Психосоматические расстройства

5.1. Формы патологий

В отличие от психических манифестаций, характерных для шизоф­рении, заболевание может проявляться в телесных изменениях. При этом важную роль могут играть не только такие исследованные медици­ной причины заболеваний, как бактерии или раковые клетки, но и пси­хические факторы.

Классические психосоматические заболевания

Сюда относятся кропотливо исследованные и определенные Фран­цем Александером (1950) и его сотрудниками из Чикагского института психоанализа семь «канонизированных» заболеваний, а именно: 1) ожи­рение или похудение, 2) бронхиальная астма, 3) основная (эссенциальная) гипертония, 4) нейродермит и другие кожные заболевания, 5) тиреотоксикоз (гиперфункция шитовидной железы), 6) диабет (сахарная болезнь), 7) ревматический артрит (суставный ревматизм).

Однако прогрессивные медики пришли к выводу, что, вообще, поч­ти все заболевания следует рассматривать как, в некотором смысле, психосоматические, поскольку в любом случае действуют психические факторы, а именно:

а) вторично, как психическая реакция на органически обусловлен­ное заболевание. Здесь логично говорить о «соматопсихических» забо­леваниях, поскольку болезненный процесс является первоначально соматическим, т. е.» имеет физическую, телесную природу и только вто­рично охватывает психическую область;

б) первично-психические причины ведут к физическим наруше­ниям, т. е. непосредственно к «психосоматическим» нарушениям.

В разговорной речи можно обнаружить множество ссылок на психи­ческие причины телесных недомоганий.

Стоит только потрудиться вспомнить постоянно возникающие в обы­денной жизни те или иные обороты речи. Например: «повесить нос» (насморк), «у меня от этого сердце сжимается» (удушье), ото для меня удар» (сердечный удар), ото нелегко проглотить» (затруднения при глотании), «мне это не по нутру», «злоба заела», ото необходимо пере­варить» (недуги живота и кишечника), «я стал желчным», «позеленел от злости», «она рвет и мечет» (болезни желчного пузыря или связанные с желчью), «наделал в штаны», «я его уделаю» (различные нарушения стула), «засело в печенках» (различные болезни печени) и т.д.

Манера людей держать себя также отмечена в бытовом простона­родном языке: «бесхребетный человек», «ему хребет перебили», «не гни спину», «у него много за плечами». Что касается головы, то мы ее задираем, можем быть сыты по горло, кому-то бывает не сносить голо­вы. Встречаются твердолобые, одни разбивают себе голову, другие прыгают выше нее или получают — по той или иной причине — голов­ную боль.

Теперь можно было бы рассмотреть поочередно различные психосо­матические расстройства или сделать общий свод того, как развивалось знание о психосоматических нарушениях; можно было бы также после­довательно ознакомиться с психосоматическими концепциями наибо­лее известных специалистов в данной области. Но поскольку такой путь чересчур обширен и пространен, я решился на сравнительное краткое субъективное обозрение важнейших психоаналитических аспектов психосоматических нарушений.

Кое-что нам уже известно: при рассмотрении истерии и конверсион­ных неврозов было установлено, что вытесняемые представления — невыносимые сознанием — способны приводить к многообразным необъективизируемым телесным недомоганиям. Поэтому и истерические расстройства в широком смысле этого слова — нарушения психосома­тические.

В отличие от психосоматических заболеваний при истерии не уда­ется установить нарушение физических телесных функций. В научно-популярном смысле речь при истерии и конверсионных неврозах идет о «внушенных» расстройствах, т. е. о нарушениях, которые в действи­тельности наличествуют лишь в мыслях и фантазиях пациента. Собст­венно, «недомогание» спроецировано на тело и переживается в нем таким образом, как если бы оно было «реально».

Функциональные нарушения

Как гласит само понятие, функциональное нарушение или — на языке медицины —«вегетативная дистония» или «вегетативно-функциональное расстройство» является фактически расстройством деятельности внутренних органов. Сюда, среди прочего, относятся уча­щенное или замедленное дыхание, учащенное или замедленное сердце­биение, чрезмерно активная или ослабленная работа кишечника, повы­шенный или пониженный кровоток, судороги желчного пузыря, суже­ние кровеносных сосудов, пониженная или повышенная функция органов внутренней секреции таких, как щитовидная железа или поло­вые железы.

Подобные расстройства очень распространены; 50% из всех случа­ев общей медицинской практики, 25% всех заболеваний в медицинской клинике относятся к этим типам заболеваний. От них более или менее страдает 12% населения (Schepank. 1987). Стойко непрекращающимся или рецидивирующим симптомам часто соответствуют не только внутри-психические причины или конфликты, но доказать причинно-следст­венные связи между функциональным нарушением, с одной стороны, и внутренними конфликтами, с другой стороны, достаточно трудно.

