КРОВОТЕЧЕНИЕ ИЗ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА

Основным объединяющим признаком кровотечений из пищеварительного

тракта является кровавая рвота или кровавый стул, который нередко соче-

таются. При небольшом кровотечении и относительно длительном пребывании

крови в желудке рвотные массы имеют вид кофейной гущи, в случаях

обильного кровотечения они содержат алую кровь. Через 8-10 и при загла-

тывании крови обнаруживаются дегтеобразные испражнения. При кровотечении

из нижних отделов кишечника стул содержит малоизмененную кровь. Характер

и причины кровотечения из пищеварительного тракта у детей во многом за-

висят от возраста ребенка. Так, проявлением геморрагического синдрома

служит мелена новорожденных. У детей 1-3 лет жизни наиболее частой при-

чиной кровотечения бывает инвагинация кишки, дивертикул Меккеля и удвое-

ние кишки, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, от 3 до 7 лет - поли-

поз толстого кишечника, старше 7 лет - варикозное расширение вен, пище-

вода и желудка, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки,

эрозивный и аллергический гастрит.

МЕЛЕНА НОВОРОЖДЕННЫХ обусловлена диапедезным кровотечением из капил-

ляров желудка или кишечника, чаще встречаются у детей на первой неделе

жизни. Начинается внезапно рвотой с кровью и примесью крови в кале мали-

нового оттенка. Общее состояние может не меняться, но в ряде случаев ме-

лена протекает тяжело на фоне выраженной анемии, непрерывного истечения

крови из заднего прохода. Дифференцируют от ложной мелены (заглатывание

крови из трещин сосков матери либо из полости рта ребенка).

Неотложная помощь. Внутримышечно вводят по 0,2 мл 1% раствора викасо-

ла (не более 4 мг в сутки), производят переливание свежей крови или пря-

мое переливание ее в количестве 10-15 мл/кг в зависимости от кровопоте-

ри.

Госпитализация во всех случаях мелены экстренная в отделение новорож-

денных.

ДИВЕРТИКУЛ МЕККЕЛЯ И УДВОЕНИЕ КИШКИ. При изъязвлении слизистой обо-

лочки дивертикула Меккеля наблюдаются кишечные кровотечения, нередко

обильные, возникающие среди полного здоровья, повторяющиеся с интервалом

3-4 мес, что приводит к анемизации, бледности, тахикардии, коллапсу.

Первые испражнения обычно темного цвета, в последующих появляется темная

(алая) кровь без сгустков и слизи. В отличие от желудочно-кишечного кро-

вотечения другого происхождения при дивертикуле Меккеля не бывает крова-

вой рвоты. Диагноз ставят методом исключения. При удвоении кишки крово-

течение из кишечника встречается почти в 1 /3 всех случаев. Необходимо

рентгено-контрастное исследование желудочно-кишечного тракта с барием.

Неотложная помощь. Больного нельзя кормить. Викасол назначают детям

до 1 года 0,002-0,005 г, до 2 лет 0,006 г, 3-4 лет - 0,008 г, 5-9 лет -

0,01 г, 10-14 лет - 0,015 г, можно 2-3 раза внутрь (1 таблетка - 0,015

г) или внутримышечно 1% раствор (1 мл - 10 мг); внутривенно 1-5 мл 10%

раствора глюконата кальция или хлорида кальция с аскорбиновой кислотой

(1-3мл5% раствора).

Госпитализация в хирургический стационар (для пробной лапаротомии)

при повторных и стойких кровотечениях.

ГРЫЖА ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ. Это заболевание у детей часто

проявляется упорной рвотой с примесью крови, железодефицитной анемией,

наличием крови в кале (чаще скрытой) в результате эрозивно-язвенного

эзофагита и гастрита. Постоянные дисфагические явления, боль за груди-

ной, приступы цианоза, одышки, кашля, дети отстают в физическом разви-

тии, бледны. Помогает диагностике обнаружение перкуторно участков тимпа-

нита в грудной клетке, смещение границ сердца в сторону, противоположную

грыже, при аускультации в грудной полости удается прослушать кишечную

перистальтику, урчание.

Неотложная помощь. Соолюдение диеты, викасол (дозы см. выше), аскор-

биновая кислота, препараты кальция (глюконаг или хлорид кальция внутрь

или внутривенно 1-5-10 мл 10% раствора), при выраженной анемии - перели-

вание крови.

Госпитализация во всех случаях подозрения на диафрагмальную грыжу в

хирургический стационар. Диагноз подтверждается рентгенологическим исс-

ледованием.

ПОЛИПОЗ КИШЕЧНИКА. Встречается чаще у детей и возрасте 36 лет, лока-

лизуется в нижних отделах толстого кишечника. Кровотечение может быть от

едва выраженного до обильного, угрожающего жизни больного (при самопро-

извольном отрыве нолика), возникает во время или после акта дефикации.

Даже при незначительном, но постоянном выделении крови появляется блед-

ность кожных покровов, слабость, тахикардия, свидетельствующие об ане-

мии. Диагноз ставят при пальцевом исследовании прямой кишки, ректорома-

носкопии и ирригографии. При наследственном полипозе (синдром Пейт-

ца-Егерса) вокруг рта и на слизистой оболочке ротовой полости обнаружи-

вается пигментация.

Неотложная помощь. Соблюдение щадящей диеты, назначение хлорида

кальция, аскорбиновой кислоты.

Госпитализация в хирургический стационар при любых кровотечениях из

прямой кишки.

ВАРИКОЗНОЕ РАСШЕНИЕ ВЕН ПИЩЕВОДА И ЖЕЛУДКА. Возникает при портальной

гипертонии. У детей преобладает внепеченочная форма портальной гиперто-

нии, причиной которой являются аномалии развития воротной вены или тром-

боз сосудов портальной системы вследствие пилефлебита; причинами внутри-

печеночной формы портальной гипертонии у детей мо1ут быть цирроз и врож-

денный фиброз печени. Кровотечение чаще возникает у детей старшего воз-

раста из вен кардиальной части желудка, в этих случаях оно всегда угро-

жающее, так как одновременно из-за поражения печени имеются нарушения

свертывающей системы крови. В рвотных массах и кале много темной крови.

Диагностике помогает анамнез (наличие заболеваний печени), увеличение

селезенки (возможно только в анамнезе, так как на фоне кровотечения се-

лезенка может уменьшиться в размерах, а затем вновь увеличивается), ос-

мотр (расширение вен передней брюшной стенки, увеличение печени, эритема

ладонной поверхности рук, сосудистые звездочки на коже лица, груди, ик-

теричность); в анализах крови - явления гиперспленизма (снижение коли-

чества тромбоцитов, лейкоцитов, эритроцитов). Дифференцируют с пор-

тальной гипертонией вследствие пупу очного сепсиса, нагноительных про-

цессов в брюшной полости, болезрью Киари (надпеченочная портальная ги-

пертония), лимфогранулематоз.

Неотложная помощь. Придать ребенку положение с приподнятой и поверну-

той набок головой, чтобы не допустить аспирации рвотных масс. Неооходимо

адекватно и быстро возместить кровопотерю: при кровопотере до 15 мл/кг

можно перелить донорскую кровь (7-10 мл/кг), реополиглюкин (10-15 мл/кг)

в сочетании с солевыми растворами (10 мл/кг); при кровопотере 16-25

мл/кг - переливание плазмозамещающих растворов и донорской крови в соот-

ношении 2:1, при кровопотере 26-35 мл/кг и выше соотношение их 1:1 или

1:2. Общий объем трансфузионных средств должен превосходить кровопотерю

в среднем на 20-30%. В стационаре вены пищевода сдавливают с помощью зо-

на Блейкмора, возможно введение склерозирующих препаратов (варикоцид)

через эзофагокоп, начинают раннее введение кислорода в желудок и кишеч-

ник через зонд до легкого вздутия эпигастральной области и тимпаническо-

го перкуторного звука. При безуспешном консервативном лечении в течение

2 суток показано оперативное вмешательство.

Госпитализация во всех случаях кровотечений из вен пищевода -

экстренная в хирургический стационар. Уточнение диагноза проводят с по-

мощью рентгенографии желудка, которую производят во время кровотечения

одновременно с гемостатическими мероприятиями.

ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ. Может ослож-

ниться кровотечением, которое начинается внезапно, без предвестников или

жалоб, чаще у детей после 7 лет. Кровоточащие язвы желудка могут возни-

кать на фоне таких состояний, как сепсис, уремия, коллагенозы, термичес-

кие ожоги, длительная кортикостероидная терапия. Дифференцируют с эро-

зивным гастритом, синдромом портальной гипертонии.

Неотложная помощь. Воздержание от приема пищи в течение 1-2 сут, пу-

зырь со льдом на область эпигастрия, измельченную гемостатическую губку

внутрь по 1 столовой ложке каждые 1-2 ч, переливание крови, хлорид

кальция или глюконат альция - 10% раствор по 1-5 мл внутривенно с аскор-

биновой кислотой (1-3 мл 5% раствора, викасол (дозы см. выше).

Госпитализация при незначительном кровотечении в терапевтический ста-

ционар, где проводят рентгенологическое исследование и консервативное

лечение; при обильном и стойком кровотечении ребенка госпитализируют в

хирургический стационар.

ЭРОЗИВНЫЙ И АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ ГАСТРИТЫ. Причины: отравления щелочами,

кислотами, медикаментозные побочные реакции, интоксикации. Одновременно

с болью по ходу пищевода и (или) желудка возникает рвота с примесью кро-

ви, возможно коллаптоидное состояние.

Неотложная помощь. Промывание желудка большим количеством теплой во-

ды, покой, воздержание от приема пищи, пузырь со льдом на область эпи-

гастрия, внутривенно 10% раствор хлорида или глюконата кальция - 1-5 мл;

антигистаминные препараты: димедрол детям до 6 мес - 0,002 г (0,02 мл 1%

раствора), 7-12 мес - 0,005 г (0,5 мл), 1-2 лет-0,01 г (0,7мл), 3-9лет -

0,015-0,03мл), 10-14лет - 0,04 г (1,5 мл) до 3 раз в день; супрастин де-

тям до 1 года - 0,005 г (0,25 мл 2% раствора), 1-2 лет - 0,00, г (0,3

мл), 3-4 лет - 0,008 г (0,4 мл), 5-6 лет - 0,01 г (0,5мл), 7-9лет -

0,015г (0,75 мл), 10-14 лет - 0,02 г (1 мл).

Госпитализация в терапевтический стационар; показаний гастрофиброско-

пия.

КРОВОТЕЧЕНИЕ ЛЕГОЧНОЕ

Кровотечение может быть легочным, легочно-плевральным и внутриплев-

ральным. Чаще возникает у детей после 5-7 лет жизни. Причины: инфекцион-

ные заболевания (ОРВИ, грипп, корь, коклюш), инородные тела дыхательных

путей, травма грудной клетки, бронхиты, бронхоэктазы, абсцедирующие

пневмонии, туберкулеза, синдром Хаммена - Рича, синдром Айерсы (первич-

ная легочная гипертония), легочный гемосидероз, ангиоматоз, опухоль, за-

болевания сердечно-сосудистой системы (митральный стеноз), инфаркт лег-

кого, аскаридоз, прием некоторых медикаментов (ацетилсалициловая кисло-

та, препараты йода), геморрагические диатезы и др.

Симптомы зависят от выраженности легочного кровотечения. В случаях

примеси крови в мокроте (кровохарканье) преобладают симптомы основного

заболевания (грипп, туберкулез и др.). Обильное кровотечение может на-

чаться с кровохарканья или внезапно. Ребенок испуган, бледен, АД сниже-

но, может быть потеря сознания, выслушиваются мелкопузырчатые хрипы в

легких, при аспирации крови - признаки выключения из дыхания легочной

паренхимы. Характерна ярко-красного цвета пенистая (примесь воздуха)

кровь, которая не свертывается, имеет щелочную реакцию. Кровохарканье и

легочное кровотечение следует дифференцировать от кровавой рвоты (для

которой характерны темно-красного цвета кровь и кислой реакцией, с при-

месью желудочного содержимого, наличие дегтеобразного стула, в анамнезе

- болезни желудочно-кишечного тракта или печени), от кровотечения из де-

сен, носоглотки (помогает осмотр, кровь имеет розовато-коричневый цвет,

содержит слизь).

Неотложная помощь. Придать ребенку полусидячее положение с опущенными

ногами. Переливание крови: при кровопотере до 15 мл/кг можно перелить

кровь в количестве 10 мл/кг, реополиглюкин - 10-15 мл/кг в сочетании с

солевыми растворами - 10 мл/кг; при кровопотере 16-25 мл/кг - перелива-

ние плазмозамещающих растворов и свежей донорской крови или прямое пере-

ливание в соотношении 2:1, при кровопотере 26-35 мл/кг и выше - соотно-

шение 1:1 или 1:2 (общий объем средств трансфузионной терапии превосхо-

дит кровопотерю в среднем на 20-30%); хлорид кальция или глюконат

кальция - внутривенно 1-5 мл 10% раствора; викасол - внутримышечно 1%

раствор (в 1 мл 10 мг), детям до 1 года - 0,002-0,005 г, до 2 лет -

0,006 г, 3-4 лет - 0,008 г, 5-9 лет - 0,01 г, 10-14 лет - 0,015 г 2-3

раза; 10% раствор желатина в подогретом виде из расчета 0,1-1 г/кг внут-

ривенно: аскорбиновая кислота - 0,5-2 мл 5% раствора внутривенно, рутин

в суточных дозах до 1 года - 0,0075 г, 1 - 4 лет - 0,02 г, 5-14 лет -

0,03 г. Для угнетения фибринолиза при обильных кровотечениях показано

переливание аминокапроновой кислоты (1 мл 5% раствора на 1 кг массы тела

через 4-6 ч). Для снижения давления в малом круге кровообращения вводят

внутривенно эуфиллин; до 1 года - 0,4 мл 2,4% раствора, 1-5 лет - 0,5-2

мл, 6-10 лет - 2-3 мл, II-14 лет - 5 мл (можно повторять каждые 8 ч),

атропин: 0,1-1 мл 0,1% раствора; для успакаивания ашля - кодеин по

0,005-0,01 мг 3 раза в день. При отсутствии эффекта и массивных кровоте-

чениях показано хирургическое лечение.

Госпитализация немедленная в хирургический стационар, в неясных слу-

чаях - диагностическая бронхоскопия.

КРОВОТЕЧЕНИЕ ИЗ ПОЧЕК И МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

Выделение крови с мочой может наблюдаться у здоровых детей (гематурия

новорожденных, ортостатическая гематурия) и быть симптомом различных за-

болеваний. Гематурия бывает при лихорадке, вирусных заболеваниях, трав-

мах поясничной области, гиповитаминозе С, передозировке витамина А, ге-

моррагических диатезах, диффузном гломерулонефригге, вульвите, фимозе,

цистите, уретрите, пиелонефрите, нефролигиазе, опухолях, шоковой почке,

стенозе почечной артерии, тромбозе почечной вены. Среди редких причин:

кистозная почка, туберкулез почек, узелковый периаргериит, синдром

Альпорта. Гематурия может быть истинной и ложной (окрашивание мочи в

красный цвет из-за примеси кровяных пигментов при гемоглобинурии, порфи-

нинурии, побочного действия некоторых медикаментов, некоторых пищевых

веществ), возможна как микрогематурия (наличие эритроцитов, выявляемое

лишь при микроскопическом исследовании), так и макрогематурия (кровь в

моче видна невооруженным глазом, имеет цвет мясных помост), какрещедиви-

рующая, так и персистирующая. О профузной гематурии свидетельствуют

сгустки крови в моче. Можно выделить три группы причин гематурии: внепо-

чечныб, связанные с нарушением гемостаза; почечные; обусловленные пато-

логией мочевыводящего тракта.

ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОГО КАНАЛА И МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ. Кровотече-

ние может быть обусловлено травмой, папилломатозом, ангиоматозом, камня-

ми, воспалительным процессом, у девочек может быть пролабирование сли-

зистой оболочки уретры.

