Научно-практические основы оказания психологической помощи в чрезвычайных и экстремальных ситуациях

Наводнения, землетрясения, извержения вулканов, войны, террористические акты и крупные техногенные катастрофы ежедневно уносят жизни сотен людей. Ежегодно вследствие всевозможных стихийных бедствий в мире погибает более пяти миллионов человек.

Еще страшнее для психики людей –  последствия этих катастроф. Так, по данным американских ученых, частота самоубийств среди жертв стихийных бедствий увеличивается на 62% спустя год после землетрясения, на одну треть – через два года после урагана и на 14% –  через четыре года после наводнения. Общее увеличение суицидальной активности на протяжении четырех лет после бедствия составило 13,8% .

Поэтому интерес к психологии экстремальных ситуаций в современном мире неуклонно растет, как среди политиков, социологов, философов, так и среди практических психологов. Психология экстремальных ситуаций составляет к настоящему времени один из важнейших разделов прикладной психологии, который включает в се,бя как диагностику психических состояний человека, переживающего или пережившего чрезвычайные обстоятельства, так и направления, методы, техники, приемы психологической помощи: психологической коррекции, консультирования и психотерапии.

Так или иначе, человек психологически вовлечен в экстремальную ситуацию. Однако одно и тоже событие каждым участником может восприниматься по-разному. Все зависит от вида и степени включенности субъекта в ситуацию. На наш взгляд, их можно классифицировать таким образом:

Я – наблюдатель – ситуация (событие) не касается человека лично, но он стал невольным свидетелем случившегося. Понесенные потери больше номинальные, чем реальные (1 степень участия). Результат – психотравма, стресс.

Я – соучастник – человек включен в ситуацию непосредственно, взаимодействовал с потерпевшим и стал свидетелем происшедшего. Понесенные потери больше номинальные, чем реальные. Результатом будет – шок, стресс, чувство вины, переживание ущербности (2 степень участия).

Я – жертва – человек понес невосполнимые реальные потери в результате действий (умышленных или неумышленных) другого человека. Результат – социальная дезадаптация, коммуникативное одиночество, стресс, депрессия (3 степень участия).

Я – потерпевший – человек во время ситуации понес опосредованную невосполнимую номинальную потерю, вследствие которой предполагается изменение привычного образа жизни. Результат: стресс, шок, депрессия (4 степень участия).

Я – пострадавший – человек вследствие непредвиденной ситуации понес непосредственную, непоправимую, реальную потерю, которая привела к нарушению психического или соматического здоровья. Результат – ступор, депрессия, фобии, навязчивые идеи, психологические отклонения или заболевания (5 степень участия).

Помимо данной классификации можно привести еще одну, разработанную сотрудниками Центра экстремальной психологической помощи МЧС России. Прежде всего, в зависимости от поведения людей в чрезвычайной ситуации, жертвы распределяются на первичные (1 – 4 категории) и вторичные (5 категория). К основным классификационным категориям личности, пострадавших вследствие катастроф, относятся:

1. Жертвы, которые пострадали физически и материально.

2. Люди, у которых пострадали родственники, кто потерял имущество.

3. Соседи.

4. Свидетели или просто «зеваки».

5. «Косвенные» жертвы (почерпнувшие информацию о происшедшем с газет, журналов, радио, телевидения и т.д.)

Ощущения людей при катастрофах – это обычные реакции на чрезвычайные ситуации. Когда люди испытывают высокие уровни стресса, их ответные реакции носят сугубо индивидуальный характер, но их вполне можно предсказать. Две реакции на страх были описаны в начале ХХ века: мнимая смерть и двигательная буря. Тем не менее, оказавшиеся в экстремальных ситуациях каждый человек проходит в своих психологических состояниях ряд этапов. Сначала, на первом этапе, возникает острый эмоциональный шок, который характеризуется общим психическим напряжением с преобладанием чувства отчаяния и страха при обостренном восприятии. Затем наступает психофизиологическая демобилизация, существенное ухудшение самочувствия и психоэмоционального состояния с преобладанием чувства растерянности, панических реакций, понижением моральных норм поведения, уменьшением уровня эффективности деятельности и мотивации к ней, депрессивными тенденциями. На этом, втором этапе, степень и характер психогенных нарушений во многом зависят не только от самой экстремальной ситуации, ее интенсивности, внезапности возникновения, продолжительности действия, но и от особенностей личности пострадавших, а также от сохранения опасности и от новых стрессовых воздействий.

На смену этому этапу приходит стадия разрешения, когда постепенно стабилизируется настроение и самочувствие, однако сохраняются пониженный эмоциональный фон и контакты с окружающими ограниченны. Затем наступает стадия восстановления, когда активизируется межличностное общение.

На третьем этапе у человека, пережившего экстремальный стресс, происходит сложная эмоциональная и когнитивная переработка ситуации, оценка собственных переживаний и ощущений. При этом актуальность приобретают также травмирующие психику факторы, связанные с изменением жизненного стереотипа. Становясь хроническими, эти факторы способствуют формированию относительно стойких психогенных расстройств. Их особенностью является наличие выраженного тревожного напряжения, страха, различных вегетативных дисфункций, порождающих впоследствии психосоматические нарушения. У переживших экстремальную ситуацию значительно снижается работоспособность, а также критическое отношение к своим возможностям .

В тоже время, специалистам-психологам следует четко разграничивать ряд понятий, которые помогают на практике определить степень включенности в стрессовую ситуацию и осознания понесенных утрат.

В жизни каждого человека бывают моменты, которые можно охарактеризовать как «горе». Но, в народе говорят: «Горе не беда». Давайте рассмотрим два этих понятия более подробно с позиции конструктивной психологии.

Горе – психологическое состояние человека, обусловленное опосредованными невосполнимыми потерями, утратами, которые способны внести изменения в привычный образ жизни, но не влияющие на общий ход событий и психологические конструкты личности. К состоянию горя можно отнести две наиболее часто встречающиеся в жизни людей ситуации:

Смерть близкого человека (при условии, если оставшийся в живых не зависел от умершего в материальном или моральном плане).

