ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

Язвенная болезнь (пептическая язва) – хроническое, как правило, рецидивирующее заболевание с наследуемой склонностью, при котором в фазе обострения формируется язва (язвы) в зоне действия желудочного сока как результат местного дисбаланса факторов агрессии и защиты.

Распространенность:

— в странах Европы составляет 1 600–2 100 на 100 000 населения

— в Республике Беларусь – около 2 000 на 100 000 населения

Около 10 % населения Европы и США болеют пептической язвой в течение жизни.

Соотношение желудочной и дуоденальной язв 1:4 – 1:6.

Ежегодная заболеваемость:

- в странах Европы 160–180 на 100 000 населения

- в Республике Беларусь около 200 на 100 000 населения

Смертность от язвенной болезни (max/min на 100 000 населения в год):

для мужчин: при язве желудка – 1,1-5,2; при язве 12-перстной кишки – 1,0-6,0

для женщин: при язве желудка – 0,4-2,9; при язве 12-перстной кишки – 0,6-3,4

Таблица №2

ФАКТОРЫ АГРЕССИВНОГО И ЗАЩИТНОГО ДЕЙСТВИЯ
ФАКТОРЫ АГРЕССИИ	ФАКТОРЫ ЗАЩИТЫ
1. Гиперпродукция соляной кислоты и пепсина.	1. Интенсивный внутристеночный кровоток в желудке и 12-перстной кишке.
2. Гастродуоденальная дисмоторика.	2. Продукция гастроинтестинальной слизи.
3. Геликобактерная инфекция.	3. Секреция щелочных компонентов (бикарбонатов) панкреатического сока.
4. Дуоденогастральный рефлюкс.	4. Активная регенерация эпителия слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки.
5. Повышенная продукция глюкокортикоидных гомонов коры надпочечников.	5. Антродуоденальный механизм торможения секреции.
6. Нарушение дуоденального тормозного рефлекса в связи со снижением секреции гастроинтестинальных гормонов.	6. Локальный синтез простагландинов Е.
7. Ослабленная секреторная реакция поджелудочной железы на поступление кислоты в 12-перстную кишку.

ФАКТОРЫ РЕЦИДИВИРУЮЩЕГО (ТЯЖЕЛОГО, СКЛОННОГО К ОСЛОЖНЕНИЯМ) ТЕЧЕНИЯ ЯЗВ

1. Клинические – дебют в юношеском возрасте, выраженный семейный анамнез, осложнения в анамнезе (ушивание перфоративной язвы, кровотечение, стенозирование, пенетрация), сопутствующие заболевания, мужской пол, I группа крови.

2. Психосоматические – тревожность, внутренняя напряженность, алекситимия, депрессия, враждебность, низкая адаптация к стрессам, десинхроноз, хронический стресс.

3. Социальные – низкий социально-экономический уровень, социальная дезадаптация, отсутствие семьи, неспособность к длительному медикаментозному лечению, профессиональные вредности (командировки, ненормированный рабочий день, работа с высоким эмоциональным напряжением и др.).

4. Экзогенные – курение более 10 сигарет в день, злоупотребление алкоголем, наркотики, ульцерогенные препараты, нарушение стереотипа и режима питания.

5. Инфекционные – длительное и массивное геликобактерное инфицирование.

6. Анатомические (эндоскопические) – длительный (более 8 недель) период рубцевания язвы при базисной терапии, выраженная деформация луковицы 12-перстной кишки или стенозирование, постбульбарная язва, сочетанная язва (II тип по Johnson).

7. Функциональные – высокие значения базальной и стимулированной кислотопродукции, повышенная пептическая активность желудочного сока.

ЭТИОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ

Генетические факторы

1. Наследственная предрасположенность (у ближайших родственников риск возникновения в 10 раз выше).

2. Наличие 0(I) группы крови (вероятность развития язвенной болезни выше на 30-40 %).

3. Неспособность секретировать агглютиногены крови АВ в желудок.

4. Генетически обусловленное увеличение количества обкладочных клеток.

