ОСТРЫЕ НАРУШЕНИЯ МЕЗЕНТЕРИАЛЬНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ (ИНФАРКТ КИШЕЧНИКА)

Обусловлены острым тромбозом брыжеечных артерий и вен или эмболией брыжеечных артерий.

Классификация (Савельев В. С., Спиридонов И. В., 1979).

I. По виду нарушений:

1. Оклюзионные

— эмболия;

— тромбоз артерий и вен;

— закрытие устья артерий со стороны аорты (атеросклероз, тромбоз, расслаивающая аневризма аорты);

— сдавление, прорастание сосудов опухолью;

— перевязка сосудов.

2. Неоклюзионные:

— неполная окклюзия артерий;

— ангиоспазм;

— нарушения, связанные с централизацией гемодинамики.

II. По стадии:

1. Стадия ишемии.

2. Стадия инфаркта.

3. Стадия перитонита.

Первая стадия обратимая, две последних — необратимые.

III. По течению заболевания:

1. С компенсацией мезентериального кровотока.

2. С субкомпенсацией мезентериального кровотока.

3. С декомпенсацией мезентериального кровотока.

КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА

Начинается заболевание, как правило, внезапно с резких болей в животе, тошноты, рвоты, позывов на дефекацию. Больные беспокойны. В стадии ишемии живот не вздут, умеренно болезненный при пальпации, перистальтика вялая. В стадии инфаркта боли несколько стихают, перистальтика исчезает, нарастает вздутие живота, явления интоксикации и гиповолемии. В дальнейшем развивается клиника разлитого перитонита. В качестве инструментальных методов применяют обзорную RG брюшной полости, лапароскопию и ангиографию, причем последняя наиболее информативна.

ЛЕЧЕНИЕ

При компенсации мезентериального кровотока применяется консервативное лечение (спазмолитики, антикоагулянты); при субкомпенсации мезентериального кровотока — консервативное лечение или оперативное вмешательство в зависимости от клинической формы; при декомпенсации мезентериального кровотока — только оперативное вмешательство:

ü В стадии ишемии достаточно выполнения сосудистого этапа (тромб (эмбол) эктомия, эндартерэктомия, протезирование или шунтирование сосудов).

ü В стадиях инфаркта сосудистый этап должен дополняться кишечным (резекция пораженного участка кишки), причем данное вмешательство выполнимо лишь при сегментарных нарушениях кровообращения. Летальность при ИК остается около 95 %.

ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕЧЕНИ

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЕЧЕНИ

Ввиду значительных размеров печени и обильного кровоснабжения, повреждения органа опасны развитием обильного (зачастую фатального кровотечения).

Классификация:

I. Открытые повреждения — возникают при проникающих ранах живота. Могут быть поверхностными и глубокими, с травмами магистральных сосудов или желчных путей.

II. Закрытые повреждения печени могут быть поверхностными и глубокими (центральными). Возможен разрыв капсулы либо подкапсульное повреждение с образованием гематомы.

III. Повреждения печени могут сопровождаться размозжением ткани, отрывом части органа, разрывами внепеченочных желчных путей.

Особенности повреждений.

1. Тяжесть повреждений зависит от количества пораженной паренхимы, сосудов и желчных путей. Открытые повреждения и закрытые травмы с разрушением капсулы приводят к внутрибрюшному кровотечению.

2. Подкапсульное повреждение приводит к возникновению подкапсульной гематомы. При продолжающемся кровотечении или повышении внутрибрюшного давления возможны разрыв капсулы и опорожнение гематомы в брюшную полость. Иначе говоря, встречаются двухэтапные разрывы печени.

Морфологические особенности при закрытых повреждениях печени отличает значительное околораневое разрушение паренхимы печени, затрудняющее восстановление функции органа и заживление раны (посттравматический гепатит). Аналогичные повреждения происходят при огнестрельных ранениях печени.

Летальность составляет 10-20 %. При закрытых травмах летальность в 3 раза выше, чем при открытых. При обширных повреждениях печеночных вен и позадипеченочной части нижней полой вены летальность возрастает до 50 %.

Клиническая картина повреждений печени: боли в верхней половине живота, резкая слабость, сонливость, иногда обмороки, вынужденное положение тела на правом боку. Возможно развитие травматического, геморрагического шока. Признаки внутрибрюшного кровотечения: тахикардия, снижение АД и ЦВД, укорочение перкуторного звука в отлогих местах живота, напряжение и резкая болезненность при пальпации, положительный симптом Щеткина-Блюмберга. При возникновении подкапсульного разрыва печени в первую фазу пальпаторно определяют увеличение и болезненность печени. При разрыве капсулы (вторая фаза) нарастают описанные выше симптомы внутрибрюшного кровотечения. Гематологические изменения: анемия, снижение Ht, уменьшение ОЦК.

Инструментальные исследования: УЗИ, КТ, лапароскопия, лапароцентез и аспирация внутрибрюшного содержимого шарящим катетером.