Значительные материальные потери вследствие пожара, стихийных бедствий, природных катаклизм (при условии, если имущество было застраховано, или пострадавшие являются работоспособными).

Беда – непредвиденное отрицательное событие, наносящее непосредственный, чаще всего, непоправимый вред психическому и соматическому здоровью человека, и повлекшее резкое непрогнозируемое изменение в личной жизни с нарушением устоявшихся социально-полезных связей.

Основными отличиями горя от беды являются такие параметры (горе - беда):

· опосредованная включенность в ситуацию – непосредственная включенность в ситуацию;

· невосполнимая потеря номинальная – невосполнимая потеря реальная;

· без существенных изменений в соматическом и психическом здоровье – нарушение психического или соматического здоровья;

· кратковременное протекание – долговременное (постоянное) протекание;

· частная переоценка жизненных ценностей – коренное изменение мировосприятия и мировоззрения;

· события могут быть прогнозируемыми – события неожиданные, непредвиденные, непредсказуемые;

· ситуация предполагает решение и положительный результат – любое решение уже не имеет для человека смысла, кроме как научится жить с «этим».

Но, помимо понятий «горе» и «беда», на наш взгляд, можно ввести еще ряд терминов, позволяющих более четко выразить влияние ситуации (происшествия) на психику человека. Среди них:

· неприятность – негативно влияющее на психику человека событие, которое «пошло» по незапланированному сценарию;

· трагедия – непредвиденное событие с резко отрицательным результатом для его участников;

· неопределенность – событие, итог которого может привести как к положительным, так и отрицательным результатам.

В рамках теории посттравматического расстройства и возникшей в конце 80-х годов кризисной психологии оформилось понятие «психическая травма» (психотравма). Событие, которое воспринимается человеком как угроза его существо­ванию, которое нарушает его нормальную жизнедеятельность, становится для него событием травматическим, то есть потрясением, переживанием особого рода.

В Словаре практического психолога мы находим такое определение психической травме: разнообразные повреждения психики, нарушающие ее нормальное состояние, порождающие психический дискомфорт и выступающие в качестве причины появления неврозов и иных заболеваний. Причины и симптомы психонервных заболеваний, образующиеся как остатки, осадки и следы аффективных переживаний, мощно воздействующих на психику, на деятельность психики и поведение личности.

Психологам и психотерапевтам все чаще приходится работать с людьми, перенесшими психическую травму, такими, как: вынужденные переселенцы и беженцы, жертвы захвата в заложники, люди, пережившие бомбежки, обстрелы, гибель родственников, разбойные нападения, а также широкомасштабные природные и техногенные катастрофы. При оказании психологической помощи людям, побывавшим в экстремальных ситуациях, следует принять во внимание одно очень важное положение – настоящее бедствие наступает тогда, когда кончается действие стихии и начинается оказание помощи пострадавшим, то есть в период посттравматической реакции.

Посттравматические реакции достаточно разнообразны. Их условно можно разделить на четыре категории:

· познавательные реакции включают повторяющиеся сновидения или кошмары о бедствии; воспроизведение событий, связанных с бедствием, в своем сознании, с тем, чтобы оно выглядело иначе; трудности с концентрацией внимания или запоминания; переоценка духовных или религиозных воззрений; постоянно навязчивые мысли или воспоминания о бедствии или о близких, погибших в катастрофе;

· эмоциональные реакции включают ощущения оцепенения, углубленности в свои переживания или изолированности; ощущение страха и беспокойства, когда предметы напоминают человеку о катастрофе, особенно звуки и запахи; ощущение, что пропал интерес к повседневным делам или что они не приносят радости; ощущение пустоты или безнадежности в отношении будущего;

· поведенческие реакции могут включать излишнюю заботу о собственной безопасности и безопасности своей семьи; изоляцию от других людей; повышенную настороженность и пугливость; трудности с засыпанием и продолжительностью сна; уклонение от деятельности, напоминающей о бедствии, от посещения мест или встреч с людьми, которые вызывают трагические воспоминания; усиление конфликта с членами семьи; пребывание в постоянной занятости, чтобы не думать о произошедшем; слезливость или плач без всякой очевидной причины;

· соматические реакции могут включать бессонницу, головные боли, боли в желудке, мышечное напряжение, учащенное сердцебиение и перемежающуюся лихорадку. По мере накопления стресса симптомы могут усиливаться, заканчиваясь тяжелым заболеванием.

Роль человека и его поведенческие реакции в ситуации зависят от его отношения в ней и от уровня социального интеллекта личности. Социальный интеллект – это способность человека использовать опыт других или свой собственный при принятии жизненно важных решений.

 Таким образом, его основой является – опыт, который, как всем известно, бывает положительным и отрицательным (конструктивным – деструктивным). В процессе использования опыта других людей происходит трансформация личностного опыта человека. Это позволяет в дальнейшем использовать не только условную модель принятия решения, но и при этом полностью изменить его содержание. То есть, опыт является включенным в процесс научения, который является одним из методов повышения социального интеллекта человека.

Наличие отрицательного опыта в решении экстремальных ситуационных проблем приводит к критике и агрессивному отношению к происходящему, то есть к несогласию человека и не восприятию им события (катастрофы). Это, в свою очередь, приводит к поиску собственных решений выхода из непредвиденной ситуации на основе реструктурирования негативного опыта (“яда жизни” или рефлекса смерти) в позитивный (рефлекс жизни), а затем к ассимилированию его в качестве собственного (рефлекса борьбы).

