ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Хронический панкреатит — заболевание, в основе которого лежит хронический воспалительно-дегенеративный процесс железистой ткани, ведущий к склерозу паренхимы органа со снижением его эндокринной и экзокринной функции. Основными этиологическими факторами в развитии хронического панкреатита являются заболевания желчевыводящих путей, алкоголизм, заболевания желудка, двенадцатиперстной кишки. Кроме того, в редких случаях, причиной могут быть токсические факторы, гиперлипидемия, инфекции (вирусы эпидемического паротита, аденовирус, коксаки, микоплазмоз, глистная инвазия), опухоли, беременность, недостаточность белкового питания, болезнь Крона, длительный прием ряда медикаментов.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Клиническая:

1. Рецидивирующий.

2. Болевой.

3. Склерозирующий (безболевой).

4. Псевдотуморозный (желтушный).

Патогенетическая:

1. Холепанкреатит.

2. Папиллопанкреатит.

3. Дуоденопанкреатит.

4. Автономный.

По тяжести:

1. Легкая степень (обострение 1-2 раза в год, функция железы сохранена) — около 32 % больных.

2. Средняя степень (обострение 3-4 раза в год, умеренное нарушение функции) — около 25 % больных.

3. Тяжелая (частые обострения, выраженные нарушения функции, вторичный диабет) — около 33 % больных.

При последней форме иногда наблюдается механическая желтуха, вследствие сдавления общего желчного протока склерозированной головкой поджелудочной железы. В клиническом проявлении все вышеперечисленное многообразие хронического панкреатита проявляется болями, как при остром панкреатите, но менее выраженном (особенно для хронического рецидивирующего).

Для других форм ХП характерны отсутствие аппетита, постоянная тошнота, отрыжка, временами как бы беспричинная рвота, обильный понос с гнилостным запахом, высоким содержанием жира и непереваренных мышечных волокон. Прогрессирует потеря веса, слабость, жажда.

Боль умеренной силы, локализуется в эпигастрии, иногда опоясывающего характера, с иррадиацией в лопатку, надплечье, левое подреберье, спину. Часто боли симулируют стенокардию, нередко выявляется френикус-симптом слева. Периодически боли обостряются с приемом жирной пищи, перееданием и употреблением алкоголя.

Чаще пальпация живота безболезненна, но иногда удается пропальпировать поджелудочную железу в виде безболезненного тяжа. Стеаторея — обычный с-м ХП.

СИМПТОМЫ заболевания:

С-м Керте — зона болезненности и ригидности при пальпации соответствует проекции поджелудочной железы в надчревной области на 6-7 см выше пупка.

С-м Мэйо — Робсона — зона болезненности и ригидности при пальпации соответствует проекции поджелудочной железы и в левом реберно-позвоночном углу.

С-м Воскресенского — с-м “рубашки”.

С-м Мондора — фиолетовые пятна на лице и туловище.

С-м Куллена — желтушная окраска в области пупка.

С-м Куллена — пигментация кистей рук и левой боковой поверхности живота.

С-м Тернера — пигментация вокруг пупка.

С-м Холстеда — цианоз на животе.

С-м Блисса — опоясывающая боль на уровне пупка.

С-м Курвуазье — пальпаторное выявление безболезненного увеличенного желчного пузыря на фоне механической желтухи.

С-м Кача — гиперальгическая зона в области иннервации восьмого грудного сегмента слева.

С-м Гротта — уменьшение толщины подкожного жирового слоя слева от пупка.

Точка Мэйо — Робсона — на границе наружной и средней трети линии, соединяющей пупок с серединой левой реберной дуги.

Точка Малле-Ги — тотчас ниже реберной дуги вдоль наружного края левой прямой мышцы.

Точка Кача — в проекции левой прямой мышцы на 5 см выше пупка.

ОСЛОЖНЕНИЯ ХП:

1. Кисты;

2. Свищи;

3. Кальциноз или калькулез;

4. Нарушение проходимости желудочно-кишечного тракта;

5. Региональный портальный блок;

6. Механическая желтуха;

7. Сахарный диабет;

8. Панкреатогенные язвы желудка и 12-перстной кишки.

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Исследование внешнесекреторной функции поджелудочной железы.

Определение феномена “уклонения ферментов” (трипсина, ингибитора трипсина, липазы и др. изоферментов), исследование уровня уроамилазы. Секретин-панкреозиминовый тест в исследование панкреатической секреции.

2. Исследование внутрисекреторной функции поджелудочной железы. Исследование сахарного обмена (проба Штауба-Трауготта, изучение глюкозурического профиля).

Иммунологический профиль при первичном ХП.

Повышение уровня клеток-киллеров, JgG, JgD, вовлечение системы комплемента указывают на воспалительно-дегенеративные процессы в поджелудочной железе.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Неинвазивные методы исследования:

— обзорная рентгенография брюшной полости (выявление калькулеза и кальциноза железы);

— экскреторная холецистохолангиография;

— рентгенография желудка и двенадцатиперстной кишки (выявление вдавлений и смещений желудка и 12п. к., ускорение или замедление продвижения бариевой взвеси);

— релаксационная дуоденография (определение увеличения разворота петли 12п. к., обнаружение симптома “перевернутой тройки” — с-ма Фростберга, симптома “кулис” — раздвоенность внутренних контуров 12п. к.);

— радионуклеидная диагностика (панкреатиосцинтиграфия с метионином 75 или введением альбумина меченного I, Tc или In) В норме сканограмма железы соответствует её анатомической конфигурации, отмечается повышение плотности в области поджелудочной железы и невысокая фоновая активность близлежащих органов и тканей; дефекты накопления изотопа в железе не выявляются, головка накапливает больше активности, край её ровный, гладкий, смещения железы по отношению к другим органам нет.

— Ультразвуковое исследование (эхоструктура неизмененной поджелудочной железы гомогенная, внутренние сигналы распределяются равномерно, кон туры четкие, ровные, форма крючка с изгибом вниз в области хвоста);

— Компьютерная томография (выявление негомогеннности железы, увеличение её плотности, варьирование размеров, кальцификаты, псевдокисты).

Инвазивные методы:

— Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (выявление гастродуоденоскопических данных: вдавления по задней стенке желудка, сужение и деформация антрального отдела желудка и 12п. к., эрозии, высыпания в виде симптома “манной крупы”, воспалительные изменения большого дуоденального соска, “панкреатогенные язвы”, полипы фатерова соска, м. б. варикозно расширенные вены желудка вследствие тромбоза селезеночной вены; панкреатография: “цепи озер”, расширение главного панкреатического протока, конкременты);

— Ангиографическое исследование (целиако- и верхняя мезентерикография);

ЛЕЧЕНИЕ

1. Консервативное.

