Тема 10. Модульная единица «Гипертоническая болезнь»

                                 Эталон решения задачи №2

На первом этапе диагностического поиска доминирующие жалобы связаны с поражением сердечно-сосудистой системы (учащенное сердцебиение, одышка, отеки). При сборе анамнеза обращает внимание отягощенная наследственность по артериальной гипертонии, а также курение и работа, связанная со стрессом, что является факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний. Больной длительно страдает артериальной гипертонией, получает каптоприл с недостаточным эффектом. Прежде всего, следует обсуждать связь доминирующих жалоб с устойчивым повышением артериального давления. В то же время, наличие одышки и отеков голеней не укладывается только в клиническую картину артериальной гипертонии и заставляет задуматься о наличии хронической сердечной недостаточности в рамках «гипертонического сердца» или иных заболеваний миокарда. Условия возникновения одышки (ходьба на 300-500 м) позволяют говорить о хронической сердечной недостаточности II ФК по NYHA.

       На втором этапе диагностического поиска объективно выявляются тахикардия, высокие значения артериального давления (170/95 мм рт. ст.), что соответствует 2 степени повышения АД; при аускультации определяется акцент II тона над аортой — признак повышения артериального давления в большом круге кровообращения. Индекс массы тела (ИМТ) составляет 22,8 кг/м², т.е. у больного нет избыточной массы тела. Пастозность голеней и стоп может указывать на наличие хронической сердечной недостаточности с застоем в большом круге кровообращения (2Б стадия по Стражеско-Василенко).

       Длительное относительно благоприятное течение заболевания, отягощенный анамнез, анамнестическая эффективность монотерапии свидетельствуют, наиболее вероятно, об эссенциальной артериальной гипертонии (гипертонической болезни).

Предварительный диагноз можно сформулировать следующим образом: Артериальная гипертония 2 степени повышения АД. Хроническая сердечная недостаточность 2Б стадии, II функционального класса. Для уточнения диагноза (определения стадии, степени риска) необходимо выполнить следующие дополнительные методы обследования:

1. Общий анализ крови

2. Общий анализ мочи

3. ЭКГ

4. Рентгенография грудной клетки

5. Осмотр глазного дна

6. УЗИ органов брюшной полости

7. Эхокардиография

8. Определение липидного спектра и уровня триглицеридов

       На третьем этапе диагностического поиска выявлен ряд лабораторно-инструментальных признаков поражения органов-мишеней (левый желудочек, почки, глазное дно). На ЭКГ и при ЭхоКГ определяется гипертрофия левого желудочка, что позволяет говорить о развитии «гипертонического сердца». В анализе мочи выявлены следы белка и микрогематурия, а в анализе крови определяется повышение уровня креатинина и умеренная гиперкалиемия — признаки хронической почечной недостаточности в рамках гипертонического поражения почек. Учитывая прогностическую значимость гипертонической нефропатии, эта лабораторная находка позволяет классифицировать гипертоническую болезнь как III стадию. Гипертоническое поражение почек является одним из т.н. сопутствующих клинических состояний, которое обусловливает очень высокий сердечно-сосудистый риск (риск 4). При фундоскопии определяется гипертонический ангиосклероз сетчатки — характерное поражение при длительно существующей артериальной гипертонии. Кроме того, у больного имеется гиперхолестеринемия и гипертриглицеридемия, что является также серьезным фактором риска сердечно-сосудистых осложнений и требует медикаментозной коррекции.

       Таким образом, клинический диагноз: Гипертоническая болезнь III ст. (гипертоническая нефропатия), 2 степени повышения АД, очень высокого риска (риск 4). Хроническая сердечная недостаточность 2Б ст по Стражеско-Василенко, II ФК по NYHA. Хроническая почечная недостаточность. Гиперлипидемия.

       В рамках углубленного обследования больному показано проведение пробы Реберга (оценка уровня скорости клубочковой фильтрации), суточное мониторирование артериального давления.