Травма уретры. Характерна триада симптомов: кровотечение (чистая

кровь), задержка мочеиспускания (сразу после травмы или через несколько

часов), промежностная гематома. Кровотечение может быть при проникающих

и непроникающих разрывах, связано и не связано с актом мочеиспускания.

Дифференцировать от внешнебрюшного разрыва мочевого пузыря.

Неотложная помощь. Постельный режим, холод на промежность, обильное

питье, антибактериальная терапия, при задержке мочеиспускания - постоян-

ный катетер на 2-3 дня, по показаниям - переливание крови.

Госпитализация во всех случаях показана в урологический или хирурги-

ческий стационар.

Камни уретры встречаются преимущественно у мальчиков. Отмечается боль

при мочеиспускании, ослаблении струи мочи или изменение ее формы, иноща

задержка мочи (обтурации просвета), гематурия. Камни можно определить

пальпаторно в висячей части уретры или в ее задних отделах (при рек-

тальном исследовании). В отдельных случаях для диагностики производят

уретрограмму. Дифференцируют от стриктуры уретры.

Неотложная помощь. В уретру вводят 2-5 мл 0,5-1% раствора новокаина,

через 2-3 мин 2-4 мл подогретого до 3. С стерильного вазелинового масла.

Камни переднего отдела канала удаляют специальными уретральными щипцами;

если не удается извлечь камень из заднего отдела уретры, его можно про-

толкнуть в мочевой пузырь с последующим камнедроблением.

Госпитализация во всех случаях показана в урологический или хирурги-

ческий стационар.

Камни мочевого пузыря встречаются чаще, чем камни уретры, и преиму-

щественно у мальчиков, чему способствует нейрогенная дисфункция мочевого

пузыря, фимоз, баланопостит, сужение наружного отверстия или клапана мо-

чеиспускательного канала.

Симптомы: микро - или макрогематурия (при ущемлении камня в шейке пу-

зыря - терминальная гематурия), боль, усиливающаяся при движении и ирра-

диирующая в промежность, яичко, головку полового члена, учащенное моче-

испускание в дневное время, симптом прерывания ("закладывания") струи

(исчезает при перемене положения тела) или полное нарушение оттока мочи,

явления цистита.

Неотложная помощь: хлорид кальция внутрь или внутривенно 15-10 мл 10%

раствора.

Госпитализация в урологический или хирургический стационар; показаны

цистоскопия и рентгенологическое исследование.

Травма мочевого пузыря может быть открытая или закрытая. Гематурия

(терминальная или тотальная) - наиболее частый и ранний признак внеорю-

шинногои внутрибрюшинного разрыва мочевого пузыря. Кроме гематурии, от-

мечаются боль внизу живота, нарушение мочеиспускания (частые бесплодные

позывы или выделение небольшого количества мочи с кровью или чистой кро-

ви), признаки затекания мочи в околопузырную и тазовую клетчатку или в

брюшную полость, могут быть признаки перитонита, шока. При установлении

диагноза помогает анамнез (характер травмы, локализация ее), при со-

путствующем переломе тазовых костей диагноз не вызывает сомнений. Диффе-

ренциальный диагноз проводят с травмой органов брюшной полости.

Неотложная помощь. При непроникающих повреждениях мочевого пузыря -

консервативное лечение (антибиотики, глюконат или хлорид кальция, вика-

сол), при задержке мочеиспускания - постоянный катетер, при проникающих

повреждениях - хирургическое лечение.

Госпитализация экстренная в урологический или хирургический стацио-

нар.

Цистит. Терминальная гематурия в сочетании с частым и болезненным мо-

чеиспусканием, пиурией - наиболее характерные симптомы заболевания. Мут-

ность мочи обусловлена наличием большого количества лейкоцитов, бакте-

рий, эпителия, эритроцитов. Дифференцировать от туберкулезного процесса,

опухоли, нейрогенного мочевого пузыря.

Неотложная помощь. Постельный режим, диета (исключение острых, разд-

ражающих блюд, обильное питье - щелочные воды и соки), мочегонные

средства (почечный чай, медвежьи ушки и др.), грелки на область мочевого

пузыря или теплая ванна, нитрофурановые препараты (фурагин по 0,025-0,05

г, фурадонин по 0,015 - 0,03 г 3 раза в день), антибиотики (левомицетин

50 мг/кг в сутки).

Госпитализация в урологический или терапевтический стационар при вы-

раженном болевом синдроме, стойкой гематурии.

ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЧЕК, ПОЧЕЧНЫХ ЛОХАНОК И МОЧЕТОЧНИКОВ. Гематурия наблю-

дается при гломерулонефрите, пиелонефрите, опухолях, туберкулезе, кам-

нях.

Гломерулонефрит (гематурическая или смешанная форма) является наибо-

лее частой причиной гематурии у детей. При остром течении клиническая

картина складывается из макрогематурии, отеков, олигурии, головной боли,

боли в области поясницы, повышения АД; в анализах мочи - белок, эритро-

циты.

Неотложная помощь. Постельный режим, диета (ограничение продуктов,

содержащих соль, животный белок, экстрактивные вещества, жидкости), ан-

тибиотики (пенициллин по 50000-100000 ЕД/кг, оксациллин или ампициллин

по 100000 Ед/кг в сутки), глюкокортикоиды (преднизолон 1 - 2 мг/кг в

сутки), при повышении АД и олигурии - гипотиазид по 0,5-1 мг/кг в сутки,

фуросемид или лазикс по 1-3 мг/кг в сутки внутрь или внутримышечно, ре-

зерпин по 0,01 мг/кг в сутки.

Госпитализация в терапевтический стационар.

Опухоль почки. Гематурия появляется внезапно и быстро исчезает, при

этом отсутствует боль, мочеиспускание не нарушено; как правило, гемату-

рия тотальная, может быть в виде сгустков. Интенсивная гематурия может

вызвать тампонаду мочевого пузыря сгустками и острую задержку мочеиспус-

кания. Характерны также недомогание, бледность, похудание, снижение ап-

петита, повышение температуры, иногда с ознобом, в анализах крови - по-

вышение СОЭ, анемия. Дифференцировать от гидронефроза" поликистоза, ту-

беркулеза почки.

Неотложная помощь. Хлорид кальция - 10% раствор внутрь или внутривен-

но, викасол - 1% раствор внутримышечно (в 1 мл 10 мг): детям до 2 лет -

0,006 г, 3-4 лет - 0,008 г, 5-9 лет - 0,001 г, 10-14 лет - 0,015 г 2 ра-

за в день.

Госпитализация в онкологический стационар.

Туберкулез почки чаще выявляется у подростков. Инфекция может пора-

жать мочеточник, мочевой пузырь. Стойкая микрогематурия может быть

единственным симптомом или сочетаться с болью в области поясницы и дизу-

рическими явлениями. Туберкулиновый тест (усиление эритроцитурин после

введения туберкулина), стойкая лейкоцитурия, протеинурия, наличие мпкро-

бактерий туберкулеза в моче, рентгеноурологическое обследование помогает

в диагностике. Дифференциальный диагноз проводят с пиелонефритом, гидро-

нефрозом, опухолью.

Неотложная помощь. В случаях стойкой гематурии - хлорид кальция и ви-

касол (дозы см. выше), стрептомицин внутримышечно 1000015000 ЕД/кг в

сутки, фтивазид.

Госпитализация в урологическое отделение.

Почечная колика у детей (чаще школьного возраста) сопровождается

приступообразными болями в области пупка, внизу живота и в поясничной

области, одновременно с макро - и микрогематурией обнаруживается лейко-

цитурия.

Неотложная помощь. Покой, теплые ванны (температура воды 3839 °С,

продолжительность 10-20 мин), обильное питье, холинолитики (атропин в

разовых дозах 0,1% раствора на 1 кг массы тела: до 1 года - 0,018мл, 1 -

5 лет - 0,016 мл, 6-10 лет - 0,014 мл, II - 14 лет - 0,012 мл; платифил-

лин - 0,2% раствор: детям до 6 мес - 0,1 мл, до 2 лет - 0,2-0,3 мл, 3-4

лет - 0,4 мл, 5-6 лет - 0,5 мл, 7-9 лет - 0,75 мл, 10-14 лет - 1 мл под-

кожно до 3 раз в сутки), спазмолитики (папаверин по 0,02-0,04 г 3 раза в

день или 0,5-1,5 мл 2% раствора подкожно, ношпа по 0,01 - 0,04 г 3 раза

в день), болеутоляющие средства (1% раствор промедола - 0,1 мл на 1 год

жизни или 1% раствор пантопона - 0,20,5 мл); при локализации камня в мо-

четочнике и кровотечении из мочеточника производят новокаиновую блокаду

семенного канатика (у мальчиков) или круглой связки матки (у девочек).