2. Оперативное.

Задачи и методы консервативного лечения хронического панкреатита

1. Диетотерапия (ферментотерапия).

2. Заместительная терапия.

3. Противовоспалительные препараты и RG-терапия.

4. Десенсибилизирующие средства.

5. Средства, повышающие неспецифическую резистентность организма.

6. Физиотерапевтическое лечение.

7. Санаторно-курортное лечение.

Показания к ОПЕРАТИВНОМУ ЛЕЧЕНИЮ ХП:

1. Сопутствующие заболевания смежных органов (желудка, 12п. к., желчных путей)

2. Болевая форма ХП.

Оперативное лечение ХП:

А. Операции на желудке

а) резекция его;

б) гастроэнтеростома.

Б. Операции на нервах

а) тораколюмбальная симпатэктомия;

б) спланхникотомия;

в) ваготомия;

г) постганглионарная невритомия;

д) маргинальная невротомия по Напалкову-Трунину.

В) Операции на желчных путях

а) холецистэктомия, холедохотомия;

б) билиодигестивные анастомозы;

в) папиллосфинктеротомия и папиллосфинктеропластика.

Г) Операции на поджелудочной железе

а) панкреатикотомия;

б) резекция;

в) панкреатические анастомозы;

г) панкреатогастростомия;

д) наружное дренирование главного протока;

е) липотомия;

ж) перевязка главного панкреатического протока;

з) пломбировка Вирсунгова протока.

Больные, как правило, представляют категорию лиц, длительно находящихся на лечении, зачастую требующие перевода на инвалидность. Обязательным требованием, как при консервативном, так и при оперативном лечении является абсолютный запрет на употребление алкоголя в любых его видах.

Трудоспособность от тяжести перенесенной операции и в зависимости от профессии (трудоспособен, ограничение трудоспособности и в тяжелых случаях — II — III гр.)

КИСТЫ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Это осумкованное соединительно-тканной оболочкой, скопление жидкости в тканях, окружающих поджелудочную железу, которое возникает чаще в результате воспалительного или травматического разрушения паренхимы поджелудочной железы. Сюда же относятся и паразитарные кисты. Панкреатическая киста может быть истинной или ложной (псевдокиста). Истинная киста имеет стенку, выстланную эпителием, ложная представляет собой скопление жидкости, ограниченное плотной фиброзной капсулой, лишенной эпителиального покрова. Истинные кисты всегда расположены интрапанкреатически, тогда как псевдокисты могут находиться не только внутри, а чаще вне неё.

КЛАССИФИКАЦИЯ панкреатических кист по Вилявину Г. Д. (1977г.)

I. По этиологическому признаку:

1. После воспалительно-деструктивного панкреатита:

а) у оперированных,

б) у неоперированных больных.

2. Посттравматические кисты.

3. Паразитарные.

4. Опухолевые (первичные и метастатические).

5. Врожденные.

II. По клиническим признакам:

1. По срокам кистообразования:

а) острые формы (до 2-3 мес. существования кисты);

б) подострые формы (3-6 мес.);

в) хронические формы.

2. По тяжести течения кист:

а) простые;

б) осложненные (нагноение, перфорация, перитонит, кровотечение, фистулообразование, злокачественное перерождение и др.)

III. Первичные и рецидивирующие кисты.

Весьма трудна диагностика кист поджелудочной железы и зависит от размеров кисты и её локализации. Симптоматология отличается полиморфизмом, что зависит от многообразия этиологических факторов, различного механизма кистообразования, различного положения кист в брюшной полости.

В клинической практике наблюдается 3 варианта локализации кист, исходящих:

а) из головки железы: располагающиеся в сальниковой сумке, смещая пилороантральный отдел желудка вверх (желтуха и все симптомы, асцит);

б) из тела железы: располагающиеся выше малой кривизны желудка, смещающие его вниз или растущие в направлении желудочно-толстокишечной связки, оттесняющие желудок вверх, а поперечно-ободочную кишку вниз (при этой локализации показано RG-контрастное исследование желудка, поперечно-ободочной кишки по смещению тени, характеру смещения);

в) из хвоста железы: располагающиеся между проксимальным отделом желудка, селезенкой и селезеночным углом ободочной кишки.

Для кист поджелудочной железы характерна следующая симптоматика:

1) болевой с-м; 2) пальпируемая опухоль; 3) симптомы, зависящие от давления кисты на другие органы брюшной полости; 4) признаки других осложнений со стороны кист — перфорация с перитонитом, кровотечение, фистулообразование и т. д.

Рентгенодиагностика кист поджелудочной железы базируется в основном на выявлении ряда косвенных признаков. Значительно повышает диагностические рентгенологические возможности метод томографии поджелудочной железы с двойным контрастированием.

Из методов лечения в настоящее время наиболее эффективным является хирургический.

МЕТОДЫ ОПЕРАЦИЙ ПРИ КИСТАХ

1. Наружное дренирование кист:

а) пункция опорожнения и наружное дренирование

б) наружное дренирование с тампонадой по А. В. Вишневскому

в) марсупилизация

2. Внутреннее дренирование кист

а) цистоеюноанастомоз

б) цистогастроанастомоз

в) цистодуоденоанастомоз

3. Неполное удаление кисты

а) вскрытие и ушивание полости кисты

б) цистостомия и с частичной резекцией и ушиванием оставшейся стенки кисты

в) мостовидная резекция по Мельникову А. В.

4. Полное удаление кисты

а) экстирпация (цистоэктомия, энуклеация)

б) резекция части поджелудочной железы вместе с кистой.

При благоприятном течении, часто после операций наступает полное выздоровление.

РАК ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Он может быть первичным и вторичным. Головка поджелудочной железы поражается раковым процессом в 62-72 %, тело хвост — примерно в 24 % Общепризнанно, что бессимптомного течения опухоли поджелудочной железы не бывает. В клинике рака головки железы выделяют преджелтушный и желтушный периоды. Преджелтушный период характеризуется резким снижением аппетита, быстрой потерей веса. Периодически возникающими болями в животе, запорами или поносами — все это связано с прекращением поступления панкреатического сока в 12п. к. Длительность преджелтушного периода 2-4 недели.

Затем опухоль сдавливает общий желчный проток и развивается механическая желтуха, прогрессивно нарастающая и быстро отягощающая течение заболевания холемической интоксикацией. Появляется кожный зуд, нарастают боли в спине и алиментарные расстройства. Положительный с-м Курвуазье.