Таким образом, вопросы психологической и психосоциальной работы с различными категориями людей, побывавших в экстремальных ситуациях, мы будем рассматривать через призму недопущении проникновения “яда жизни” в сознание человека через установку “психологических фильтров”  преобразующих деструктивный опыт в конструктивный. Психологический фильтр – это сравнительная функция познавательных психических процессов человека основанная на поиске, анализе, синтезе и извлечении получаемой информации при выборе из нее оптимальной для решения вопроса или проблемы.

В основу работы с лицами, оказавшимися в чрезвычайных ситуациях, лежит понятие “психологическая помощь”.

Психологическая помощь – область практического применения психологии, ориентированная на повышение социально-психологической компетенции людей. Может адресоваться как отдельному субъекту, так и группе, организации. Основные способы ее оказания – индивидуальное консультирование (психология консультирования) и групповые формы психологической работы (групповая психотерапия). Возможны психопрофилактическая и психокоррекционная направленность, использование в ситуациях преодоление различного рода психологических затруднений. Психотерапия как лечебное психологическое воздействие – частный случай оказания психологической помощи.

Решение проблем практической психологии, как правило, явно или не явно связано с набором принципов определенной базовой концептуальной схемы, что обуславливает создание различных программ оказания психологической помощи. В практической психологии известны бихевиористский, психоаналитический, когнитивный, трансактно-коммуникативный, экзистенциально-гуманистический и прочие подходы.

Психодиагностика, психотехники воздействия и процедура оказания психологической помощи в экстремальных ситуациях имеют свою специфику.

В частности, психодиагностика в экстремальных ситуациях имеет свои отличительные особенности. В этих условиях из-за нехватки времени невозможно использовать стандартные диагностические процедуры. Действия, в том числе практического психолога, определяются планом на случай чрезвычайных обстоятельств.

Неприменимы во многих экстремальных ситуациях и обычные методы психологического воздействия. Все зависит от целей психологического воздействия в экстремальных ситуациях: в одном случае надо поддержать, помочь; в другом – следует пресечь, например, слухи, панику; в третьем - провести переговоры.

Экстренная психологическая помощь оказывается людям в остром стрессовом состоянии. Это состояние представляет собой пережи­вание эмоциональной и умственной дезорганизации и социально-психологической дезадаптации.

Главная цель психологической помощи в чрезвычайных ситуациях – это сохранение физического и психического здоровья всех участником этих событий. То есть, возвращение человека к активному существованию в реалиях сегодняшнего дня и формирование у него позитивного отношения к психологической помощи [1]; к самоактуализации (Маслоу); к самоэффективности (Бандура), к эффективности (Каркафф, Гордон), «о'кейности» (Берн, Харрис) и т. д.

Главными принципами оказания помощи перенесшим психологическую травму в результате влияния экстремальной ситуации являются:

1. Безотлагательность. Это означает, что помощь пострадавшему должна быть оказана как можно быстрее: чем больше време­ни пройдет с момента травмы, тем выше вероятность возникновения хронических расстройств, в том числе и посттравма­тического стрессового расстройства.

2. Приближенность к месту событий. Смысл принципа приближенности состоит в оказании помощи в привычной обстановке и социальном окружении, а также в минимизации отрицательных последствий «госпитализма».

3. Ожидание, что нормальное состояние восстановится: с лицом, перенесшим стрессовую ситуацию, следует обращаться не как с пациентом, а как с нормальным человеком. Необходимо поддержать уверенность в скором возвращении нормального состояния.

4. Единство и простота психологического воздействия.Единство психологического воздействия подразумевает, что его источником должно выступать одно лицо, либо процедура оказания психологической помощи должна быть унифицирована.

Простота психологического воздействия – необходимо отвести пострадавшего от источника травмы, предоставить пищу, отдых, безопасное окружение и возможность быть выслушанным.

К видам психологической помощи можно отнести:

Психологическое консультирование – это особенная отрасль практической психологии, которая связанная с предоставлением, со стороны специалиста-психолога, непосредственной психологической помощи нуждающимся в ней лицам в виде советов и рекомендаций:

проблематика – личностное благополучие;объект и предмет деятельности – экзистенциальные ценности и их применение в жизненных ситуациях;

содержание деятельности – эмоциональная поддержка, ценностно-смысловая ориентация, отработка жизненных стратегий;

методы и психологические парадигмы помощи:

а) консультативная беседа;

б) группы встреч;

в) социально-психологические тренинги;

г) когнитивная и гуманистическая психология.

Цель и результаты – углубленное самопознание и самопонимание, прояснение ситуации, изменение социальной и экзистенциальной позиции, проработка новых психосоциальных умений.

Немедицинская психотерапия – средства и методы работы с практически здоровыми людьми, которые очутились в ситуации жизненного кризиса и нуждаются в определенной психологической помощи:

· проблематика – личностное и социальное здоровье;

· объект и предмет деятельности – личность и сообщество в проживании критических ситуаций;

· содержание деятельности – объективизация и рефлексия ситуации, структуризация совпадающих процессов и построение условий для преодоления последствий психосоциальных травм и конфликтов;

· методы и психологические парадигмы помощи:

а) психотерапевтическая беседа;

б) группы встреч;

в) социально-психологические тренинги;

г) группы интенсивной терапии;

д) аутотренинг;

е) гуманистическая, глубинная и трансперсональная психология.

Цель и результаты – эмоциональная обратная связь (снятие стресса), разработка новых жизненных смыслов, изживания эмоциональных травм, решения конфликтов, преодоления кризиса.

Медицинская психотерапия – средства и методы психологической помощи лицам, которые имеют определенные психические заболевания или недостатки, обусловленные соматическими заболеваниями, нуждающимся в квалифицированной помощи медицинского психолога (сотрудника) с использованием медикаментозного вмешательства с целью преодоления кризисного периода хода психического состояния:

· проблематика – психическое и соматическое здоровье;

· объект и предмет деятельности – организм и психика при конкретных заболеваниях;

· содержание деятельности – лечение основного и сопутствующего заболевания, устранения симптомов и причин страдания;

· методы и психологические парадигмы помощи:

а) психотерапевтический сеанс;

б) внушение или гипноз;

в) аутотренинг;

г) групповая и глубинная психотерапия;

Цель и результаты– сохранение психического здоровья человеку.