Ведь внутренние конфликты относятся к норме человеческого су­ществования, в целом. Если же удается установить хронологическую взаимосвязь между самим конфликтом и его проявлением в том или ином симптоме, то доказательность такой причинно-следственной зави­симости значительно возрастает. Например, результатом нанесенного человеку оскорбления может стать насморк, после сообщения, что нас выселяют, возможны желудочные колики; разочарование в любви спо­собно привести к сердечной боли; утрата близкого человека часто вызы­вает расстройство желудка и т. д. Виктор фон Вайцзекер, который ввел в медицину субъектно-ориентированный подход, постоянно задавался вопросом: «Отчего именно сейчас?» — вопросом, напоминающим о бо­лезненном переживании, которое непосредственно предшествовало первому появлению телесного осложнения. Еще сложней распознать причинно-следственные связи, когда причины, вызывающие болезнь, выглядят столь ничтожными, что не представляются правдоподобной причиной возникшего психосоматического заболевания. По мнению психоаналитиков в этом случае сказывается приобретенная в детстве предрасположенность к реакции на обиду определенным органом или системой органов. Есть свидетельства в пользу существования даже от­части унаследованной, а отчасти появившейся в результате идентифика­ции восприимчивости определенных органов в духе некой традиции» (Organ-Tradition). Так, к примеру, в определенной семье на стрессы реагируют сердечными осложнениями, а в другой — желудочными.

5.2. Психосоматический процесс

Выбор органа

Сложнейший вопрос в психосоматике — это бессознательный выбор органа, и ответить на него не так-то просто. Однако, используя логичес­кий подход, можно несколько прояснить проблему. Например, предрас­положенность к кожным заболеваниям может возникнуть либо из-за чрезмерной заботы о коже младенца, либо в результате полного отсутст­вия всякой заботы. Здесь подразумеваются сверхтревожные, нервозные отцы и матери. Легко представить, что постоянные споры членов семьи во время еды нарушают процесс усвоения пищи и ведут к расстройствам в области желудка или кишечника. Не лишено смысла и предположение, что доведенное до аффектации воспитание ребенка в духе чистоты, кото­рое осуществляет подверженная экстремальной чистоплотности мать, нарушает работу выделительных функций. Сложнее усмотреть причину астматических заболеваний у детей в том, что доминирующая мать дей­ствует таким образом, словно «отнимает» у них воздуха.

Экзистентный страх и базисный конфликт

Если вникнуть поглубже в чувства больных людей, мы коснемся скрытого за симптомами экзистентного страха, от которого эти люди страдают, страха, который и качественно, и количественно отличается от сигнального невротического страха и означает для пораженных им людей утрату существования (Verlust der Existenz) или смерть.

Экзистентный страх — это ключ к пониманию психосоматических заболеваний. Он является результатом базисного конфликта, заключа­ющегося в экзистентной угрозе самости (Selbst), исходящей от злока­чественной интроекции (malignes introjekt). от которой самость отча­янно защищается (базисный конфликт — Basis-konflikt).

Стадии психосоматического процесса

Однако отдельные стадии «психосоматического процесса» не так-то просто проследить, поскольку большинство людей склонно, следуя европейской традиции, представлять все с точки зрения разделения между душой и телом. В действительности же душа и тело составляют нераздельное единство и реагируют в согласии друг с другом. Все дока­зательства для этого легко обнаружить у детей: они одновременно и переживают страх (душевно), и реагируют на него (телесно) учаще­нием сердцебиения, потливостью и дрожью.

Однако в процессе социализации человек учится подавлять телес­ную сторону психосоматического реагирования. Хотя это отнюдь не означает, что наше тело перестает реагировать на страх. Аффекты рав­ным образом относятся и к душе, и к телу. Печаль, отчаяние, беззащит­ность. бессильная ярость и т. п.,— все это относится к обоим началам Аффекты обладают свойством накапливаться в психике и могут, освобо­дившись вследствие нарцистической обиды (обратите внимание на выражение: в немецком языке «Kraenkung» — обида, оскорбление, и — «Krank machen» — делать больным), в любое время активизироваться.

Чтобы глубже понять суть психосоматических заболеваний необхо­димо наряду с психо-логикой (Psycho-logik) души обратить внимание на сомато-логику (Somato-Logik) тела. Иными словами, мы должны выучить язык тела (Koerpersprache).

Вспомним о приведенных вначале выражениях, имеющих отноше­ние именно к языку тела. Во многих случаях телесную симптоматику невозможно немедленно перевести на вербальный язык. В одном из случаев в моей практике мне потребовалось немало времени, прежде чем я понял, что регулярно возобновлявшиеся у пациента после пере­рыва в терапии обострения сердечных приступов и мигрени являются выражением укоров и атак направленных против меня, т. е. против важного участника отношений, от которого зависит наличие (или отсут­ствие) душевного равновесия. В этом случае в «переносе» был регрес­сивно оживлен стереотип детских отношений: психоаналитик восприни­мался как мать. которая покидала ребенка в качестве наказания. Тогда реакцией моего пациента на оставленность вполне возможно, мог быть сердечный приступ и головные боли, ведь ребенок экзистентно зависит от реального присутствия близкого человека. Существуют взрослые, реагирующие на оскорбление, как дети, точно их тело и душа вовсе и не отделялись друг от друга под влиянием социализации.