Лечебная тактика. Показана экстренная операция. Видеолапароскопия позволяет уточнить диагноз и остановить кровотечение из поверхностных разрывов.

Варианты окончательного гемостаза.

1. Вскрытие раневого канала, выделение и перевязка кровоточащего сосуда.

2. Краевая или клиновидная резекция печени, удаление нежизнеспособной паренхимы.

3. Анатомическая резекция печени (доли, сегмента).

4. Перевязка ветви печеночной артерии нередко осложняется в послеоперационном периоде инфекционным поражением паренхимы печени.

5. Тугая тампонада раны печени (сальником, лоскутом мышц, марлей). Применяют при неэффективности других мер.

При любом виде гемостатической операции показано подведение наружного дренажа к ране печени.

Осложнения на поздних сроках после операции. После ушивания, тампонады ран и разрывов нередко возникают вторичные кровотечения. Возможно формирование желчных свищей: наружных или внутренних, а также артериобилиарных свищей.

АБСЦЕССЫ ПЕЧЕНИ

Абсцесс печени — ограниченное гнойное поражение печени, возникающее в результате заноса инфекции гематогенным, лимфогенным путями или по желчным протокам.

К возникновению абсцессов могут привести травмы, а также нагноения кист и новообразований печени. Абсцессы печени бывают одиночные и множественные, локализуясь преимущественно в правой доле.

КЛАССИФИКАЦИЯ:

I. Первичные абсцессы печени:

1) пиогенные;

2) паразитарные.

II. Вторичные абсцессы печени:

1) нагноение непаразитарных кист печени;

2) нагноение подкапсульных и центральных гематом;

3) нагноение злокачественных новообразований, туберкулезной и сифилитической гранулем.

БАКТЕРИАЛЬНЫЕ АБСЦЕССЫ.

Этиология:

— чаще развиваются как осложнения нагноительных процессов в брюшной полости (холецистит, пилефлебит, аппендицит, перитонит, язвенный колит, дивертикулит и др.);

— могут быть следствием распространения возбудителя из более отдаленных источников (например, при сепсисе).

— часто причину возникновения бак. абсцессов печени выяснить не удается.

Клинические проявления бактериальных абсцессов печени: лихорадка и ознобы, лейкоцитоз, анемия, увеличение и болезненность печени, иногда желтуха. В некоторых случаях налицо явные признаки сепсиса.

УЗИ и КТ — предпочтительные методы диагностики. Диагноз поверхностных абсцессов печени можно уточнить лапароскопически.

Осложнения:

— Прорыв в свободную брюшную полость с развитием разлитого перитонита;

— Сепсис, печеночно-почечная недостаточность;

— Правосторонний гнойный плеврит.

ЛЕЧЕНИЕ

— Стандартный подход к лечению — вскрытие, дренирование полости абсцесса и антибиотикотерапия;

— Чрезкожное дренирование полости абсцесса и аспирация его содержимого (при небольшом количестве некротических масс) под контролем УЗИ или КТ

Летальность при абсцессах печени достигает до 40 % и связана с тремя факторами:

— поздняя диагностика (в связи с часто тяжелым общим состоянием больных);

— множественные абсцессы (труднее дренировать, вследствие чего развивается сепсис);

— нарушение питания.

АМЕБНЫЕ АБСЦЕССЫ ПЕЧЕНИ

Этиология: Entamoeba histolytica проникает через рот и далее через воротную вену в печень.

Клинические проявления: лихорадка, гепатомегалия и боли в правом подреберье, лейкоцитоз. Иногда повышено содержание печеночных ферментов.

— абсцессы обычно одиночны, в 90 % случаев поражают правую долю печени;

— реакция непрямой гемагглютинации ускорена у 85 % больных с кишечным амебиазом и у 98 % больных с амебными абсцессами печени;

— гной в полости абсцесса обычно стерилен и имеет пастообразный характер.

Диагноз существенно облегчают УЗИ и КТ.

Лечение выбора при амебных процессах — парентеральное применение антибиотиков, метронидазола. При больших размерах абсцесса следует выполнить пункцию, дренирование абсцесса и аспирацию его содержимого. При смешанной инфекции показано вскрытие и дренирование абсцесса.

КИСТЫ ПЕЧЕНИ

Классификация непаразитарных кист печени (Б. В. Петровский и соав.,1972)

I. Поликистозная болезнь или поликистоз печени:

1. С поражением только печени;

2. С поражением почек и других органов.

II. Солитарные, истинные кисты печени:

1. Простые солитарные кисты печени;

2. Многомерная цистаденома печени;

3. Дермоидные кисты;

4. Ретенционные кисты.

III. Ложные кисты печени:

1. Травматические;

2. Воспалительные.

IV. Околопочечные кисты.

V. Кисты связок печени.

Непаразитарные кисты печени бывают ложными и истинными. Ложные кисты возникают вследствие травматического, центрального или подкапсульного разрыва печени или различных воспалительных заболеваний.