Психологическая помощь в условия чрезвычайных ситуациях может оказываться на следующих уровнях:

· Микро – оказание индивидуальной психологической помощи пострадавшему или спасателю;

· меццо – работа с малыми по численности группами пострадавших или спасателей, которые имеют похожие проблемы и нуждаются в моральной поддержке со стороны не только психолога, но и других людей;

· макро – работа с большими группами людей.

Классифицируя формы психологической помощи, можно выделить индивидуальную и групповую. Кроме этого, психологическая помощь в экстремальных ситуациях может иметь такие организационные формы:

1. Прямая (непосредственная) психологическая помощь:

· индивидуально-консультативная и коррекционная работа (один на один);

· консультативная и коррекционная работа с малыми группами численностью 2-6 человек;

· групповой тренинг (7-12 человек) для спасателей, которые принимали участие в ликвидации последствий катастрофы, стихийного бедствия, ситуации экстремального характера.

2. Непрямая (опосредованная) психологическая помощь:

· консультативная работа на уровне спасательных организаций (МЧС, МВД, ФСБ и т.д. в зависимости от возложенных на них государством функций и обязанностей);

· профессионально-психологическая подготовка личного состава спасательных организаций по направлениях их служебной деятельности.

Ситуация работы психолога в экстремальных условиях отличается от обычной терапевтической ситуации, по меньшей мере, следующими моментами:

Работа с группами. Часто приходится работать с группами жертв, и эти группы не создаются психологом (психотерапевтом) искусственно, исходя из нужд психотерапевтического процесса, они были созданы самой жизнью в силу драматической ситуации катастрофы.

Пострадавшие часто пребывают в острых аффективных состояниях. Особенно выделяются такие:

· аффект неадекватности;

· аффективная разрядка;

· аффективная тупость;

· аффект патологический.

 Иногда приходится работать, когда жертвы находятся еще под эффектом травмирующей ситуации, что не совсем обычно для нормальной психотерапевтической работы.

Низкий социальный и образовательный статус многих жертв. Среди жертв можно встретить большое количество людей, которые по своему социальному и образовательному статусу никогда в жизни не оказались бы в кабинете психотерапевта.

Разнородность психопатологии у жертв. Жертвы насилия часто страдают, помимо травматического стресса, неврозами, психозами, расстройствами характера и, что особенно важно для профессионалов, работающих с жертвами, целым рядом проблем, вызванных самой катастрофой или другой травмирующей ситуацией. Имеется в виду, например, отсутствие средств к существованию, отсутствие работы и пр.

Наличие почти у всех пациентов чувства потери, ибо, поскольку часто жертвы теряют близких людей, друзей, любимые места проживания и работы и пр., что вносит вклад в нозологическую картину травматического стресса, особенно в депрессивную составляющую данного синдрома.

Отличие посттравматической психопатологии от невротической патологии. Можно утверждать, что психопатологический механизм травматического стресса принципиально отличается от патологических механизмов невроза. Таким образом, необходимо выработать стратегии работы с жертвами, которые охватили бы и те случаи, когда имеет место «чисто» травматический стресс, и те случаи, когда имеет место сложное переплетение травматического стресса с другими патогенными факторами внутреннего или внешнего происхождения.

Проявления посттравматических стрессовых расстройств (ПТСР) оказывают сильное влияние на психические функции пациентов и, несомненно, требуют лечения. В лечении ПТСР существенное место занимают как психофармакотерапия, так и психотерапевтические методы.

Основная цель работы с пациентами заключается в том, чтобы вернуть их на тот уровень функционирования, который имелся у них до травмы. Это не значит, что человек станет таким же, каким он был до травмы,чего часто хотят сами пациенты. Травма разрушила их имплицидную картину мира, поэтому им будут нужны некоторые дополнительные ресурсы Я или более гибкие поведенческие и когнитивные реакции, чтобы лучше противостоять стрессу при столкновении с травматическими переживаниями. Только в этом случае можно надеяться на то,что пациенты смогут справляться с будущими стрессами. Т.е. задача заключается в том, чтобы помочь индивиду встать на путь адаптивного разрешения травмирующих ситуаций.

Можно выделить четыре стратегии терапии, к которым могут быть сведены фактически все формы терапии ПТСР:

Поддержка адаптивных навыков Я

Существует множество Я-поддерживающих аспектов терапии ПТСР. Одним из наиболее важных являются позитивные терапевтические взаимоотношения. Необходимо обеспечить развитие терапевтического альянса, особенно если пациенту придется столкнуться с мучительными воспоминаниями и переживаниями. Разумное объяснение предстоящих терапевтических вмешательств дает пациентам чувство контроля над ситуацией, необходимое для поддержки нормального функционирования.

Horowitz (1973; 1974) вывел общие принципы использования терапевтических вмешательств. Цель терапии заключается в том, чтобы удержать индивида в оптимальных пределах между симптомами чрезмерного отвержения и чрезмерной навязчивости. Данные вмешательства могут использоваться для многих целей.

Существует также ряд специфических терапевтических вмешательств, которые используются только для поддержки, например, уменьшение внешних требований и отдых, тренинг релаксации, систематическая десенсибилизация, образы, разговоры с самим собой, гипнотическое восстановление ресурсов, гипнотические Я-поддерживающие внушения и медикаментозное лечение.

