Маркеры цитолиза и печеночно-клеточных некрозов

    Аминотрансферазы сыворотки. Наиболее широко при диагностике болезней печени применяют определение аминотрансфераз – АсАТ и АлАТ. Источники этих ферментов многообразны, их активность повышается при патологии печени, при инфаркте миокарда, остром панкреатите, гемолитических состояниях, миокардите, некоторых заболеваниях мышц и нервной системы, обширных и длительных операциях, ранениях.

    Повышение в сыворотке крови активности аминотрансфераз и альдолазы характерно для диффузных поражений печени. Очаговые поражения обычно не приводят к увеличению активности ферментов. Наибольшее повышение их активности отмечается при цитологических процессах (вирусный гепатит, обострение хронических поражений печени). При внутрипеченочном холестазе (без цитолиза) уровень аминотрансфераз и альдолазы в сыворотке крови изменяется мало.

    Глутаматдегидрогеназа (ГлДГ) относится к индикаторным ферментам. ГлДГ локализована не в цитоплазме, а в митохондриях печеночных клеток; повышение ее активности свидетельствует о выраженных повреждениях печеночных клеток и наблюдается чаще всего при гипоксии и острой желчной гипертензии. ГлДГ сыворотки крови является маркером центробулярных некрозов гепатоцитов.

    Рано наступающее, отчетливо выраженное повышение уровня ГлДГ характерно для острых алкогольных повреждений печени. Активность ГлДГ повышается при ОВГ, в периоды обострения хронического гепатита и циррозов, особенно при тяжелых повреждениях печеночных клеток.

    ГлДГ повышена также при механической желтухе. Для дифференциальной диагностики желтух используют ряд коэффициентов – ГлДГ/сорбитдегидрогеназа, аминотрансферазы/ГлДГ. При механической желтухе коэффициент ГлДГ/СДГ ниже 0,5; коэффициент аминотрансферазы/ГлДГ составляет от 5 до 15; при паренхиматозной желтухе коэффициенты соответственно выше – 0,5 и 30-50.

    Сорбитдегидрогеназа (СДГ) катализирует присоединение фруктозы к сорбиту. Наиболее высокие показатели СДГ, превышающие норму в 5-20 раз, выявляют у больных ОВГ в первые 2 нед болезни и при тяжелых формах острого токсического гепатита. При хроническом гепатите и циррозе печени активность фермента повышается в активной фазе при некрозах гепатоцитов.

Орнитин-карбамилтрансфераза (ОКТ) участвует в цикле преобразований мочевины. ОКТ сосредоточена в основном в печени, небольшие количества обнаружены в тонком кишечнике.

Клиническая значимость показателей ОКТ при болезнях печени и желчных путей близка показателям аминотрансфераз. При ОВГ уровень ОКТ повышается уже в преджелтушной стадии болезни, максимальных цифр достигает в первые дни желтушного периода, при неосложненном гепатите средней тяжести снижается до нормы на 4-й неделе болезни. Активность ОКТ повышена также при хронических заболеваниях печени.

Лактатдегидрогеназа и ее изоферменты. Этот фермент катализирует обратимую реакцию преобразования молочной кислоты в пировиноградную при помощи дипиридиннуклеотида. Фермент содержится не только в печени, но и в почках, сердечной мышце и скелетной мускулатуре, эритроцитах.

Все заболевания печени сопровождаются увеличением как общей активности ЛДГ, так и катодных фракций ЛДГ₃, ЛДГ₄, но особенно ЛДГ₅. Степень увеличения последних коррелирует с цитолитическим процессом. Значительное повышение ЛДГ₅ наблюдается при вирусном гепатите, затем при циррозе печени, при хроническом гепатите.

Маркеры нарушения синтетической функции печени

Холинэстераза (ХЭ). Фермент относится к α₂-глобулинам, синтезируется в основном в рибосомах зернистой эндоплазматической сети гепатоцитов. При хронических болезнях печени снижение активности холинэстеразы указывает на печеночно-клеточную недостаточность, а следовательно, на тяжесть процесса.

Маркеры холестаза

    Щелочная фосфатаза (ЩФ) . Активность ЩФ обычно выявляется в сыворотке. Фермент попадает в сыворотку из четырех источников: печени, костной ткани, кишечника и плаценты. У детей активность ЩФ повышена, что связано с быстрым ростом костей. Активность ЩФ немного выше у мужчин, чем у женщин. Ферментная активность сыворотки может удваиваться в поздних сроках нормальной беременности, в основном за счет притока плацентарной фосфатазы. Иногда заболевания кишечника и почек бывают причиной повышенной активности фермента в сыворотке.

    При заболеваниях гепатобилиарной системы ведущая роль в развитии гиперферментемии принадлежит фосфатазе печеночного происхождения. Основная причина повышения активности ЩФ в сыворотке – это повышенный синтез фермента в печени, зависящий от блока кишечно-печеночной циркуляции, а также задержка ее выделения в желчь.

