ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ (ОСЛОЖНЕНИЯ)

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) — обменное заболевание гепатобилиарной системы, характеризующееся образованием желчных камней в желчном пузыре (холецистолитиаз), реже — в желчных протоках (холедохолитиаз).

Это одно из широко распространенных заболеваний. Частота холелитиаза в развитых странах Европы и Америки достигает 10 — 15 % и значительно повышается с возрастом — с 4-5 % в возрасте 30-40 лет до 35 % в возрастной группе свыше 70 лет. Соотношение женщин и мужчин, страдающих ЖКБ, составляет в среднем 4:1, уменьшаясь в старших возрастных группах. Частота заболеваемости по г. Минску составляет у женщин 49,1 %, у мужчин — 15,5 %.

Морфологическим субстратом ЖКБ являются камни желчного пузыря в 75 %, внепеченочных желчевыводящих путей в 23 % и внутрипеченочных желчных протоков в 1 % случаев. Их количество может варьировать от 1 до нескольких тысяч, а размеры — от песчинки до 6-8 см в диаметре. По химическому составу около 90 % камней являются холестериновыми (содержание холестерина превышает 50 %), или смешанными (содержание холестерина — 20-50 %), остальные 10 % камней пигментные.

В этиопатогенезе образования конкрементов выделяют три основные причины:

Ø нарушение обмена веществ

Ø воспалительные изменения эпителия желчного пузыря

Ø застой желчи

КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ТЕЧЕНИЯ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ

1.Бессимптомная (латентная, камненосительство). У 70-80 % больных камни желчного пузыря не вызывают никаких жалоб. Риск развития билиарной боли у асимптомного носителя желчных камней составляет 1-4 % в год, а риск развития билиарных осложнений — 0,1-0,4 % в год.

2.Диспепсическая форма.

3.Хроническая болевая.

4.Хроническая рецидивирующая (хронический калькулезный холецистит).

5.Осложненная форма.

ОСНОВНЫЕ МЕТОДЫ ИНСТРУМЕНТАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ ЖКБ И ЕЕ ОСЛОЖНЕНИЙ

1. Рентгенологические:

Обзорная рентгенография области печени и желчных путей.

Непрямое контрастирование желчных путей:

- оральная холецистография;

 - внутривенная холецистохолангиография;

Прямое контрастирование желчных путей:

- чрескожные способы;

 -интраоперационная холангиография;

 -фистулохолангиография;

 -ЭРХПГ;

 -комбинированные способы прямого контрастирования.

Дуоденография (релаксационная дуоденография).

2. Компьютерная томография.

3. Ультразвуковая диагностика.

4. Радиоизотопные методы исследования.

5. Лапароскопия.

Инструментальные методы исследования желчевыводящих путей во время операции.

ü Интраоперационная холангиография.

ü Холангиоманометрия.

ü Дебитохолангиометрия.

ü Холедохоскопия.

ü Зондирование желчных протоков (зонды Долиоттис диаметром от 1 до 5 мм)

ü интраоперационное ультразвуковое исследование.

ü Трансиллюминация желчных протоков.

ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА ПРИ НЕОСЛОЖНЕННОМ ТЕЧЕНИИ ЖКБ

1. Бессимптомные (“немые”) камни желчного пузыря обычно требуют выжидательной тактики, поскольку у большинства больных никогда не развиваются выраженные симптомы или осложнения болезни. Исключение составляют больные с сахарным диабетом, у которых высок риск развития острого холецистита.

2. Симптоматические камни желчного пузыря подлежат хирургическому лечению, при котором методом выбора является холецистэктомия: “открытая”, из “минидоступа”, лапароскопическая.

3. Больным, отказывающимся от операции или имеющим к ней противопоказания возможно проведение различных вариантов неоперативного лечения:

а) пероральная терапия желчными кислотами (хенофальк);

б) экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия;

в) местное растворение камней с помощью введения эфира метилтербуталина (метод предусматривает катетеризацию желчного пузыря ретроградным или чрезпеченочным доступом, после чего в него вводится растворитель).

ОСЛОЖНЕНИЯ ЖКБ И КАЛЬКУЛЕЗНОГО ХОЛЕЦИСТИТА

ОСТРЫЙ КАЛЬКУЛЕЗНЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ

Неспецифическое воспаление желчного пузыря. В 90-95 % случаев острый холецистит развивается при обструкции камнем шейки желчного пузыря или пузырного протока. Патогенез острого воспалительного процесса, болевого синдрома обусловлен сильным перерастяжением полости желчного пузыря. Кроме нарушения оттока желчи, в перерастянутом пузыре нарушаются циркуляция крови в сосудах, кровоснабжение стенки. Перерастяжение кровеносных сосудов — один из факторов развития деструктивных изменений в стенке пузыря как результат нарушения питания. Позже возникает инфильтрация нейтрофилами, обусловленная бактериями, изначально содержащихся в желчном пузыре (в 20-30 %) или проникновении инфекции по протокам, гематогенным или лимфогенным путем.

Клинико-морфологическая классификация острого холецистита:

1. Неосложненный (калькулезный, бескаменный):

- катаральный;

- флегмонозный;

- гангренозный.

2. Осложненный:

- околопузырным инфильтратом;

- околопузырным абсцессом;

- эмпиемой желчного пузыря;

- прободением пузыря;

- желчным перитонитом (без видимой перфорации);

- механической желтухой;

- холангитом, абсцессы печени;

- наружным или внутренним свищем;

- острым панкреатитом.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО C ОСТРЫМ ХОЛЕЦИСТИТОМ.