Для уточнения профиля желтухи и диагностики новообразования головки поджелудочной железы необходимо использовать метод дуоденографии.

Диагностика рака тела и хвоста поджелудочной железы сложнее, чем головки, однако при данной локализации легче, чем при раке головки, пропальпировать опухоль в левом подреберье. Боли при этом характеризует постоянность, часто опоясывающий характер, но зависят от приема пищи, усиливаются в лежачем положении, иррадиируют за грудину. В спину, в левую подмышечную область. Рано и часто развивается асцит.

Лечение рака поджелудочной железы хирургическое, применяют паллиативные и радикальные операции. К числу паллиативных операций относят билиодигестивные анастомозы:

а) холецистогастростомия;

б) холецистодуоденостомия;

в) холецистоеюностомия в различных вариантах;

г) холедоходуоденостомия;

д) холедохоеюностомия в различных вариантах;

е) панкреатикоеюноанастомоз.

К радикальным операциям относят панкреатодуоденальную резекцию, тотальную дуоденопанкреатэктомию и дистальную резекцию (от гемипанкреатэктомии 40-60 % до субтотальной резекции 85-95 %) поджелудочной железы.

Категория этих больных относится к разряду чрезвычайно тяжелых. Смертность после этих операций высокая.

ЗАБОЛЕВАНИЯ ТОЛСТОЙ КИШКИ

ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ

Хроническое воспалительное заболевание слизистой и подслизистой оболочки толстой кишки. Относится к группе тяжелых воспалительно-деструктивных поражений ЖКТ. В патологический процесс вовлекается дистальная часть (всегда вовлечена прямая кишка) или вся толстая кишка (15-20 % случаев).

Эпидемиология:

Частота возникновения (первичная заболеваемость): 4-10 на 100 000 жителей в год. Встречаемость (численность больных) 40-117 на 100 000 жителей.

Этиопатогенез:

1. Генетические влияния (напр. повышенная семейная предрасположенность).

2. Диетический фактор? (пищевые аллергены).

3. Инфекции? (бактерии, вирусы).

4. Вредные факторы окружающей среды.

5. Иммунологический дефект? (нарушение регуляции, патологическая иммунотолерантность).

6. Психические факторы? (способствуют манифестации, провоцируют обострения).

Клиническая картина. Обострения, сменяющиеся бессимптомными интервалами; очень редко хроническая непрерывно текущая форма.

1. Кишечные симптомы:

— понос, содержащий макроскопически видимые кровь и слизь;

— боли в животе, иногда тенезмы;

— боли при надавливании, при пальпации, особенно в левом нижнем отделе живота.

2. Внекишечные симптомы:

— анемия, лихорадка;

— снижение веса, чувство болезни;

— артрит;

— узловатая эритема;

— глазная симптоматика.

3. Сопутствующие заболевания:

— первично склерозирующий холангит;

— амилоидоз, заболевания печени;

— сочетание с болезнью Бехтерева.

Лабораторная диагностика.

1. Определение активности:

— повышены СОЭ, лейкоциты крови, протеины острой фазы, С-реактивный протеин, орозомукоид (кислый а-гликопротеин); — понижены гемоглобин, общий белок.

2. Дефициты:

— понижено содержание альбумина, гемоглобина, ретикулоцитов, железа, ферритина, электролитов.

3. Исключение инфекционной этиологии:

— серологическое выявление возбудителя (титр антител), прямое выявление возбудителя в кале, в мазке со слизистой оболочки, путем биопсии слизистой оболочки.

Инструментальная диагностика:

Эндоскопия.

Активная стадия:

— покраснение, утрата сосудистого рисунка;

— зернистость слизистой оболочки;

— ранимость при контакте, петехии, кровоточивость;

— слизь, гной;

— плоские, сливные, поверхностные изъязвления слизистой оболочки;

— псевдополипы (воспалительного характера);

— непрерывное распространение от прямой кишки в проксимальном направлении, “возвратный илеит”.

Неактивная стадия:

— бледная, атрофическая слизистая оболочка с единичными псевдополипами.

Рентгенологическая картина:

— слизистая оболочка покрыта грануляциями, спикулы;

— изъязвления, “пуговичные язвы”;

— псевдополипы;

— потеря гаустрации, “феномен садового шланга”.

Гистология:

— непрерывная инфильтрация полиморфноядерными лейкоцитами, ограниченная слизистой оболочкой;

— абсцессы крипт;

— уменьшение числа бокаловидных клеток.

Степень тяжести обострения.

1. Легкое обострение: менее 4 опорожнений кишечника в сутки, мало крови и слизи, отсутствие лихорадки и тахикардии, в тоже время умеренная анемия, недомогание отсутствует.

2. Обострение средней тяжести: 5-8 раз в сутки жидкий, кровянистый и слизистый стул, температура < 38 C, недомогание.

3. Тяжелое обострение: > 8 раз в сутки кровянистый понос, температура > 38⁰ С, анемия. Пациент тяжело болен.

Дифференциальная диагностика.

1. Микробные колиты, обусловленные сальмонеллами, шигеллами, Campylobacter jejuni/coli, иерсиниями, амебами, хламидиями.

2. Псевдомембранозный колит (Clostridium difficile).

3. Болезнь Крона толстой кишки.

4. Ишемический колит, радиогенный колит, коллагенный колит.

5. Медикаментозно индуцированный колит/проктит.

6. Карцинома толстой кишки.

Осложнения течения заболевания.

1. Перфорация (3 %), часто приводит к смерти.

2. Мегаколон токсической этиологии (2-13 %), может дополнительно осложняться перфорациями. Состояние обычно тяжелое, с высокой лихорадкой, болью в животе, значительным лейкоцитозом, истощением, возможен летальный исход. Лечение — интенсивная медикаментозная терапия в течение 48-72 ч. Отсутствие ответа на проводимое лечение — показание к немедленной тотальной колэктомии.

3. Массивное кровотечение из толстой кишки (кровопотеря не менее 300-500 мл/сутки).

4. Стриктуры (5-20 % случаев).

5. Устойчивость к медикаментозной терапии, сопровождающаяся:

— тяжелым недомоганием;

— септико-токсической картиной заболевания;

— тяжелой внекишечной симптоматикой.

6. Возникновение карциномы толстой кишки (фактор риска):

— длительность > 10 лет;

— распространенное поражение толстой кишки, частые обострения;

— выявление дисплазий.

