КИСЛОТНЫЙ ПЕРФУЗИОННЫЙ ТЕСТ БЕРНШТЕЙНА И БЕЙКЕРА

    Пациент находится в положении сидя. Зонд вводят через нос в верхнюю часть пищевода (30 см от крыльев носа). Затем вводят 15 мл 0,1 М-раствора соляной кислоты приблизительно в течение 1-1,5 мин. Тест указывает на наличие ГЭРБ и эзофагит, если у больного через 15-30 мин появляются боли за грудиной, изжога, которые исчезают после введения изотонического раствора натрия хлорида. Чувствительность и специфичность теста составляет 80%.

КОЛОНОСКОПИЯ

        Колоноскопия заключается в тотальном осмотре толстой кишки с использованием гибких эндоскопов с волоконной оптикой. Метод позволяет выявить изменения в слизистой оболочке кишки и при помощи прицельной биопсии оценить их с использованием цитологического и гистологического метода исследования.

    Перед колоноскопией необходимо ознакомиться с историей заболевания, предполагаемой локализацией процесса, характером сопутствующих заболеваний и перенесенных больным операций. Осмотр всегда начинают с анальной области. Большое значение имеет наличие свищей, стриктур, трещин с явлениями сфинктерита, больших выпадающих геморроидальных узлов и т.д. Обязательно проводят предварительное пальцевое исследование прямой кишки. Колоноскоп вводится после осторожного растяжения сфинктера. Последовательно сразу же осматривается прямая кишка, начиная от заднего прохода. Особенно «трудным» местом является переходный отдел прямой кишки в сигмовидную, границей которого служит складка, называемая хаустоновской. После ее преодоления начинается осмотр сигмовидной кишки. Дальнейшее продвижение аппарата требует высокой квалификации специалиста и соответствующих навыков. Трудными участками прохождения колоноскопа являются физиологические изгибы, особенно селезеночный. Исследование считается законченным, если удалось осмотреть восходящую ободочную и слепую кишку до купола, включая участок под баугиниевой заслонкой, где часто локализуются патологические процессы, в частности опухоли червеобразного отростка.

    Результаты исследования в значительной степени зависят также и от качества подготовки больного. Обычно накануне исследования больному дают 30-40 г касторового масла внутрь, затем вечером ставят две очистительные клизмы. Противопоказания к колоноскопии определяются целесообразностью выполнения диагностической и лечебной задач, а не ее отрицательным влиянием на состояние больного.

    Абсолютные противопоказания к колоноскопии – тяжелые формы неспецифического язвенного колита и болезни Крона, острая фаза ишемического колита, химические поражения толстой кишки в острой фазе, при которых существует опасность прободения, а также сердечная и легочная недостаточность тяжелой степени.

    В настоящее время колоноскопия – наиболее точный и эффективный метод диагностики доброкачественных и злокачественных опухолей толстой кишки. При диффузном полипозе исследование позволяет получить информацию о степени поражения различных отделов кишки, форме заболевания, малигнизации. Ранние формы рака толстой кишки обычно не имеют клинических проявлений и проблема их диагностики остается актуальной, несмотря на внедрение эндоскопического метода.

    К воспалительным заболеваниям толстой кишки, информацию о которых в значительной мере можно получить при колоноскопии, относятся неспецифический язвенный колит и болезнь Крона. Характер воспалительных изменений слизистой оболочки служит основным критерием фазы заболевания и степени активности процесса наряду с клиническими проявлениями.

ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ  РЕТРОГРАДНАЯ

ХОЛАНГИОПАНКРЕАТОГРАФИЯ

        Этот метод,имеющий большое значение в распознавании заболеваний органов панкреатобилиарной зоны, заключается в заполнении желчных и панкреатических протоков контрастным веществом под контролем зрения. Имеется возможность проведения прицельной биопсии в исследуемых органах, устранять стеноз на уровне сфинктеров, извлекать камни из протоков и т.д.