Психосоматический процесс имеет следующие стадии:

 1. Первоначально делается попытка справиться с оскорблением или обидой с помощью психической проработки:

а) в зрелом возрасте оскорблению по возможности противостоят или вероятным выяснением отношений с личностью, его нанесшей, или посредством соответствующей проработки неминуемого оскорбления, обиды;

б) вводят в дело невротические защитные механизмы, разумеется, ценой невротических симптомов, таких, как навязчивые мысли или фобические действия в виде избегания больших площадей или узких помещений;

в) в большинстве случаев защита охватывает всю личность в духе характерного невроза (Charakter-Neurose).

В одном случае пациент с навязчивым характером испытывал гнев на пережитое угнетение, страх защититься от него, поскольку это сули­ло еще большие страдания, а в дальнейшем — страх постоянно оставать­ся в проигрыше. Своим унижением, приспособлением под требования, идущие извне, пациент — посредством сформирования реакции» —защищался,от своего гнева. В другом случае, наблюдаемом Александ­ром Мичерлихом (Mitscherlich, 1967), речь шла о поваре, который с целью сохранения своего психического равновесия старался (и имел такую возможность) при малейшем голоде что-нибудь съесть или выпить. То, что равновесие в данном случае оказалось шатким, стало очевидным, когда ресторан заняли американские оккупационные войска, и командир выставил повара за дверь. Повар поначалу впал в ярость, однако, был вынужден «проглотить» свой гнев. Следствием стала язва желудка.

Впрочем, в возникновении язвы желудка играют роль и органичес­кие факторы, что показывают исследования Мирского (Mirsky, 1958);

он установил, что у людей, имеющих склонность к язве желудка, чрез­вычайно высок в крови уровень содержания пепсиногена. Правда, сам по себе этот высокий уровень пепсиногена еще не ведет к возникновению язвы желудка, что было также установлено Мирским в другом исследо­вании: молодой человек, имевший в крови повышенное содержание пеп­синогена, заболел язвой желудка лишь после того, как покинул отчий дом и пережил сильный психический стресс на новом месте. Испытуе­мые отбирались довольно просто: это были молодые люди. подлежав­шие призыву в армию. Там они все без исключения заболели спрогнозированной язвой желудка.

Таким образом, в начале психосоматического процесса обнаружива­ются стрессовые ситуации: разлука, переживание утраты и пр. Стресс труднопреодолим, когда человек, резервируя свою реакцию из детства, аппелирует к телесным областям, реагирующим слишком чувствитель­но на любую форму обиды. Если при продолжительном аффекте не удается преодолеть безнадежную ситуацию невротическим путем, то наступает:

2. Стадия защиты (Phase der Abwehr). После первой фазы по­пытки невротического преодоления конфликта (Konfliktbewaltigung) наступает соматизация (Somatisierung), т. е. вовлечение тела в пато­логический процесс в форме функционального расстройства. Послед­нее бывает настолько выражено, что зачастую ведет к стадии (сле­дующей)

3. Психосоматического процесса (Phase des psychosomatischen Prozesses). На этой стадии пораженным оказывается тот или иной внутрен­ний орган (язва желудка, хроническое воспаление тонкой или прямой кишки (колит) и др.

Регрессивная и прогрессивная защита

Чего не хватает пациентам с психосоматическими расстройствами? Как порой и всем людям, пациентам не достает важного участника обще­ния или определенного идеала, которого они лишаются. По этой при­чине остаются непреодоленными чувства беззащитности и безнадеж­ности, поскольку для их компенсации была необходима помощь иде­ального или конкретного лица. Вовлеченное в психосоматический процесс тело. в принципе, может реагировать на это двумя способами:

а) искать помощи и обрести ее, оживляя регрессивным путем ран­ние детские состояния. Особенно отчетливо это видно, скажем, на при­мере лежащего в постели язвенного больного, когда вследствие необхо­димости соблюдения диеты он снова испытывает тот уход за собой, какого желал в детстве (регрессивная защита);

б) защищаться физически, телесно, привлекая для этого все име­ющиеся в запасе силы (прогрессивная защита), чтобы с успехом отра­зить возможные нападения. Однако это несет угрозу собственному существованию. Поэтому саккумулированная энергия и аффект гнева для исполнения защитных действий остаются неиспользованными. Они оказываются не отреагированными (abreagieren) и словно «застоявшимися» в теле. провоцируя потенциальный выход, который изначально нарушает системную деятельность внутренних органов, а в последую­щем приводит к тому или иному соматическому ущербу.