Истинные кисты печени формируются из остатков зародышевой ткани или в результате нарушений процессов развития, являясь по существу врожденными пороками. К истинным кистам относятся: ретенционные, эндотелиальные, дермоидные, цистаденомы печени. Они могут быть солитарными (одно- многокамерными) и множественными. Последние могут выступать одним из проявлений диффузного кистозного процесса, поражающего внутренние паренхиматозные органы.

Клиническая картина непаразитарных кист не имеет специфических особенностей и обусловлена, прежде всего, размерами и локализацией кисты. Кисты величиной от 1 до 6 см протекают бессимптомно. По мере роста кисты появляются брюшной дискомфорт, гепатомегалия, пальпируемая опухоль. При локализации кисты на нижней поверхности печени она обычно прощупывается в виде эластической, умеренно напряженной опухоли округлой формы. Опухоль тесно связана и неотделима от печени. Кисты, расположенные на диафрагмальной поверхности печени, приводят к смещению ее, что расценивается как гепатомегалия. Желтуха встречается в случаях сдавления наружных желчных протоков. Непаразитарным кистам свойственно медленное развитие.

Лечение непаразитарных кист печени оперативное. Показаниями к экстренному вмешательству служат перфорация, нагноение, кровотечение и другие осложнения кист печени. При хирургическом вмешательстве выполняют вскрытие и опорожнение кисты с последующим ее дренированием, марсупиализацию, резекцию пораженной части печени. Выбор операции определяется видом кисты, осложнениями, топографическими взаимоотношениями кисты и печени, состоянием больного.

ЭХИНОКОККОВЫЕ КИСТЫ ПЕЧЕНИ

Этиология. Возбудитель эхинококкоза — ленточный гельминт Echinococcus granulosus. Его полный жизненный цикл совершается в две стадии со сменой двух хозяев. Первая стадия происходит в организме промежуточного хозяина (овцы, крупный рогатый скот, человек) с развитием личиночной формы эхинококка во внутренних органах. Вторая стадия происходит в кишечнике собак, волков, лис и др. животных поедающих промежуточных хозяев. Чаще гельминт попадает через в организм через человека через ЖКТ. Членики гельминта или его яйца внедряются в толщу слизистой оболочки, откуда поступают в венозные либо лимфатические сосуды и разносятся по организму, чаще фиксируясь в печени (до 70 % случаев). Фиксируясь в печени, зародыш превращается в кисту, гидатиду, которая постепенно увеличивается. Стенка ее состоит из двух слоев — внутреннего зародышевого (герминативного) и наружного хитинового (кутикула). Вокруг пузыря образуется фиброзная капсула. Зародышевая оболочка продуцирует дочерние кисты и сколексы, которые плавают в жидкости, содержащейся в кисте. Жидкость, находящаяся в кисте, бесцветная, слегка опалесцирует, содержит янтарную кислоту и хлористый натрий. Эхинококковые кисты растут медленно, иногда достигают огромных размеров, чаще бывают одиночные и локализуются в правой доле печени, но возможно и образование нескольких кист. При гибели паразита происходит обызвествление его стенок.

Клиническая картина многообразна, зависит от стадии заболевания.

Начальная стадия охватывает период от момента проникновения зародыша эхинококка в печень до появления первых клинических признаков заболевания. Ее продолжительность — до нескольких лет. Эхинококковая киста в этой стадии чаще всего становится случайной находкой.

Развернутая стадия сопровождается болезненностью, чувством тяжести, давления в правом подреберье или эпигастральной области, увеличение живота. В правом подреберье обнаруживается упругопластическая опухоль, появляются симптомы сдавления желчных протоков и воротной вены (боль, желтуха, асцит). Иногда, при плотном прилежании кисты к передней брюшной стенке, выявляется симптом “дрожания гидатид”. Часты аллергические реакции, проявляющиеся крапивницей, развитие астеновегетативного синдрома.

Стадия развития осложнений. Эхинококковые кисты имеют тенденцию к прогрессирующему росту и разрыву. Прорыв кисты возможен в следующие места:

— паренхиму печени, где образуются дочерние кисты (около 50 % случаев);

— желчные протоки, при этом тканевой детрит может вызвать их обтурацию;

— свободную брюшную или плевральную полость. В этом случае происходит обсеменение соседних органов.

Прорыв кисты в брюшную полость сопровождается сильной болью, коллапсом, уменьшением “печени” аллергическими реакциями, перитонитом. Часто наблюдается нагноение кисты с выраженным болевым синдромом, лихорадкой с ознобами и проливными потами, последующим развитием септического состояния.

Из сосудистых осложнений следует выделить портальную гипертензию и синдром нижней полой вены при ее сдавлении.

Диагностика. В анамнезе — пребывание в эндемичном по эхинококкозу районе, контакт с соответствующими животными. Характерны эозинофилия, повышение СОЭ. Иммунологические тесты — реакция связывания комплемента, латекс-агглютинации и непрямой гемагглютинации с Ag гельминтов — чувствительные методы диагностики эхинококкоза. Диагноз уточняют при помощи УЗИ и КТ. Если при обзорной рентгенографии живота в околокистозных тканях выявляют признаки кальцификации, это означает гибель паразита.