       Лечение должно быть направлено как на нормализацию артериального давления, так и на коррекцию сопутствующих состояний и факторов риска. Необходим отказ от курения. Больному следует рекомендовать низкосолевую и гиполипидемическую диету (ограничение животных жиров и легко усваиваемых углеводов, увеличение в рационе овощей и фруктов). В рамках медикаментозной терапии показано назначение ингибиторов АПФ (снижение АД, лечение ХСН, воздействие на гипертрофию левого желудочка, нефропротекция), тиазидных или тиазидоподобных диуретиков (снижение АД, предупреждение задержки жидкости в рамках отечного синдрома при ХСН), невысоких доз β-адреноблокаторов (снижение АД, воздействие на тахикардию, лечение ХСН). Кроме того, с учетом гиперхолестеринемии и почечной недостаточности показана терапия статинами.

Тема 11. Модульная единица «Нарушения ритма и проводимости»

Эталон решения задачи №2

На первом этапе диагностического поиска при анализе жалоб больного можно выявить ряд синдромов – достаточно типичная стенокардия, а также аритмия (по описанию наиболее соответствующая экстрасистолии), синдром недостаточности мозгового кровообращения и синкопе, которые, по всей видимости, являются наиболее серьезным проявлением этого синдрома, хотя нельзя исключить другие причины обмороков (эписиндром, например). Связь потери сознания с приемом анаприлина (пропранолола) заставляет подозревать выраженную брадикардию с развитием пауз и артериальную гипотонию в качестве непосредственного механизма потери сознания, а сами обмороки классифицировать как синдром Морганьи-Эдамса-Стокса. Поскольку доза анаприлина была обычной, можно думать о наличии предшествовавших нарушений проводимости. Нарастание выраженности стенокардии и появление признаков мозговой сосудистой недостаточности как раз и могут быть проявлением таких нарушений проводимости.

На втором этапе диагностического поиска данные осмотра подтверждают предположение о наличии брадикардии и экстрасистолии, а, на третьем этапе регистрация ЭКГ позволяет уточнить диагноз – синусовая брадикардия, АВ блокада I степени, желудочковая экстрасистолия. При Холтеровском мониторировании зафиксированы эпизоды АВ блокады II степени, в т.ч. 2:1 и 3:1 с максимальной паузой 3,2 с., которые могли стать непосредственной причиной синкопе; дополнительно выявлена наджелудочковая экстрасистолия.

Естественно предположить, что нарушения ритма и недостаточность мозгового кровообращения являются проявлением ИБС, о наличии которой говорит стенокардия, а также атеросклероза сосудов головного мозга. Предположительный диагноз должен звучать следующим образом: ИБС: стенокардия напряжения III ФК, атеросклеротический кардиосклероз с нарушениями ритма и проводимости: АВ блокада I-II степени (с эпизодами 2:1 и 3:1), желудочковая и наджелудочковая экстрасистолия. Синдром Морганьи-Эдамса-Стокса. Атеросклероз аорты, коронарных, мозговых артерий. 

Наличие синкопальных состояний на фоне выявленных нарушений проводимости является показанием к немедленной имплантации постоянного водителя ритма. Клинически это должно привести к полному исчезновению обмороков, уменьшению или исчезновению общей слабости, головокружений, повышению порога возникновения приступов стенокардии. Может также уменьшиться количество экстрасистол, поскольку часть из них может носить замещающий характер.

Диагноз ИБС подтвержден данными холтеровского мониторирования (выраженная депрессия сегмента ST, которая совпадала с появлением типичной стенокардии). Для определения дальнейшей тактики лечения больному показана коронароангиография; кроме того, необходимо определение липидного спектра крови, проведение общего и биохимического анализов крови (для выявления других обменных нарушений), общего анализа мочи, ЭХО-КГ, повторного холтеровского мониторирования после имплантации ЭКС, УЗДГ сосудов головного мозга.

В период до имплантации ЭКС необходимо назначить антиангинальную терапию (пролонгированные нитраты, аспирин). После имплантации ЭКС и повторного холтеровского мониторирования добавить к лечению бета-блокаторы и антиаритмический препарат I класса (терапию можно начать с назначения соталола, сочетающего в себе свойства антиаритмика и бета-блокатора), а также ингибитор АПФ; решить вопрос о целесообразности назначения статинов. Рекомендовать курсовую терапию триметазидином. При наличии показаний (по данным коронароангиографии) провести ангопластику или направить больного на аорто-коронарное шунтирование.