Госпитализация в урологический стационар.

КРОВОТЕЧЕНИЕ ИЗ ПУПКА

Кровотечение может быть двух видов: сосудистое - вследствие плохой

перевязки пуповины у новорожденных или в связи с высоким давлением на

фоне гипертонии малого круга кровообращения при гипоксии, врожденных по-

роках сердца, ателектазе и паренхиматозное - из гранулирующей поверхнос-

ти пупочной ранки. Причиной кровотечений может быть гемофилия, тромбоци-

топеническая пурпура, сепсис. Острая кровопотеря у новорожденных клини-

чески проявляется при потере 10-15% объема циркулирующей крови, возможен

гиповолемический шок с тяжелыми метаболическими нарушениями.

Неотложная помощь. На пупок наложить любое местнодействующее гемоста-

тическое средство (повязку, смоченную тромбином, гемостатическую губку,

при их отсутствии - повязку с плазмой, гамма-глобулином), переливание

крови (20 мл/кг массы), введение аскорбиновой кислоты (5% раствор 0,5 мл

внутривенно), викасола (1% раствор внутримышечно не более 0,4 мл в сут-

ки). По показаниям - повторная перевязка пуповины.

Госпитализация экстренная в отделение для новорожденных.

КРОВОТЕЧЕНИЯ ПРИ ГЕМОРРАГИЧЕСКИХ ДИАТЕЗАХ

Геморрагические диатезы включают наследственные и приобретенные забо-

левания с повышенной кровоточивостью, склонностью к повторным кровотече-

ниям и кровоизлияниям. Они могут быть обусловлены нарушением свертывае-

мости крови (коагулопатии), тромбоцитопоэза (тромбоцитопатии) и пораже-

нием сосудистой стенки (вазопатии).

Гипопроконвертинемия - семейно-наследственная форма геморрагического

диатеза, обусловленная дефицитом проконвертина (фактор VII). Клиническая

картина (множественные кровоизлияния под кожу, слизистые оолочки, суста-

вы, мышцы, носовые и желудочно-кишечные кровотечения) проявляются только

у гомозиготных носителей патологического гена. Заоолевание проявляется в

виде двух форм - ранней и поздней. Ранняя характеризуется тяжелым тече-

нием, начинаясь пупочным кровотечением, поздняя - умеренной кровоточи-

востью, нередко при наступлении первых менструаций. С возрастом кровото-

чивость прекращается, но дефицит фактора VII остается. Вторичная гипоп-

роконвертинемия развивается при заболеваниях печени. Дифференцировать от

других геморрагических диатезов, диагноз устанавливают при определении

дефицита фактора VII.

Неотложная помощь. Переливание сред, содержащих проконвертин (кровь,

плазма, сыворотка), с интервалом 4-8 ч) время полураспада фактора VII)

до прекращения кровотечения. При более массивном кровотечении используют

концентраты фактора VII (препарат PPSB растворяют в 10-20 мл изотоничес-

кого раствора натрия хлорида, вводят внутривенно 400-2400 ед. или 10-60

мл). Местные средства, направленные на остановку кровотечения (тампоны с

фибринной губкой, тромбином, змеиным ядом Рассела), эффективны только в

сочетании с гемотрансфузиями.

Госпитализация в терапевтический (гематологический) стационар.

Гемофилия - наследственное заболевание, обусловленное дефицитом фак-

торов VIII (гемофилия А), IX (гемофилия В) и XI (гемофилия С). Гемофили-

ей А и В болеют только мальчики, гемофилией С - и мальчики, и девочки.

Заболевание обнаруживается с раннего возраста. Ведущий симптом - крово-

течение, возникающее в ответ даже на незначительную травму. Кровоточи-

вость может иметь сезонную цикличность. Локализация кровоизлияний разно-

образная: голова, туловище, конечности (гематомы), суставы, слизистая

оболочка полости рта, пушок (у новорожденных). Нередко кровотечение нас-

тупает при прорезывании или экстрации зубов, инъекциях, порезах и незна-

чительных ссадинах. С возрастом чаще встречаются кровоизлияния в суставы

и в органы грудной и орюшной полости, гематурия. Частота и объем крово-

излияний зависят от тяжести течения заболевания, которая определяется

уровнем дефицита фактора. Распознаванию заболевания помогает хорошо соб-

ранный анамнез (кровоточивость у мужчин по материнской линии), коагулог-

рафическое исследование крови (удлинение времени свертывания и времени

рекальцификации плазмы, нарушено тромбопластинообразование, определяется

дефицит факторов VIII, IX или XI). Дифференцируют с другими геморраги-

ческими диатезами, которыми страдают и девочки, при этом опредляется де-

фицит других факторов крови. Важна перекрестная цроба: при добавлении к

исследуемой крови 0,1 объема крови здорового человека нормализуется

свертывание крови у больных гемофилией.

Неотложная помощь заключается в возмещении недостающего фактора свер-

тывания и должна начинаться с первых проявлений кровоточивости. Замести-

тельная терапия показана только при кровотечении, кровоизлиянии в суста-

вы и полости, включает введение плазмы (в сутки не более 25 мл/кг), ан-

тигемофильных препаратов (антигемофильная плазма внутривенно струйно

10-15 мл/кг в сутки в 2 приема и антигемофильный глобулин - криопреципи-

тат - 10-15 ЕД/кг в сутки струйно), прямое переливание крови (но не от

матери), а также переливание свежецитратной крови, хотя эффект последней

меры недостаточен. Вводят ингибиторы фибринолиза (5% раствор аминокапро-

новой кислоты - 5-6 мл/кг в сутки). Гемостатические средства вводят до

полной остановки кровотечения, при кровоизлиянии в суставы лечение необ-

хоидмо начать в первые 2-3 и - на фоне лечения антигемофильными препара-

тами аспирируют кровь из полости сустава с последующим введением в нее

гидрокортизона и иммобилизацией сустава на 1 - 2 дня.

Госпитализация в терапевтический (гематологический) стационар.

Тромбоцитопения, тромбоцитопатия обусловлены нарушением продукции

тромбоцитов (при этом количество мегакариоцитов в костном мозге уменьше-

но) или усилением их деструкции (при этом количество мегакариоцитов в

костном мозге нормальное или увеличенное), а также неправильным их расп-

ределением (тромбоцитопения на фоне спленомегалии различного генеза).

Следует помнить о существовании тромбоцитопатий вследствие нарушения

ферментной активности тромбоцитов (тромбастения Гланцмана). У детей чаще

всего встречается тромбоцитопеническая пурпура иммунологического проис-

хождения в виде острого, реже хронического течения. В анамнезе за 2-3

нед до начала заболевания отмечается ОРВИ, краснуха, корь, ветряная ос-

па, прием медикаментов (сульфаниламиды и др.). Характерны беспорядочные

геморрагические высыпания различных размеров, кровоточивость, возникаю-

щие спонтанно либо после незначительной травмы. Особенно много кровопод-

теков на коже под местами, где создается давление (в области таза, груд-

ной клетки, сгибательной поверхности конечностей). Поражение слизистой

оболочки вызывает кровотечение из носа, рта и десен, желудочнокишечного

тракта, мочеполовой системы (у девочек старшего возраста возможна менор-

рагия). Гематомы в глубоких мышцах не наблюдаются. Печень и селезенка

нормальных размеров, реже незначительно увеличены. При самых тяжелых

формах тромбоцитопении с содержанием тромбоцитов 5000 в 1 мкл крови и

меньше возможно кровоизлияние в головной мозг, субарахноидальное прост-

ранство, спинной мозг, внутренние органы. В крови снижено количество

тромбоцитов, срок жизни их укорочен, анемия развивается только при

сильных кровотечениях, наблюдается эозинофилия. Дифференциальный диагноз

производят с лейкозом, апластической анемией, гиперспленизмом, септице-

мией, вторичной тромбоцитопенией (системная красная волчанка, изоиммуни-

зация или лимфопролиферативные процессы).