В остром периоде:

1. Клинический анализ крови с динамикой количества лейкоцитов и динами кой формулы крови.

2. Биохимический анализ крови: общий белок, билирубин, мочевина, фибриноген, сахар крови, содержание ферментов (АСТ, АЛТ, щелочная фосфатаза, ЛДГ (V фракция), амилаза).

3. Коагулограмма.

4. Анализ мочи с динамикой уроамилазы.

5. Группа крови и резус-фактор.

6. Рентгеноскопия грудной клетки.

7. УЗИ (печени, желчного пузыря, внепеченочных желчных протоков, поджелудочной железы, почек).

8. ЭКГ и консультация терапевта.

После стихания острых воспалительных явлений:

1. Внутривенная или пероральная холецистохолангиография (если данные эхотомографии нечеткие).

2. ФГДС или рентгенологическое контрастное исследование желудка или двенадцатиперстной кишки.

3. ЭРХПГ (по показаниям).

Дифференциальный диагноз.

Проводят с острым аппендицитом, язвой желудка или 12-перстной кишки, острым панкреатитом, острой кишечной непроходимостью, почечной коликой, правосторонней плевропневмонией, инфарктом миокарда, гепатитом, инфекционными заболеваниями.

Лечебная тактика.

Основные положения по лечебной тактике при остром холецистите были выработаны на VI и дополнены на XV пленумах Правления Всесоюзного общества хирургов (Ленинград, 1956 и Кишенев,1976). Согласно этим положениям тактика хирурга при остром холецистите должна быть активно-выжидательной.

Основные принципы этой тактики состоят в следующем:

1. Все больные с острым холециститом в обязательном порядке должны госпитализироваться в хирургические стационары и рассматриваться как больные с острой хирургической патологией органов брюшной полости.

2. По клиническому течению и эффективности консервативного лечения больные разделены на три основные группы и даны принципы соответствующей хирургической тактики:

ü Показанием к экстренной операции, которая выполняется в первые 2-3 часа с момента госпитализации, является гангренозный и прободной холециститы, а также холецистит, осложненный диффузным или разлитым перитонитом.

ü Показанием к срочной операции (спустя 24-48 ч) являются отсутствие эффекта от консервативного лечения при сохранении симптомов интоксикации и местных перитонеальных явлений, а также случаи нарастания        общей интоксикации и появления симптомов раздражения брюшины, что свидетельствует о прогрессировании воспалительных изменений в желчном пузыре и брюшной полости.

ü При отсутствии симптомов интоксикации и местных перитонеальных явлений больным проводится консервативное лечение. Если в результате консервативных мероприятий удается купировать воспалительный процесс в ближайшие 24 часа, вопрос об операции у этих больных решается индивидуально после всестороннего клинического обследования.

ü Оперативное вмешательство у данной категории больных выполняется в “холодный” период, не выписывая из стационара через 7-12 дней.

ПЕРИВЕЗИКАЛЬНЫЙ ИНФИЛЬТРАТ И АБСЦЕСС

Отграниченный перитонит в большинстве случаев ведет к формированию воспалительного инфильтрата. Околопузырный инфильтрат выявляются на 3-4 день заболевания. Клинически он характеризуется наличием в правом подреберье плотного образования, неподвижного, с четкими границами. При тенденции к стиханию воспалительного процесса и рассасыванию инфильтрата уменьшаются боли в животе, исчезают перитонеальные симптомы, уменьшается лейкоцитоз, нормализуется температура. Полное рассасывание инфильтрата при медикаментозной терапии происходит через 1,5 — 2 недели. При вирулентной инфекции возможно прогрессирование воспалительного процесса и образование околопузырного абсцесса. Кроме того, абсцессы могут быть внутрипеченочные, поддиафрагмальные, подпеченочные, сальниковой сумки (при сочетании с панкреонекрозом). При наличии перивезикального инфильтрата выполнение холецистэктомии в ряде случаев очень сложно, при этом используют различные способы холецистэктомии (комбинированная, по С. П. Федорову (на пальце), по Литтману (на зонде), “мукоклазия” (коагуляция слизистой пузыря). При наличии абсцесса производится пункция абсцесса, эвакуация гноя электроотсосом, затем тупым путем вскрывается абсцесс, полость его санируется и выполняется холецистэктомия. Операция заканчивается тампонированием полости абсцесса.

ХОЛАНГИТ

Классификация.

По этиологии:

— бактериальный;

— гельминтозный;

— токсический и токсико-аллергический;

— вирусный;

— аутоиммунный.

По течению:

— острый;

— хронический.

По патогенезу:

— первичный (бактериальный, гельминтозный, аутоиммунный);

— вторичный:

на фоне подпеченочного холестаза (стриктуры, стенозы, холедохолитиаз, опухоли)

на почве заболеваний без подпеченочного холестаза (билиодигестивных анастомозов, недостаточность сфинктера Одди, послеоперационный холангит, холестатический гепатит и билиарный цирроз печени).

По характеру воспаления:

— катаральный;

— фибринозный;

— гнойный.

Первичные холангиты рассматриваются как самостоятельное осложнение. Они сочетаются с абсцессами печени, сепсисом. Вторичные холангиты как осложнение ЖКБ и холецистита чаще протекают по типу слабовыраженного катарального воспаления и морфологически даже на операции себя не проявляют.