Хирургическое лечение.

Показано при отсутствии эффекта от консервативной терапии и скоротечности заболевания, при развитии осложнений (кровотечение, перфорация, кишечная непроходимость, малигнизация), а также при длительно протекающем язвенном колите, при котором выявляют дисплазию слизистой оболочки.

Различают следующие группы оперативных вмешательств:

1. Паллиативные (операции отключения) — наложение двуствольной илео- или колостомы.

2. Радикальные — сегментарная или субтотальная резекция ободочной кишки, колэктомия, колпроктэктомия.

3. Восстановительно-реконструктивные — наложение илеоректального или илеосигмовидного анастомоза.

Прогноз. Примерно у 10 % больных не возникает повторных атак. Длительное течение наблюдается у 10 % больных. Повторные ремиссии и обострения возникают примерно у 70-80 % больных; в дальнейшем приблизительно у 20 % подобных пациентов возникает необходимость в тотальной колэктомии.

ГРАНУЛЕМАТОЗНЫЙ КОЛИТ (БОЛЕЗНЬ КРОНА)

Хроническое гранулематозное заболевание неясной этиологии, поражающее всю толщу стенки кишки и любой отдел ЖКТ. Впервые его описал Крон в 1932 году как терминальный илеит. В 1934 году Кольп выявил подобные же изменения в толстой кишке.

Наиболее часто поражается тонкая кишка (25 % случаев), тонкая кишка в сочетании с толстой в 50 % случаев, только толстая — в 25-30 % случаев.

Эпидемиология:

Частота возникновения (первичная заболеваемость): 2-4 на 100 000 жителей в год; встречаемость (численность больных): 30-50 на 100 000 жителей.

Этиопатогенез:

1. Бактерии? (микобактерии, псевдомонас).

2. Вирусы?

3. Аллергия к продуктам питания (очищенный сахар, консервирующие средства, инородные протеины и др.).

4. Факторы окружающей среды (курение, промышленность).

5. Генетические факторы (семейная предрасположенность, повышенная часто та в некоторых этнических группах).

6. Психические факторы? (способствуют манифестации, провоцируют обострение).

7. Патологическая иммунная реакция кишечника.

Клиническая картина.

1. Кишечная симптоматика:

— боли в животе, особенно после еды;

— поносы, кровь в стуле (редко);

— симптомы нарушения всасывания;

— повреждения в анальной области.

2. Внекишечная симптоматика:

— анемия, лихорадка;

— общее недомогание, снижение веса;

— артрит;

— узловатая эритема;

— вторичная аменорея;

— афтозный стоматит;

— глазная симптоматика.

Клинические данные:

— давящая боль / болезненность при пальпации в области пупка;

— резистентность при пальпации;

— объемное образование;

— анальная фистула, абсцедирующий перипроктит;

— желчные камни (при поражении тонкой кишки).

Лабораторная диагностика:

1. Диагностика активности:

— повышены СОЭ, лейкоциты, С-реактивный белок, орозомукоид, протеины острой фазы;

— понижены гемоглобин, общий белок.

2. Дефициты:

— альбумина, железа, ферритина, витамина В-12, фолиевой кислоты, цинка, магния.

3. Исключение инфекционной этиологии:

— серологическое выявление возбудителя (титр антител);

— прямое выявление возбудителя в кале, в мазке со слизистой оболочки;

— путем биопсии слизистой.

4. Специальные исследования:

— SeHCAT-тест (абсорбция желчных кислот);

— дыхательный тест с H;

— тест Гордона (чреспросветная потеря белка);

— тест Шиллинга (резорбция витамина В-12).

Диагностика.

Эндоскопия:

— афтозные и язвенные поражения на нормальной или воспаленной слизистой оболочке;

— фиссуральные язвы;

— рельеф булыжной мостовой;

— сужение просвета, стенозирование;

— сегментарное, прерывистое распространение в кишке;

— прямая кишка не повреждена (80 %).

Рентгенологическое исследование:

— изъязвления (афты);

— рельеф булыжной мостовой;

— отсутствие растяжение кишки;

— феномен дистанции (утолщение стенки);

— асимметричное сморщивание брыжейки;

— выявление фистул;

— сужение просвета, стеноз (нитевидный);

— сегментарное, прерывистое распространение в кишке.

Гистология:

— лимфоцитарная трансмуральная инфильтрация, прерывистое распространение — очаговая лимфоидная гиперплазия;

— фиброзирование всех слоев стенки;

— трещины;

— эпителиоидные гранулемы (30-60 %) в подслизистом слое;

— изредка абсцессы крипт;

— сохранение бокаловидных клеток (толстая кишка).

Эхография:

— кокарды (утолщение стенки кишки);

— объемное образование;

— абсцессы в брюшной полости.

Дифференциальная диагностика:

1. Микробные колиты, обусловленные сальмонеллами, шигеллами, Campylobacter jejuni/coli, иерсиниями, амебами, хламидиями.

2. Псевдомембранозный колит (Clostridium difficile).

3. Ишемический, радиогенный, коллагенный колит.

4. Язвенный колит.

5. Медикаментозно индуцированный колит/проктит.

6. Карцинома толстой кишки.

Осложнения течения заболевания:

Частые:

1. Стенозы с последующей острой кишечной непроходимостью или хронической (частичной) кишечной непроходимостью.

2. Перфорация и перитонит.

3. Абсцесс брюшной полости, межпетельный абсцесс.

4. Септико-токсическая клиническая картина.

5. Неэффективность медикаментозной терапии.

6. Поражения аноректальной области.

Фистулы:

1. Висцеро-висцеральные.

2. Висцеро-кутанные.

3. Висцеро-везикальные (инфекции мочевыводящих путей).

4. Ректовагинальные.

Редкие:

1. Тяжелое кровотечение.

2. Токсический мегаколон.

3. Обструктивные уропатии.

4. Тяжелая внекишечная симптоматика и сопутствующие заболевания.

5. Карцинома кишки.

Лечение.

I. Показания к плановой операции:

1. Отсутствие эффекта от длительной консервативной терапии при тяжелом течении процесса и частых рецидивах болезни.

2. Стойкие стриктуры ободочной кишки, сопровождающиеся частичной кишечной непроходимостью, постепенно приближающейся к полной непроходимости.

3. Развитие рака на фоне болезни Крона.

II. Показания к срочной операции:

1. Повторяющееся и прогрессирующее проффузное кровотечение.

2. Острая токсическая дилатация ободочной кишки, не поддающаяся консервативной терапии.