Неотложная помощь. В легких случаях заболевания происходит спонтанное

обратное развитие геморрагического синдрома. В более тяжелых случаях

назначают преднизолон из расчета 1-3 мг/кг в течение 34 нед (уменьшает

тенденцию к кровотечению, предотвращает кровоизлияние в мозг). При

больших кровопотерях показано переливание тромбоцитной массы (5-6  млн

тромбоцитов в 1 мл) или тромбоцитной взвеси (2-3 мл тромбоцитов в 1 мл)

в количестве 50-100-150 мл. При внутричерепных кровоизлияниях, непрекра-

щающемся кровотечении и угрозе большой кровопотери - экстренная госпита-

лизация в хирургический стационар для спленэктомии.

Госпитализация - в терапевтический (гематологический) стационар.

Геморрагический васкулит - полиэтиологическое токсико-аллергическое

заболевание сосудистой системы. Встречается в любом возрасте. Возникно-

вению его, как правило, предшествуют инфекция, пищевая или медикаментоз-

ная аллергия, охлаждение, вакцинация. Клиническая картина обусловлена

системным поражением микроциркуляторного русла, что проявляется в виде

лихорадки, пурпуры, ангионевротического отека. В зависимости от локали-

зации геморрагических высыпаний различают абдоминальную, гломерулонефро-

тическую, полиартрическую, кожную и смешанные формы. По течению геморра-

гический васкулит может быть острым, подострым и рецидивирующим. Заболе-

вание начинается остро симметричными геморрагическими высыпаниями с пре-

имущественной локализацией на ногах и руках, ягодицах, боковых поверх-

ностях живота, припухлостью суставов, расположенных близко к областям

высыпаний; последние симметричны, красного цвета, затем обретают багро-

во-синюю окраску. В основе абдоминального синдрома лежат множественные

геморрагии в стенку кишки, брыжейку, брюшину. Картина абдоминальной ка-

тастрофы дополняется кровавой рвотой и кровавым стулом. При поражении

почек бывает гематурия различной выраженности. Бурно протекает редко

встречающаяся молниеносная форма с крупными, сливающимися между собой

кровоизлияниями синевато-багрового цвета, иноща с некротическими участ-

ками на коже. При геморрагическом васкулите не бывает кровотечений из

носа и полости рта, а время кровотечения и свертывания крови, ретракция

кровяного сгустка и количество тромбоцитов бывают в пределах нормы. Диф-

ференциальный диагноз проводят с острым аппендицитом, кишечной проводи-

мостью, васкулитом на фоне других заболеваний (узелковый периартериит,

системная красная волчанка и т.д.).

Неотложная помощь. Строгий постельный режим, диета с исключением

экстрактивных и возбуждающих веществ, антигистаминные препараты (димед-

рол - 1% раствор: детям до 6 мес - 0,2 мл, 7-12 мес - 0,5 мл, 1-2 лет -

0,7 мл, 3-9 лет - 1 мл, 10-14 лет - 1,5 мл. повторять через 8 ч; супрас-

тин - 2% раствор: до 1 года - 0,25 мл, в возрасте 1-2 лет - 0,3 мл, 3-4

лет - 0,3 мл, 5-6 лет - 0,4 мл, 7-9 лет - 0,5 мл, 10-14 лет - 0,75-1

мл), хлорид или глюконат кальция - 1-5 мл 10: раствора внутривенно; ас-

корбиновая кислота - 0,5-2 мл 5% раствора; рутин: детям до 1 года -

0,0075 г, 1-2 лет - 0,015 г, 3-4 лет - 0,02 г, 5-14 лет - 0,03 г в сут-

ки. При абдоминальной и почечной формах обязательно применяется предни-

золон из расчета 1-3 мг/кг до исчезновения клинических проявлений забо-

левания, после чего дозу снижают.. При молниеносной форме вначале внут-

ривенно вводят гидрокортизон - 50-100 мг в сутки в 10% растворе глюкозы,

затем переходят на введение преднизолона. При прогрессирующей анемии по-

казаны введение отмытых эритроцитов, эритроцитной массы или дробные пе-

реливания крови (30-50 мл) с предварительным внутривенным введением 3-5

мл 0,5% раствора новокаина и 10% раствора хлорида кальция (вводят мед-

ленно по 2,5-5 мл детям до 1 года, 5-6 мл - детям 2-4 лет, 8 MJI - детям

до 10 лет, 10 мл - старше 10 лет).

Госпитализация в терапевтический стационар.

ЛИХОРАДОЧНЫЕ СОСТОЯНИЯ

ЛИХОРАДОЧНЫЕ СОСТОЯНИЯ ПРИ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЯХ

Лихорадка при инфекционных болезнях - один из наиболее характерных

клинических признаков. Многим инфекционным болезням свойственна типичная

температурная кривая. Характер повышения температуры тела, длительность

лихорадочного периода, периодичность повышения и высота температуры за-

частую могут быть ключом к правильному распознаванию болезни, хотя одни

только изменения температуры тела без сопоставления с другими клиничес-

кими симптомами в ранние пеиоды болезни не могут служить решающим диаг-

ностическим признаком. В зависимости от дневной разницы (разница между

самой высокой и самой низкой температурой в течение дня) различают нес-

колько типов лихорадок.

Период повышения температуры может быть различным по длительности.

Для брюшного тифа и бруцеллеза характерно постепенное нарастание темпе-

ратуры до максимальной в течение нескольких дней. При сыпном тифе, грип-

пе, лихорадке паппатачи, клещевом сыпном тифе Северной Азии, кори и дру-

гих болезнях температура быстро повышается до высоких показателей в те-

чение суток. Острое начало болезни, когда температура повышается до мак-

симальной в течение нескольких часов, наблюдается при малярии, возврат-

ном тифе, менингококковой инфекции и т.д. Установить точный диагноз при

большинстве острых инфекционных болезней в первый день невозможно. Неот-

ложная помощь обычно необходима не столько в связи с повышением темпера-

туры тела, сколько с сопутствующими этому головной болью, рвотой, озно-

бом, потерей сознания, судорогами и т.д.

СЫПНОЙ ТИФ. Возбудитель - риккетсии Провацека (Rickettsia prowazeki)

переносчик инфекции - платяная, а иногда и головная вошь.

Симптомы. Заболевание начинается остро с повышения в течение суток

температуры до 38-39 °С. Одновременно появляются упорная головная боль,

бессонница (эти симптомы сохраняются при отсутствии лечения весь лихора-

дочный период - 17-21 день). Больной, как правило, возбужден, лицо гние-

ремировано и несколько одутловато, сосуды склер инъецированы, конъюнкти-

вы гиперемированы, язык сухой, густо обложен серовато-коричневым нале-

том, иногда с трудом высовывается, дрожит. Пульс учащен, отмечается глу-

хость сердечных тонов. На 4-5-й день болезни одномоментно на передней

поверхности живота и груди, боковых отделах шеи и туловища, в поясничной

области, на сгибательной части рук, внутренних и передних поверхностях

верхней трети бедер появляется обильная полиморфная розеолезно-петехи-

альная сыпь. С 3-4го дня увеличиваются печень и селезенка. Обращает на

себя внимание несоответствие между значительной активностью, вплоть до

выраженного нервно-психического возбуждения, и резкой физической сла-

бостью больного.

Дифференциальный диагноз. Сыпной тиф дифференцируют от брюшного тифа

(см.), гриппа (см.), клещевого сыпного тифа Северной Азии (см.), кори

(см.), малярии (см.), менингококкового менингита (см.), менингококкемии

(см.), геморрагических лихорадок (см.).