Социальные причины

Еще несколько слов о представленных Александром Мичерлихом социальных причинах психосоматических нарушений. А скорее, о социо-психосоматических нарушениях.

Автор, ориентированный на марксизм, сводит социальные причины психосоматических заболеваний к капиталистическим условиям труда. Эти условия не дают людям возможности относиться к себе с требуемой бережливостью, беречь себя настолько, насколько это необходимо для телесного здоровья. Здесь можно возразить и указать, душа и тело вообще способны к расщеплению под воздействием мощных обременя­ющих факторов: стресса от телевизора, от работы на конвейере, напря­женных отношений с коллегами и начальством. Болезнетворные при­чины заключаются не в капиталистической системе производства, а в неблагоприятных внешних условиях современного индустриального общества в целом. Они держат людей под постоянным стрессом. Именно поэтому психосоматические нарушения не менее часто встреча­ются и в социалистических странах.

В конечном счете, общество — это мы сами. Часто собственная неблагоразумная манера жить осложняет удовлетворение элементар­ных биологических потребностей. К этому относится: чрезмерно потре­бительское отношение к жизни, бессмысленное шатание от одного увлечения к другому, отсутствие досуга в свободное время, недостаток спокойной обстановки и возможности размышлений, но прежде всего отсутствие удовлетворительных отношений с людьми.

Во многих случаях психосоматическими больными становятся не в результате реальных стрессовых ситуаций, а — ирреальных: не менее значимых внутренних инстанций «Сверх-Я». Последние оказывают давление на человека, не оставляет его в покое, пока он не заболеет; не в последнюю очередь это происходит оттого, что мы весьма нецелесооб­разно относимся к потребностям своего тела, часто обходимся с ним весьма насильственно, например, и тогда, когда принуждаем его доби­ваться чего-нибудь, несмотря на сильную усталость,— будь это езда на автомобиле, интеллектуальная или физическая деятельность. Воспри­ятие наших телесных ощущений очень часто искажено.

Эту проблему взяла на себя современная аналитическая терапия. В качестве примера приведу биоэнергетику Александра Ловена (Lowen. 1975), который в своем подходе отталкивался от вегетотерапевтических представлений Вильгельма Рейха, или развитую Артуром Яновым (1970) «первичную» терапию — терапию, основывающуюся на очень ранних, архаических процессах, или терапию первого крика (Primaer oder Urschreitherapie). Применяя подобные терапевтические формы, можно оживлять и тем самым делать ощутимыми те телесные чувства, которыми пренебрегают в психоанализе. Так, некоторые аффекты боли можно вы­свободить путем плача и криков, а гнева — физическим противоборством:

ударами, топаньем ногами и т.п. Аффект, в любом случае, должен быть отреагярован так, чтобы это привело и к объективно наблюдаемому, и субъективно ощутимому высвобождению (разгрузке — Entlastung).

Борьба за тело и три важных интеракционных образца

Существенную роль здесь играет бессознательный процесс, суть которого в последнее время проясняется у меня при воспоминаниях о ряде случаев из собственной практики равно как и из супервизий. Речь идет о процессе «повторного усвоения» (Wiederaneignung) тела, отчужденного в результате отношений с матерью или другими близ­кими родственниками. Во всяком случае именно мать изначально руко­водит ребенком во время беременности, а затем, после физического рождения, выпускает его во внешний мир. При психическом рож­дении — следуя Малер, Пине и Бергману (Mahler. Pine. Bergmann, 1975) — мать как бы отпускает растущего ребенка «на свободу « во вто­рой раз, давая ему тем самым возможность постепенно узнать собствен­ное тело, научиться распоряжаться им и освоить его потенциал (Becker S., 1975).

Очевидно, что ребенок, «экспроприированный» матерью, освобож­дается от своей связанности и зависимости с большим трудом. Если же он все-таки сделает это, то расплатится своим чувством вины.

В других случаях освобождению препятствуют «интервенциям в манере поведения матери. Из-за патологического страха в случае, ска­жем, отсутствия стула, она может сделать ребенку клизму. И делать это постоянно. Тем самым проявить неуважение к внутреннему телесному пространству ребенка. К сожалению подобные злоупотребления черес­чур властной матери, не уважающей частные права своего растущего ребенка и постоянно их нарушающей, не столь уж редки.

Еще один, третий, патогенный пример отношений — это не-отношение (Nicht-Beziehung). Оно состоит в том, что на ребенка не обра­щают внимания, пренебрегают им или вообще презирают его. В таком случае ребенок чувствует себя заброшенным и униженным; его естест­венные потребности в эмоциональной поддержке и нарцистическом ува­жении неизбежно фрустрируются.

Мы еще не упомянули один, много раз описанный в последнее вре­мя, феномен, а именно «pensee operatoire» (от франц.— «механическое мышление») французских авторов Marty и де Muzan (1963) или «алекситимию» (от греч. «а»—неспособность, «lexis» — слова. «thymos» — душа, настроение, чувство) работающих при Массачусетсом госпитале в Бостоне ученых Нэмая (имя англизировано от немецкого Ноймайер) и Сифнеоса (Nemiah and Sifneos. 1970). Эти красочные выражения передают следующее.