Формирование позитивного отношения к симптомам

Лица, страдающие ПТСР, по определению, пережили событие, выходящее за рамки нормального человеческого опыта. Они испытывают реакции, которые им непонятны. Многие терапевтические системы явно или неявно помогают пациентам признать, что их реакции, учитывая экстремальные обстоятельства, нормальны. Эти стратегии имеют две основные цели:

1. Предотвращение дальнейшей травматизации пациентов этими симптомами (другими словами, помощь в подавлении негативного цикла развития отклонения);

2. Создание для пациентов такой атмосферы, когда они имели бы возможность использовать свои собственные ресурсы (которые иначе бы не использовались);

Терапевтические вмешательства, сосредоточенные на формировании позитивного отношения к симптомам, как правило, используют как аспекты Я-поддерживающих вмешательств, так и аспекты терапевтических вмешательств для изменения атрибуции смысла.

Снижение избегания

Практически все обсуждаемые терапевтические подходы основаны на снижении избегания как главной стратегии лечения. Избегание может происходить на нескольких уровнях:

· избегание аффектов или чувств (оцепенение):

· избегание воспоминаний о травмировавшем событии (амнезия):

· поведенческое избегание (фобические реакции);

· избегание обсуждения произошедшего.

Тенденция к избеганию столкновения с травмой и всем, что с ней связано, должна быть нейтрализована по двум причинам: во-первых, пациенты не могут переработать травматический опыт сами, в связи с тем, что они избегают все, связанное с ним, и поэтому этот опыт продолжает оставаться болезненным. Во-вторых, избегание само по себе становится проблемой, которая в дальнейшем обостряет ситуацию. Например , избегание может стать более генерализованным, оно может привести к нарушению общения с членами семьи и т. д.

Изменение атрибуции смысла

Поскольку атрибуция смысла травматической ситуации и реакций пациента на нее является составной частью расстройства, неудивительно, что одна из терапевтических стратегий должна изменить смысл, придаваемый травматической ситуации и ее последствиям. Для некоторых моделей (тренинг устойчивости к стрессу, семейная терапия, гипноз, психодинамическая терапия) существуют прямые терапевтические вмешательства, которые способствуют изменению смысла, придаваемого пациентом травматическому переживанию. Некоторые из этих вмешательств включают в себя интерпретацию, создание подобной ситуации, развитие теории исцеления, когнитивное переструктурирование, перемещения внимания с прошлого на будущее (FigleyC.R., 1988).

    Имплицитные указания к изменению атрибуции существуют во всех терапевтических школах. Центральными темами являются следующие: возможность пациента вынести болезненные воспоминания и эмоции; развитие самоэффективности; изменение образа себя.

    Frederick (1985) определил еще одно атрибутивное изменение как обязательное условие эффективного разрешения ПТСР – выработать ощущение “контроля над травмой”. Можно охарактеризовать это ощущение как общую конечную цель, к которой стремятся все терапевтические вмешательства. 

    Одним из наиболее влиятельных и эвристичных подходов к объяснению и лечению ПТСР является концепция, разрабатываемая M.Horowitz’ем (1973; 1974; 1986).Хотя многие авторы выступают против психоаналитически ориентированной терапии ПТСР, Horowitz защищает динамический подход к лечению. Отличие его концепции от традиционного психоанализа состоит в синтезе с теорией переработки информации и когнитивным подходом к эмоциям.

    Другой важной особенностью подхода Horowitz'а  является то, что, в отличие от большинства исследований терапии ПТСР он не сосредоточен исключительно на ветеранах Вьетнама. Его внимание сфокусировано на жертвах преступлений (например, насилия, нападений, грабежей и т.д.), жертвах несчастных случаев, на людях, потерявших близких, и т.д. Этот подход может широко применяться к разнообразным группам пациентов с ПТСР. Кроме того, подход Horowitz'а является концептуальной моделью, в рамках которой можно рассмотреть другие cтратегии лечения и их применение.

Основываясь на классических и современных психоаналитических теориях травмы, Horowitz уделяет основное внимание информационной перегрузке и неполной обработке информации (“информация” включает идеи из внутренних и внешних источников, образы и аффекты). Травматический опыт является слишком значительным, чтобы быть немедленно переработанным, поэтому он откладывается из сознания, где он хранится в “активной форме памяти”. Отвержение – оцепенение защищают Я от травматической информации. Обычно происходят вторжения (то есть идеи, образы, “эмоциональные атаки”, компульсивное поведение, и т.д.), вызываемые внешними событиями. Колебание между отвержением – оцепенением и вторжениями продолжается до момента, пока информация не будет полностью переработана. Это естественный аспект переработки информации. Внимание сосредоточено скорее на выполнении переработки информации, чем на отреагировании и катарсисе. Horowitz рассматривает вторжения как потенциальное облегчение переработки информации и защитные действия как продвижение постепенной ассимиляции травматического опыта. Существуют также неадекватные аспекты (вторжения могут подавлять пациента, а защитные маневры могут препятствовать переработке).

    Следуя вышеупомянутому, Horowitz выделяет прогрессивные стадии в реакции на массивный стресс:

Стадия I: массивный стресс –  реакции плача и ошеломления;

Стадия II: избегание (отвержение и оцепенение);

Стадия III: период колебания (отвержение и оцепенение –  вторжения);

Стадия IV: переход ( “переработка”);

Стадия V: интеграция (“завершение переработки информации”).

Horowitz подчеркивает, что переработка и интеграция травматического опыта – очень сложный процесс.Центральный тезис подхода Horowitz'а к лечению стрессовых расстройств – необходимость переработки информации (скорее, чем изменение характера), при этом основное внимание направлено на явления вторжения и отвержения-оцепенения. Колебания между отвержением-оцепенением и вторжениями как аспектами реакций на стресс дают основу общей стратегии лечения. Внимание Horowitz'а сосредотачивается на характерных стилях (т.е., навязчивом и истерическом) переработки информации, что обеспечивает специфичность терапевтических подходов к разным типам пациентов.

Рассмотрение трудностей пациента в терминах сверхконтроля (т.е., сильные тенденции к вытеснению, отвержению, оцепенению и т.д.) и недостаточности контроля(т.е., неудача в функционировании психологической защиты сопровождающаяся вторжениями) в различных психических системах требует соответствующих методов лечения и касается процессов контроля, переработки информации и эмоциональной переработки.

