - левым плевральным мешком (recessus costomediastina1is sinister). Средний отдел дуги аорты свободен от плевры и лишь прикрыт вилочковой железой (или ее остатками) и жировой клетчаткой с верхними передними средостенными лимфатическими узлами. Сзади от дуги лежат трахея, пищевод, грудной проток и левый возвратный нерв, справа - начальный отрезок верхней полой вены.

Пересекая дугу аорты спереди, проходит левый блуждающий нерв (ветвь его - левый возвратный нерв – огибает дугу снизу и сзади), а кпереди и кнутри от блуждающего нерва на уровне дуги аорты идет левый диафрагмальный нерв. Сверху и спереди от дуги аорты проходит левая плечеголовная вена.

Снизу к дуге примыкает правая легочная артерия и левый бронх, через который дуга перекидывается, переходя в нисходящую аорту.

Отходящие от выпуклой поверхности дуги артерии поднимаются кверху позади левой плечеголовной вены.

Участок аорты от места отхождения левой подключичной артерии до перехода в нисходящую аорту называется перешейком аорты.

Легочный артериальный ствол и легочные вены

Легочный артериальный ствол (truncus pu1mona1is) выходит из правого желудочка, располагаясь спереди и слева от восходящей аорты. Под дугой аорты ствол делится на две легочные артерии - правую и левую. От места деления или от левой легочной артерии к дуге аорты тянется связка – lig. arteriosum (заращенный боталлов проток).

Четыре легочные вены (vv. pu1mona1es dextrae et sinistrae), по две из каждого легкого, впадают в левое предсердие.

Диафрагмальные нервы (nn.phrenici) проникают в грудную полость, располагаясь между подключичными артерией и веной.

В средостении правый диафрагмальный нерв проходит между верхней полой веной и медиастинальной плеврой, а затем в сопровождении vasa pericardiacophrenica направляется к диафрагме между перикардом и правой медиастинальной плеврой.

Левый диафрагмальный нерв пересекает спереди дугу аорты, располагаясь здесь спереди и кнутри от блуждающего нерва (если левую средостенную плевру отслоить влево, левый диафрагмальный нерв окажется лежащим кнаружи от блуждающего). Далее он идет к диафрагме в сопровождении таких же сосудов, как и правый нерв,располагаясь между левой медиастинальной плеврой и перикардом.

Диафрагмальные нервы проходят кпереди от корня легкого, тогда как блуждающие нервы – позади корня легкого.

Трахея и бронхи

Позади трахеи проходит пищевод. Спереди от нее за рукояткой грудины находится дуга аорты с отходящими от нее truncus brachiocepha1icus и а. carotis communis sinistra. Справа от трахеи расположен правый плевральный мешок, правый блуждающий нерв, слева – дуга аорты, левая общая сонная и подключичная артерии, левый возвратный нерв.

Из двух главных бронхов (bronchi principa1es) правый короче и шире левого, причем часто направление его почти совпадает с направлением трахеи. Этим объясняется более частое попадание инородных тел из трахеи в правый бронх.

Спереди от правого бронха проходит верхняя полая вена, причем здесь в нее впадает непарная вена, которая перегибается через правый бронх сзади наперед. Спереди от левого бронха проходит дуга аорты, которая огибает этот бронх спереди назад и переходит в нисходящую аорту. Частично к тому и к другому бронху примыкает спереди соответствующая легочная артерия. Позади бронхов лежат органы заднего средостения: позади правого бронха проходит правый блуждающий нерв и v.azygos (нерв можно блокировать, введя раствор новокаина между веной и правым бронхом), позади левого бронха - пищевод, дуга аорты (при переходе в нисходящую аорту) и левый блуждающий нерв (нерв можно блокировать, введя раствор новокаина между левым бронхом и аортой).