Лечение эхинококкоза печени хирургическое. Следует избегать чрескожных пункций кисты, т. к. высока вероятность обсеменения. После лапаротомии производят изоляцию операционного поля для предотвращения случайного попадания сколексов в брюшную полость. Применяют различные варианты операций.

1. Закрытая эхинококкэктомия: рассекают фиброзную капсулу не повреждая хитиновую оболочку и путем осторожного надавливания на печень эхинококковую кисту выделяют из ложа и удаляют. Фиброзную капсулу обрабатывают 0,5 % р-ром нитрата серебра или 1-2 % р-ром формалина и ушивают с оставлением в полости дренажа.

2. Открытая эхинококкэктомия: все оболочки кисты пунктируют или рассекают и после опорожнения ее вылущивают из фиброзной капсулы.

3. Расширенная эхинококкэктомия: кисту вылущивают вместе с фиброзной кап сулой (возникают сложности с гемостазом).

4. Краевая или клиновидная резекция печени при краевом расположении кисты.

5. Сегментарная резекция печени: выполняется при множественных, расположенных близко друг к другу кистах. При полном разрушении доли показана гемигепатэктомия.

6. Марсупиализация — вскрытие кисты и подшивание ее стенок к операционной ране. Производят при гигантских и нагноившихся кистах.

АЛЬВЕОКОККОЗ ПЕЧЕНИ

Возбудитель — Alveococcus granulosus — ленточный червь, напоминающий эхинококк. Стадии роста и пути заражения человека аналогичны при эхинококкозе.

Морфология. При альвеококкозе цисты похожи на опухолевый узел, состоящий из воспаленной и отчасти некротизированной ткани, пронизанной большим количеством мельчайших (не более 3-5 мм) паразитарных пузырьков, прочно внедренных в ткань паразитарной опухоли. Для узлов альвеококкоза характерны инфильтрирующий рост и экзогенное размножение пузырьков путем почкования. Возможны метастазирование гематогенным путем.

Клинические проявления неспецифичны. Больные обычно обращаются к врачу тогда, когда начинают прощупывать опухоль в области печени. К этому времени появляются чувство тяжести в правом подреберье, слабость, потеря аппетита. Осложнение альвеококкоза печени в 85 % случаев связано со сдавлением или прорастанием паразитарного узла в соседние органы и ткани. При прорастании ворот печени развиваются желтуха, асцит, спленомегалия. Возможно, образование желчно-бронхиального свища.

Лечение. Радикальное удаление паразитарной опухоли в пределах здоровых тканей возможно лишь в 15-20 % случаев. В иных случаях выполняют паллиативные операции.

Радикальные операции:

— резекция печени (анатомическая или атипическая);

— вылущивание паразитарного узла.

Условно радикальные операции:

— паразитарную опухоль удаляют почти полностью, а остающийся небольшой участок некротизированной ткани инфильтрируют паразитотропными средствами (сарколизином).

Паллиативные операции:

— резекция печени в пределах паразитарной ткани.

Операции, направленные на ликвидацию осложнений альвеококкоза:

— кавернотомия и дренирование полостей распада;

— желчеотводящие операции;

— формирование сосудистых и органных анастомозов (при асците);

— операции при гнойно-желчных свищах.

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ПЕЧЕНИ

Классификация:

1. Опухоли паренхиматозного происхождения (гепатоаденомы и холангиоаденомы);

2. Опухоли мезенхимального происхождения (гемангиомы, лимфангиомы, фибромы, липомы, миксомы).

3. Смешанные опухоли (гамартомы) с преобладанием паренхиматозных или мезенхимальных элементов.

Из доброкачественных опухолей печени чаще встречаются гемангиомы (обнаруживают при аутопсии у 5-7 % больных, у женщин чаще). Опухоль, как правило, бессимптомна, зачастую — диагностическая находка.

Морфология: гемангиомы могут быть единичными или множественными. При микроскопическом исследовании бывает двух видов: капиллярная и кавернозная.

Клиническая картина определяется величиной опухоли, степенью разрушения ею паренхимы печени и присоединяющимися осложнениями. Женщины страдают чаще, чем мужчины. Бессимптомные гемангиомы выявляются случайно во время операций и на вскрытии. В ряде случаев больной сам впервые обнаруживает опухоль, не исключены симптомы, связанные с давлением опухолью на органы брюшной полости, часты тупые, ноющие или приступообразные боли в эпигастральной области и правом подреберье.

Опухоль в отдельных случаях может достигать больших размеров и спускаться в малый таз. У ряда больных она оттесняет вниз увеличенную печень. Опухоль чаще имеет гладкую поверхность, но встречаются и мелкобугристые гемангиомы, их пальпация безболезненная или малоболезненная. Над опухолью может выслушиваться сосудистый шум. Гемангиома отличается медленным ростом, состояние больных долго остается хорошим. Однако при тотальном разрушении печеночной паренхимы развивается печеночная недостаточность.

