Частный модуль «ПУЛЬМОНОЛОГОЯ»

Тема 1. Модульная единица «Пневмония»

Эталон решения задачи №2

       На первом этапе диагностического поиска анализ жалоб пациента позволяет заподозрить острое воспалительное (с учетом остроты развития, вероятнее всего инфекционное) заболевание нижних дыхательных путей. Данные анамнеза (длительное курение) предполагают наличие у пациента недиагностированного хронического заболевания легких – ХОБЛ, что наряду с возрастом пациента – 69 года, может быть фактором риска развития пневмонии. В данном случае провоцирующим фактором является переохлаждение. Спектр жалоб и данных непосредственного исследования больного (на втором этапе диагностического поиска) предполагают наличие у пациента двух синдромов – бронхитического (сухие жужжащие хрипы) и синдрома воспалительной инфильтрации легочной ткани (отставание половины грудной клетки при дыхании, укорочение перкуторного звука, усиление голосового дрожания, крепитация). Одышка и периферический цианоз могут указывать на развитие у пациента пожилого возраста с вероятной ХОБЛ дыхательной недостаточности. Наличие лихорадки, крепитации, изменение дыхательных шумов, тахикардии при отсутствии анамнестических указаний на наличие бронхиальной астмы с высокой долей вероятности позволяет заподозрить диагноз внебольничной пневмонии (специфичность данного симптомокомплекса составляет 92-97%).

 На третьем этапе диагностического поиска, результаты лабораторных исследований также свидетельствуют в пользу наличия острого воспаления (лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, увеличение СОЭ, слизисто-гнойная мокрота с большим содержанием лейкоцитов и кокков). Обнаружение в мокроте грам-положительных диплококков позволяет предположить стрептококковую (пневмококковую) этиологию заболевания. Диагноз пневмонии подтверждает рентгенологическое исследование органов грудной клетки (наличие инфильтрации легочной ткани в области нижней доли правого легкого). Снижение парциального напряжения кислорода в капиллярной крови свидетельствует о гипоксемии на фоне дыхательной недостаточности (I типа).

 Таким образом, клинический диагноз: внебольничная пневмококковая (?) правосторонняя нижнедолевая пневмония, тяжелого течения.

 Пациент относится к третьей категории риска (IIIa). С учетом клинической картины пациенту показана госпитализация. В плане дополнительных исследований пациенту необходимо проведение ФВД для оценки бронхиальной проходимости. Пациенту следует отказаться от курения. С учетом предполагаемой этиологии и наличия факторов, модифицирующих лечение (возраст, ХОБЛ) пациенту следует назначить в качестве эмпирической терапии цефалоспорины II-III поколения в сочетании с макролидами и муколитические средства (амброксол), при необходимости - противовоспалительные средства (аспирин), а также, после проведения ФВД, возможно назначение бронхолитических средств (ипратропия бромид в виде ингаляций). С учетом гипоксемии целесообразно проведение кислородотерапии. Эффективность лечения следует оценивать через 48-72 ч, продолжительность антимикробной терапии - 5 суток с момента нормализации температуры тела. В качестве профилактических мер следует убедить пациента в необходимости отказа от курения и рассмотреть вопрос о вакцинации противопневмококковой вакциной.

Тема 2. Модульная единица «Хронический бронхит»

Эталон решения задачи №2

На 1 этапе диагностического поиска выявляется ведущий клинический синдром – бронхитический (кашель с отделением значительного количества зеленоватой мокроты), а также синдром общевоспалительных изменений (повышение температуры тела до субфебрильных цифр). Из анамнеза заболеваний известно, что больной имеет факторы риска для развития заболеваний дыхательной системы – длительный стаж курения, частые переохлаждения. Заболевание несомненно носит хронический прогрессирующий характер, причем протекает с ежегодными обострениями, требующими назначения антибиотиков. Проводимая терапия антибактериальными препаратами является эффективной при обострении болезни. Таким образом, после 1 этапа ДП наиболее вероятным наличие у больного хронического бронхолегочного заболевания, возможно хронического гнойного бронхита, однако нельзя исключить также и другие болезни, имеющие сходную клиническую симптоматику (бронхоэктатическая болезнь, туберкулез органов дыхания, пневмония и т.д.)

На 2 этапе диагностического поиска подтвержден синдром общевоспалительных изменений (температура тела составляет 37,7 гр.). Выявлены изменения при аускультации легких: наличие сухих жужжащих хрипов над всей поверхностью легких характеризует воспалительный процесс в крупных и средних бронхах. Появление коробочного звука при перкуссии, свидетельствует о развитии эмфиземы легких, как осложнения заболевания. При объективном обследовании больного не найдено изменений со стороны других органов и систем, что делает маловероятным другие заболевания.

  Окончательный диагноз возможно, установить лишь после третьего этапа диагностического поиска - получения результатов лабораторно-инструментального обследования. Обнаруживается лабораторный синдром общевоспалительных изменений – появление «острофазовых показателей» - лейкоцитоз со сдвигом формулы влево (лейкоциты – 12тыс., палочкоядерные – 6%). Исследование мокроты обнаруживает резко выраженную местную воспалительную реакцию – характер мокроты гнойный, большое количество лейкоцитов и макрофагов. Рентгенологическое исследование легких вывило неспецифические изменения в виде уплотнения стенок бронхов, характеризующее наличие хронического воспалительного процесса в бронхах. Исследование ФВД обнаруживает незначительное снижение ЖЕЛ, что характеризует хроническое течение заболевания. Проба с бронхолитиком отрицательная (прирост ОФВ₁ – 1%), имеющаяся незначительно выраженная бронхиальная обструкция (ОФВ1 – 78%) обусловлена наличием отека слизистой оболочки бронхов, скоплением бронхиального секрета и носит необратимый характер. Проведенное лабораторно-инструментальное обследование позволило достоверно исключить другие заболевания, имеющие схожую клиническую симптоматику (пневмония, бронхоэктатическая болезнь, рак и др.)

Клинический диагноз: Хронический гнойный бронхит в фазе обострения. Эмфизема легких.

На основании диагноза, установленного в клинике, больному необходимо проведение лекарственной терапии, включающей в себя применение антибиотиков с учетом чувствительности микрофлоры (до получения результатов посева мокроты необходимо ориентироваться на наличие в мокроте грмм-положительных диплококков). Лекарственная терапия должна включать в себя также применение муколитических средств, целесообразно назначение физиотерапевтического лечения - массажа, дыхательной гимнастики. Необходим отказ больного от курения, общеукрепляющая терапия.