Для пациента в стадии отвержения-оцепенения, Horowitz считает необходимым:

· сокращение контроля (например, интерпретация средств защиты, гипноз и наркотический гипноз, внушения, социальное воздействие, психодрама);

· изменение установок, создающих необходимость контроля;

· раскрывающие интерпретации.

Для пациентов в стадии повторяющихся вторжений в целях изменения процессов контроля необходимо:

· обеспечение внешнего контроля ;

· присвоение терапевтом функций Я (то есть, организация информации);

· сокращение внешних требований и стимулов;

· отдых и релаксация;

· обеспечение моделями идентификации (например, посредством членства в     группе);

· изменение поведения.

Целью этих вмешательств является облегчение переработки информации, а не увеличение или уменьшение контроля.

    Относительно пациентов в стадии отвержения-оцепенения Horowitz предлагает:

· поощрение отреагирования;

· поощрение ассоциации, речи, использование образов(а не точных слов) в воспоминаниях и фантазиях, введение в действие (например, проигрывание ролей, психодрама, арт-терапия);

· использование реконструкций.

    Для пациента в стадии повторяющихся вторжений подходят следующие вмешательства:

· переработка и реорганизация (например, посредством разъяснения, воспитательно - интерпретационная работа и т.д.);

· укрепляющие контрастирующие мысли;

· устранение стимулов окружающей среды;

· использование медикаментов для подавления размышлений.

Как и прежде, целью является продолжение переработки травматической информации.

Для изменения эмоциональной переработки у пациентов в стадии отвержения-оцепенения применяют: (1) катарсис, чтобы противодействовать бесчувственности и (2) построение взаимоотношений (с акцентом на эмоциональном участии). Для пациентов в стадии повторяющихся вторжений применяется: (1) поддержка; (2) вызывание контрастирующих эмоций; (3) использование медикаментов для подавления переполняющих эмоций; (4) процедуры десенсибилизации; (5) релаксация и биологическая обратная связь (biofeedback).

    Horowitz отмечает, что прогрессивное прохождение пациента через различные стадии изменяет приоритеты и цели терапии, что, в свою очередь, вызывает изменения в методах.

    Приоритет I

Когда пациент переживает внешнее стрессовое событие, цели лечения заключаются в: (1) защите пациента; (2) удалении пациента от воздействующего события; (3) устранении внешнего события.

   По существу, воздействие стрессора уже сокращено или устранено. В ситуациях войны это может заключаться в возвращении пациента с фронта. Как бы то ни было, в большинстве случаев стрессогенное событие будет закончено до лечения.

    Приоритет II

Если пациент испытывает колебания от отвержения-оцепенения к повторяющимся вторжениям на слишком высоком уровне нужно: (1) попытаться сократить амплитуду колебания до толерантного уровня; (2) поддержать пациента эмоционально и интеллектуально; (3) отобрать и применить соответствующие методы.

    Приоритет III

Если пациент “застыл” в стадии отвержения-оцепенения или в стадии повторяющихся вторжений, терапевт должен помогать в точной “дозировке” переживания, то есть помогать пациенту разделить переживание на соответствующие маленькие и поэтому потенциально интегрируемые информационные единицы. Для этого используются соответствующие техники, из перечисленных выше.

    Приоритет IV

Когда пациент способен вынести эпизоды повторяющихся вторжений, его целью становится “переработка”. На это направленно вовлечение травматического стрессора в подробный умозрительный и эмоциональный анализ, а также в объектные отношения и образ себя.

    Приоритет V

Началом завершения переработки информации можно считать появление у пациента способности к переработке идей и эмоций, относящихся к событию.

    Horowitz предупреждает, что различные “комплексы” (то есть, различная информация, связанная с различными аспектами исходного стрессора) могут прогрессировать независимо друг от друга, производя сложную клиническую картину. Терапевт должен обратить внимание на эту возникающую в результате сложность.

    Анализируя пациентов с истерическим стилем переработки информации, Horowitz выделяет следующие характерные для этих пациентов черты: глобальное внимание, неясная и неполная представленность идей и чувств, частичные и непрямые ассоциативные линии, привлекающее внимание поведение, постоянно меняющиеся настроения и эмоции, непостоянные отношения, повторяющиеся, стереотипные и импульсивные взаимоотношения и драматический стиль жизни. Horowitz выделяет несколько истерических когнитивных способов избегания нежелательных мыслей:

· избегание представления;

· избегание интермодального перевода;

· избегание автоматических ассоциативных связей; избегание сознательных     мыслей о решении проблемы;

· изменение отношения к себе от активного к пассивному (и наоборот);

· изменение состояний сознания (например, изменение иерархии желаний и     страхов, смешение реальности и фантазии, диссоциация конфликтующих     отношений, избегание активности в мыслях и действиях и т.д.).

    Чтобы помочь истеричному пациенту в переработке информации травматического события, Horowitz предлагает терапевтические тактики для различных стилистических дефектов, относящихся к разным психическим функциям (т.е. функции перцепции, представления, мультимодального перевода, ассоциации и решения проблем). Они включают:

· выяснение деталей демонстрируемого пациентом глобального и избирательного отсутствия внимания (функция перцепции);

· поощрение отреагирования и стимулирование реконструкции образов от    расплывчатых к более точным (функция представления);

· поощрение пациента к разговору (и обеспечение вербальными штампами), если способность пациента к переводу образов и действий в слова ограничена;

· поощрение пациента к разговору, повторам и дополнительным пояснениям, в тех случаях, когда подавление и неправильные интерпретации, вмешиваются в ассоциативные функции пациента;

· интерпретации и направление фокуса на тему, где пациент быстро и легко приходит к решению проблемы;

· обеспечение поддержки, когда темы избегаются из-за переполняющих эмоций (функция решения проблемы).