3. Перфорация кишечных язв, развитие абсцессов, свищей и перитонит. Виды оперативных вмешательств:

1. Паллиативные (операции отключения) — наложение двуствольной илео- или колостомы при крайне тяжелом состоянии больного или внутрибрюшных ин фильтратах.

2. Радикальные — сегментарная или субтотальная резекция ободочной кишки, колэктомия, а также пластические операции при рубцовых стриктурах малой протяженности.

3. Востановительно-реконструктивные операции.

Лечение осложнений заболевания.

К оперативному лечению прибегают при развитии осложнений, которые рано или поздно возникают в большинстве случаев. Оперативное вмешательство необходимо проводить по щадящему принципу — резецировать по возможности наименьший участок кишки. Если резекцию кишки выполнять рискованно, необходимо наложить обходной анастомоз или выполнить отключение пораженного участка кишки.

Прогноз. Болезнь Крона склонна к рецидивированию, в процесс вовлекаются новые участки ЖКТ. Примерно 50 % пациентов, перенесших оперативное вмешательство, в течение 5 последующих лет опять подвергаются операции. Вероятность развития рецидива заболевания после каждой последующей операции — от 35 до 50 %.

ДИВЕРТИКУЛЕЗ ТОЛСТОЙ КИШКИ

Частота. Дивертикулез встречают примерно у 50 % лиц старше 60 лет. У женщин заболевание возникает несколько чаще, чем у мужчин.

Этиология и патогенез. Грыжевая теория — одна из наиболее распространенных. Согласно этой теории, причина образования выпячиваний — дегенеративные изменения соединительной ткани кишечной стенки, развивающиеся по мере старения организма. Большое значение имеет нарушение пропульсивной функции толстой кишки, ведущее к повышению внутрикишечного давления и выпячиванию слизистой оболочки в местах наименьшего сопротивления. Близость к кровеносным сосудам объясняет склонность дивертикулов к кровотечениям.

Морфология. Дивертикулы ободочной кишки представляют выпячивание серозной, подслизистой и слизистой оболочек между отдельными пучками разволокненной мышечной оболочки (так называемые ложные или приобретенные дивертикулы).

Клиническая картина. Различают несколько клинических форм заболевания.

1. Дивертикулез толстой кишки без клинических проявлений. Заболевание в этой форме встречают у 1/3 обследованных больных, выявляют случайно.

2. Дивертикулез с клиническими проявлениями. Эта форма характеризуется абдоминальными болями, вздутием живота, неустойчивостью стула.

3. Дивертикулез с осложненным течением.

а. Дивертикулит встречают примерно у 25 % больных с дивертикулезом.

Обычны микроперфорация (редко открытая перфорация) с перидивертикулярным абсцессом. Симптомы: боли в левой нижней части живота, лихорадка и запор. Наличие характерных болей в левой нижней части живота и лейкоцитоза дает основание определять состояние как “левосторонний аппендицит”. В большинстве случаев эффективны антибиотикотерапия, внутривенное введение жидкостей и разгрузка кишечника. При развитии абсцесса может возникнуть свищ в мочевой пузырь или влагалище.

б. Перфорация.

в. Кровотечение возникает в 20-25 % случаев (обычно быстрое, безболезненное и не связанное с напряжением). Иногда возникает необходимость в переливании крови. В большинстве случаев проведение гемостатической терапии останавливает кровотечение. Артериография или изотопное сканирование при помощи меченных технецием эритроцитов позволяет выявить источник кровотечения и делает возможной (при необходимости) сегментарную резекцию.

г. Кишечная непроходимость.

д. Внутренние или (реже) наружные кишечные свищи.

Диагностика.

1. Контрастное рентгенологическое исследование — ирригоскопия (как в остром, так и в холодном периоде). При подозрениях на дивертикулит используют водорастворимое рентгеноконтрастное вещество.

2. КТ применяют в острой стадии заболевания для оценки состояния кишечной стенки и околокишечных тканей. В острых случаях КТ — долее предпочтительный метод диагностики, чем ирригоскопия.

3. Эндоскопия (ректороманоскопия и колоноскопия). Колоноскопия может стать решающим методом выявления источника кровотечения.

4. Цистоскопия и цистография показаны для диагностики пузырно-кишечных свищей.

5. Внутривенная урография позволяет установить возможное вовлечение в воспалительный процесс мочеточников.

6. Общий анализ крови информативен при развитии острого воспаления, позволяет также определить объем кровопотери.

Дифференциальная диагностика.

1. Синдром раздраженной толстой кишки.

2. Рак толстой кишки.

3. Гранулематозный колит.

Лечение.

I. Консервативное:

1. Бессимптомный дивертикулез толстой кишки, выявляемый случайно, не требует специального лечения. Рекомендуют богатую клетчаткой диету с целью профилактики дальнейшего прогрессирования заболевания.

2. При дивертикулезе с выраженными клиническими проявлениями применяют комплекс лечебных мероприятий: назначают специальную диету, спазмолитические и противовоспалительные средства, препараты, регулирующие стул, и средства, применяемые при дисбактериозе кишечника.

II. Хирургическое лечение.

При решении вопроса о необходимости хирургического лечения ориентируются на клиническую картину.

Показания:

1. Осложнения дивертикулеза, представляющие непосредственную угрозу для жизни больных: перфорация дивертикула в брюшную полость, кишечная непроходимость, профузное кровотечение.

2. Наличие коловезикальных и других свищей.

3. Образование хронического инфильтрата, симулирующего опухоль.

4. Хронические дивертикулы, сопровождающиеся частыми обострениями.

5. В настоящее время все чаще применяют и при неосложненном, но клинически выраженном дивертикулезе, не поддающимся комплексному консервативному лечению.

Выбор метода операции в каждом конкретном случае зависит от характера осложнений и распространенности процесса, изменений со стороны самих дивертикулов, кишечной стенки и окружающих тканей, наличия перифокального воспаления или перитонита. Предпочтительнее выполнять резекцию толстой кишки в плановом порядке с наложением первичного анастомоза. Такую операцию выполняют приблизительно через 6-12 недель после купирования острого приступа дивертикулита. Выбор операции при перфорации кишки при остром дивертикулите должен быть строго индивидуален.

1. Резекция сигмовидной кишки с наложением первичного анастомоза. Эта операция — наиболее эффективный метод лечения при возникновении местных отграниченных абсцессов при перфорации дивертикула. Наличие отграниченного абсцесса не считают противопоказанием для наложения первичного анастомоза, если участки кишки, участвующие в наложении анастомоза, не вовлечены в воспалительный процесс и сопротивляемость организма не снижена.