Гнойный холангит, осложняющий течение острого холецистита, может развиться в результате прямого перехода воспалительного процесса с желчного пузыря на желчные внепеченочные протоки, а чаще всего он возникает при обтурации протоков — обтурационный холангит, вследствие стойкого желчного стаза. При этом процесс может быстро распространяться на внутрипеченочные протоки с образованием абсцессов печени или генерализацией инфекции с развитием септического шока. Гнойные холангиты протекают с выраженной клинической картиной заболевания. Появлению клинических признаков холангита в большинстве случаев предшествует приступ печеночной колики, который вызывается закупоркой камнем терминального отдела холедоха или БДС, а также обострением стенозирующего папиллита. Приступ печеночной колики сопровождается ознобом и повышением температуры тела до 38-39“С. На следующий день после приступа появляются симптомы непроходимости желчных протоков: желтуха, темная моча, несколько позже — светлый кал. Характерным для гнойного холангита является триада клинических признаков: нарастающее желтушное окрашивание кожи и склер, ознобы с периодическим подъемом температуры до 38⁰-39⁰С (гектического характера), болезненная увеличенная печень. Прогрессирующее течение гнойного холангита приводит к развитию недостаточности функции печени и почек. Гнойные холангиты, осложняющие течение острого холецистита, дают наиболее высокую смертность.

Лечебная тактика:

ü при наличии острого холецистита, осложненного холангитом и перитонитом — неотложная операция;

ü при стихании приступа острого холецистита, но нарастании желтухи срочная операция в первые 2 суток;

ü при купировании острого холецистита и убывающей невыраженной желтухе — ранняя операция в холодном периоде.

Оперативное вмешательство заключается в исследовании проходимости внепеченочных желчных протоков (для исключения причин холангита — стриктура, камень). В случае проходимости протоков показано наружное дренирование с целью санации протоков антибиотиками. Всякое сомнение в проходимости служит показанием к наложению билиодигестивного анастомоза.

СТЕНОЗ БДС

Классификация.

По этиологии:

— первичные (врожденные);

— вторичные (приобретенные).

По степени сужения:

1 ст. — сужение без функциональных нарушений (компенсированный);

2 ст. — выраженное сужение с незначительным расширением протоков до 12-15 мм (субкомпенсированный);

3 ст. — выраженный стеноз с холестазом (декомпенсированный);

Причины вторичного стеноза: рефлекторные стенозы при воспалительных поражениях поджелудочной железы, результат холангита, механическое воздействие (холедохолитиаз), повреждение БДС во время операции, язвенная болезнь 12 п. к., парафателярные дивертикулы и др.

Лечение — оперативное. Используют различные варианты внутреннего дренирования: холедоходуоденоеюностомия, папиллосфинктеротомия (эндоскопическая, эндохоледохеальная, трансдуоденальная, комбинированная).

ХОЛЕДОХОЛИТИАЗ

Холедохолитиаз возникает при прохождении желчных камней из пузыря в общий проток или значительно реже самостоятельное их образование там, особенно при наличии стаза, вызванного обструкцией протока. Камни в общем желчном протоке могут быть одиночными и множественными. Их выявляют при холецистэктомии в 10-20 % случаев.

Клиническая картина холедохолитиаза довольно разнообразна. Это зависит от расположения камней в желчных протоках, патологических изменениях в них, поджелудочной железе, пузыре, печени. Основной признак холедохолитиаза — сильные приступы болей в эпигастральной области и правом подреберье с характерной иррадиацей в поясницу, надплечье. После каждого приступа обычно появляется иктеричность. Приступы могут сочетаться с клиникой острого холецистита. Заключительный аккорд холелитиаза — развитие механической желтухи с типичными клинико-лабораторными проявлениями. Иногда желтуха носит ремиттирующий характер при наличии так называемого “вентильного” камня терминального отдела холедоха или БДС. Иногда холедохолитиаз протекает бессимптомно. Диагностические мероприятия включают УЗИ, ЭРХПГ, чрескожную чреспеченочную холангиографию, радиоизотопное сканирование, КТ.

Лечение — оперативное.

Интраоперационная холангиография, холецистэктомия, холедохотомия, ревизия общего желчного протока, удаление камней. Операция завершается в зависимости от степени дилатации протоков, количества и размеров удаленных конкрементов, проходимости терминального отдела холедоха либо временным наружным дренированием, либо внутренним дренированием. Возможно использование эндоскопической папиллосфинктеротомии с удалением конкрементов из общего желчного протока.

ЖЕЛТУХА

Является одним из основных симптомов ЖКБ или ее осложнений, встречается в 5-10 % случаев. В практической деятельности приходится проводить дифференциальную диагностику в двух направлениях:

1. Дифференцировать с паренхиматозными заболеваниями печени;

2. Дифференцирование при механической желтухе (доброкачественная или опухолевая).

Причины механической желтухи:

А. Доброкачественные заболевания:

1. Холедохолитиаз;

2. Стеноз БДС;

3. Панкреатит (острый, хронический);

4. Рубцовая стриктура желчных путей;

5. Холангит;

6. Парафателярные дивертикулы двенадцатиперстной кишки;

7. Паразитарные заболевания печени;

8. Прочие редкие причины (перихоледохеальный лимфаденит, дуоденостаз).