    Важнейшей ролью билиарного тракта в выделении ЩФ может объясняться раннее повышение ЩФ сыворотки при внутри- и внепеченочном холестазе. Наиболее частая и значительная гиперферментемия наблюдается при билиарном циррозе, подпеченочной желтухе, лекарственном гепатите с холестатическим синдромом. В этих случаях активность фермента часто повышается до развития желтухи и может оставаться повышенной после ее исчезновения, являясь единственным показателем продолжающейся желчной обструкции. В противоположность этому при печеночно-клеточных заболеваниях с повреждением паренхимы печени (циррозы, гепатит) активность ЩФ сыворотки относительно небольшая. Концентрация фермента повышается вслед за нарушением других функциональных проб печени.

    5-Нуклеотидаза (5-НТ) катализирует гидролиз нуклеотидов, таких как аденозин-5-фосфат и инозин-5-фосфат. В печени фермент располагается преимущественно в желчных капиллярах, мембранах клеточных органелл и синусоидальных мембранах. Активность 5-НТ сыворотки не изменяется при нормальной беременности и заболеваниях костей. Следовательно, главное преимущество 5-НТ перед ЩФ – большая ее специфичность.

    Лейцинаминопептидаза (ЛАП) – это протеолитический фермент, он гидролизует аминокислоты, быстрее всего реагируя с лейцином. Фермент имеется во всех тканях, а его наиболее высокая активность выявляется в печени, где он локализуется в желчном эпителии, основным его преимуществом является большая специфичность. Уровень ЛАП не повышается у больных с заболеваниями костей, и только при беременности ее активность прогрессивно повышается по мере увеличения срока. Активность ЛАП, превосходящей норму в 10-15 раз, свойственна внепеченочной обструкции и встречается лишь иногда при желтухе внутрипеченочного происхождения.

    γ-Глутамилтранспептидаза (γ-ГТ) катализирует переход глутамилгруппы к α-аминокислотам и другим пептидам. Активность фермента высока в печени, поджелудочной железе, почках. Особенности локализации γ-ГТ определяет чувствительность фермента к алкогольной, лекарственной интоксикации и колебаниям давления в желчных ходах. Основное клиническое значение исследования γ-ГТ состоит в диагностике холестаза, особенно в комплексе с другими ферментами этой группы.

ЛАБОРАТОРНЫЕ СИНДРОМЫ

    По патоморфологическому и патофизиологическому принципу выделены 4 основных биохимических синдрома: цитолиза, холестаза, печеночно-клеточной недостаточности и иммуновоспалительного синдрома.

    Синдром цитолиза (синдром нарушения целостности гепатоцитов) обусловлен нарушением проницаемости мембран гепатоцитов и их органелл, приводящим к выделению составных частей клеток в межклеточное пространство и кровь.

    Синдром цитолиза развивается при вирусном гепатите и других острых повреждениях печени, в частности лекарственных и токсических, хроническом гепатите и циррозах печени, а также при быстро развивающейся и длительной подпеченочной желтухе.

    Для синдрома цитолиза характерны: а) повышение активности ферментов – индикаторов цитолиза и печеночно-клеточных некрозов – АлАТ, АсАТ, альдолазы, ГлДГ, СДГ, ОКТ, ЛДГ и ее изоферментов ЛДГ-4 и ЛДГ-5; б) гипербилирубинемия с повышением преимущественно прямой фракции; в) повышение в сыворотке крови концентрации витамина В₁₂, железа.

    Синдром холестаза обусловлен нарушением желчевыделительной функции печеночных клеток с нарушением образования желчной мицеллы и поражением мельчайших желчных ходов.

    Синдром холестаза сопровождается: а) повышением активности ферментных маркеров холестаза – ЩФ, ЛАП, 5-НТ, γ-ГТ; б) гиперхолестеринемией, повышением уровня фосфолипидов, β-липопротеидов, желчных кислот; в) гипербилирубинемией.

    Синдром печеночно-клеточной недостаточности отражает изменения основных функциональных проб печени, оценивающих поглотительно-экскреторную, метаболизирующую и синтетическую функции печени. Его характеризуют: а) уменьшение содержания в сыворотке крови общего белка и особенно альбуминов; II, V, VII факторов свертывания крови, протромбина, холестерина, понижение активности холинэстеразы; б) снижение клиренса антипирина; в) задержка выделения бромсульфалеина, вофавердина; гипербилирубинемия с прямой реакцией; г) повышение содержания аммиака, фенолов, аминокислот.

    Иммуновоспалительный синдром обусловлен сенсибилизацией клеток иммунокомпетентной ткани и активацией ретикулогистиоцитарной системы. Для иммуновоспалительного синдрома характерны: а) повышение уровня γ-глобулинов сыворотки крови, часто с гиперпротеинемией; б) изменение белково-осадочных проб; в) повышение уровня IgG, IgM, IgA, появление неспецифических антител, в том числе к ДНК, к гладкомышечным волокнам, изменение количества и соотношение субпопуляций лимфоцитов.