Показаниями к ЭРХПГ служат:

1. Подозрение на заболевания поджелудочной железы, если характер патологического процесса невозможно установить другими исследованиями.

2. Рецидивирующие желтухи неясной этиологии и желтухи, сопровождающиеся высоким содержанием билирубина и щелочной фосфатазы.

3. Боли в верхней половине живота, особенно возникающие после операции на желчных путях, причину которых невозможно установить другими методами.

4. Подозрение на холедохолитиаз и стенозирование желчных и панкреатических протоков.

ЭРХПГ является надежным методом диагностики различных видов желтухи, позволяет в большинстве случаев выявлять внутрипеченочный (первичный склерозирующий холангит и др.) и внепеченочный (стенозирующий папиллит, стеноз терминального отдела общего желчного протока, холедохолитиаз) блок, уточняет состояние желчевыводящих анастомозов с двенадцатиперстной кишкой. Без проведения ЭРХПГ нередко невозможно установить у больных с так называемым постхолецистэктомическим синдромом истинную причину симптомных проявлений заболевания.

Противопоказаниями к проведению ЭРХПГ являются:

1. Все заболевания и состояния, при которых ограничиваются эндоскопические исследования верхних отделов пищеварительного тракта вообще.

2. Непереносимлсть пациентом медикаментозных препаратов, применяемых при исследовании (особенно это касается контрастных веществ, содержащих йод).

3. Острый панкреатит и панкреатические псевдокисты (выполнение папиллосфинктеротомии при этом не противопоказано).

    Возможные осложнения ЭРХПГ:острый панкреатит, сепсис, анафилактические реакции на контраст. Однако если учитывать противопоказания и проводить профилактические меры, предусмотренные положением, то метод является безопасным.

    С профилактической целью за сутки до обследования и в течение 2 сут. после него необходимо вводить в/м ампициллин по 1,0 г через каждые 6 ч или гентамицин по 80 мг через каждые 8 ч.

Рис. 3. Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография.

                             Стеноз большого дуоденального сосочка.

БИОПСИЯ ПЕЧЕНИ

    Биопсия печени позволяет поставить морфологический, а в ряде случаев и этиологический диагноз, определить активность воспалительного процесса при диффузных заболеваниях печени.

    Диагностируемые заболевания:

1. Первичные и метастатические опухоли.

2. Острые и хронические гепатиты и гепатозы.

3. Цирроз печени.

Биопсия необходима в большинстве случаев:

Токсические и лекарственные повреждения печени

Жировой гепатоз

Хронические гепатиты

Болезни накопления

Контроль за течением заболевания:

    прогрессирование,

    выздоровление

Дифференциальный диагноз фиброза-цирроза

Опухоли

Очаговые процессы, при которых необходима прицельная биопсия под контролем эхолокации, компьютерной томографии, лапароскопии

    Биопсия, как правило, излишняя

ЛАПАРОСКОПИЯ

        Лапароскопия обычно проводится после того, как другие менее инвазивные методы исследования оказались неинформативными.

    Лапароскопическая диагностика болезней печени основывается на эндоскопической оценке ее цвета, размеров, структуры поверхности, края, консистенции, выявлении очаговых изменений, оценке состояния желчного пузыря и в большинстве случаев данных прицельной биопсии печени.

    Лапароскопия, как и пункционная биопсия печени, выполняется после УЗИ. Через лапароскоп удается осмотреть верхнюю поверхность печени, почти ²/₃ ее от переднего края до купола диафрагмы, а при патологических состояниях, сопровождающихся уплотнением печеночной ткани, - нижнюю поверхность печени. Во время осмотра определяют размеры печени, ее окраску, состояние поверхности, края и консистенцию. В положении больного на спине или на левом боку осматривают желчный пузырь, а на правом боку – селезенку. Хорошо доступны значительная часть тела и дно желчного пузыря. При лапароскопии может выполняться электрокоагуляция кровоточащих сосудов печени (после биопсии), круглой связки, сальника.