Б. Опухолевые заболевания:

1. Рак головки поджелудочной железы;

2. Рак БДС;

3. Рак внепеченочных желчных протоков;

4. Первичный рак печени;

5. Метастазы рака в печень.

План обследования больного:

А. В первые сутки пребывания больного в стационаре:

1. Общий анализ крови;

2. Общий анализ мочи + желчные пигменты + уроамилаза мочи;

3. Коагулограмма;

4. Биохимический анализ крови (общий белок, билирубин, АСТ, АЛТ, щелочная фосфатаза, сахар крови, мочевина)

5. Группа крови, резус-фактор;

6. Анализ кала на стеркобилин;

7. ЭКГ, рентгеноскопия грудной клетки.

Б. При клинико-лабораторном подтверждении механического характера желтухи на 2-3 день после поступления проводятся инструментальные методы исследования:

1. УЗИ;

2. ФГДС и ЭРХПГ;

3. Чрескожная чреспеченочная холангиография;

4. Сканирование печени;

5. Лапароскопия.

В. При сомнительных клинико-лабораторных и инструментальных данных необходима консультация врача-инфекциониста.

Тактика ведения больных с механической желтухой.

А. При нарастающей желтухе или неразрешающейся (по клинико-лабораторным данным) показано:

1. С первого дня проведение инфузионной терапии, направленной на дезинтоксикацию, профилактику печеночно-почечных осложнений, устранение нарушений свертывающей системы крови.

2. Консервативная терапия обязательно сочетается с инструментальными манипуляциями, направленными на разрешение желтухи. В зависимости от уровня обтурации желчных путей проводятся:

— эндоскопическая папиллотомия;

— чрескожная чреспеченочная холангиостомия;

— назобилиарное дренирование желчных путей;

— лапароскопическая микрохолецистостомия.

3. При безуспешности консервативной терапии и инструментальных манипуляций показано срочное оперативное вмешательство на 4-6 сутки с момента поступления пациента в стационар. При резко выраженной механической желтухе необходима в течение суток предоперационная подготовка в условиях реанимационного отделения.

Б. При разрешающейся желтухе после консервативной терапии и инструментальных мероприятий надо обследовать больного по указанному выше плану с последующим оперативным вмешательством в плановом порядке. Выбор оперативного вмешательства зависит от причины, вызвавшей механическую желтуху.

ВОДЯНКА ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ

Является исходом обтурации шейки или пузырного протока после перенесенного приступа острого холецистита (катарального). При этом в желчном пузыре происходит всасывание составных частей желчи, бактерии погибают, содержимое становится бесцветным, слизистого характера.

Клиника. Длительное время может существовать ничем себя не проявляя, кроме пальпации образования тугоэластической консистенции, округлой формы в месте проекции желчного пузыря. В ряде случаев при сохраненной сократительной функции могут отмечаться постоянные боли в правом подреберье, сочетающиеся с приступами желчной колики. Температура тела обычно не повышена.

Диагностика. УЗИ, лапароскопия.

Лечение. Показана плановая операция — холецистэктомия.

ЭМПИЕМА ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ

Водянка желчного пузыря при проникновении инфекции эндогенным путем может закончиться его эмпиемой. В ряде случаев при консервативном лечении острого флегмонозного холецистита воспалительные явления в стенке желчного пузыря могут стихнуть, стенка склерозируется, утолщается, воспалительный процесс принимает хроническое течение — формируется хроническая эмпиема. Больные жалуются на тупые тянущие боли в правом подреберье, эпизодические повышения температуры тела до 37,8⁰-38⁰С. Пальпаторно можно определить увеличенное, умеренно болезненное образование в правом подреберье. В крови, взятой в момент лихорадки, определяется лейкоцитоз. Эмпиема желчного пузыря — абсолютное показание к оперативному лечению.

РУБЦОВО-СМОРЩЕННЫЙ ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ

Результат частых повторных, особенно деструктивных приступов острого холецистита. Основными критериями в диагностике даже на высоте острого приступа служат данные УЗИ, которые указывают на наличие конкрементов, значительное утолщение стенки желчного пузыря и резко уменьшенную его полость. Другие методы исследования, в том числе внутривенная холецистохолангиография малоинформативные.

Лечение: хирургическое — холецистэктомия.

ПОСТХОЛЕЦИСТЭКТОМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

Термином ПХЭС условно обозначают различного рода расстройства, общей чертой которых является боль в верхней половине живота, возникающая у больных в отдаленном периоде после операций на желчных путях. Частота ПХЭС после операций по поводу калькулезного холецистита составляет 10-20 %, а после холецистэктомии по поводу бескаменного холецистита до 30 %. Приблизительно у 60 % больных ПХЭС обусловлен не выявленными и не корригированными во время первичной операции заболеваниями билиарнопанкреатической системы.

Классификация.

А. Нарушения, зависящие от основного процесса, неустраненного полностью при холецистэктомии или непосредственно зависящие от произведенной операции: Оставленные камни в желчных протоках (резидуальный холедохолитиаз); рецидив камнеобразования в желчных протоках; стеноз БДС; стриктуры холедоха; синдром культи пузырного протока; синдром недостаточности желчного пузыря; ятрогенные повреждения холедоха, поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки, что может приводить к рубцовому сужению протоков, образованию свищей; использование нерациональных вариантов желчеотводящих анастомозов и др.