2. Резекция сигмовидной кишки с наложением первичного анастомоза и выведением проксимальной разгрузочной колостомы для его защиты.

3. Резекция сигмовидной кишки с выведением концевой колостомы и ушиванием периферического сегмента кишки (операция Гартмана) — метод выбора в тех случаях, когда у хирурга есть сомнения в хорошем заживлении анастомоза.

4. Наложение разгрузочной трансверзостомы и дренирование полости абсцесса.

ПОЛИПЫ И ПОЛИПОЗ ТОЛСТОЙ КИШКИ

Полип — опухоль на ножке или широком основании, свисающая из стенок полого органа в его просвет, независимо от микроскопического строения.

Частота выявления и локализация.

1. Профилактические осмотры с использованием эндоскопической аппаратуры показывают, что в разных группах взрослого населения частота полипов ЖКТ варьирует от 1 до 80 %.

2. Полипы неравномерно распределяются по разным отделам толстой кишки, чаще локализуются в левой половине (73,5 %), преимущественно в прямой и сигмовидной кишках.

3. Большинство авторов отмечает преобладание полипов толстой кишки у мужчин.

Этиология. Общепринятой теории этиологии и патогенеза полипов нет. Распространена воспалительная теория: полипы — результат хронического воспаления слизистой оболочки кишечника. Сторонники эмбриональной теории считают, что при эмбриональном развитии в ряде случаев имеется избыток зародышевого материала, превращающийся в новообразование вследствие воспалительного процесса.

Классификация:

1. Воспалительные полипы — разрастания слизистой оболочки в ответ на ос трое воспаление. Их относят к псевдополипам (ложным), а не к неопластическим образованиям.

2. Гиперпластические полипы — опухоли маленького размера, не имеющие большого клинического значения, чаще их обнаруживают в прямой кишке (в 50 % случаев полипов толстой кишки у взрослых больных). Гиперпластические полипы — наиболее часто встречаются у взрослых. Их также не относят к неопластическим образованиям.

3. Гамартомные полипы образуются из нормальных тканей в необычном их сочетании или при непропорциональном развитии какого-либо тканевого элемента. Юношеские полипы — наиболее характерные представители гамартомных полипов ободочной кишки, их также не относят к неопластическим образованиям.

4. Аденоматозные полипы — предраковое заболевание. Вероятность малигнизации аденоматозных полипов зависит от размера и типа полипов.

а. тубулярные (трубчатые) аденомы — образования характерного розового цвета с гладкой плотной поверхностью.

б. ворсинчатые аденомы характеризуются наличием множественных ветвеподобных выростов на своей поверхности. Как правило, это образования мягкой консистенции на широком основании. Обычно течение бессимптомное, но иногда могут быть водянистый стул с примесью темной крови и гипокалиемия. вследствие выраженной насыщенности ворсинчатых аденом клетками они подвержены риску малигнизации в большей степени, чем тубулярные аденомы.

в. трубчато-ворсинчатые аденомы состоят из элементов как трубчатых, так и ворсинчатых аденом.

Злокачественное перерождение. Приблизительно в 95 % случаев колоректальный рак возникает из полипов. Сроки, в течение которых из полипа может возникнуть рак, колеблется от 5 до 15 лет.

Лечение:

1. Полипы, имеющие “ножку”, удаляют петлевой электрокоагуляцией при колоноскопии.

2. Полипы, которые невозможно удалить эндоскопическим путем вследствие их размеров или формы, а также полипы с признаками малигнизации удаляют оперативным путем. При выборе объема резекции пораженной кишки исходят из онкологических требований к подобным операциям.

3. Карцинома, ассоциированная с аденоматозным полипозом, может быть локальной, и ее исключение требует тщательного гистологического исследования срезов всего полипа. При злокачественной трансформации “ножки” полипа показана сегментарная резекция кишки.

4. Синхронные (появляющиеся одновременно) полипы встречаются в 20 % случаев, а несинхронные (разновременные) поражения — примерно в 30 % случаев. Это определяет необходимость проведения ирригоскопии, полной колоноскопии или их сочетания при выявлении полипа и каждые последующие три года. Ежегодно проверяют кал на скрытую кровь.

5. У близких родственников больного с полипами или карциномой толстой кишки риск развития подобного поражения возрастает примерно в 4-5 раз.

СИНДРОМЫ ПОЛИПОЗА

Диффузный семейный полипоз — аутосомное доминантное заболевание, характеризующееся наличием более чем 100 аденоматозных полипов в ободочной и прямой кишке. Приблизительно 50 % детей у родителей, пораженных семейным аденоматозным полипозом, наследуют это заболевание. У нелеченных больных это заболевание становится фатальным, поскольку после 40 лет у 100 % больных развивается рак. Полипы обычно проявляются в молодом возрасте. Приблизительно в 20 % случаев их обнаруживают случайно.

Клиническая картина. Наиболее характерные жалобы больных ДСП — кровотечение, диарея и боли в животе.

Диагноз подтверждают при выполнении колоноскопии с биопсией. Если это заболевание диагностировано у одного члена семьи, необходимо провести обследование всей семьи.

Лечение семейного аденоматозного полипоза хирургическое. Оно направлено на полное удаление полипов. При этом возможно выполнение следующих операций:

1. Проктоколэктомия — удаление всех отделов толстой кишки с одновременной экстирпацией прямой кишки. Показание — тотальное поражение полипа ми всех отделов толстой кишки в сочетании с раковой опухолью нижней трети прямой кишки.

2. Колэктомия с брюшно-анальной резекцией прямой кишки. Показание — поражение полипами всей слизистой оболочки толстой кишки, в том числе в сочетании с раковой опухолью, расположенной на 6-7 см выше края заднего прохода.

3. Субтотальная резекция толстой кишки с формированием илеоректального анастомоза показана, когда в прямой кишке полипов нет (или единичные полипы), но имеется тотальное поражение полипами всех отделов толстой кишки.

4. Субтотальная резекция толстой кишки с формированием илеосигмовидного анастомоза показана в тех случаях, когда все отделы ободочной кишки поражены полипами, а в прямой и сигмовидной кишке полипов нет или единичные полипы удалены.

Синдром Гарднера — разновидность семейного полипоза. Он наследуется по аутосомному доминантному типу с различной частотой проявления заболевания.