Психосоматические больные мыслят автоматически. Они говорят о совершенно посторонних предметах — своей машине, погоде. У них мало фантазий, воображения, слаборазвито чувство присутствия другого человека. Наибольшее, к чему способны такие люди, это представление других такими же. как и они сами. Тем самым происходит изготовление из другого человека собственного дубликата (Doppel) — редупликация (Reduplikation).

Сравнение с Буратино (Пиноккио) — деревянным человечком, который ищет своих родителей — делает «деревянный» облик, по кото­рому можно распознать психосоматического больного, более явным и образным. Если же обратиться к подобным людям со вниманием, дать им понять, что принимаешь их манеру и воспринимаешь их заботы всерьез, эти люди раскрываются. Они начинают рассказывать о своих болезненных переживаниях или о жестоком обращении с ними близких или родственников. Они снова начинают ощущать подавляемый годами гнев. способный подчас, привести к «психосоматическому кризу» (Wudok, 1978). Его можно сравнить со спящей собакой, которая была раз­бужена и снова начала тявкать и кусаться. Высвободились связанные с психосоматическими симптомами угрожающие аффекты. Последние, и в самом деле, носят угрожающий характер, поскольку могут обра­щаться против других людей или самого себя.

У одного супервизированного мной пациента, страдавшего психосо­матическим расстройством, гневные вспышки, направленные против других пациентов и персонала клиники сменялись суицидными попыт­ками. В других случаях направленный вовне гнев разряжается в делинквентном (криминальном) поведении или (чаще всего) в алкоголь­ных эксцессах.

5.3. Стационарная психотерапия

В связи с вышеописанным психоаналитическая терапия психосома­тических больных весьма затруднена. Амбулаторное лечение требует много времени и терпения. С самого начала посредством участливого и понимающего обращения необходимо сформировать у пациента пред­посылки, с помощью которых можно будет в дальнейшем разрешать многослойные защитные конфликты, проявляющиеся в течение психо­соматического процесса.

При стационарной психотерапии сами условия клиники позволяют пациентам, находясь под опекой медперсонала, предаваться регрессив­ным инфантильным желаниям, выполняющим роль защиты. Клиничес­кая замкнутость позволяет также проявляться личному существованию в форме угрожающих атак внутренне скрытого объекта (verinnerlichten Objekt). Переживание агрессивности в ее разнообразных проявлениях (предоставленное психосоматической клиникой) позволяет, наконец, проработать оставшиеся нерешенными внутренние конфликты. Обяза­тельным условием подобной проработки является следующее: терапев­тическая группа должна терпеть регрессивно оживляемые орально-глотательные (oral-verschlingenden) или агрессивно-деструктивные аффекты и опознавать перенесенные на различные лица образцы пер­вичных отношений, интегрировать их и в интегрированной форме воз­вращать пациенту (Janssen. 1987).

Названные бессознательные процессы, как правило, идут по нара­стающей у пациентов, страдающих Психосоматическими расстройст­вами. Чаще всего они реактивируются посредством психоаналитически ориентированной терапии. Подобная реактивация является предпосыл­кой, без которой проработка задним числом нарушенных стереотипов отношений и связанных с ними аффектов была бы вообще невозможна. Индивидуальное развитие базисного конфликта в форме определенной психосоматической болезни в данном случае не столь определенно. По­этому можно избежать детального обсуждения картин психосоматичес­ких заболеваний в смысле частной психосоматики. Если же поняты лежащие в их основе бессознательные процессы, то можно объяснить и отдельные болезни.

При основной ( эссенциальной) гипертонии, к примеру, такими про­цессами являются заранее назревающие аффекты гнева, неослабеваю­щие. поскольку с ними связана внешняя опасность. Если, скажем, слу­жащий отреагирует свою накопившуюся злость к своему начальнику, то ему гарантировано немедленное увольнение.

При похудении сказывается предшествующий диктат матери, предпи­сывавший подрастающей дочери когда, что и сколько есть. Единственная форма сопротивления дочери — отказ от еды. При этом бессознательно она демонстрирует матери, что не нуждается ни в ней, ни в ее пище.

В отдельных случаях еда несет в себе разнообразное бессознатель­ное значение. Например, она означает: «Потом ты будешь толста как мать, также зависима от мужа, также покорна. Все из-за этого! Не смей становиться такой же (fraulich und mutterlich), как мать!» Ценой оказы­вается истощение. В экстремальных случаях — смерть.

При ожирении — еда возмещает чувства, возбуждающие голод и успокаивающие страх остаться полностью истощенным. Однако удовлетворения не наступает уже хотя бы потому, что еда представляет собой лишь замену желаемому, но отсутствующему участию других людей.