Самым частым осложнением бывает спонтанный разрыв опухоли с обильным внутрибрюшным кровотечением. Реже гемангиома осложняется злокачественным перерождением, перекручиванием ножки, тромбозом сосудов отдельных частей или всей опухоли.

Диагноз устанавливают при помощи селективной ангиографии печени, КТ или МРТ. Рентгенография живота может выявить кальцификацию опухоли. При УЗИ печени обнаруживают холодный очаг, имеющий вид плотного образования.

Лечение. Оперативное лечение (удаление гемангиомы) показано при клинических проявлениях или разрыве опухоли.

ГЕПАТОЦЕЛЛЮЛЯРНАЯ (ПЕЧЕНОЧНОКЛЕТОЧНАЯ) АДЕНОМА

Чаще встречается у женщин. Причиной возникновения опухоли может быть прием пероральных контрацептивных препаратов или анаболических стероидных гормонов (андрогены).

Морфология: гепатоцеллюлярные аденомы — не имеющие истинной капсулы мягкотканые опухоли с четкими границами. При гистологическом исследовании: гепатоциты без признаков малигнизации.

Клинические проявления: аденома может протекать бессимптомно, возможны боли в животе. Приблизительно у 25 % пациентов пальпируют опухолевидное образование. Примерно у 30 % — происходит разрыв аденомы и кровотечение в брюшную полость, летальность при этом осложнении составляет до 9 %.

Диагноз. При УЗИ определяют опухолевидное образование. Ангиография диагностирует аденомы по их гиперваскуляризации и наличию расширенных артерий. Функциональные пробы печени не нарушены. Для исключения злокачественной природы опухоли необходимо выполнить биопсию.

Лечение. Возможна самопроизвольная регрессия опухоли на фоне отмены гормонов. Пациенткам следует избегать беременности. При малой и гистологически подтвержденной опухоли, расположенной глубоко в паренхиме печени, можно ограничиться динамическим наблюдением. При экзофитно растущей на узкой ножке опухоли показано ее удаление. Если аденома больших размеров, расположена поверхностно или пациентка планирует забеременеть, то в этих случаях необходимо опухоль удалить (в связи с высоким риском разрыва аденомы и кровотечения).

ГАМАРТОМА ПЕЧЕНИ

Смешанная опухоль, состоящая из нормальных, расположенных в необычных соотношениях тканевых элементов органа. В зависимости от преобладания составляющих элементов подразделяется на гепатоцеллюлярную и мезенхимальную. Имеет врожденное происхождение.

Мезенхимальная чаще наблюдается у детей, и у них клиническая симптоматика обычно выражена больше. Наблюдается похудание, анорексия, тошнота, боли, запоры или поносы, признаки сдавления опухолью соседних органов, а также правосторонний плеврит, одышка.

У взрослых клиническая симптоматика менее яркая, и часто единственным симптомом является пальпируемая опухоль в правом подреберье. Гамартомы обычно не подвергаются злокачественному перерождению.

Лечение оперативное.

РАК ПЕЧЕНИ

Первичные злокачественные опухоли печени составляют примерно 0,7 % от всех опухолей. У мужчин 90 %, а у женщин — только 40 % всех первичных опухолей печени злокачественные.

ГЕПАТОЦЕЛЛЮЛЯРНАЯ КАРЦИНОМА (печеночно-клеточный рак)

Эпидемиология. Мужчины заболевают в 2 раза чаще женщин, средний возраст больных примерно 50 лет.

Этиология.

1. Хронический вирусный гепатит В (80 % пациентов c печеночно-клеточным раком). Риск возникновения рака у носителей вируса возрастает в 200 раз. У мужчин-носителей он выше на 50 %.

2. Цирроз печени (особенно крупноузловая форма) найден примерно у 60-90 % больных с раком печени.

3. Гемохроматоз (избыточное содержание в организме железа).

4. Шистосомоз и другие паразиты.

5. Канцерогены:

— промышленные продукты — полихлорированные дифенилы, хлорированные углеводородные растворители, органические хлорсодержащие пестициды;

— органические соединения (афлатоксины, содержащие в пищевых продуктах, например арахисе).

Формы роста. По внешнему виду различают три формы рака печени:

а) узловую;

б) массивную;

— в виде одиночного узла;

— полостная;

— массивная с сателлитами;

в) диффузную (цирроз-рак).

Метастазы рака печени наиболее часто выявляются в самой печени, лимфатических узлах, различных органах — легких, плевре, почках, поджелудочной железе.

Клинические проявления.

Тупые ноющие боли в правом верхнем квадранте живота, общая прогрессирующая слабость, лихорадка, анорексия, на поздних стадиях — желтуха, асцит. Гепатомегалия (в 90 % случаев), потеря веса (85 %), болезненное при пальпации опухолевидное образование в брюшной полости (50 %), признаки печеночной недостаточности (60 %). Возможны эндокринологические нарушения (например, синдром Кушинга), как следствие секреции опухолевыми клетками гормоноподобных веществ.