Клиническая картина. С-м Гарднера характеризуется полипозом ободочной и прямой кишок. При этом полипы нередко встречаются в тонкой кишке и желудке. Кроме того, при с-ме Гарднера полипозу сопутствуют следующие симптомы: остеомы (обычно нижней челюсти и костей черепа), кисты, опухоли мягких тканей, десмоидные опухоли брюшной стенки и брыжейки кишки, аномалия зубов, периампулярный рак, рак щитовидной железы.

Лечение оперативное, аналогично тому, что описано при диффузном семейном полипозе. Кроме того, необходимы постоянное наблюдение за верхними отделами ЖКТ и лечение внекишечных проявлений заболевания.

Синдром Пейтца-Егерса — аутосомное доминантное заболевание.

Клиническая картина. Гамартомные полипы по всему ЖКТ с небольшим риском малигнизации. Пигментация кожи и слизистых оболочек в области щек, губ и на пальцах. Клинические симптомы могут быть такие же, как и при кишечной инвагинации, включая коликообразные боли в животе. Возможны рецидивирующие желудочно-кишечные кровотечения.

Лечение — удаление полипов, проявляющихся клиническими симптомами.

Резекцию кишки необходимо выполнять как можно реже и в минимальном объеме.

Синдром Тюрко — семейный полипоз с наличием аденом толстой кишки в сочетании со злокачественными опухолями ЦНС; характеризуется высоким риском малигнизации.

Ювенильный полипоз. Кровотечения из полипов толстой, тонкой кишки и желудка. Риск развития злокачественного заболевания несколько увеличивается в более позднем возрасте.

Синдром Кронкхайта-Кэнада — редкое сочетание полипов кишечника с аллопецией, гиперпигментацией и отсутствием ногтей.

ЗАБОЛЕВАНИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ

ГЕМОРРОЙ

Расширение внутренних или внешних вен геморроидального сплетения нижней части прямой кишки. До 60 % населения отмечают как минимум однократно признаки геморроя. Геморроидальные узлы образуются из трех радикально расположенных артериовенозных образований (пещеристых тел прямой кишки, чаще на 3, 7 и 11 часах) при их врожденной или приобретенной гипертрофии. Они состоят из внутренней части, покрытой слизистой оболочкой, и наружной, покрытой кожей.

Классификация

1. По этиологии:

— врожденный (или наследственный);

— приобретенный: первичный или вторичный (симптоматический).

2. По локализации:

— внутренний (подслизистый);

— наружный (подкожный);

— межуточный (под переходной складкой).

3. По клиническому течению:

— острый (осложненный: кровотечением, воспалением узлов, тромбозом, выпадением — три степени, ущемлением, некрозом узлов, воспалением окружающей клетчатки);

— хронический (неосложненный).

Клиническая картина. Симптомы: перианальный зуд, кровотечения из прямой кишки (особенно в малых количествах — на туалетной бумаге или несколькими каплями в унитазе), боль и наличие пальпируемого образования в области ануса.

Диагностика.

1. Наружный осмотр.

2. Пальцевое исследование прямой кишки.

3. Осмотр в зеркалах.

4. Ректороманоскопия для исключения сопутствующих заболеваний, в т. ч. проявляющихся кровотечениями.

5. При тромбозе и воспалении геморроидальных узлов все виды внутренних осмотров выполняют после ликвидации острого процесса.

Лечение.

I. Консервативная терапия, направленная на ликвидацию воспалительных изменений и регуляцию стула:

— щадящая диета;

— сидячие ванночки со слабым раствором перманганата калия;

— новокаиновые параректальные блокады по А. В. Вишневскому с наложением масляно-бальзамических повязок-компрессов;

— свечи и мазь с гепарином и протеолитическими ферментами;

— микроклизмы с облепиховым маслом, маслом шиповника и т. д.;

— физиотерапия — УВЧ, ультрафиолетовое облучение кварцевой лампой;

— при отсутствии эффекта от описанного лечения, при частых повторных обострениях выполняют оперативное лечение. Лучше выполнять его после проведения противовоспалительной терапии в стационаре в течение 5-6 дней.

II. Оперативное лечение. Вопрос о хирургическом вмешательстве рассматривают при осложненном течении болезни: тромбозах, кровотечениях, выпадении внутренних геморроидальных узлов.

1. Склерозирующие инъекции. При хроническом геморрое, проявляющемся только кровотечением, без выраженного увеличения и выпадения внутренних узлов возможно применение инъекций склерозирующих веществ.

2. Лигирование. Если общее состояние больного не позволяет выполнить хирургическое вмешательство, а воспалительные явления не дают возможности провести склерозирующую терапию, а также при выпадении внутренних узлов у соматически ослабленных больных производят лигирование отдельных узлов латексными кольцами с помощью специального аппарата. Данный способ е дает радикального излечения.

3. При хроническом геморрое, осложненном выпадением узлов или кровотечениями, не поддающимися консервативному лечению, показано оперативное вмешательство. В основе наиболее часто применяемых методов лежит операция, которую предложили Миллиган и Морган: удаление снаружи внутрь трех основных коллекторов кавернозной ткани и перевязкой сосудистых ножек.

АНАЛЬНАЯ ТРЕЩИНА

Дефект стенки анального канала линейной или треугольной формы длиной 1-2 см, расположенной вблизи переходной складки, несколько выше линии Хилтона и доходящей до прямокишечно-заднепроходной линии или распространяющейся выше нее.

Занимает второе место по частоте среди аноректальных заболеваний, встречается в 60 % случаев у женщин. Происхождение трещины связывают со многими причинами, но важнейшим фактором является травма слизистой оболочки анального канала каловыми массами, инородными телами, повреждение ее во время родов. Острая трещина имеет щелевидную форму, гладкие ровные края, дно ее составляет мышечная ткань сфинктера. При длительном течении патологического процесса происходит разрастание соединительной ткани по краям трещины, дно ее покрывается грануляциями и фибринозным налетом. В области наружного края трещины избыточная ткань формирует анальный (сторожевой) бугорок. Таким образом, острая трещина превращается в хроническую, которая по сути дела представляет собой язву.

Наиболее частая локализация трещин (на 12 по задней стенке и 6 часах по передней) объясняется особенностями строения анального сфинктера. Именно на 6 и 12 ч — худшие условия кровоснабжения, и существует большая опасность травматизации слизистой при прохождении каловых масс. Для клинической картины анальной трещины характерна триада симптомов: боль во время во время и, особенно после акта дефекации; спазм сфинктера; скудное выделение крови. При осложнении хронической анальной трещины краевыми свищами появляются гнойные выделения, зуд, раздражение перианальной кожи.

Дифференциальный диагноз.