5. Врожденный дефицит альфа-1-антитрипсина.

6. Генетически обусловленный дефицит в желудочной слизи фукогликопротеидов – основных гастропротекторов.

7. Характерная дерматоглифическая картина.

Психосоматические факторы

1. Постоянная внутренняя напряженность.

2. Тип личности.

Социальные факторы

1. Табакокурение.

2. Наркомания.

3. Прием алкоголя.

Алиментарные факторы

1. Нарушение режима и стереотипа питания.

2. Несбалансированное питание.

Инфекционный фактор

1. Длительное персистирование в слизистой оболочке Helicobacter pylori.

Прием ульцерогенных препаратов

1. Нестероидные противовоспалительные препараты.

2. Глюкокортикоиды.

3. Антикоагулянты.

4. Препараты наперстянки, раувольфии и др.

Сопутствующие заболевания

КЛАССИФИКАЦИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ПО ЛОКАЛИЗАЦИИ

Язвы желудка

1. Кардиального и субкардиального отделов.

2. Тела и угла желудка.

3. Антрального отдела.

4. Пилорического отдела.

Язвы 12-перстной кишки

1. Пилоробульбарной зоны.

2. Луковицы 12-перстной кишки.

3. Постбульбарного отдела.

Сочетанные язвы желудка и 12-перстной кишки

ПО ФАЗЕ ТЕЧЕНИЯ ЯЗВЕННОГО ПРОЦЕССА

1. Ремиссия.

2. Неполное обострение (“предъязвенное состояние”)

3. Обострение.

4. Неполная ремиссия.

ПО ХАРАКТЕРУ ТЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ

I. Острое

II. Хроническое

Латентно протекающая язвенная болезнь.

Легкое (рецидив 1раз в 2-3 года и реже) течение.

Средней тяжести (1-2 рецидива в год).

Тяжелое (3 рецидива в год и более) или непрерывно рецидивирующее заболевание, развитие осложнений.

относится к язвенной болезни 12-перстной кишки

ПО КЛИЧЕСКОЙ ФОРМЕ

I. Типичные (до 25 %)

II. Атипичные

1. С атипичным болевым синдромом.

2. Безболевые (но с другими клиническими проявлениями).

3. Бессимптомные.

ПО РАЗМЕРАМ

I. Для желудка

1. До 1,0 см – обычная.

2. От 1,0 см до 1,5 см – большая.

3. Более 1,5 см – гигантская.

II. Для 12-перстной кишки

1. До 0,5 см – обычная.

2. От 0,5 до 1,0 см – большая.

3. Более 1,0 см – гигантская.

ПО НАЛИЧИЮ ОСЛОЖНЕНИЙ

1. Кровотечение (15-20 %).

2. Перфорация (4-10 %).

3. Пилородуоденальный (бульбарный) стеноз (5-10 %).

4. Пенетрация (часто сочетается с другими осложнениями).

5. Малигнизация (20 %, причем истинная малигнизация реже, но часто первично-язвенная форма рака желудка).

КЛАССИФИКАЦИЯ ЖЕЛУДОЧНЫХ ЯЗВ ПО JOHNSON, 1965

I тип – медиогастральная язва (60 %).

II тип – сочетанная язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки (20 %).

III тип – пилородуоденальная язва (20 %).

СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫЕ ЯЗВЫ

I. Лекарственные язвы.

II. “Стрессовые” язвы.

1. При распространенных ожогах (язвы Курлинга).

2. При черепно-мозговых травмах, кровоизлияниях в головной мозг, нейрохирургических операциях (язвы Кушинга).

3. При других “стрессовых” ситуациях – инфаркте миокарда, сепсисе, тяжелых ранениях и полостных операциях.

III. Эндокринные язвы

1. Синдром Золлингера-Эллисона.

2. Гастродуоденальные язвы при гиперпаратиреозе.

IV. Гастродуоденальные язвы при некоторых заболеванияхвнутренних органов (дисциркуляторно-гипоксические)

1. При хронических неспецифических заболеваниях легких.