    Показания к лапароскопии:

1. Диагностика очаговых поражений печени.

2. Распознавание диффузных заболеваний: циррозов с определением морфологического типа, выявление редких заболеваний печени - гемохроматоза, амилоидоза, сифилиса, лимфогранулематоза, саркоидоза.

3. Расхождение клинико-биохимических параметров и данных слепой биопсии печени.

4. Дифференциальная диагностика желтух.

5. Установление уровня обтурации желчных путей и ее причины при подпеченочной желтухе.

6. Гепато- и спленомегалия неясного происхождения.

7. Идентификация опухолевых образований надчревья.

8. Дифференциальная диагностика рака желчного пузыря и хронического холецистита.

9. Асцит неясного происхождения.

Противопоказаниямик проведению лапароскопии служат геморрагический диатез, выраженная сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность, острые расстройства коронарного кровообращения, печеночная прекома и кома, обширный спаечный процесс в брюшной полости, кахексия, большие диафрагмальные грыжи.

Осложнениялапароскопии редки, но многообразны: боль после наложения пневмоперитонеума, тахикардия, тошнота, рвота, подкожная и преперитонеальная эмфизема, ателектаз нижних отделов легких, пневмоторакс и пневмомедиастинум. В течение нескольких дней после проведения лапароскопии возможна субфебрильная температура. Одним из наиболее серьезных осложнений является кровотечение в брюшную полость и перфорация органов брюшной полости.

Новые биохимические и инструментальные методы исследования, внедрение пункции печени иглой Менгини улучшили диагностику заболеваний печени и сузили область применения лапароскопии. Вместе с тем в диагностике очаговых поражений печени, неясных желтух и асцита лапароскопия остается незаменимой.

ЛУЧЕВЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ

В диагностике заболеваний органов пищеварения рентгенологические исследования играют очень важную роль.

Решение о проведении рентгенологического исследования принимает лечащий врач совместно с рентгенологом, а выбор методики и объем исследования – рентгенолог. Необходимо решить, какие органы и в каком порядке предстоит исследовать , а также исключить противопоказания.

При полном обследовании назначают ирригоскопию, рентгенологическое исследование пищевода и желудка. Для лучшего восприятия информацию, получаемую с помощью рентгенологического исследования, группируют с учетом следующих синдромов:

Ø синдром дислокации органа;

Ø синдром патологических изменений рельефа слизистой оболочки;

Ø синдром расширения пищеварительного канала, диффузного или ограниченного;

Ø синдром сужения пищеварительного канала, диффузного или ограниченного;

Ø синдром двигательной дисфункции пищеварительного канала.

Показания к проведению обзорной рентгенограммы брюшной полости.Обзорная рентгенограмма проводится в вертикальном и горизонтальном положении больного при наличии симптомов острого живота. Рентгенограмма в вертикальном положении больного необходима для выявления уровней жидкости, определения скопления газа под куполом диафрагмы (признак перфоративной язвы), контуров печени и почек, перфорированного органа, диаметра кишки (диаметр тонкой кишки, превышающий 2,5 см, и диаметр толстой кишки, превышающий 6 см, - признаки острой токсической дилатации их). По рентгенограмме можно оценить состояние слизистой оболочки (утолщение стенок при язвенном колите и болезни Крона); выявить мелкие рентгеноконтрастные камни, смещение или изоляцию петель тонкой кишки очаговыми воспалительными процессами, сегментарное скопление газа в тощей кишке и симптом «дежурной петли» (острый панкреатит), уровни жидкости – острая кишечная непроходимость.