Б. Нарушения, связанные с заболеванием органов гепатопанкреатодуоденальной области: хронический гепатит; цирроз печени; хронический панкреатит; дискинезия желчевыводящих путей; перихоледохеальный лимфаденит; опухоли билиарнопанкреатической области.

В. Нарушения, зависящие от сопутствующего поражения других органов: язвенная болезнь; хронический колит и энтероколит; мезентериальный лимфаденит; диафрагмальная грыжа; мочекаменная болезнь; нефроптоз; пиелит; солярит; невралгия; спондилез; пищевая аллергия; не известные причины боли.

Для выявления причин ПХЭС используют обычные методы исследования желчных путей. Кроме того, необходимо тщательное обследование других органов и систем организма для исключения их патологии. Лечение: при выявлении органических поражений желчных протоков больным показана повторная операция. Характер операции зависит от конкретной причины, вызвавшей ПХЭС. Они в основном заключаются в удалении камней желчных протоков, сфинктеропластике, внутреннем дренировании и т. д. Лечение таких больных следует проводить в хирургических отделениях, оборудованных современной диагностической аппаратурой.

ОСТРЫЙ ЖИВОТ

Острый живот — собирательное понятие, один из наиболее обобщенных клинических синдромов, широко распространенный в медицинской практике. Этот термин объединяет целый ряд хирургических заболеваний органов брюшной полости, возникающих внезапно, протекающих остро, сопровождающихся болевыми ощущениями различной силы, раньше или позже осложняющихся при несвоевременно начатом лечении перитонитом и в большинстве случаев требующих экстренного или срочного оперативного лечения. Этот термин не следует рассматривать как медицинский жаргон, он может быть вполне приемлем на догоспитальном этапе, так как всегда требует от врача решительных действий. Таким образом, термин “острый живот” является чисто хирургическим понятием, и определяет единственно правильную тактику ведения больного и обязательную госпитализацию в хирургическое отделение. Этот диагноз предопределяет также необходимость неотложного решения дилеммы — оперировать ли больного или нет, и если да, то, как скоро.

Причины острого живота могут быть подразделены на следующие группы:

1. Повреждения органов живота и забрюшинного пространства.

2. Воспалительные заболевания органов брюшной полости (в т. ч. перитонит).

3. Перфорация органов ЖКТ.

4. Внутреннее кровотечение в брюшную полость или в просвет ЖКТ.

5. Непроходимость кишечника.

6. Острые нарушения мезентериального кровообращения.

7. Заболевания половых органов у женщин.

8. Псевдоабдоминальный синдром.

СИМПТОМАТИКА ОСТРОГО ЖИВОТА

Клиническая картина острого живота весьма разнообразна. Она зависит от характера заболевания или травмы, исходного состояния и возраста больного, реактивности организма, перенесенных и сопутствующих заболеваний, многих других факторов.

Ряд жалоб, предъявляемых больным, имеют наибольшее значение. При этом болевой синдром является ведущим в клинической картине острого живота. Основы диагностики острых болей в животе заключаются в понимании механизма их возникновения. При этом следует учитывать, что объективная оценка боли у человека затруднена и их интенсивность зависит от ряда факторов: типа высшей нервной деятельности данного больного, его психологического настроя, эмоционального фона, обстановки, в которой больной находится.

Расспрос начинают с выяснения обстоятельств возникновения боли.

Анамнез должен дать ответы на следующие вопросы:

I. Локализация боли.

Дифференциальный диагноз, основанный на локализации боли.

1. Правое подреберье:

А. Легкие и грудная клетка

ü правосторонняя нижнедолевая пневмония;

ü переломы правых нижних ребер;

ü эмболия легочной артерии и инфаркт легкого.

Б. Печень:

ü острый гепатит (любой этиологии);

ü гепатомегалия (любой этиологии);

ü секвестрационный криз с депонированием крови в печени;

ü опухоли печени (доброкачественные и злокачественные);

ü абсцесс печени;

ü травма печени.

С. Желчные пути:

ü острый холецистит и желчная колика;

ü хронический холецистит;

ü дискинезия желчных путей;

ü калькулезный панкреатит.

Д. Желудок:

ü обострение язвенной болезни желудка;

ü гастрит;

ü острое расширение желудка;

ü прободная язва желудка.

Е. Двенадцатиперстная кишка:

ü обострение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки;

ü прободная язва двенадцатиперстной кишки;

Ж. Поджелудочная железа:

ü острый панкреатит;

ü рак головки поджелудочной железы.

З. Почки:

ü пиелонефрит (болезненность в реберно-позвоночном углу);

ü почечная колика.

И. Сердце:

ü стенокардия и инфаркт миокарда;

ü перикардит.

К. Кишечник:

ü ретроцекальный аппендицит.

Л. Другие причины:

ü опоясывающий лишай;

ü поддиафрагмальный абсцесс.

2. Эпигастральная область.

А. Сердце:

ü стенокардия и инфаркт миокарда;

ü перикардит.

Б. Пищевод, желудок и кишечник:

ü эзофагит;

ü гастрит;

ü язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки;

ü грыжа пищеводного отверстия диафрагмы и ее осложнения;

ü перфорация пищевода;

ü ахалазия кардии.

В. Поджелудочная железа:

ü острый панкреатит;

ü рак головки поджелудочной железы.

Г. Другие причины:

ü переломы грудины;

ü синдром Титце (реберный хондрит).

3. Левое подреберье.