Особенно очевиден бессознательный саморазрушительный момент в актуальной на сегодняшний день булимии: в ненасытном поглощении большого количества пищи. После чего эта пища отрыгивается с по­мощью искусственно вызванной рвоты. Тем самым пациент грубо вмеши­вается в естественно управляемые физические процессы. Своим причуд­ливым поведением такие люди бессознательно выражают свое ощущение жизни в связи с пищей и ее перевариванием, как жизни, преимуществен­но не имеющей сколь-нибудь существенной ценности. Жизнь, самое большее, представляется им чем-то вроде транзитного перехода или мимикрии.

Возможность осмысленных межчеловеческих отношений в обыден­ной человеческой жизни позволяет избежать подобного патологичес­кого развития. Драматичность ситуации заключается не в том, что люди, борющиеся с проблемами, связанными с едой, потеряли смысл в жизни, еще будучи детьми. А в том. что здесь,— и это демонстрирует психоаналитическое лечение — виноваты родители, которые не уважа­ли самостоятельность своего ребенка и постоянно, часто бессознательно ею злоупотребляли.

5.4. Профилактика

В смысле профилактики из вышесказанного можно извлечь, по крайней мере, один урок — следует уделять нашим детям достаточное количество времени, правильно вести себя по отношению к ним для того. чтобы иметь возможность хотя бы отчасти исполнять их разнооб­разные переменчивые желания. А поскольку из-за своих многочислен­ных общественных предрассудков мы еще не готовы к этому, не стоит удивляться, что психосоматические нарушения встречаются в настоящее время весьма часто, находясь, разумеется, в прямой причинно-следст­венной зависимости от внешних и внутренних стрессовых факторов. Например, женщины, в особенности, боятся развода (85% страдает после него от телесных недомоганий). Постоянной нагрузкой является и стресс на рабочем месте. Его воздействие особенно возрастает тогда, когда всех способностей и сил уже не хватает на то, чтобы с требуемой отдачей преодолевать существующие препятствия и добиваться поставленных целей. Текущие паузы, восстанавливающие физическое здо­ровье, в этом случае, либо чересчур коротки, либо вовсе отсутствуют.

Дополнительную опасность представляет та форма насилия, при ко­торой мы сами плохо обращаемся со своим телом. Подобное поведение можно особенно отчетливо проследить на примере пациентов, имеющих склонность к сердечно-сосудистым заболеваниям и, как следствие,— к инфарктам. Эти люди постоянно переутомляются, не обращают вни­мания на необходимость в отдыхе и самым грубым образом принуждают тело к нагрузкам, к которым оно биологически не приспособлено. В пси­хоанализе пациентов, страдающих психосоматическими расстройствами, неизменно бросается в глаза нехватка эмоционального участия в раннем детстве. Внутренняя психодинамика этих людей показывает и избыток агрессивности. Эта та самая агрессивность, которую они познали в дет­стве и теперь бессознательно распространяют и на тело.

Итак. мы обозначили два центра тяжести психосоматических рас­стройств: 1) дефицит самости (Selbst-Defizit) и 2) базисный кон­фликт (Basis-Kon flikt).

Болезненный дефицит эмоционального участия постоянно изнуряет душу и тело, а базисный конфликт не позволяет обрести покой из-за связанного с ним экзистентного страха перед сверхвластным объектом.

Делинквентное поведение

6.1. Общественные аспекты

Делинквентное и криминальное поведение поддерживается посред­ством многоуровневых общественных процессов. Поэтому стоит коротко перечислить их в начале этого параграфа. Было бы неверно рассмат­ривать лишь индивидуальную проблематику отдельных делинквентных случаев и оставлять без внимания социальные причины уголовного поведения.

Согласно Роберту Мертону (Merton, 1971) некоторым людям труд­но отречься от делинквентного поведения потому, что в нынешнем обще­стве потребления подавляющее большинство любой ценой стремится к доходу, потреблению и успеху. Поэтому людям, выброшенным обще­ством, так или иначе отодвинутым в сторону, очень тяжело достичь всех желанных целей легальным путем. В связи с этим они настроены или вынуждены пытаться достичь успеха криминальным образом. Такие люди совершают растраты, обманывают, воруют или грабят, короче добывают себе все то, что не могут заполучить законным путем.

На первый взгляд кажется очевидным, что это преимущественно люди неимущие. То есть, в основном, те, кто принадлежит к т. н. ниж­нему слою общества (Соеn, 1955). Но не стоит недооценивать и возро­сшую в последнее время индустриальную криминальность (подкупы. взятки, растраты) в « высших кругах».

Подчас роковую роль в судьбе криминальной личности играет склонность общества навешивать ярлыки (Labeling-Ansatz) (Becker H., 1974: Schure, 1971), когда человек, однажды названный преступником, в значительной степени, утрачивает возможность жить иначе, как толь­ко совершая криминальные действия. Делинквентная «карьера» осуще­ствляется, таким образом, в следующей последовательности:

1. Первичное, случайно совершенное преступление (делинквентность).