Неотложная помощь. При гипертермии кладут холодный компресс на голо-

ву, дают жаропонижающие средства - 0,5 г ацетилсалициловой кислоты или

0,25 г амидопирина внутрь, вводят сердечно-сосудистые средства - 2 мл

10% раствора сульфокамфокаина 2-3 раза в день под кожно, внутримышечно

или внутривенно; преднизолон - 20-40 м; внутрь. При резком  возбуждении

вводят 1 мл 2,5% раствора аминазина внутримышечно. Этиотропное лечение

ирвоодят препаратами тетрациклинового ряда внутрь (тетрациклин, тетра-

циклина гидрохлорид и окси тетрациклин) по 0,3-0,4 г 4 раза в сутки и

внутримышечно (тетрациклина гидрохлорид по 0,1 г 3 раза в сутки), а так-

же комбинированными препаратами (олететрин и сигмамицин внутрь по 0,25 г

3 раза в сутки и внутримышечно по 0,2 г 3 раза в сутки), левомицетином

по 1 г 4 раза в сутки внутрь. При лечении температура снижается на 1 -

3-й день. Отменяют препараты на 2-й день после нормализации температуры.

При инфекционно-токсическом шоке (падение АД, резчайшая тахикардия,

одышка, цианоз, прекращение мочеотделения, нарушения свертывающей-антис-

вертывающей систем крови - геморрагии, кровотечение, кровоизлияния, раз-

витие ДВС-синдрома) производится противошоковая терапия. Больному вводят

внутривенно струйно 150-200 MF преднизолона (за сутки количество введен-

ного преднизолона может составить 5-10 г). Затем последовательно внутри-

венно капельно вводят 2-21/2 л растворов "Трисоль" или "Квартасоль", 400

мл гемодеза, 111 /2 л поляризующей смеси (5% раствор глюкозы, 12-15 г

хлорида калия, 10000-20000 ЕД 3-4 раза в сутки, 2 мл 10% раствора

сульфокамфокана внутривенно. Антибиотики вводят внутримышечно после вы-

ведения больного из шока.

Госпитализация в инфекционное отделение специальным транспортом для

инфекционных больных.

БОЛЕЗНЬ БРИЛЛА - рецидив сыпного тифа. Болеют преимущественно лица

старшей возрастной группы, перенесшие сыпной тиф.

Симптомы. Болезнь начинается обычно остро с озноба и повышения темпе-

ратуры в течение 1 - 2 дней до 38-39С. Появляются головная боль, бессон-

ница. Больной возбужден, лицо гиперемировано и несколько одутловато,

склеры инъекцированы. Язык обложен налетом, высовывается с трудом, дро-

жит. Пульс учащен. На 5-6-й день болезни одномоментно на передней по-

верхности живота и груди, боковых отделах шеи и туловища, в поясничной

области, на сгибательной части рук, внутренних поверхностях верхней тре-

ти бедер появляется обильная розеолезно-петехиальная сыпь, увеличиваются

печень и селезенка.

Дифференциальный диагноз. Болезнь Брилла дифференцируют от сыпного

тифа (см.), гриппа (см.), клещевого сыпного тифа Северной Азии (см.),

кори (см.), малярии (см.), менингококкемии (см.), менингококкового ме-

нингита (см.), геморрагических лихорадок (см.).

Неотложная помощь. При гипертермии кладут холодный компресс на голо-

ву, внутрь дают 0,5 г ацетилсалициловой кислоты или 0,25 г аминопирина,

вводят сердечно-сосудистые средства (2 мл 10 раствора сульфаокамфокаина

под кожу, внутримышечо или внутривенно). При возбуждении вводят 1 мл

2,5% раствора аминазина внутримышечно. Этиотропное лечение проводят пре-

паратами тетрациклинового ряда внутрь (тетрациклин, тетрациклина гидрох-

лорид и окситетрациклин) по 0,3 г 4 раза в сутки или внутримышечно (тет-

рациклина гидрохлорид по 0,1 г 3 раза в сутки), а также комбинированными

препаратами (олететрин внутрь по 0,25 г 3 раза в сутки, внутримышечно по

0,2 г 3 раза в сутки), левомицетином - по 1 г 3 раза в сутки, левомице-

тина сукцинатом - по 1 г 3 раза в сутки внутримышечно. Температура при

лечении снижается на 1-3-й день, отменяют препараты на 2-й день после

снижения температуры до нормы.

Госпитализация в инфекционное отделение специальным транспортом для

инфекционных больных.

КЛЕЩЕВОЙ СЫПНОЙ ТИФ СЕВЕРНОЙ АЗИИ.Возбудитель болезни - Rickettsia

sibirica. Передается инфекция иксодовыми клещами и характеризуется стро-

гой эндемичностью, встречается в определенных местностях: в Сибири

(Красноярский край. Омская, Новосибирская, Иркутская и Кемеровская об-

ласти), на Алтае, Дальнем Востоке и изредка в Средней Азии.

Симптомы. Болезнь начинается внезапно с повышения температуры тела до

38-39С, головной боли, боли в поясничной области, разбитости. Отмечается

озноб. К моменту развития клинической картины болезни спустя 3-5 дней на

месте укуса клеща развивается первичный аффект - небольшой плотный ин-

фильтрат, покрытый темной некротической корочкой и окруженный ободком

гиперемии. Первичный аффект сопровождается развитием лимфангита и регио-

нарного лимфаденита. Лицо больного гиперемировано, склеры и конъюнктивы

инъецированы, на 45-й день болезни на голове, шее, туловище и конечнос-

тях, захватывая ладони и стопы, появляется обильная полиморфная розео-

лезно-папулезная сыпь, которая сохраняется в течение всего лихорадочного

периода (8-14 дней) и оставляет после себя пигментацию. Размеры печени и

селезенки, как правило, не увеличиваются. С самого начала болезни отме-

чается относительная, а часто и истинная брадикардия.

- Диференциальный диагноз. Клещевой сыпной тиф Северной Азии, особен-

но в первые дни болезни, дифференцируют прежде всего от сыпного тифа

(см.), геморрагических лихорадок (см.), гриппа (см.), малярии (см.), ли-

хорадка паппатачи (см.).

Неотложная помощь. Больному обеспечивают покой. При ознобе тепло уку-

тывают, дают питье. При гипертермии кладут холодный компресс на голову,

внутрь дают жаропонижающие средства (0,5 г ацетилсалициловой кислоты,

0,25 г амидопирина), вводят сердечно-сосудистые средства (2 мл 10% раст-

вора сульфокамфокаина 2-3 раза подкожно, внутримышечно или внутривенно).

Этиотропное лечение проводят перпаратами  тетраыиклинового ряда внутрь

(тетрациклин, тетрациклина гидрохлорид, окситетрациклин)по 0,3-0,4 г 4

раза в сутки или внутримышечно (тетрациклина гидрохлорид по 0,1 г 3 раза

в сутки), комбинированными препаратами (олететрин и сигмамицин по 0,25 г

3 раза в сутки или внутримышечно по 0,2 г 3 раза в сутки); левомицетином

(по 1 г 4 раза в сутки внутрь). Препараты отменяют на 2-й день после

нормализации температуры.

При инфекционно-токсическом шоке (падение АД, резчайшая тахикардия,

одышка, цианоз, прекращение мочеотделения, нарушения свертывающей-антис-

вертывающей системы крови - геморрагии, кровоизлияния, кровотечения,

развитие ДВС-синдрома) больному вводят внутривенно струйно 150-200 мг

преднизолона, затем последовательно внутривенно (струйно с переходом на

капельное введение) 2-21/2 л раствора типа "Трисоль" или "Квартасоль",

400 мл гемодеза, 1-11/2 л поляризующей смеси (5% раствор глюкозы, 12-15

л хлорида калия, 10-12 ЕД инсулина), антиферментные препараты (контри-

кал, трасилол) по 10000-20000 ЕД 3-4 раза в сутки, 2 мл 10% раствора

сульфокамфокаина. Антибиотики во время противошоковой терапии вводят

внутривенно, после выведения из шока назначают внутрь или внутримышечно.

Госпитализация. Больной подлежит госпитализации в инфекционное отде-

ление специальным транспортом для инфекционных больных.

КОРЬ. Возбудитель кори - вирус Polinosa morbillarum. Болеют преиму-

щественно дети, но нередко и взрослые, у которых корь протекает значи-

тельно тяжелее, чем у детей.