В зависимости от ведущего симптома различают:

а) гепатомегалическую;

б) желтушную;

в) лихорадочную;

г) острую абдоминальную;

д) асцитическую;

е) метастатическую формы.

Диагноз. При подозрении на рак печени в поликлинике производят общеклинические исследования, реакцию Абелева-Тотаринова, УЗИ, RG-исследование и радиоизотопное исследование. В стационаре дополнительно — ангиография, пункция печени, лапароскопия или лапаротомия. Скрининг на рак печени осуществляется с помощью реакции на АФП, на антиген гепатита В, УЗИ.

Лечение. Основным методом лечения является комбинированная терапия, включающая радикальное хирургическое вмешательство и последующую химиотерапию. Оперативное лечение обязательно включает биопсию опухоли. Установить операбельность опухоли возможно только после выполнения лапаротомии.

Частота операционной летальности составляет более 20 %, а у пациентов с сопутствующим циррозом печени более 60 %. Химиотерапевтические препараты, вводимые в/венно, практически не оказывают эффекта. Введение препаратов в печеночную артерию дает лучшие результаты.

Прогноз. При операбельных опухолях средняя продолжительность жизни пациентов после операции составляет 3 года. Пятилетняя выживаемость у таких больных около 20 %. При неоперабельных опухолях средняя продолжительность жизни после установления диагноза составляет 4 месяца.

ХОЛАНГИОКАРЦИНОМА

Опухоль из клеток эпителия желчных протоков, составляет от 5 до 30 % всех первичных злокачественных опухолей печени. Чаще всего развивается в возрасте от 60 до 70 лет.

Этиология. Из предрасполагающих факторов необходимо отметить паразитарные инфекции и первичный склерозирующий холангит.

Патологическая анатомия. Плотная опухоль сероватого цвета. Гистологически — аденокарцинома, растущая из эпителия желчных протоков. Метастазирует в регионарные лимфатические узлы или другие отделы печени.

Клинические проявления. Симптомы заболевания — боли в правых верхних отделах живота, желтуха, гепатомегалия, пальпируемое опухолевидное образование.

Лечение. Резекция печени (когда возможно). В целом выживаемость больных очень низкая.

МЕТАСТАТИЧЕСКИЕ ОПУХОЛИ ПЕЧЕНИ

Встречаются гораздо чаще, чем первичные (20:1). После регионарных лимфатических узлов печень занимает второе место по поражению метастазами первичных опухолей всех органов брюшной полости. Опухоли толстой кишки более чем в 2/3 случаев, а опухоли внеабдоминальной локализации в половине случаев метастазируют в печень. В целом более 1/3 опухолей самой разной локализации поражают печень гематогенным путем.

Клинические проявления вторичного рака печени почти одинаковы с таковыми при первичном раке. Опухоль доступна пальпации лишь при наличии крупных метастатических узлов. В терминальной стадии определяются гепатомегалия, желтуха, асцит. Если поражение печени вызвано прорастанием в нее опухоли из соседних органов, то клиника определяется симптоматикой основной опухоли.

Диагноз. Биохимические пробы остаются нормальными более чем у 65 % больных с метастазами в печень (на субклинической стадии болезни). Повышение уровня АСТ или ЩФ находят лишь у 55-65 % больных. Исследование крови на карциноэмбриональный Ag помогает выявить метастатическое поражение печени при колоректальных раках. Выявление метастатических опухолей печени осуществляют с помощью радиоизотопного сканирования печени, УЗИ, КТ, МРТ, гепатоангиографии, лапароскопии с биопсией.

Лечение зависит от типа и локализации первичной опухоли. Нижеописанные принципы лечения относятся к лечению метастазов опухолей толстой кишки.

— химиотерапия при метастазах опухолей толстой кишки в печень дает малоутешительные результаты: парентеральное введение 5-ФУ оказывает терапевтический эффект в 9-33 % случаев, а средняя продолжительность жизни при этом составляет 30-60 недель.

— лучевая терапия применяется в качестве паллиативного метода лечения;

— перевязка печеночной артерии приводит к значительному уменьшению размеров опухоли, но эффект этот временный;

— оперативное удаление это наиболее эффективный метод лечения. Операция показана при поражении только одной доли печени и при отсутствии признаков внепеченочных метастазов. Приблизительно четвертая часть печеночных метастазов одиночные. В 5 % случаев метастазы потенциально операбельны. Частота 5-летней послеоперационной выживаемости составляет приблизительно 20-30 %, оперативная летальность составляет около 6 %, так что риск выполнения операции вполне допустимый.

ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

Поликлиника — специализированное лечебно-профилактическое учреждение, предназначенное для оказания медицинской помощи больным, не нуждающимся в госпитализации, и осуществляющее мероприятия по предупреждению, выявлению и лечению заболеваний и их осложнений.