А. Легкие и грудная клетка

ü левосторонняя нижнедолевая пневмония;

ü переломы левых нижних ребер;

Б. Селезенка:

спленомегалия (любой этиологии);

ü травма селезенки;

ü абсцесс селезенки;

ü аневризма селезеночной артерии.

В. Желудок:

ü опухоли желудка (доброкачественные и злокачественные);

ü гастрит;

ü обострение язвенной болезни желудка;

ü прободная язва желудка.

Г. Поджелудочная железа:

ü острый панкреатит;

ü рак головки поджелудочной железы.

ü киста и ложная киста поджелудочной железы.

Д. Почки:

ü пиелонефрит;

ü почечная колика.

Е. Сердце:

ü стенокардия и инфаркт миокарда

Ж. Кишечник:

ü опухоли ободочной кишки в области левого изгиба.

4. Пупочная область.

А. Поджелудочная железа:

ü панкреатит;

ü опухоли поджелудочной железы (доброкачественные и злокачественные).

Б. Кишечник:

ü механическая непроходимость кишечника;

ü аппендицит (ранняя стадия);

ü тромбоз и эмболия сосудов брыжейки, инфаркт кишечника (ранняя стадия);

ü ущемление паховой грыжи;

ü пупочная грыжа;

ü расслаивающая аневризма брюшной аорты, разрыв аневризмы;

ü диверикулит (тонкой и толстой кишки);

ü гастроэнтерит;

ü заворот большого сальника.

В. Другие причины:

ü уремия и другие нарушения метаболизма;

ü лейкоз;

ü болевой криз (серповидноклеточная анемия и др.).

5. Правая подвздошная область.

А. Кишечник:

ü острый аппендицит;

ü острый мезаденит;

ü ущемление паховой грыжи;

ü грыжа полулунной (спигелевой) линии;

ü илеит (болезнь Крона);

ü прободение слепой кишки (новообразование, инородное тело, дивертикулит);

ü воспаление дивертикула Меккеля;

ü тифлит (при нейтропении);

ü диверикулит сигмовидной кишки (при долихосигме);

ü прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки;

ü пельвиоректальный парапроктит.

Б. Почки:

ü пиелонефрит;

ü почечная колика.

В. Женские половые органы:

ü острый сальпингит, пиосальпинкс, пиовар;

ü внематочная беременность;

ü перекрут ножки кисты яичника;

ü эндометриоз;

ü овулярные боли.

Г. Сосуды:

ü аневризма подвздошной артерии.

Д. Другие причины:

ü псоас-абсцесс;

ü гематома влагалища прямой мышцы живота.

6. Левая подвздошная область.

А. Кишечник:

ü дивертикулит сигмовидной кишки;

ü прободение нисходящей ободочной кишки (новообразование, инородное тело);

ü ущемление паховой грыжи;

ü грыжа полулунной линии;

ü пельвиоректальный парапроктит.

Б. Женские половые органы:

ü острый сальпингит;

ü внематочная беременность;

ü перекрут ножки кисты яичника;

ü эндометриоз.

В. Почки:

ü пиелонефрит;

ü почечная колика.

Г. Другие причины:

ü псоас-абсцесс;

ü разрыв аневризмы брюшной аорты;

ü гематома влагалища прямой мышцы живота;

ü заворот жирового подвеска толстой кишки;

ü аневризма подвздошной артерии.

II. Иррадиация боли.

III. Характер боли.

IV. Продолжительность боли.

V. Интенсивность боли.

VI. Возникновение боли.

Рвота следующий по частоте симптом острого живота. По механизму развития различается рвота центральная и периферическая (рефлекторная). При остром животе рвота носит рефлекторный характер и связана с раздражением рецепторов блуждающего нерва, при этом часто рвоте предшествует тошнота, сопровождающаяся вегетативно-сосудистыми реакциями: побледнением, слабостью, головокружением. Она почти всегда появляется вслед за болью. Наличие и характер рвоты чаще не имеют самостоятельного диагностического значения. Некоторые заболевания всегда сопровождаются упорной рвотой, при других она бывает редко или отсутствует. Частая рвота характерна для начальной стадии острого панкреатита и острого холецистита. При механической непроходимости кишечника частота и интенсивность рвоты зависят от локализации обструкции: чем она выше, тем чаще рвота. Поздняя рвота возникает при перитоните, вследствие паралитической кишечной непроходимости.

НАРУШЕНИЕ ФУНКЦИИ КИШЕЧНИКА

Отсутствие стула и задержка газов, важные симптомы острого живота, свидетельствующие о механической или функциональной кишечной непроходимости. Необходимо помнить, что при тонкокишечной непроходимости, особенно в начале заболевания, стул может быть нормальным. При большинстве острых воспалительных заболеваний запор обычен сначала, но при раздражении толстой или прямой кишки тазовым перитонитом или абсцессом возможна диарея.

Другие данные.

1. Возраст и пол больного имеют существенное значение для диагноза, поскольку некоторые заболевания встречаются в определенном возрасте.

2. Лекарственный анамнез:

— некоторые лекарственные и наркотические средства могут провоцировать обострение хирургических заболеваний органов брюшной полости;

— лекарственные заболевания, облегчающие боль.

3. Перенесенные заболевания. Для дифференциального диагноза важно выяснить, является ли данный болевой приступ повторным или возник впервые.

При частых госпитализациях по поводу однотипных болей без видимой причины следует заподозрить симуляцию. Существенное значение имеет гинекологический анамнез.

ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Обследование больного при подозрении на острый живот должно быть полным, планомерным и всесторонним. Нельзя ограничиваться только детальным обследованием органов брюшной полости. Недопустимо обследование в спешке, осмотр “наскоком”. При этом неукоснительным должно быть правило осмотра больного с полностью обнаженным животом, белье должно быть поднято вверх до уровня сосков, вниз до средней трети бедер.

Анамнез и результаты физикального исследования дают 60 % информации, необходимой для правильного диагноза; данные лабораторных исследований лишь 10-15 % такой информации.

А. Общее состояние и основные физиологические показатели:

1. Внешний вид больного позволяет приблизительно оценить тяжесть состояния. Если во время пальпации живота больной жалуется на боль, шутя и улыбаясь — наличие острого хирургического заболевания маловероятно.

2. Поза, которую больной принимает для ослабления болезненных ощущений, тоже важный диагностический признак (например, при перфоративной язве, почечной колике и т. д.).

3. Тахикардия при острой боли в животе бывает обусловлена лихорадкой и обезвоживанием.

4. Причина тахипное при боли в животе — уменьшение дыхательного объема.

5. Лихорадка характерна для многих воспалительных процессов в брюшной полости. Температуру тела измеряют в прямой кишке или в слуховом проходе. В подмышечных впадинах температуру измерять не принято, поскольку этот метод неточен.

Б. Исследование живота.

Всех больных с болью в животе можно условно разделить на две группы.

У больных первой группы имеется клиническая картина острого живота и отчетливые симптомы раздражения брюшины. Если остальные результаты обследования подтверждают диагноз, необходимо срочное хирургическое вмешательство. Ко второй группе относят больных, чье состояние требует госпитализации для уточнения диагноза и последующего хирургического вмешательства. Основная цель первичного физикального исследования — установить, к какой группе относится данный больной.

Исследование живота проводят в определенной последовательности.

1. Начинают с осмотра. Оценивают общее состояние и позу больного. При осмотре живота обращают внимание на следующие признаки:

а. рубцы и их локализация;

б. вздутие живота;

в. участие в акте дыхания;

2. Следующий этап — аускультация:

а. ослабленные кишечные шумы или их отсутствие свидетельствуют о перитоните или паралитической кишечной непроходимости;

б. усиленные, звонкие кишечные шумы на фоне схваткообразной боли в животе характерны для механической кишечной непроходимости;

в. сосудистые шумы, обусловлены турбулентностью кровотока, встречаются при аневризме брюшной аорты, стенозе почечных и брыжеечных артерий.

3. Перкуссию всегда проводят после аускультации, поскольку она (так же как и пальпация) стимулируют перистальтику. Различают следующие перкуторные звуки:

а. тупой звук дают объемные образования, свободная жидкость в брюшной полости (асцит), заполненные жидкостью петли кишечника.

б. тимпанический звук получается при наличии свободного газа в брюшной полости, скоплении газов в кишечнике.

в. смещение тупого звука при изменении положения тела характерно для свободной жидкости, то есть для асцита.

г. исчезновение печеночной тупости. Обычно перкуторный звук над печенью притуплен. Он становится звонким при скоплении свободного газа между брюшной стенкой и печенью и свидетельствует о перфорации полого органа.

4. Пальпация — завершающий этап исследования живота.

а. чтобы не причинить сильной боли в самом начале исследования, пальпацию начинают с наименее болезненного участка.

б. сначала проводят поверхностную ориентировочную пальпацию. Определяют зоны наибольшей болезненности и напряжение мышц живота.

в. исследование завершают глубокой пальпацией. Если диагноз разлитого перитонита к этому моменту уже установлен — глубокая пальпация бесполезна и негуманна. С ее помощью исследуют все органы брюшной полости; оценивают болезненность, напряжение мышц передней брюшной стенки, выявляют объемные образования и определяют размеры органов.

5. Другие симптомы: характерные для заболеваний тех или иных органов брюшной полости и перитонита.

6. Осмотр промежности, исследование половых органов и прямой кишки при боли животе обязательно проводят и мужчинам, и женщинам.

а. мужчинам проводят:

— осмотр паховой области и внутренней поверхности бедер — для выявления грыж;

— осмотр наружных половых органов — для выявления перекрута яичка, опухолей, эпидидимита, выделений из мочеиспускательного канала.

б. женщинам проводят:

— бимануальное исследование матки, маточных труб, яичников; ректовагинальное исследование;

— осмотр шейки матки в зеркалах. Берут образец выделений из маточного зева для бактериологического исследования;

— осмотр паховой области и внутренней поверхности бедер — для выявления грыж.

7. При пальцевом исследовании прямой кишки, которое проводят и мужчинам и женщинам, обращают внимание на болезненность, объемные образования, тонус сфинктера заднего прохода, цвет кала. У мужчин особое внимание уделяют предстательной железе (размеры, консистенция, болезненность).

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ могут оказать существенную помощь в дифференциальной диагностике острого живота. Однако результаты анализов крови и мочи сами по себе не позволяют ни поставить, ни исключить, ни один из вариантов диагноза и без подробного анамнеза и физикального исследования лишены смысла. “Лечить нужно больного, а не анализ крови или рентгеновский снимок”. К лабораторным исследованиям, дающим ценную информацию, относят:

— анализ мочи;

— общий анализ крови;

— активность амилазы и липазы сыворотки.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Женщинам рентгенологические исследования проводят только после исключения беременности.