Симптомы. Болезнь начинается с катарального периода длительностью 3-4

дня: повышения температуры тела, которая в течение суток достигает

38-39С, и одновременного появления катаральных явлений (насморк с

обильным гнойным отделением, кашель с мокротой, конюънтивит с гнойными

выделениями и светобоязнь). В катаральном периоде и периоде высыпаний

сохраняется высокая температура. Лихорадка постоянная, колебания темпе-

ратуры утром и вечером незначительны. Со 2-3го дня болезни на слизистой

оболочке щек, обычно в области малых коренных зубов, появляются белесо-

ватые участки приподнятого и отрубевидного слущивающего эпителия (симп-

том Филатова - Коплика). Этот ранний признак кори, которого не бывает

при других заболеваниях, сохраняется в среднем 2-4 дня. Вслед за ката-

ральным периодом начинается период высыпания. Для кори характерна круп-

нопятнистая паулезная сыпь с наклонностью к слиянию, которая появляется

на 3-4-й день болезни в начале на лице, а затем последовательно расп-

ространяется на шею, туловище и конечности. Снижение температуры наблю-

дается обычно на 5-7-й день от начала высыпания.

Дифференциальный диагноз. Кровь дифференцируют от краснухи, скарлати-

ны, сыпного тифа (см.), гриппа (см.). При краснухе возникают наибольшие

диагностические затруднения. Проявления ее сходный клинической картиной

кори. Дифференциально-диагностическим признаком краснухи является увели-

чение заднейшейных, затылочных, околоушных и других лимфатических узлов,

отсутствие симптома Филатова - Коплика. Для скарлатины характерно раннее

(в первые 2 сут болезни) появление мелкоточечной сыпи на розовом фоне

кожи и быстрое ее распространение по всему телу. Естественные складки

кожи ярко-красного цвета. В отличие от кори при скарлатине почти никогда

не бывает светобоязни, насморка, отсутствует симптом Филатова - Коплика,

однако весьма часты признаки ангины.

Неотложная помощь. Больному обеспечивают полный покой, обильное

питье, затемнение комнаты. При повышении температуры кладут холодный

компресс на голову, внутрь дают 0,5 г ацетилсалициловой кислоты или 0,25

г амидопирина. При отсутствии осложнений специального лечения больные

корью не требуют. Назначают уход за полостью рта, глазами, сердечно-со-

судистые средства (2 мл 10% раствора сульфокамфокаина 2-3 раза в день

подкожно, внутримышечно или внутривенно); преднизолон - 20 мл внутрь.

Госпитализация. Больные со сред нетяжелой и тяжелой формой кори, а

также осложненной корью (пневмония, отит, коревой круп, энцефалит, ме-

нингит) подлежат госпитализации в инфекционное отделение специальным

транспортом для инфекционных больных.

КРУПОЗНАЯ ПНЕВМОНИЯ. Наиболее часто возбудителем болезни являются

пневмококки Френкеля - Вексельбаума, стафилококки, стрептококки, дипло-

мацилла Фридлендера, эшерихии (кишечная палочка), смешанная флора. Обыч-

но крупрозная пневмония имеет четкую клиническую картину.

Симптомы. Заболевание, как правило, начинается внезапно с потрясающе-

го озноба и резкого повышения температуры ела до 39-40С. Очень быстро

появляется боль в боку на строне пневмонического очага. усиливающаяся

при глубоком вдохе и кашле. Через 12-24 и от начала заболевания от нача-

ла заболевания может появиться характерная "ржавая" мокрота. При перкус-

сии соответственно пораженной доле легкого имеется укорочение перку тор-

ного звука вплоть до тупости, при аускультации в начале болезни опреде-

ляется крепитация, на, высоте болезни - бронхиальное дыхание. Одновре-

менно с этим отмечается выраженная бронхофония и усиление голосового

дрожания. Дыхание поверхностное, учащенное. Довольно часты акроцианоз,

румянец. Пульс частый, тоны сердца, как правило, приглушены. На высоте

лихорадки возможны бред, возбуждение.

Дифференциальный диагноз. Крупозную пневмонию в начальном периоде не-

обходимо дифференцировать от гриппа (см.), малярии (см.), возвратного

вшивого тифа (см.), менингококкемии (см.), менингококкового менингита

(см.), геморрагических лихорадок (см.), возвратного клещевого тифа

(см.), лихорадки паппатачи (см.).

Неотложная помощь. Больному обеспечивают покой, при ознобе - теплое

укутывание, дают горячий крепкий чай. При повышении температуры до 40С и

выше кладут на голову холодный компресс. Ввводят сердечнососудистые

средства (2 мл 10% раствора сульфокамфокаина подкожно, внутримышечно или

внутривенно) при боли на боку - анальгетики внутрь (0,25-0,5 г амидопи-

рина или анальгина); преднизолон - 20 мг внутрь. При выраженном бреде и

психомоторном возоуждении вводят 1 мл 2,5% раствора аминазина с 0,5%

раствором новокаина внутримышечно. Этиотропное лечение проводят пеницил-

лином (по 10000001500000 ЕД 6 раз в сутки), стрептомицином (по 0,25 г 2

раза в сутки), внутримышечно, препаратами тетрациклинового ряда (тетра-

циклн, тетрациклин гидрохлорид, окситетрациклин по 0,2 г 4 раза в сутки

внутрь), олететрином (по 0,25 г 4 раза в сутки внутрь) ампицллином (по

0,5 г 6 раз в сутки внутрь), ампиоксом (по 0,5 г 4 раза в сутки внутри-

мышечно). При инфекционнотоксическом шоке (падение АД, резчайшая тахи-

кардия, одышка, цианоз, прекращение мочеотделения нарушения свертываю-

щей-антисвертывающей системы крови - развитие ДВС-синдрома, геморрагин,

кровоизлияния, кровотечения) больному вводят внутривенно струйно 150-200

мг преднизолона, затем последовательно внутривенно 2-21/2 л раствора ти-

па "Трисоль" или "Квартасоль", 400 мл гемодеза, 1-11/2 л поляризующей

смеси (5% раствор глюкозы, 12-15 г хлорида калия, 10-12 ЕД инсулина),

антиферментные препараты (контрикал, трасилол) по 10000-20000 ЕД 3-4 ра-

за в сутки, 2 мл 10% раствора сульфокамфокаина. При гиперкоагуляции кро-

ви вводят 5000 ЕД гепарина 3-4 раза в сутки внутривенно. Солевые раство-

ры вначале вводят струйно с последующим переходом на капельное введение.

Антибиотики во время противошоковой терапии вводят внутривенно, после

выведения из шока - внутрь или внутримышечно.

Госпитализация. Больной крупозной пневмонией подлежит госпитализации,

как правило, в терапевтическое отделение. Перевозят больного любым меди-

цинским транспортом.

РОЖА. Болезнь вызывается различными видами гемолитических стрептокок-

ков.

Симптомы. Обычно болезнь начинается без продолжительного периода с

озноба и резкого повышения температуры тела до 38-40С. Иногда появляются

рвота, бред. С первых же часов заболевания отмечаются жжение, боль и

напряжение в области поражения кожи. Пораженный участок по краям припод-

нят над окружающей кожей и отграничен зазубренной фестончатой линией,

при пальпации резко болезнен, гиперемирован, горячий на ощупь. Наиболее

частой формой рожи является эритематозная с локализацией в облети лица и

волосистой части головы, нижних и верхних конечностей.

Дифференциальный диагноз. Как правило, клиническая картина рожи нас-

только типична, что не требует дифференциальной диагностики.

Неотложная помощь. Больному обеспечивают покой, обильное питье. При

ознобе необходимы теплое укутывание, горячее питье. При повышении темпе-

ратуры до 40С и выше кладут на голову холодный компресс, внутрь дают 0,5

г ацетилсалициловой кислоты или 0,5 г амидопирина. Пораженный участок

кожи ничем не смазывают и не забинтовывают. При сердечно-сосудочной не-

достаточности вводят 2 мл 10% раствора сульфокамфокаина 2-3 раза в сутки

подкожу, внутримышечно или внутривенно.