Амбулаторно-поликлиническая медицинская помощь населению по всем специальностям, в том числе и по хирургии, является самой массовой (около 80 %). Она состоит в проведении лечебно-диагностической и профилактической работы. При этом профилактическая деятельность поликлиники представляет важнейшую задачу ее.

Главную роль в лечении больных с хирургическими заболеваниями играют хирургические кабинеты и отделения городских и районных поликлиник.

Структура и штаты кабинетов и отделений зависят от мощности поликлиники, определяющейся кол-вом посещений в смену, ее функций и задач, от контингента обслуживаемых больных. Норматив потребности населения в поликлиническом обслуживании составляет 12,9 посещений в год на одного жителя города и 8,2 — на жителя села, в том числе 1,4 посещения хирургических кабинетов. Рабочая нагрузка хирурга на 1 час работы составляет 9 посещений в поликлинике и 1,25 посещений на дому. Штатные нормативы медицинского персонала городских поликлиник, расположенных в городах с населением свыше 25 тыс. человек, исчисляются на 10 тыс. человек взрослого населения и составляют 0,4 ставки врача-хирурга, 2 — среднего медперсонала и 0,5 ставки санитара. В хирургических отделениях крупных поликлиник с наличием в штате 5 и более хирургов вводится должность заведующего хирургическим отделением.

Хирургический кабинет небольшой городской или районной поликлиники обычно состоит из 2 (реже из 1 или 3) комнат. В одной комнате хирург осуществляет прием, регистрацию и обследование больных, другая, соединенная с первой, служит перевязочной. При однокомнатном кабинете рабочее место врача совмещено с перевязочной. Если кабинет или отделение состоит из 3 комнат, в одной из них (обычно средней) врач ведет прием больных, в других, соединяющихся с кабинетом врача и расположенных по обе стороны от него, размещаются перевязочная и операционная или две перевязочные — чистая и гнойная.

В кабинете врача-хирурга должно быть минимальное количество простой, удобной для пользования мебели: стол, 3 стула, ширма, кушетка для обследования больного. Из аппаратуры и приборов в комнате врача имеются негатоскоп, аппарат для измерения артериального давления, фонендоскоп, термометр, лента измерительная.

Документация кабинета: книга регистрации больных; операционный журнал; журнал для учета вакцинированных; журнал регистрации лиц, прошедших профосмотр; журнал ведения диспансеризации и др.

ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ РАБОТА

Лечебно-диагностическая работа хирурга поликлиники сводится к приему, обследованию больного, установлению диагноза заболевания и проведению лечения (как консервативным, так и оперативным методами) больных, не нуждающихся в госпитализации.

Основным методом обследования больного в хирургическом кабинете поликлиники является клинический. Он включает собирание анамнеза и проведение физических исследований — осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации; при необходимости его дополняют лабораторными и инструментальными методами исследования.

Из предъявляемых жалоб, прежде всего, фиксируются главные, имеющие основополагающее значение для построения диагноза. Глубоко должен быть изучен и проанализирован характер боли и т. д.

В разделе “Объективное исследование” в лаконичной форме необходимо отразить результаты объективного физического исследования (данные осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации) как целостного организма, так и его отдельных областей, систем и органов. В первую очередь фиксируются показатели общего характера, которые дают представление о состоянии всего организма больного и его важнейших систем. Особое значение имеет исследование области локализации патологического процесса, его анатомического субстрата, воздействие на который часто составляет важнейшее звено лечения больного.

Участок поражения должен быть исследован в сравнительном плане, в сопоставлении с аналогичной по топографии здоровой областью.

После физического исследования устанавливают предварительный или окончательный диагнозы, назначают лечебные мероприятия и дополнительные исследования.

В итоге обследования и лечения врач дает больному рекомендации профилактического характера, делает необходимые отметки в диспансерной карте.

Из неотложных хирургических вмешательств и манипуляций в хирургическом кабинете поликлиники выполняют: искусственную вентиляцию легких, закрытый массаж сердца, трахеостомию; ПХО небольших ран конечностей и туловища; остановку кровотечений из поверхностных сосудов немагистрального типа; вправление свежих неосложненных вывихов суставов; обработку неосложненных ограниченных поверхностных и глубоких (площадью не более 1 %) ожогов (кроме лица); вскрытие панарициев, поверхностных абсцессов; новокаиновые блокады нервов конечностей, межреберных нервов и короткие блокады; иммунизацию больных против столбняка и т. д.