При исследовании больного в горизонтальном положении наличие газа в билиарном тракте является признаком холангита или отошедшего ранее камня. Скопление каловых масс в сигмовидной кишке – признак запора, а их отсутствие – признак язвенного колита. Наличие камней вдоль линии поперечных отростков позвонков – признак поражения почек и мочеточников; камень в правом верхнем квадранте живота – признак холецистолитиаза; кальцифицированные мезентериальные лимфоузлы – признак перенесенного туберкулезного мезаденита; конкременты в проекции поджелудочной железы – признак хронического панкреатита.

Контрастные рентгенологические исследования. Рентгенологическое исследование верхних и нижних отделов пищеварительного тракта методом двойного контрастирования в настоящее время остается основным рутинным методом, использование же при исследовании одного контраста имеет меньше показаний и является недостаточно информативным методом.

При двойном контрастировании барий покрывает слизистые оболочки, а газ создает условия для контрастирования. При этом используются таблетки, содержащие шипучую смесь, или вводится воздух вместе с сернокислым барием, который создает условия для расправления слизистой оболочки. Однако барий используется только тогда, когда нет подозрения на перфорацию стенки полого органа. При перфорации используются гастрографин и другие его аналоги.

Рис. 4. Рентгенограмма желудка.    

       Язва тела желудка по ма-

        лой кривизне.

Исследование тонкой кишки. При исследовании тонкой кишки изучается пассаж свободного бария. Этот метод используется гораздо чаще, чем метод «тонкокишечной клизмы», хотя из-за разведения контраста дает меньше информации, особенно для оценки дистальных отделов тонкой кишки. Оба метода требуют подготовки кишечника к исследованию с помощью комплексных мер, а именно: использование бесшлаковой диеты, применение слабительных с целью ускорения пассажа бария при исследовании.

Обзорные снимки брюшной полости проводятся с 30-минутным интервалом до тех пор, пока контраст не достигнет слепой кишки. Исследование тонкой кишки с помощью контрастной клизмы является более трудоемким методом и требует введения зонда в двенадцатиперстную кишку, но этот метод обеспечивает лучшую разрешающую способность. Последний метод особенно показан для выявления ранних изменений при болезни Крона, для диагностики дивертикулитов и полипов, а также при неэффективности метода свободного пассажа контраста по пищеварительному тракту.

Исследование толстой кишки. Ирригоскопия должна быть проведена после пальцевого исследования ануса, ректороманоскопии с биопсией. Подготовка больных к ирригоскопии такая же, как и при колоноскопии.

Для уменьшения спазма кишечных сфинктеров используют папаверина гидрохлорид, который вводится в/м по 1-2 мл 2%-го раствора за 15-20 мин до начала исследования. Обзорная рентгенограмма проводится каждые 10-15 мин до тех пор, пока барий не достигнет слепой кишки. Затем производятся рентгенограммы в боковых проекциях для изучения задних отделов слепой, прямой и других отделов толстой кишки. Продолжительность процедуры 20-30 мин.

Простая ирригоскопия с использованием одного контраста показана в тех случаях, когда имеется подозрение на частичную непроходимость толстой кишки или острый колит. Необходимо иметь в виду, что язвенный колит, болезнь Крона и ишемический колит могут быть уверенно диагностированы только при использовании других методов.

Исследование желчных путей. Внутри- и внепеченочные желчные протоки, а также желчный пузырь на обзорных снимках верхнего отдела брюшной полости в норме не видны.

Наиболее простой и распространенный метод контрастирования желчного пузыря – пероральная холецистография. Показанием к ее проведению служит подозрение на конкременты в желчном пузыре и желчных протоках, опухоль, нарушения функции и аномалии развития желчного пузыря. Противопоказанием является нарушение функции печени. При отрицательных результатах пероральной холецистографии, а также для оценки состояния внепеченочных желчных путей используют внутривенную и инфузионную холангиохолецистографию.

Первичные злокачественные опухоли печени богато васкуляризированы и хорошо определяются на ангиограммах. К ангиографическим признакам опухоли печени относят появление в области опухоли зоны с резко измененным сосудистым рисунком за счет образования собственно опухолевых сосудов и изменения сроков циркуляции крови в опухоли, что приводит к задержке в ней контрастного вещества.