    Пациентов с навязчивым стилем переработки информации объединяет детальное и острое внимание к подробностям, ясное представление мыслей, скудная представленность эмоций, смещения в организации и спутанность мыслей (скорее,чем следование одной ассоциативной линии), избегание завершения и принятия решений, сомнения и беспокойства, продуктивность и/или промедление, концентрация на одной идее, интеллектуализация, напряжение, ригидность, рутинные межличностные взаимоотношения, доминирование суперэго. Для переработки травматической информации в навязчивом стиле Horowitz предлагает:

· требование общих впечатлений вместо чрезмерно детального и фактического восприятия;

· требование эмоциональных переживаний;

· связывание эмоциональных и мыслительных значений вместо отделения идей от эмоций (функция представления);

· фокусирование внимания на образах и чувственных реакциях нежели на     мыслительных аспектах информации (функция вербализации);

· интерпретация защитных операций;

· интерпретации промедления из-за бесконечного размышления (функция решения проблем).

    Главное в лечении пациентов навязчивого типа – помочь сосредоточиться на определенной части информации так долго, чтобы можно было извлечь, отнести к какой-то категории и интегрировать ее эмоциональный аспект. Такое непрерывное внимание облегчает переработку информации. Терапевт добивается этого путем работы в более медленном темпе, чем у пациента, подчеркивая конкретное, а не абстрактное.

Необходимо отметить,что кроме отмеченных выше приемов и стратегий, используемых при лечении ПТСР, представители самых разных психотерапевтических школ в своей практической работе активно используют методические приемы бихевиоральной терапии.                                             

    В литературе обсуждаются четыре основных бихевиориальных метода для индивидуального лечения ПТСР: (1) имплозивная терапия и поток образов; (2) систематическая десенсибилизация; (3) репетиция поведения; (4) тренинг устойчивости к стрессу. Каждый из этих методов кратко изложен ниже.

    Наиболее общей формой бихевиориального лечения, описанного в литературе, является имплозивная терапия или поток образов. Смысл терапии состоит в повторении образных представлениях травматического для пациента события до тех пор, пока эпизод не перестанет вызывать высокого уровня беспокойства. Целью процедуры является сокращение избегания травматических воспоминаний и вызываемого ими беспокойства. В литературе были описаны различные процедуры, использующиеся при работе с пациентами с ПТСР. Например, в предложенной Keane и др. (Keane, T.M. &Fairbank, J.A., 1983; Keane, T.M. & Kaloupek, D.G., 1982), процедуре имплозивной терапии выделяют три стадии:

    Стадия I: Тренинг релаксации. Пациент с ПТСР обучается прогрессивной мышечной релаксации. Пациент сначала учится релаксации через напряжение-расслабление 16-ти мышечных групп, затем напряжение как часть процесса снимается. В итоге, тренинг приводит к тому, что ключевые слова (например, “тяжелый, свободный и теплый”) вызывают реакцию релаксации. Пациента поощряются заниматься дома. Тренинг релаксации повышает возможности пациента к представлению эпизода травматического события и уменьшает беспокойство, вызываемое этим представлением на стадии III. Тренинг релаксации обычно проводится приблизительно четыре сеанса.

Стадия II: Тренинг приятных образов. После получения реакции релаксации, пациента обучают представлению приятных образов. Этим преследуются две цели: приятные образы способствуют релаксации и позволяют терапевту определить способности пациента к работе воображения.

    Стадия III: Эта стадия состоит из ряда фаз:

    Развитиеиерархии травматических воспоминаний. Пациента просят идентифицировать свои травматические воспоминания. Если было более одного травматического переживания, различные травмы должны быть иерархически упорядочены, от менее болезненных –  к более болезненным. Если была только одна травма с множеством эпизодов, тогда должна быть сконструирована иерархия эпизодов.

    Оценка стрессовых воспоминаний. Каждое воспоминание субъективно оценивается по шкале от 1 до 10 (1 –  не вызывающее беспокойства, 10 – вызывающее наибольшее беспокойство). При наличии более одного воспоминания, терапия должна начинаться с самого легкого.

    Релаксация. Перед представлением травматических воспоминаний на сеансах пациент должен расслабиться, используя навыки прогрессивного мышечного расслабления. Это увеличивает возможности воображения пациента и устраняет мысли, не связанные со стоящей перед ним задачей.

    Воссоздание эпизода. Как только пациент расслабился, терапевт использует ключевые стимулы (визуальные, слуховые, тактильные и обонятельные) для воссоздания в воображении пациента травматического эпизода. Взаимодействие с пациентом по поводу деталей эпизода создает наиболее реалистичный образ в сознании пациента.

    Представлении травматических ключевых раздражителей. После воссоздания эпизода терапевт проводит пациента через травматическое событие. Это должно сопровождаться поддержкой пациента. Постоянное взаимодействие с пациентом позволяет максимально представить детали события. Особое внимание должно быть сосредоточено на факторах, вызывающих наибольшее беспокойство.

    Представление дополнительных ключевых раздражителей. Терапевт должен  помочь пациенту вспомнить две категории дополнительных ключевых раздражителей. Во-первых, это ключевые раздражители представляющие собой нежелательные мысли, чувства или образы пациента, которые ассоциируются с травматическим событием. Эти ключевые раздражители являются когнитивной реакцией пациента на событие и могут включать такие чувства, как вина, гнев и печаль. Второй категорией являются гипотетические ключевые раздражители, которые включают страхи перед телесным повреждением, смертью, агрессивным поведением, наказанием за неправильные действия, неприятием. Доказано, что гипотетические ключевые раздражители относятся к основным свойствам, обуславливающим первоначальную травму, и поэтому являются причинами многих трудностей пациентов (например, межличностные проблемы, страх перед бурным проявлением чувств, страх перед неприятием и т.д.).