В плановом порядке в поликлинике проводят следующие операции: удаление небольших поверхностных опухолей кожи и подкожной основы (кроме пигментированных невусов и гемангиом), атером, ганглиев и гигром; удаление некоторых поверхностно расположенных в мягких тканях инородных тел; диагностическую и лечебную пункции поверхностных суставов; пункцию и вскрытие синовиальных сумок при локтевом и препателлярном бурситах; удаление фаланг и пальцев кисти и стопы; краевую резекцию вросшего ногтя; рассечение неглубоких подкожных свищей с удалением лигатур; наложение вторичных швов и т. д. Удаляемые при операции ткани направляют на гистологическое исследование, а экссудат — на бактериологическое и цитологическое исследования. Кроме оперативного и консервативного лечения больных, в том числе долечивания и реабилитации, выписавшихся из стационаров, хирург поликлиники направляет на лечение или дообследование в стационары больных с хирургической патологией, прежде всего с заболеваниями внутренних органов. Он же вызывает машину “скорой помощи” больным с острыми хирургическими заболеваниями живота, проводит экспертизу временной нетрудоспособности, медосмотр лиц, поступающих на работу или учебу, консультирует больных из других кабинетов поликлиники или на дому, участвует в консилиумах.

За последние годы хирургическая деятельность в поликлиниках интенсифицировалась, чему способствовало улучшение оснащения клиник современной аппаратурой. Более широкому развитию оперативного лечения больных в поликлиниках способствует организация в них однодневных стационаров.

ПРОФИЛАКТИЧЕСКАЯ РАБОТА И ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ БОЛЬНЫХ

Профилактика хирургических заболеваний — вторая важнейшая сторона деятельности хирургических кабинетов и отделений поликлиник. В ее основе лежит диспансеризация населения. Диспансеризацией предусмотрено активное наблюдение за населением страны в целях обеспечения правильного развития каждого человека, предупреждения, раннего выявления и лечения заболеваний. Диспансеризацию проводят путем осуществления лечебно-профилактических, санитарно-гигиенических и социально-экономических мероприятий.

Главными мероприятиями по диспансеризации населения являются: осмотры и обследования больных и здоровых; взятие на диспансерный учет и систематическое наблюдение; лечение и реабилитация больных, рекомендации по трудоустройству; выявление вредных факторов, способствующих возникновению заболеваний; активная постановка перед администрацией вопросов о создании надлежащих условий труда; санитарное просвещение; осуществление целенаправленных лечебно-оздоровительных мероприятий с использованием санаториев-профилакториев, домов и баз отдыха, лечебной физкультуры, рационального режима жизни.

Врачи хирурги проводят диспансеризацию больных со следующей патологией:

— флебит и тромбофлебит;

— посттромбофлебитический синдром;

— хронический остеомиелит;

— атеросклероз артерий конечностей, синдром Рейно, эндартериит;

— варикозное расширение вен нижних конечностей;

— состояние после операции по поводу язвенной болезни;

— состояние после операции на печени, кишках;

— полипоз толстой кишки после оперативного лечения;

— состояние после операции по поводу множественных и единичных полипов;

— одиночные полипы толстой кишки, не подлежащие операции (< 0,4 см);

— состояние после операций на органах грудной клетки;

— фиброзно-кистозная мастопатия, узловая мастопатия, фиброаденома молочной железы;

— наружные брюшные грыжи, диафрагмальная грыжа;

— хронический парапроктит, геморрой, трещина анального канала.

Периодичность осмотров при большинстве заболеваний составляет 1 раз в 6 мес. Лица с сосудистой патологией, кроме варикозного расширения вен, должны осматриваться 1 раз в 2-3 мес., а больные с варикозным расширением вен, одиночными полипами толстой кишки, оперированные по поводу единичных тубулярных аденом — 1 раз в год.

Хирург ведет также диспансерное наблюдение за больными урологического профиля и с травмами, если в поликлинике нет специалистов соответствующего профиля.

Задача диспансеризации состоит в первичном обследовании подлежащего диспансеризации населения, в выявлении больных и лиц с риском заболевания и взятия их на учет. Организационные формы диспансеризации и способы проведения обследования здоровых и больных разнообразны:

— самостоятельное посещение поликлиники больными;

— активный вызов;

— посещение врачами поликлиники хронических больных на дому;

— выезды бригад врачей на предприятия и в учреждения.

В целях диспансеризации поликлиники используют результаты обследований больных, лечившихся в стационарах.

На основании всестороннего обследования выделяют 3 группы населения:

Д-I — здоровые;

Д-II — практически здоровые (лица, у которых заболевание не обострялось в течение нескольких лет);

Д-III — больные.

Результаты диспансерного обследования больных и здоровых регистрируют в медицинской карте амбулаторного больного и в диспансерной карте. В последней отмечают основные данные о пациенте, случаи утраты им трудоспособности, результаты повторных обследований, случаи неявки на диспансеризацию, график очередного посещения, проведенные профилактические мероприятия. Диспансерную карту 1 раз в месяц просматривает врач. В конце года в ней записывается этапный эпикриз.

САНИТАРНО-ПРОСВЕТИТЕЛЬНАЯ РАБОТА

Санитарно-просветительная работа, гигиеническое воспитание людей составляют важнейшую сторону организационно-профилактической работы врача хирургического кабинета поликлиники. Ее необходимо проводить как среди диспансерных больных, так и их родственников.

Особый упор в санитарно-просветительной работе необходимо делать на антиалкогольную пропаганду, профессионально разъясняя пагубное влияние алкоголя и других наркотических веществ на организм человека.