Для кист печени характерны выпрямление и смещение артериальных сосудов с образованием округлых васкулярных зон. В паренхиматозной фазе и при сленопортографии выявляют округлый дефект в тени печени с четкими контурами.

Метастазы рака в печень отчетливо выявляются при ангиографическом исследовании, если они богато васкуляризированы и не менее 1 см в диаметре. Обращают внимание на смещение артерий в зоне поражения, чаще всего сегментарных ветвей второго порядка. При диффузной инфильтрации они либо огибают опухолевый узел, либо раздвинуты и выпрямлены. Достоверным признаком метастазов считают гиперваскуляризацию в области концевых артерий: на ограниченном участке нормальная артерия отделяет группу мелких сосудов, огибающих небольшое овальное образование.

Цирроз печени в сформированной стадии характеризуется ангиографическими изменениями двух основных типов.

Рис. 5. Селективная целиакография. Ранняя стадия изменения артериального

      кровоснабжения печени и селезенки при формирующемся циррозе и

              скрытой портальной гипертензии. Умеренное расширение селезеночной

              артерии наряду с умеренным увеличением селезенки

При первом типе выявляют обеднение артериального сосудистого рисунка печени, сужение артерий и их извилистость. Долевые и сегментарные артерии печени резко сужены, в ряде случаев отсутствует заполнение некоторых крупных внутрипеченочных артерий. Макронодулярный цирроз печени проявляется значительным смещением артериальных стволов, огибающих округлые бессосудистые зоны, но в отличие от опухоли вновь образованных сосудов нет. Внеорганный отдел печеночной артерии сужен, чревная и селезеночная артерии расширены в 1½ - 2 раза.

Ангиографические изменения второго типа при циррозе характеризуются выраженным увеличением калибра общей печеночной и собственно печеночной артерии наряду с расширением чревной и селезеночной артерий. Сосудистый рисунок печени усилен в результате увеличения калибра сегментарных артерий и их ветвей 1-2-го порядка без увеличения количества контрастированных сосудов.

Спленопортография позволяет судить о состоянии спленопортального русла.

Показания к спленопортографии: подозрение или явные признаки портальной гипертензии, обусловленные пороками развития печени, циррозом, первичным раком печени, а также тромбозом воротной вены или восполнением ее основных ветвей.

Противопоказания: тяжелое общее состояние больного, выраженная активность патологического процесса в печени, значительные нарушения свертывающей системы крови и выделительной функции почек.

При циррозе печени портальное сосудистое русло расширено, его проходимость сохранена на всем протяжении, если цирроз не сочетается с тромбозом в системе v. рortae. Внутрипеченочное разветвление воротной вены выглядит как «сухое дерево» с деформированными стволами или уменьшенным количеством сосудов 3-4 порядка. Наряду с изменениями основного портального русла могут выявляться ретроградно заполнившиеся вены желудка, пищевода, нижняя мезентериальная вена, пупочная вена.

На спленопортограммах при раке печени выявляют бессосудистую зону, ампутацию внутрипеченочных стволов воротной вены, деформацию или смещение сосудов.

Рис. 6. Спленопортограмма. Тромбоз селезеночной и воротной вен.

УЛЬТРАЗВУКОВЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Жировой гепатоз характеризуется увеличением толщины правой доли печени, при этом длина ее не изменена. Диаметр селезенки и сосудов печени не изменен. Отличительными признаками застойной печени являются увеличение размеров органа, расширение нижней полой вены и вен печени.

УЗИ существенно улучшило диагностику некалькулезного холецистита. Утолщение и уплотнение стенки при хроническом холецистите отражают воспалительную инфильтрацию и склеротические процессы в стенке желчного пузыря. Метод обладает высокой диагностической эффективностью при выявлении достаточно крупных, превышающих 5 мм, камней.