2. Наказание.

3. Вторичная делинквентность.

4. Более тяжкое наказание.

5. Более серьезное Делинквентное поведение.

Таким образом, возникает порочный круг. двигаясь по которому, делинквентные личности постоянно наносят вред и себе и окружающим. Между делинквентными личностями и людьми, которые их преследуют, возникает некий стереотип отношений, который уже рассматривался нами при обсуждении психосоматических нарушений. Это, главным образом, насильственные взаимодействия, при которых одни демонст­рируют другим свою власть, не считаясь с личностью потерпевшего.

С одной стороны находятся властные государственные учреждения (полиция, государственная прокуратура, суд), чья законность под­тверждена демократией (часто упускаемый факт), с другой — делинквентная личность, чувствующая себя в праве добыть себе якобы при­читающееся ей «добро». Процесс «добывания» осуществляется либо с помощью грабежа (квартиры, банка), либо разбоя, либо косвенным путем: мошенничество, растрата и др.

Согласно Паулю Рейвальду общество само, как это ни парадоксаль­но. посредством неоправданных действий и чересчур серьезных нака­заний, воспитывает преступников, от которых хотело бы изба­виться. Такой ход мысли многим покажется не столь уж очевидным, поскольку при оценке соотношений между индивидуальными делинквентными личностями и преследующим их обществом задействованы личные защитные механизмы. Это проективные процессы, состоящие в том, что криминальные компоненты любого человека проецируются на людей, реально совершающих те или иные преступления, и которые вследствие этого кажутся еще более криминальными, нежели являются таковыми на самом деле. Поэтому наказания часто бывают строже, чем человек того реально заслужил. Можно даже допустить, что наказание представляет собой бессознательное заменяющее удовлетворение (Ersatz-befriedigung) личных агрессивно-криминальных импульсов.

Этим я вовсе не хочу сказать, что легализованное преследование и наказание, а также взвешенное вынесение судебного приговора, как это происходит в судебном праве, вообще искажено проективными процес­сами и служит в конечном счете лишь заменяющим удовлетворением для представителей исполнительных органов и суда. Я хочу лишь сде­лать предположение, что при суровых наказаниях, слишком бросаю­щихся в глаза, возможно, определенную роль играют вышеназванные процессы, поскольку психоанализ вполне допускает их существование и у юристов. Сюда относятся и те учителя, которые наказывают своих учеников тем строже, чем сильнее у тех переживания по поводу непере­житого самими учителями. В своей книге «Преступник и его судьям (1929) Гуго Штауб и Франц Александер попытались взглянуть на мир статей и параграфов закона психоаналитически, а в своей теории пре­ступлений заклеймили бессознательное участие общества в объективно ошибочных приговорах.

6.2. Индивидуальные аспекты

Люди с делинквентным поведением не в состоянии решить свои вну­тренние конфликты с помощью невротических защитных механизмов. Однако они не разрушают свой контакт с реальностью, как шизофрени­ческие больные, которые отстраняются и уходят в мир иллюзий. Чтобы выстоять перед невыносимым внутренним напряжением, они не прибе­гают и к помощи телесных заболеваний. И тем не менее они порывают с реальностью и спасаются от внутренней действительности тем, что предпринимают запрещенные действия, пресекаемые полицией, преследуемые государством и наказуемые по закону. Если присмотреться к стереотипам поведения, бывших у этих людей в их детстве, то вполне возможно установить наличие у них травматизирующих доэдиповых нарушенных отношений, которые мы обнаружива­ли у людей, заболевавших психозами или психосоматическими заболе­ваниями. Предыстория делинквентного поведения не менее драматична:

делинквентных людей не любили в детстве. По меньшей мере, на них не обращали внимания, их воспитание оапускалим, эти люди пережи­вали экстремальное состояние «недостатка», дефицита общения и внимания со стороны взрослых. Трагическое последствие этого — острый дефицит в душевных структурах.

К этому часто присоединяются дополнительные травматизации:

С. детьми жеcтоко обращаются (телесные наказания) (Beiderwieden et all., 1986) или, что чаще, они воспитываются в условиях душевной жестокости и безразличия. И тут снова проявляются потенциально криминальные социальные условия «низов», стиль воспитания в кото­рых столь тесно связан с наказанием. Ребенок, выросший в подобной среде, вряд ли научится чему-то другому, кроме как знанию о наказа­ниях или жестоком обращений. Подобный опыт «жертвы», пострадавшего. распространяется от него в дальнейшем на других людей. Проис­ходит типичная «идентификация с агрессором» (Анна Фрейд, 1936 — Identifizierung mit dem Agressor),¹ когда насильник проделывает со своими жертвами все то, что проделывали над ним самим в его детстве (MoserT., 1972).

Мы ознакомились с существенной психодинамикой при делинквентном поведении; которая делает понятной специфически на­сильственную форму подобного стереотипа отношений; Стереотипа. в значительной степени и надолго препятствующего здоровому само­развитию.