2. При ревматизме, гипертонической болезни и атеросклерозе.

3. При заболеваниях печени (“гепатогенные” язвы).

4. При заболеваниях поджелудочной железы (“панкреатогенные” язвы).

5. При хронической почечной недостаточности.

6. При ревматоидном артрите.

7. При других заболеваниях (сахарный диабет, эритремия, карциноидный синдром, болезнь Крона и др.).

КЛАССИФИКАЦИЯ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВ, ОСЛОЖНЕННЫХ КРОВОТЕЧЕНИЕМ

ПО ЭТИОЛОГИИ

1. Кровотечение из хронической язвы.

2. Кровотечение из острой язвы.

ПО ЛОКАЛИЗАЦИИ

Язвы желудка

1. Кардиальные

2. Тела желудка

3. Антрального отдела

4. Пилорического отдела

(малая кривизна, большая кривизна, передняя стенка, задняя стенка).

Язвы 12-перстной кишки

1. Луковичные

2. Постбульбарные

3. Нисходящего отдела

(стенки: передняя, задняя, верхняя и нижняя, переходные и сочетанные варианты)

ПО ХАРАКТЕРУ КРОВОТЕЧЕНИЯ

I. Продолжающееся кровотечение

1. Струйное (проффузное)

2.  Ламинарное

3.  Капиллярное

II. Рецидивное кровотечение

III. Состоявшееся кровотечение

1. Нестабильный гемостаз

а) Язва прикрыта плотным, темным сгустком крови, в желудке “кофейная гуща”, свежей крови нет

б) В кратере язвы сосуд, закрытый тромбом красного или коричневого цвета

в) В кратере язвы виден пульсирующий сосуд

г) Язва прикрыта рыхлым сгустком красного цвета

2. Стабильный гемостаз

а) Дно язвы покрыто фибрином

б) Мелкие тромбированные сосуды (в виде черных точек) на дне или по краю язвы

в) Дно язвы покрыто гемосидерином (черный цвет дна язвы), в желудке крови нет

3. Постгеморрагическая анемия

ПО СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ КРОВОПОТЕРИ

1.Легкая степень – до 20 % ОЦК (до 1000 мл)

2.Средняя степень – до 30 % ОЦК (до 1500 мл)

3.Тяжелая степень – свыше 30 % ОЦК (более 1500 мл)

КЛАССИФИКАЦИЯ ПЕРФОРАТИВНЫХ ЯЗВ

ПО ЭТИОЛОГИИ

ü Перфорация хронической язвы.

ü Перфорация острой (симптоматической) язвы.

ПО ЛОКАЛИЗАЦИИ

ü Язвы желудка.

ü Язвы 12-перстной кишки.

ПО КЛИНИЧЕСКОЙ ФОРМЕ

I. Перфорация в свободную брюшную полость.

II. Перфорация атипичная.

1. Прикрытая перфорация.

2. Перфорация в сальниковую сумку.

3. Перфорация в полость, ограниченную спайками.

4. Перфорация в забрюшинную клетчатку.

III. Сочетание перфорации с кровотечением (при “целующихся” язвах).

КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ (ПЕРИОДЫ)

1. Период шока.

2. Период мнимого благополучия.

3. Период прогрессирующего перитонита.

КЛИНИКО-ОПЕРАЦИОННЫЕ КРИТЕРИИ ПЕРИТОНИТА

I. Распространенность выпота.

1. Локализованный.

2. Распространенный.

II. Характер выпота.

1. Серозный.

2. Фибринозный.

3. Геморрагический.

4. Гнойный.

5. Смешанные формы.

III. Степень изменения париетальной и висцеральной брюшины.

IV. Фаза течения.

1. Реактивная.

2. Токсическая.

3. Терминальная (полиорганной недостаточности).

ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАТИВНОМУ ЛЕЧЕНИЮ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ

Абсолютные

1. Неотложные

- перфорация язвы

- проффузное язвенное кровотечение

2. Плановые

- пилородуоденальный стеноз

- малигнизация язвы желудка

- пенетрация язвы с формированием межорганного свища

Относительные

1. Язвенная болезнь желудка

- неэффективность консервативной терапии в течение 6-8 недель при впервые выявленной язве

- рецидив язвы желудка

- сочетанная язва (II тип по Johnson)

2. Язвенная болезнь 12-перстной кишки

- тяжелый вариант клинического течения

- постбульбарная

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ ЛЕТАЛЬНОСТЬ

При плановых оперативных вмешательствах

1. После резецирующих операций – 2-5 %

2. После ваготомий – 0,1-0,3 %

При экстренных оперативных вмешательствах

1. При перфоративной язве – 2-5 %

2. При кровоточащей язве – 5-15 % (у пожилых больных – 20-30 %)

ВЫБОР МЕТОДА ОПЕРАЦИИ ПРИ ПЕРФОРАТИВНОЙ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОЙ ЯЗВЕ

А. Ушивание перфоративной язвы*

В. Первично-радикальные оперативные вмешательства**

I. Резекция желудка (включая пилорантрумэктомию с ваготомией, экономную резекцию желудка)

1. Язвенная болезнь желудка по онкологическим соображениям

2. Сочетанная форма язвенной болезни (II тип по Johnson)

3. Сочетание перфорации и декомпенсированного пилородуоденального стеноза

4. Сочетание перфорации и кровотечения

II. Ваготомии (ТВ, СВ, СПВ) с иссечением язвы и пилоро (дуодено) пластикой

1. Язвенная болезнь 12-перстной кишки, пилорического и прерилорического отдела желудка при отсутствии большого инфильтрата и выраженной рубцовой деформации выходного отдела желудка.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ПЕРВИЧНО-РАДИКАЛЬНОЙ ОПЕРАЦИИ:

1. Распространенный фибринозно-гнойный перитонит

2. Перфорация симптоматической (острой) язвы

3. Необходимость завершить операцию в кратчайший срок (тяжелое соматическое состояние, преклонный возраст больного)

4. Отсутствие технических условий и достаточного опыта оперирующей бригады.

ПРИМЕЧАНИЕ:

1. Рецидив язвы после ушивания около 70 % больных

2. В течение 10 лет после ушивания повторно оперируются (в связи со стенозом, кровотечением или реперфорацией) 50-70 % больных

3. Реактивная и токсическая фазы распространенного перитонита не являются противопоказаниями к выполнению первично-радикального оперативного вмешательства.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА СТЕПЕНИ ПИЛОРОДУОДЕНАЛЬНОГО СТЕНОЗА

Таблица № 3

ПРИМЕЧАНИЕ: Проходимость пилородуоденального отдела во время операции контролируется толстым желудочным зондом

КЛАССИФИКАЦИЯ ПИЛОРОДУОДЕНАЛЬНЫХ СТЕНОЗОВ

ПО СТЕПЕНИ

I степень – компенсированный

II степень – субкомпенсированный

III степень – декомпенсированный

ПО СТАДИИ ФОРМИРОВАНИЯ

1. Воспалительно-инфильтративный

2. Рубцово-язвенный

3. Рубцовый

ПРИМЕЧАНИЕ: Морфологическое понятие стеноза включает воспалительно-инфильтративный и рубцовый компонент. Первый при ремиссии может уменьшаться, второй – имеет тенденцию к прогрессированию с каждым последующим обострением.

ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА И ВЫБОР СПОСОБА ОПЕРАЦИИ

1. Наличие стеноза (независимо от степени) является абсолютным показанием к оперативному лечению.

2. При клиническом дебюте стеноза в предоперационном периоде целесообразно интенсивное противоязвенное лечение для уменьшения воспалительно-инфильтративного компонента, а, следовательно, и степени стеноза.

3. При компенсированном и субкомпенсированном стенозах применяются органосохраняющие вмешательства с одним из видов дренирующих операций.

4. При декомпенсированном стенозе показано, как правило, применение резецирующих или органосберегающих вмешательств.