— тромбоз внутренних геморроидальных узлов;

— острый криптит;

— хронический парапроктит;

— прокталгия;

— кокцигодиния;

— рак прямой кишки;

— туберкулезные и сифилитические язвы.

Консервативное лечение включает диету, преимущественно кисломолочно-растительного характера с исключением острых, соленых, горьких блюд, а также алкогольных напитков; сидячие ванночки со слабым раствором перманганата калия; свечи с метилурацилом, проктоседиловые, ультрапрокт, микроклизмы с облепиховым маслом.

Оперативное лечение предпринимают в случае хронического течения. Операция заключается в иссечении трещины в пределах здоровой слизистой оболочки. При необходимости выполняют заднюю дозированную или боковую подкожную сфинктеротомию.

ВЫПАДЕНИЕ ПРЯМОЙ КИШКИ (prolapsus recti)

Этиология и патогенез.

Причины выпадения прямой кишки делятся на предрасполагающие и производящие. К предрасполагающим относят анатомо-конституционные особенности, атонию мышц промежности, к производящим факторы, ведущие к повышению внутрибрюшного давления, дистрофию, травмы.

Существуют две теории развития выпадения: грыжевая и хронической идиопатической инвагинации.

Классификация.

Различают четыре вида выпадения прямой кишки:

1. Выпадение заднего прохода — prolapsus ani.

2. Выпадение прямой кишки — prolapsus recti.

3. Выпадение заднего прохода и прямой кишки — prolapsus ani et recti.

4. Выпадение инвагинированной ободочной кишки — prolapsus coli invaginati.

Клиническая картина.

Основная жалоба больных — выхождение прямой кишки во время дефекации, при физической нагрузке, ходьбе, кашле. В начальных стадиях заболевания после прекращения нагрузок кишка вправляется самостоятельно; в последующем ее приходится вправлять рукой. При выпадении всех слоев прямой кишки развивается слабость запирательного аппарата и отмечается недержание газов и кала. При осмотре наблюдается зияние анальной щели, мацерация кожи промежности. Натуживание приводит к выпадению прямой кишки. Длина выпавшего отрезка кишки иногда превышает 15 см, он может иметь различную форму: цилиндрическую, конусовидную, шарообразную, неправильную. Иногда может возникнуть ущемление выпавшей кишки, сопровождающееся сильными болями и явлениями непроходимости. Длительное ущемление опасно развитием некроза кишечной стенки. Диагноз ставится на основании клинических признаков, выявляемых при наружном осмотре и натуживании. Определяется выпадение слизистой по всей окружности или в каком-то одном сегменте. Поперечные складки слизистой свидетельствуют о выпадении всех слоев стенки кишки, если выпадает только слизистая, то складчатости почти нет. Характерным признаком при выпадении слизистой оболочки прямой кишки является непосредственный переход ее в кожу. Дополнительно проводят ректороманоскопию, сфинкрерометрию, рентгенографию крестца и копчика.

Дифференциальный диагноз проводят с:

— проллабированием внутренних геморроидальных узлов;

— геморроем в стадии ущемления и воспаления;

— выпадением полипов прямой кишки или доброкачественных опухолей;

— выходящей из анального канала раковой опухолью прямой кишки.

Лечение выпадения прямой кишки у взрослых только оперативное. Известные способы направлены на сужение заднего прохода, укрепление тазовой диафрагмы, внебрюшинную и чрезбрюшинную фиксацию прямой кишки. Наиболее эффективной операцией в настоящее время считается ректопексия по Зеренину-Кюммелю и ее модификации.

ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЙ КОПЧИКОВЫЙ ХОД

Врожденный дефект развития кожи крестцово-копчиковой области. Представляет собой узкий канал, расположенный в межягодичной складке, несколько выше копчика, который слепо заканчивается в подкожной клетчатке.

Он открывается на коже одним или несколькими точечными отверстиями, через которые выделяются слущенные клетки эпителия, продукты деятельности желез, волосы. Канал никогда не имеет сообщения с прямой кишкой, крестцом и копчиком.

При инфицировании, закрытии наружных отверстий возникает воспалительный процесс, который переходит на жировую клетчатку. Сформировавшийся гнойник вскрывается на кожу с образованием вторичных гнойных свищей.

Заболевание встречается в 3-5 % случаев, отмечается чаще у мужчин, чем у женщин.

Клиническая картина. При неосложненном эпителиальном копчиковом ходе по средней линии крестцово-копчиковой области определяются отверстия хода в виде воронкообразных углублений кожи от точечных до 2-5 мм в диаметре. Нередко из одного из них выступают пучки тонких волос, иногда отмечается скудное серозное отделяемое, боли возникают редко.

При воспалении эпителиального хода боли выражены, движения, физическая нагрузка их резко обостряют. В межягодичной складке определяется припухлость и гиперемия кожи, пальпаторно — инфильтрат, в дальнейшем формируется абсцесс. После спонтанного вскрытия гнойника при осмотре выявляется свищ с гнойным отделяемым. Процесс протекает хронически, с обострениями при нарушении опорожнения свища. При этом формируются множественные добавочные свищи и развивается значительная воспалительная инфильтрация крестцово-копчиковой области.

С целью диагностики эпителиальных копчиковых ходов и исключения другой патологии данной области применяют: исследование ходов пуговчатым зондом, введение в них красящих веществ, пальпацию через прямую кишку, ректоскопию, рентгенографию пояснично-крестцового отдела позвоночника, фистулографию.

Дифференциальный диагноз.

— острый парапроктит;

— фурункул или карбункул крестцово-копчиковой области;

— флегмона данной области;

— дермоидная киста;

— свищи прямой кишки;

— остеомиелит крестца и копчика.

Лечение только оперативное. Эпителиальный копчиковый ход подлежит иссечению в пределах здоровых тканей с последующим дренированием или наложением глухого шва.

НОВООБРАЗОВАНИЯ АНАЛЬНОГО КАНАЛА И ПЕРЕХОДНОЙ СКЛАДКИ

I. Новообразования переходной складки (ниже прямокишечно-заднепроходной линии):

1. Плоскоклеточный рак.

2. Базально-клеточная карцинома.

3. Перианальная болезнь Педжета.

4. Болезнь Боуэна.

II. Новообразования анального канала (выше прямокишечно-заднепроходной линии) гистологическое строение:

1. Плоскоклеточная карцинома.

2. Мукоэпидермоидный рак.

3. Клоакогенный (из переходного эпителия) рак.

4. Аденокарцинома.

5. Злокачественная меланома.