Рис. 7. Эхограмма печени и желчного пузыря при

желчнокаменной болезни.

Ультразвуковая визуализация неизмененного общего желчного протока затруднена, внутренний его диаметр в норме составляет 4-6 мм, для больных с удаленным пузырем верхним пределом нормы считается 8 мм. Расширенные внутрипеченочные протоки визуализируются на ультразвуковых срезах как «звездчатая структура», т.е. как бы сходятся в одной точке в области ворот печени, имеют извитой ход, ранним признаком расширения желчных протоков является удвоение их просвета.

Основным показанием к применению ультразвука в исследовании желчевыделительной системы служит дифференциальная диагностика желтух. Обнаружение расширенного внутрипеченочного дерева (внутрипеченочная билиарная гипертензия) позволяет предполагать подпеченочный характер желтухи. При этом сразу необходимо визуализировать общий желчный проток, что позволит определить уровень закупорки: высокий – у ворот печени или низкий – у места впадения протока в двенадцатиперстную кишку. Камни протока не всегда видны, но косвенно их наличие можно предполагать у больных желтухой, когда головка поджелудочной железы не изменена, но резко увеличен желчный пузырь.

При отсутствии расширения общего желчного протока, свидетельствующего о высоком уровне обтурации, должен быть осуществлен поиск желчного пузыря, раковое поражение которого с прорастанием в печеночные протоки или общий желчный проток является наиболее частой причиной желтухи. Высокая обтурация может быть связана и с воспалительным инфильтратом, формированием околопузырного абсцесса.

УЗИ показано при наличии абдоминальных болей при желчнокаменной болезни, панкреатите, желтухе, измененных функциональных печеночных пробах, при гепатомегалии, для выявления очаговых процессов во внутренних органах. При этой же патологии показано УЗИ органов таза, Доплер-эхография кровотока. Под контролем УЗИ проводится диагностическая биопсия и различные лечебные аспирации.

С помощью современных приборов поджелудочную железу удается осмотреть у 85% больных. Трудности ее визуализации обусловлены ретроперитонеальным расположением и соседством кишечника, заполненного газом. При остром панкреатите выявляют увеличение железы, изменение ее контура и эхоструктуры, сдавление близкорасположенных сосудов (нижней полой вены, селезеночной или верхней брыжеечной вен), но эти признаки не специфичны.

Кисты поджелудочной железы могут быть истинными или ложными (псевдокисты). Динамическое УЗИ позволяет проследить за развитием кисты, а также установить факт самопроизвольного ее дренирования. Точность диагностики кист поджелудочной железы составляет 95%.

Злокачественные опухоли поджелудочной железы ультрасонографически в большинстве случаев характеризуются локальным увеличением одного из отделов органа, изменением эхоструктуры железы, расширением панкреатического протока. Частота правильной диагностики опухолей с помощью УЗИ варьирует от 70 до 96%. Для улучшения распознавания злокачественного процесса разработаны методики чрескожной дуктографии и аспирационной чрескожной биопсии под контролем ультразвука.

К доброкачественным опухолям железы относится кистаденома, которая встречается редко, однако акустические признаки ее достаточно специфичны, что помогает с помощью УЗИ проводить дифференциальную диагностику доброкачественных и злокачественных опухолей поджелудочной железы.

С помощью УЗИ можно выявить выпот в брюшной полости (асцит), а также наличие жидкости над диафрагмой (плевральный выпот). В последние годы разработана методика УЗИ некоторых полых органов ЖКТ (желудка, толстой кишки).