Лечение во многом зависит от клинической формы рожи. Лечение больных

с первичной, повторной и сравнительно редко рецидивирующей рожей при

легком течении проводят в поликлинике и дома. При легкой форме рожи наз-

начают один из антибиотиков: бензилпенициллин по 1000000 ЕД 6 раз в сут-

ки, олететрин по 0,25 г 4 раза в сутки, эритромицин по 0,1 г через каж-

дые 4 ч, олеандомицин по 0,25 г 4 раза в сутки в течение 7 дней. При

средней тяжести течения болезни суточные дозы перечисленных антибиотиков

увеличивают в II/2 раза. При часто рецидивирующей роже лечение проводят

антибиотиками резерва: цефалоспоринами (цепорин или цефамезин по 1 г 3

раза в сутки внутримышечно), линкомицина годрохлоридом по 0,5 г 3 раза в

сутки внутрь, полусинтетическими пенициллинами (оксациллин 6 г/сут, ам-

пициллин 2-3 г/сут, ампиокс 4 г/сут; суточную дозу делят на 4 приема).

Госпитализация. Больные рожей при среднетяжелой и тяжелой формах бо-

лезни подлежат госпитализации в инфекционное отделение специальным

транспортом для инфекционных больных. Показания к обязательной госпита-

лизации больных: тяжелое течение рожи с выраженной интоксикацией, расп-

ространенное поражение кожи, обширные буллезные и буллезно-геморрагичес-

кие формы рожи, частые рецидивы, течение рожи на фоне стойких нарушений

лимфообращения, тяжелые сопутствующие заоолевания, старческий возраст и

осложнения рожи.

ГРИПП. Возбудители гриппа относятся к семейству ортомиксовирусов

(Orthomyxoviridae).

Симптомы. Заболевание начинается обычно с озноба и быстрого (в тече-

ние 4-5 ч) повышения температуры тела до 38-40С с одновременным нараста-

нием интоксикации - слаоости, разбитости, головокружения, шума в ушах и

головной боли, преимущественно в области лба. Лихорадочный период сос-

тавляет в среднем 2-3 дня (редко 5 дней). В начале заболевания характер-

но ощущение сухости, царапания в зеве, глотке, трахее. Несколько позже

присоединяется боль в глазных яблоках, особенно при движении их в сторо-

ны. Обычно появляются конъюнктивит, слезотечение, насморк  и сухой ка-

шель. Кожа лица гиперемирована, дыхание учащено, пульс нередко отстает

от температуры (относительная брадикардия). Особенностью гриппа является

наклонность к осложнениям со стороны центральной нервной системы (менин-

гоэнцефалит, геморрагический энцефалит), органов дыхания (ларингит, тра-

хеит, бронхиолит, пневмонии, геморрагический отек легких), сердца (мио-

кардит), околоносовых пазух (этмоидит, гайморит, фронтит), ушей (отит,

мастоидит) и др.

Дифференциальный диагноз. В начальном периоде грипп дифференцируют от

сыпного тифа (см.), кори (см.), крупозной пневмонии (см.), возвратного

вшивого тифа (см.), клещевого сыпного тифа Северной Азии (см.), клещево-

го возвратного тифа (см.), малярии (см.), менингококкемии (см.), менин-

гококкового менингита (см.), геморрагических лихорадок (см.), лихорадки

паппатачи (см.).

Неотложная помощь. Больному обеспечивают покой, постельный режим, да-

ют горячее молоко, горячее щелочное питье (боржом, раствор гидрокарбона-

та натрия - 1/2 чайной ложки на стакан воды), ставят на переднюю поверх-

ность грудной клетки горчишники. При неосложненном гриппе больной может

быть оставлен дома. Ему назначают постельный режим, холод на голову, жа-

ропонижающие средства (0,5 г ацетилсалициловой кислоты или 0,25 г амидо-

пирина 3-4 раза в день), преднизолон 20 мг внутрь. При отсутствии ослож-

нений антибиотики и сульфаниламидные препараты не назначают. Больным

среднего и пожилого возраста вводят сердечно-сосудистые средства (2мл

10% раствора сульфаокамфокаина подкожно, внутримышечно или внутривенно).

Для профилактики геморрагических осложнений назначают внутрь витамин Р

(150 мг/сут) в сочетании с аскорбиновой кислотой (300 мг/сут).

При гипертермии, бреде и психомоторном возбуждении вводят 1 мл 2,5%

раствора аминазина с 0,5% раствором новокаина внутримышечно. При тяжелом

течении болезни вводят противогриппозный иммуноглобулин (внутримышечно 6

мл), оксациллин (внутримышечно 1 г 4 раза в сутки) или ампициллин

(внутрь по 0,5 г 6 раз в сутки) или цепорин (по 1 г 4 раза в сутки внут-

римышечно).

При инфекционно-токсическом шоке (падение АД, одышка, цианоз, резчай-

шая тахикардия, прекращение мочеотделения, нарушение свертывающей-антис-

вертывающей системы крови - ДВС-синдром, геморрагии, кровоизлияния, кро-

вотечения) больному вводят внутривенно струйно 150-200 мг преднизолона,

затем последовательно внутривенно струйно с переходом на капельное вве-

дение 2-21/2 л раствора типа "Трисоль" или "Квартасоль", 400 мл гемоде-

за, 1-11/2 л поляризующей смеси (5% раствор глюкозы, 12-15 г хлорида ка-

лия, 10-12 ЕД инсулина), антиферментные препараты (контрикал, трасилол)

по 1000020000 ЕД 3-4 раза в сутки, 2 мл 10% раствора сульфаокамфокаин,

при гиперкоагуляции крови - 5000 ЕД гепарина 3-4 раза в сутки.

Госпитализация. При осложнениях, тяжелом течении болезни, особенно у

лиц пожилого возраста, показана госпитализация в инфекционное отделение.

При крайне тяжелых гипертоксических формах гриппа больных госпитализиру-

ют в палаты интенсивной терапии.

ЛИХОРАДКА ПАППАТАЧИ. Возбудитель - вирус Febrigenes pappatasii, пере-

носчик инфекции - москиты Phlebotomus pappatasii. Для лихорадки паппата-

чи характерна четко очерченная очаговость и сезонность, что объясняется

условиями обитания и биологической активностью переносчика болезни. В

Советском Союзе болезнь встречается в Средней Азии, Армении, на побе-

режье Черного моря и в Молдавии в летние и осенние месяцы (с мая по ок-

тябрь).

Симптомы. Болезнь начинается остро с резкого озноба и повышения тем-

пературы ела в течение нескольких часов до 39-41 С. Одновременно появля-

ется сильная головная боль (преимущественно в области лба), боль при

движении глаз, резкая боль в икроножных мышцах, спине и крестце. Весьма

характерны боль при поднимании пальцами верхнего века и при давлении на

глазное яблоко, инъекция мелких сосудов конъюнктивы у наружного угла

глаза в виде треугольника с вершиной у роговицы. Лицо гиперемировано,

часто отмечается гиперемия шеи и верхней части грудной клетки. Весьма

постоянный признак - относительная брадикардия. Лихорадочный период

длится 3-5 дней 9чаще 3 дня). Температура снижается критически.

Дифференциальный диагноз. Лихорадку паппатачи дифференцируют от грип-

па (см.), сыпного тифа (см.), клещевого возвратного тифа (см.), возврат-

ного вшивого тифа (см.), клещевого сыпного тифа Северной Азии (см.),

крупозной пневмонии (см.), менингококкемии (см.), менингококкового ме-

нингита (см), крымской геморрагической лихоради (см.).

Неотложная помощь. Больному обеспечивается покой, постельный режим,

обильное питье. При неосложненной лихорадке паппатачи больного можно ле-

чить дома. Ему назначают жаропонижающие средства (ацетилсалилциловая

кислота или амидопирин внутрь по 0,5 г 2-3 раза в сутки). Больным сред-

него и пожилого возраста вводят сердечно-сосудистые средства (2 мл 10%

раствора сульфокамфокаина под кожу, внутримышечно или внутривенно).

Госпитализация. При осложнениях болезни больные подлежат госпитализа-

ции в инфекционное отделение специальным транспортом для инфекционных

больных.

ВОЗВРАТНЫЙ ВШИВЫЙ (ЭПИДЕМИЧЕСКИЙ) ТИФ. Возбудитель - спирохета