1. Рентгенологические исследования:

— рентгенограмма грудной клетки;

— рентгенограмма брюшной полости.

2. Специальные методы. При острой боли в животе нередко приходится проводить рентгеноконтрастные исследования органов брюшной полости:

— исследование верхних отделов ЖКТ;

— ирригоскопию;

— исследование пассажа бария по кишечнику.

3. УЗИ — метод выбора в диагностике ЖКБ, заболеваний поджелудочной железы, печени, органов малого таза у женщин.

4. КТ — один из лучших методов диагностики заболеваний органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза. При всех своих достоинствах метод не лишен недостатков (высокая стоимость, большая лучевая нагрузка, аллергические реакции на в/в введение контрастных веществ).

5. Ангиографию проводят для обнаружения источника желудочно-кишечного      кровотечения, а также при подозрении на тромбоэмболию сосудов брыжейки.

6. Перитонеальный лаваж используют в основном при тупых травмах живота, однако в диагностике острого живота он тоже может оказаться полезным. Показания к перитонеальному лаважу кроме травм включают: неоднозначные результаты физикального исследования, нарушения сознания и нестабильную гемодинамику.

7. Диагностическая лапароскопия в последнее время получает все большее распространение. К ней прибегают при критических состояниях и сомнительных результатах физикального исследования. Исследование можно проводить у постели больного под местной анестезией, в этом его преимущество перед диагностической лапаротомией. Диагностическая лапароскопия незаменима при обследовании женщин с болью в правом подвздошной области. У этой категории больных до 30 % аппендэктомий являются ошибочными.

8. Диагностическая лапаротомия.

КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ, СОПРОВОЖДАЮЩИХСЯ ПСЕВДОАБДОМИНАЛЬНЫМ СИДРОМОМ

1 Заболевания органов дыхания:

— пневмония;

— плеврит;

— пневмоторакс;

— абсцесс или инфаркт легкого;

— туберкулез легких.

2. Заболевания сердечно-сосудистой системы:

— стенокардия;

— инфаркт миокарда;

— эндокардит, перикардит;

— острый миокардит;

— острая правожелудочковая недостаточность;

— хронические нарушения мезентериального кровообращения (angina abdominalis);

3. Заболевания центральной и периферической нервной системы:

— повреждения головного и спинного мозга;

— менингит, энцефалит;

— полиомиелит;

— субарахноидальное кровоизлияние;

— tabes dorsalis;

— инсульт, тромбоз мозговых сосудов;

— истерия;

— мигрень;

— опоясывающий лишай;

— острый пояснично-крестцовый радикулит;

— межреберная невралгия.

4. Урологические заболевания:

— почечная колика;

— острый пиелит или острый гидронефроз;

— МКБ;

— паранефрит;

— острая задержка мочеиспускания;

— эктопия почек.

5. Системные заболевания соединительной ткани:

— ревматизм;

— СКВ;

— узелковый периартериит;

— дерматомиозит и др.

6. Гинекологические заболевания.

7. Эндокринные заболевания:

— сахарный диабет;

— тиреотоксикоз;

— недостаточность надпочечников;

— недостаточность паращитовидных желез;

— феохромоцитома.

8. Инфекционные болезни:

— дизентерия, сальмонеллез, иерсиниоз;

— пищевая токсикоинфекция;

— ангина, грипп, корь, скарлатина, ветряная оспа;

— малярия, вирусный гепатит и др.

9. Болезни системы крови:

— лейкозы;

— эритремия;

— гемолитическая анемия;

— ЛГМ.

10. Интоксикации:

— свинцом, ртутью, мышьяком, никотином, морфием;

— уремия.

11. Травмы:

— грудной клетки;

— передней брюшной стенки;

— позвоночника и таза.

12. Геморрагические диатезы:

— геморрагический васкулит.

Помимо этого, под маской острого живота могут протекать порфириновая болезнь, аллергологические заболевания, периодическая болезнь и др.

ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА

При малейшем подозрении на острый живот необходима немедленная госпитализация больного в хирургическое отделение. Запрещается введение болеутоляющих средств, которые могут способствовать обманчивому улучшению самочувствия больного и тем самым затруднить диагностику. Введение наркотиков допустимо лишь в крайне редких случаях для уменьшения или профилактики шоковых явлений перед транспортировкой больного. Запрещается также применять антибиотики, назначать слабительное, ставить клизму. В ряде случаев во время транспортировки необходимо введение больным желудочного зонда при многократной рвоте на почве кишечной непроходимости, внутривенное вливание кровезамещающих растворов при снижении давления, сердечных препаратов.

В хирургическом стационаре для уточнения диагноза используют все средства и способы клинического исследования, включая вспомогательные методы. Прогноз при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости зависит от своевременности оперативного вмешательства. Поэтому, если невозможно по тем или иным причинам установить диагноз, нужно решить дилемму — является ли заболевание хирургическим? И только если все средства диагностики исчерпаны, показана диагностическая лапаротомия. Дальнейшее выжидание, динамическое наблюдение за больным может быть опаснее, чем пробное чревосечение. Практически если на протяжении 6 часов у прежде здорового человека продолжаются сильные боли в животе, а точный диагноз установить не удается, необходимо решить вопрос о диагностической лапаротомии. В неясных случаях оптимальным доступом является срединная лапаротомия.