Подготовка больных состоит в запрещении приема пищи минимум за 4 часа до исследования желчных путей. Для УЗИ органов брюшной полости необходимо за день до исследования предпринять меры для уменьшения газообразования: исключить из пищи молоко, черный хлеб, свежие фрукты и овощи, фруктовые соки. Лицам, страдающим метеоризмом, назначают бесшлаковую диету на 2 дня и прием полиферментных препаратов, активированного угля или отвара ромашки. УЗИ других областей брюшной полости не требуют специальной подготовки за исключением УЗИ органов таза, когда требуется иметь достаточно наполненный мочевой пузырь. Интраоперационные УЗИ и комбинированные исследования в сочетании с эндоскопией пищевода, двенадцатиперстной и толстой кишки имеют более высокую разрешающую способность и позволяют получить более точную информацию о краях опухолевой инфильтрации.

КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ

Показания: техническая невозможность проведения УЗИ из-за скопления газа в кишечнике, ожирение, сомнения в правильности диагноза. КТ-сканирование превосходит УЗИ в визуализации pancreas и камней холедоха. Для уточнения диагноза с помощью КТ-сканирования возможно дополнительное проведение исследований с приемом контрастных веществ внутрь или введением их парентерально.

Основные достижения компьютерной томографии в диагностике очаговых поражений печени связаны с возможностью их выявления на фоне неизмененной паренхимы. Дифференциальная диагностика при этом основана на визуальных и денситометрических критериях различных по происхождению очагов. Наиболее существенно отличаются от неизмененной паренхимы кисты и абсцессы; значительно меньше – метастазы злокачественной опухоли, однако и они менее плотны, чем паренхима. Метод прекрасно зарекомендовал себя при выявлении кист. Выявление хорошо выраженной четкости контуров с гомогенностью содержимого и абсолютных цифр денситометрии, приближающихся к нулю, позволяет безошибочно установить диагноз.

Компьютерная томография значительно менее информативна в диагностике диффузных заболеваний печени, чем очаговых. Не установлены патогномоничные признаки гепатита и цирроза, а выявлены лишь изменения размеров печени и недостоверное снижение плотности. В противоположность этому при жировом гепатозе данные компьютерной томографии столь демонстративны, что для подтверждения диагноза не требуется пункционной биопсии. Денситометрические показатели при жировой дистрофии резко снижены, что связано с низкими показателями относительной плотности жировой ткани, а внутрипеченочные сосуды, воротная и нижняя полая вена выглядят как более плотные структуры. У больных гемохроматозомплотность печени резко повышена, что связано с отложением железа.

Развитие метода компьютерной томографии способствовало введению прицельной биопсии органов брюшной полости. Сущность пункционной биопсии под контролем компьютерной томографии состоит в прецизионном, т.е. с точностью до 1 мм, введении пункционной иглы и определении ее положения до взятия цитологического материала.

Исследование желчного пузыря и желчных путей. Компьютерная томография позволяет получить изображение желчного пузыря, оценить его форму, определить линейные размеры и объем. При наличии в желчном пузыре конкрементов, состоящих из кальция, удается обнаружить камни величиной до 1 мм.

При первичных опухолях желчного пузыря компьютерная томография малоэффективна и дает в основном представление о степени распространенности процесса. Информативность метода велика при выявлении эмпиемы и водянки желчного пузыря.

Рис. 8. Компьютерная томограмма. Гигантская киста правой доли печени.

Неизмененные внутрипеченочные желчные протоки без внутривенного введения контрастных веществ методом компьютерной томографии не визуализируются. Внепеченочные желчные протоки в этом случае у половины обследуемых не удается определить.

У больных с нарушением оттока желчи компьютерная томография позволяет выявить расширение как внутри-, так и внепеченочных желчных путей. Изменения фиксируются без введения контрастного вещества, что особенно важно при подпеченочной желтухе. При этом обнаруживают место обтурации, а в ряде случаев определяется причина (холедохолитиаз, опухоль головки поджелудочной железы, увеличение лимфатических узлов ворот печени и др.).

Подготовка больных такая же, как при УЗИ.

