Частный модуль «Ревматология»

Тема 21. Модульная единица «Ревматоидный артрит»

Эталон решения задачи №2

На I этапе диагностического поиска из жалоб пациентки можно выделить, в первую очередь, суставной синдром. Можно предположить наличие реактивного артрита или дебют системного заболевания. Суставной синдром у данной пациентки включает в себя не только боли, но и припухание суставов, а также скованность, сохраняющуюся до середины дня. Обращает на себя внимание множественность и симметричность поражения суставов с вовлечением в процесс суставов кистей, что характерно для дебюта ревматоидного артрита. Кроме того, у пациентки можно предположить также наличие синдрома Рейно вследствие снижения чувствительности кончиков пальцев на холоде.

На II этапе диагностического поиска обращает на себя внимание симметричный артрит пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставов, что также характерно для классической картины ревматоидного артрита. Синдром Рейно также подтверждается данными осмотра – посинение в тепле дистальных фаланг пальцев кистей в тепле после их резкой бледности на холоде.

После II этапа диагностического поиска можно сформулировать предварительный диагноз: Ревматоидный артрит: полиартрит. Синдром Рейно.

На III этапе диагностического поиска выявляется отмечаются неспецифические признаки воспаления: увеличение СОЭ, повышение уровня С-реактивного белка, что также не противоречит диагнозу ревматоидного артрита. Обращает на себя внимание выявление ревматоидного фактора в высоком титре, что также подтверждает данную диагностическую концепцию. Выраженность клинических проявлений, уровни СОЭ и С-реактивного белка позволяют расценить активность процесса, как соответствующую II степени. Степень функциональной недостаточности - I.

Необходимо проведение рентгенологического исследования кистей для уточнения рентгенологической стадии заболевания. 

Клинический диагноз: Ревматоидный артрит: серопозитивный полиартрит (?) рентгенологической стадии, II степени активности, функциональная недостаточность I ст. Синдром Рейно.

План лечения: учитывая умеренную активность процесса целесообразно назначить метотрексат 10 мг в неделю в/м под контролем уровня лейкоцитов и тромбоцитов. Для лечения проявлений синдрома Рейно необходимо использовать ангиопротекторы (трентал) с курсовым приемом, курсы гипербарической оксигенации.

Тема 22. Модульная единица «Системная красная волчанка»

Эталон решения задачи №2

На I этапе диагностического поиска можно сразу же предположить наличие у больной системной красной волчанки: раннее начало заболевания (в детском возрасте) у пациентки женского пола, суставной синдром, кожный синдром и общевоспалительный синдром. Кроме того, присоединение отечного синдрома заставляет заподозрить развитие волчаночного нефрита с нефротическим синдромом. Впоследствии заболевание сохраняло высокую активность (при снижении дозы преднизолона – обострения). Кроме того, уже из анамнеза можно выявить результаты побочного действия постоянной терапии кортикостероидами – ожирение, артериальная гипертензия, гипергликемия.

На II этапе диагностического поиска обращает на себя гиперемию кожи лица как проявление основного заболевания. Также объективно выявляются побочные эффекты терапии преднизолоном в виде избыточной массы тела (ожирение), вторичные кожные инфекции вследствие снижения иммунитета (гнойничковая сыпь на коже), медикаментозная артериальная гипертензия (АД – 175 и 105 мм рт.ст.), медикаментозный остеопороз (болезненность при пальпации остистых отростков позвонков). Отеки голеней и стоп могут быть косвенным подтверждением нарушения функции почек.

На III этапе диагностического поиска были выявлены анемия, увеличение СОЭ, умеренная гипопротеинемия с гипоальбуминемией, гипокомплементемия, АНФ в высоком титре и обнаружение антител к нативной ДНК подтверждают высокую активность СКВ. Небольшой лейкоцитоз может быть следствием длительного приема преднизолона. Изменения в анализах мочи – протеинурия, эритроцитурия, цилиндрурия - характерны для нефрита. Кроме того, положительный анализ кала на скрытую кровь позволяет заподозрить скрытую кровопотерю, вероятнее всего, из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, что может также быть одним из побочных эффектов терапии преднизолоном.

Таким образом, сочетание суставного синдрома, кожного синдрома, общевоспалительного синдрома, поражения почек в сочетании с анемией и специфическими иммунными маркерами (положительные АНФ, антитела к ДНК, гипокомплементемия) позволяют поставить диагноз СКВ. Выявление поражения почек в первые месяцы болезни свидетельствует об остром течении заболевания.

Клинический диагноз: Системная красная волчанка острого течения с поражением кожи (эритема в зоне «бабочки»), почек (нефрит), суставов (в анамнезе полиартрит мелких суставов кистей), гематологическими нарушениями (анемия, АНФ, Ат к нативной ДНК), III степени активности.

В план обследования целесообразно включить проведение эзофагогастродуоденоскопии для исключения эрозивно-язвенных поражений желудка и 12-перстной кишки.

План лечения: больной показана терапия преднизолоном перорально в дозе 60 мг в сутки. Учитывая наличие люпус-нефрита, а также острое течение заболевания, к терапии целесообразно добавить цитостатические иммуносупрессанты – например, пульс-терапию циклофосфаном.

        В сборнике представлены клинические ситуационные задачи по всем темам, изучаемым на 4-м курсе. Предназначен для самостоятельной внеаудиторной работы студентов. Позволяет применить полученные теоретические знания для решения профессиональных задач Первые две задачи имеют эталоны решения для самопроверки. Эталоны решения третьей задачи по каждой теме находятся у преподавателя (в специальном приложении) для проверки правильности решения на практическом занятии.

Сборник построен в соответствии с модульной организацией преподавания курса «Факультетская терапия» дисциплины «Внутренние болезни», внедряемом в настоящее время в образовательное пространство ММА им. И.М.Сеченова.

Предназначен для студентов 4-х курсов медицинских ВУЗ(ов), изучающих дисциплину «Внутренние болезни» (факультетский курс).