    Разрушение эпизода. Посредством процедуры потока образов терапевт добивается снижения субъективной оценки дистресса, то есть, через несколько сеансов у пациента снижается беспокойство, вызванное этим эпизодом. В ситуациях с более чем одним травматическим воспоминанием работа со следующим в иерархии травматическим событием начинается только тогда, когда беспокойство, вызываемое предыдущим в иерархии событием, снижено.

Заключительный сеанс. В конце сеанса снова используется релаксация. Также может последовать обсуждение сеанса.

Работа с каждым травматическим воспоминанием продолжается до того момента, пока уровень вызываемого им беспокойства не становится очень низким.

Систематическая десенсибилизация использовалась при лечении различных симптомов, обычно обнаруживаемых при ПТСР. Большинство литературы по этому вопросу посвящено специфике лечения связанных с войной переживаний. Однако, систематическая десенсибилизация может быть применена ко всем группам пациентов с ПТСР.

       Репетиция поведения используется для лечения серьезных посттравматических реакций у жертв лобовых транспортных столкновений. Как правило, план лечения, состоит из двух фаз: тренинг релаксации и следующая за ним репетиция поведения. Так, пациентка, испытывающая чувство страха после несчастного случая на дороге прошла курс релаксации. Репетиция поведения состояла в двухнедельном курсе вождения на специальном участке трассы.

    Тренинг устойчивости к стрессу (ТУС)  был разработан Meichenbaum(1983) как интегральный подход когнитивно-бихевиоральной терапии. С теоретической точки зрения, ТУС сосредоточен на разработке правил личностной ответственности и активности в противостоянии стрессовым событиям, параллельно с уменьшением чувства беспомощности и разрушением атрибуций пассивной жертвенности. Поэтому ТУС предлагается как подходящий метод для работы с ПТСР.

    ТУС делится на три фазы: (1) концептуализация, (2) приобретение навыков и репетиция; (3) применение и подтвержение.

    В фазе концептуализации основное внимание уделяется обучению как форме сотрудничества. Одним из факторов, усиливающих симптомы ПТСР, является не готовность пациентов к трудностям, именно поэтому важно внушить пациентам непригодность реакции полной невосприимчивости к травме. При сборе данных в ТУСе особенно важна реконструкция на основе образов. Клиентов просят вернуться к травматической ситуации и мысленно представить ее. Детали скрытых образов могут привести к более полному пониманию ключевых раздражителей, атрибуций и идеосинкразических переживаний, которые являются важными аспектами травмы. “Образы” должны быть максимально детализированными в визуальной, слуховой, кинестетической и обонятельной модальностях. Внутренние установки, атрибуции и оценки дают важный материал для лечения.

Во второй фазе ТУСа проводится различение инструментальных и паллиативных приспособительных навыков.   Инструментальное приспособление это действия, которые служат удовлетворению требований окружающей среды или изменению стрессовых ситуаций и взаимодействий, а паллиативным приспособлением является наиболее приемлемое реагирование в неизбежных стрессовых ситуациях, когда инструментальное приспособление невозможно. 

    Это разделение особенно важно, поскольку терапевт, а тем более пациент, должны понимать, что боль и стресс неизбежны. В любом случае травматическая ситуация уже в прошлом и ее повторение маловероятно. У пациентов остаются симптомы, против которых есть всего несколько инструментальных навыков приспособления. Например, для жертв преступлений неразумно полностью избавиться от воспоминаний о пережитом и от чувства страха. Важно иметь соответствующие паллиативные навыки приспособления для таких случаев. Примером паллиативного навыка может служить восстановление уверенности в собственных силах и реакции релаксации. Примером инструментального приспособительного навыка является обучение карате для противостояния возможному в будущем насилию.

    Veronen and Kilpatrick (1983) описывают использование ТУСа с жертвами изнасилования. В первой фазе лечения клиентам дается разумное объяснение ТУСа. Женщинам внушали, что их реакции и их проявления (поведенческие, когнитивные и физиологические) нормальны.Обсуждались также феномены реакции страха.

    Навыки включают мышечную релаксацию, контроль дыхания, проигрывание роли, скрытое моделирование, мысленную блокировку и контролируемый диалог с собой. В конце каждого сеанса дается домашнее задание, заключающееся либо в практике приспособительных механизмов применительно к ежедневным стрессорам, либо в выполнении приближения к обоснованному страху (в данном случае к страху перед изнасилованием).

Существует множество трудностей, связанных с лечением ПТСР. Эти проблемы становятся более очевидными, если травма очень серьезна, нарушения приняли хроническую форму или при откладывании лечения. Первичные и вторичные симптомы расстройства, которые достаточно укрепились, могут представлять существенные трудности. Ошибки в процессе диагностики, особенно свойственные терапевту, также затрудняют лечение. Кроме того, в практике работы с пациентами часто отмечают такие трудности как:

· нежелание пациента общаться с терапевтом;

· боязнь, что никто не сможет верно понять травматический опыт;

· трудности в межличностных отношениях;

· чувство обиды по отношению к власти;

· мощные реакции переноса;

· злоупотребления лекарствами и наркотиками;

· интенсивное психическое оцепенение;

· ослабленная Я-концепция;

· глубокое чувство вины и стыда;

· страх потерять контроль.

Часто отмечают трудности лечения ветеранов войны, возникающие из-за терапевта, которые также могут быть общими для всех типов ПТСР:

· восприятие пациентов “злодеями” или виновниками травмы;

· восприятие пациентов “жертвами”;

· трудности противостояния чувству собственной уязвимости;

· поиск “фатального порока” в пациенте (который объяснил бы, почему пациент стал жертвой травмы, и которого не было бы у терапевта).

В заключении необходимо отметить, что проблема психотерапии пациентов с ПТСР требует своей дальнейшей разработки.В первую очередь, это связано с отмечаемой многими авторами проблемой эффективности различных форм терапевтического вмешательства, а во-вторых, с культурными и национальными особенностями.