МАГНИТНОРЕЗОНАНСНЫЙ МЕТОД

Магнитнорезонансный метод визуализации считается потенциально превосходящим все другие методы диагностики очаговых процессов в печени и поджелудочной железе, но показания к его использованию окончательно пока еще не установлены. Проведение этого исследования противопоказано больным, имеющим имплантированные водители ритма и другие магнитоактивные материалы (протезы, скрепки и т.д.).

ДУОДЕНАЛЬНОЕ ЗОНДИРОВАНИЕ

Исследование проводят двухканальным зондом. Пузырный рефлекс вызывается интрадуоденальным введением 50 мл 25% р-ра сернокислой магнезии (30 мл растительного масла, 40 мл 10-20% р-ра глюкозы или 3 мг холецистокинина внутривенно). Используются два варианта дуоденального зондирования.

1. Классический способ Мельтцера-Лайона:

Выявляет три фазы желчеотделения – порции А, В, С. При введении внутрь 0,15 г метиленового синего, желчь порции В становится сине-зеленой. Это надежно отличает ее от печеночной порции С.

2. Пятифракционное дуоденальное зондирование:

I фаза (холедохус) – от момента установки зонда до введения стимулятора пузырного рефлекса. В норме ее продолжительность 10-20 мин, количество желчи 6-16 мл;

II фаза (закрытого сфинктера Одди) – время от введения раздражителя до появления желчи из зонда. Длительность фазы 3-6 мин;

III фаза (порция А) – от открытия сфинктера Одди и выделения желчи светло-золотистого цвета до момента появления темно-коричневой желчи (сокращение пузыря). Продолжительность 3-4 мин. Количество желчи 3-5 мл;

IV фаза (пузырная – порция В) – от момента выделения пузырной желчи до начала отделения янтарно-желтой печеночной. Продолжительность 20-30 мин. Количество – 20-50 мл;

V фаза (порция С) – в течение 10-15 мин выделяется 15-30 мл печеночной желчи.

Фракционное зондирование позволяет выявить различные нарушения сократимости и тонуса желчного пузыря, протоков, сфинктера Одди.

Исследование дуоденального содержимого включают: осмотр, микроскопирование, определение некоторых биохимических показателей и бактериологический анализ: а) при осмотре отмечают цвет, прозрачность, примеси слизи и хлопьев; б) микроскопирование выявляет яйца паразитов, клеточные элементы, кристаллы холестерина и билирубин кальция.

При микроскопическом исследовании желчи самым важным можно считать обнаружение в одной из порций простейших (лямблий) и яиц гельминтов (печеночной, кошачьей двуустки и др.).

Лейкоциты быстро (минуты) лизируются желчными кислотами и поэтому определяются в желчи очень редко (только при низкой концентрации желчных кислот). За лейкоциты обычно принимают видоизмененные клетки дуоденального эпителия (лейкоцитоиды). Они, в отличие от лейкоцитов, не содержат фермента пероксидазы. Большое количество этих клеток в порциях В, С предполагает распространение воспалительного процесса со слизистой двенадцатиперстной кишки на желчный пузырь и протоки.

При дистрофических и воспалительных изменениях билиарной системы в порциях В, С увеличивается содержание цилиндрических клеток желчных протоков, эпителия желчного пузыря. При раке фатерового сосочка, протоков и пузыря в желчи могут быть обнаружены клетки опухоли.

Кристаллы холестерина и билирубин кальция при их значительном скоплении в большей мере характерны для застоя желчи, чем для камнеобразования.

Биохимические показатели такие, как холестерин, желчные кислоты имеют значение в диагностике желчнокаменной болезни. Уменьшение содержания желчных кислот (снижение холато/холестеринового коэффициента) способствует выпадению кристаллов холестерина и образованию камней. Сравнение величин концентрации билирубина в порции В и в порциях А, С позволяет судить о нарушениях концентрационной функции желчного пузыря.

Бактериологическое исследование желчи необходимо для определения микрофлоры желчных путей и ее чувствительности к антибактериальным препаратам.