5. При декомпенсированном стенозе, осложненном гипо- или ахлоргидрической комой, больной нуждается в проведении интенсивной терапии в реанимационном отделении с последующей операцией по жизненным показаниям. Как правило, выполняется минимальное вмешательство – гастроэнтеростомия.

ВЫБОР МЕТОДА ОПЕРАЦИИ У БОЛЬНЫХ С ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫМИ ЯЗВЕННЫМИ КРОВОТЕЧЕНИЯМИ

Выбор метода операции зависит от особенностей клинической ситуации, определяющей степень операционного риска: объем кровопотери, сопутствующие заболевания, возраст больного, интраоперационные технические условия и личный опыт хирурга (хирургической бригады).

ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА

I. Радикальные операции

1. Резекция желудка

— у больных с относительно небольшой степенью операционного риска

2. Иссечение язвы в сочетании с пилоропластикой и ваготомией

— у пожилых больных с высокой степенью операционного риска

II. Паллиативные операции

1. Гастротомия с прошиванием кровоточащего сосуда, клиновидное иссечение язвы, перевязка сосудов на протяжении

- тяжелая клиническая ситуация с операцией на высоте кровотечения и выраженной сопутствующей патологией (выбор должен быть обоснован документально).

ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ 12-ПЕРСТНОЙ КИШКИ

I. Радикальные операции

1. Резекция желудка и органосберегающие операции (антрумэктомия с ваготомией) - при сочетании кровотечения с другими осложнениями и невысокой степени операционного риска.

2. Ваготомии с прошиванием (иссечением) язвы и пилоро- или дуоденопластикой - при отсутствии выраженных морфологических изменений со стороны пилоробульбарного отдела.

II.Паллиативные операции

1. Иссечение язвы или прошивание кровоточащего сосуда в язве - тяжелая клиническая ситуация с операцией на высоте кровотечения и выраженной сопутствующей патологией (выбор должен быть обоснован документально).

ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА ПРИ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА И 12-ПЕРСТНОЙ КИШКИ

ПРИ НЕОСЛОЖНЕННОЙ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ

1. Локализация язвы и размеры

2. Фаза течения

3. Вариант течения

ПРИМЕРЫ:

Язвенная болезнь 12-перстной кишки, гигантская постбульбарная язва в стадии обострения, тяжелое течение.

Язвенная болезнь желудка, большая язва малой кривизны, стадия неполной ремиссии.

ПРИ ПЕРФОРАТИВНОЙ ЯЗВЕ

1. Локализация язвы

2. Характер прободения

3. Другие осложнения

4. Распространенность перитонита

5. Характер экссудата

6. Фаза перитонита

ПРИМЕРЫ:

Язвенная болезнь 12-перстной кишки, перфорация язвы передней стенки в свободную брюшную полость. Диффузный серозно-фибринозный перитонит, реактивная фаза.

Язвенная болезнь 12-перстной кишки, “целующиеся” язвы луковицы, перфорация язвы передней стенки свободную брюшную полость, пенетрация язвы задней стенки в поджелудочную железу. Разлитой фибринозно-гнойный перитонит, токсическая фаза.

ПРИ КРОВОТОЧАЩЕЙ ЯЗВЕ

1. Локализация язвы

2. Характер и тяжесть кровопотери

3. Характер гемостаза

4. Осложнения

ПРИМЕРЫ:

Язвенная болезнь желудка, большая язва малой кривизны, осложненная проффузным кровотечением, кровопотеря тяжелой степени. Геморрагический шок II ст.

Язвенная болезнь 12-перстной кишки, язва постбульбарного отдела, осложненная кровотечением, кровопотеря средней степени. Нестойкий гемостаз.

ПРИ СТЕНОЗИРУЮЩЕЙ ЯЗВЕ

1. Локализация язвы

2. Степень и стадия стеноза

3. Уровень стеноза

4. Другие осложнения

ПРИМЕРЫ:

Язвенная болезнь 12-перстной кишки, осложненная декомпенсированным бульбарным рубцово-язвенным стенозом и пенетрацией в поджелудочную железу.