В связи с этим голландские авторы из Мездагской клиники в Гронингене говорят о «психопатии развития» (Reicher. 1976). В дословном переводе это означает —»болезненное душевное развитие». Разруши­тельные бессознательные процессы, первоначально идущие извне, нано­сят вред развивающейся личности. Затем, по мере их «овнутрения» эти процессы причиняют зло собственному «Я».

Нельзя обойти здесь стороной и параллели с разработанным Балинтом фундаментальным нарушением (Gmndstoerung), характеризую­щимся недостатком эмоционального участия и более близким мне базисным конфликтом при психосоматических расстройствах.

В то же время часто обнаруживаются и особенности пограничной личности (Kemberg, 1975, 1976). Сюда относятся архаические страхи перед самоуничтожением, отсутствие способности любить, допускающее лишь беглые, поверхностные контакты, большая замкнутость и частые тяжело переживаемые психические состояния, связанные с чувствами бессмысленности, бессильного гнева и отчаяния. Подобные состояния переносятся легче, когда есть возможность позабыть о невыносимости личной ситуации в группе единомышленников (по английски «gang», по немецки — «Bande»). Если же при этом совершаются совместные пре­ступления, то нападению подвергаются представители общества, поскольку преступления такого рода являют собой среди прочего еще и акты мести. Соучастники в этом случае перестают быть жертвами тех своих родителей, которые слишком дословно применяли воспитатель­ную силу. Но они и не жертвы анонимных инстанций, не позволяющих им занять удовлетворяющее их положение. Теперь они виновники (Tater), действующие активно. В конце концов можно найти удовлетво­рение и в том, что ты по своей воле преступаешь запреты.

К фантазиям мести часто присоединяются фантазии величия и вели­колепия. Они тождественны фантазиям при нарцистических наруше­ниях личности. Наконец, делинквентный поступок дает возможность почувствовать себя лицом, противостоящим правоохранительным орга­нам государства и общества.

Конечно, это тем более не трудно, если представители государства и общества действительно в чем-то повинны. Однако при делинквентном поведении чаще действуют проекции на общество личных негативных составляющих, в которых это общество выглядит (иллюзорно) более плохим, чем оно есть в действительности (полицейские, которых мож­но низвести до «бульдогов»или «ментов»; представители юриспруден­ции. которым не верят, что они всерьез пытаются выяснить истинное положение вещей и соответствовать букве закона).

В заключение еще несколько слов по поводу специфически полово­го делинквентного поведения. Согласно Каролю Смарту (Smart, 1976) убийство детей, проституция и воровство в магазинах чаще встречаются среди женщин, чем среди мужчин. Мужчины чаще угоняют автомобили, учиняют разбои, кражи, наносят телесные повреждения, убивают; не в последнюю очередь стоит назвать и типично мужское преступление — изнасилование. При судебном разбирательстве женщин намного легче признают невменяемыми и поэтому они, в отличие от мужчин, скорее попадают в психиатрические клиники, нежели на скамью подсудимых. Тем не менее различия в криминальном поведении за последние годы в целом сглаживаются, поскольку — и вследствие женского движения тоже — женщины перестают воспринимать себя как домашних и зави­симых существ и конкурируют с мужчинами. Они точно так же, как и мужчины, принимают участие в выработке механизмов общественных требований, например, требований успеха и потребления. Тем самым они неизбежно и в равной степени становятся жертвами господствую­щих социальных отношений, как и мужчины.

6.3. Терапия

Психоаналитическое лечение преступников непросто по причине крайнего дефицита душевного участия в условиях тюремной или лагер­ной жизни. Однако, предпринимая определенные усилия, как персонал так и отдельный психотерапевт, получают возможность компенсиро­вать социализационный дефицит хотя бы настолько, чтобы стала возмо­жной пост-социализация (Nachsozialisation). Необходимой предпосыл­кой для этого является, однако, следующее условие: отвечающие за суд и наказание инстанции должны принять во внимание описанные здесь бессознательные процессы у делинквентных личностей. Тем самым, эти наказу ющие органы не будут бессознательно способствовать тому, чего должно избегать, а именно, стремлению делинквента к повторению уго­ловного действия.

Судебные и юридические учреждения со времен реформы уголов­ного права переменились к лучшему, не в последнюю очередь благо­даря влиянию психоаналитической мысли. (Читатель, конечно, пони­мает, что речь идет о Германии — прим. редактора). К сожалению, из-за отсутствия поддержки со стороны значительных политических инстанций и ограниченности материальных средств первоначальные планы ставить преступников на путь добродетели не посредством наказания и заключения, а с помощью лечения в социальнотерапевтических учреждениях, до сих пор не реализуются на практике в той мере, в ка­кой того хотелось бы. Поэтому не стоит удивляться, что в больших го­родах преступность постоянно растет.