Тема 8. Модульная единица «Хроническая ишемическая болезнь сердца»

Эталон решения задачи №2

На первом этапе диагностического поиска анализ жалоб пациента позволяет заподозрить наличие типичной стенокардии напряжения (дискомфорта в левой половине грудной клетки и чувства нехватки воздуха, возникающего при умеренной физической нагрузке и проходящего после ее прекращения). Стенокардия соответствует II функциональному классу (возникает при умеренной физической нагрузке). Данное состояние сохраняется неизменным в течение 3х месяцев, поэтому стенокардия должна рассматриваться как стабильная.

Анализ данных анамнеза позволяет выявить наличие у пациента следующих факторов риска атеросклероза как основного этиологического фактора ИБС: мужской пол, возраст, курение, семейный анамнез (ОИМ у брата в возрасте 53 лет).

На втором этапе диагностического поиска данные физического исследования при стенокардии малоинформативны. В то же время, обнаружено повышение АД до 172/96 мм рт.ст., что соответствует 2 степени повышения АД. Артериальная гипертония является фактором риска ИБС. ИМТ пациента составил 27,3 кг/м2, что соответствует I степени ожирения, которое также является фактором риска ИБС. При аускультации легких обращает на себя внимание жесткое дыхание в сочетании с положительным симптомом форсированного выдоха, что, наиболее вероятно, говорит о наличии хронического бронхита курильщика. Кроме того, у пациента с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в анамнезе определяется болезненность в эпигастрии при пальпации. Это не позволяет исключить обострение данного заболевания.

Таким образом, после проведения I и II этапов диагностического поиска предварительный диагноз может быть сформулирован следующим образом: ИБС: стенокардия II ФК. Гипертоническая болезнь III ст., 2 степени повышения АД. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (обострение?). Хронический бронхит курильщика.

На третьем этапе диагностического поиска результаты лабораторных методов исследования демонстрируют наличие гиперлипидемии 4 типа. При ЭКГ выявляется полная блокада левой ножки пучка Гиса, что, с одной стороны, косвенно подтверждает поражение сердца у данного больного, а с другой стороны делает неинформативным проведение стандартных нагрузочных ЭКГ проб. Поэтому для подтверждения ишемии у данного пациента следует провести либо стресс-эхокардиографию, либо сцинтиграфию миокарда с дипиридамолом. При положительном результате пробы наличие хронической коронарной недостаточности (с учетом жалоб и профиля факторов риска) не будет вызывать сомнений. В то же время, для решения вопроса о необходимости и методах проведения реваскуляризации миокарда показано проведение коронароангиографии.

Для уточнения фазы язвенной болезни двенадцатиперстной кишки показано проведение ЭГДС.

Для уточнения степени бронхообструкции у пациента с хроническим бронхитом показано проведение спирометрии.

Клинический диагноз: ИБС: стенокардия II ФК. Атеросклероз аорты, коронарных артерий. Гипертоническая болезнь III ст., 2 степени повышения АД, риск 4 (очень высокий). Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки в фазе обострения. Хронический обструктивный бронхит (курильщика). Экзогенно-конституциональное ожирение 1 ст.

Функциональный класс стенокардии установлен на основании толерантности к физической нагрузке. Атреосклероз является фоновым заболеванием для ИБС. Стадия ГБ установлена на основании выявления ИБС (ассоциированного клинического состояния), степень повышения АД – по уровню максимально повышенного давления (в данном случае, систолического), степень риска при 2 степени повышения АД – очень высокий при наличии любого ассоциированного клинического состояния (в данном случае, ИБС). Фаза язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (обострение) установлена на основании болезненности в эпигастрии при пальпации и должна быть подтверждена данными ЭГДС. Наличие бронхообструкции установлено на основании положительного симптома форсированного выдоха и должно быть подтверждено данными спирометрии. Степень ожирения установлена на основании ИМТ.

Лечебные мероприятия заключаются в отказе от курения, соблюдении гиполипидемической диеты, снижении веса. Крайне важное значение имеет контроль АД. Пациенту показано назначение аспирина, иАПФ, статинов. Учитывая наличие у больного хронического обструктивного бронхита, назначение бета-адреноблокаторов, хотя и возможно в принципе, должно проводиться с осторожностью и ограничено высокоселективными блокаторами бета-1 адренорецепторов. В случае плохой переносимости бета-1 блокаторов возможно применение верапамила.

Оценку эффективности терапии следует проводить по динамике клинической картины (устранение клинических проявлений) и по результатам контрольной нагрузочной пробы (по данным сцинтиграфии).

Тема 9. Модульная единица «Острый инфаркт миокарда»

Эталон решения задачи №2

На первом этапе диагностического поиска мы отмечаем, что у больной 67 лет с длительным анамнезом артериальной гипертонии, ранее страдавшей стенокардией II ФК, отмечено развитие длительного повторного приступа стенокардии, не купировавшегося после применения нитратов. Безусловно, боль в грудной клетке у женщин часто не рассматривается как имеющая ишемический генез, однако в данном случае мы имеем сочетание таких факторов риска как возраст и высокая артериальная гипертензия. Поэтому в данном случае в первую очередь следует рассматривать данное состояние как проявление ишемической болезни сердца; учитывая длительность приступа в первую очередь необходимо думать о развитии инфаркта миокарда.

На втором этапе диагностического поиска при осмотре обращает на себя внимание повышенное АД (190/110 мм рт.ст.), соответствующее 3 степени артериальной гипертонии. Других патологических проявлений выявлено не было, однако это не противоречит диагнозу ишемической болезни сердца.

На третьем этапе диагностического поиска на ЭКГ выявляются изменения в виде глубоких отрицательных симметричных зубцов Т в отведениях V2-V5. Данные изменения могут являться проявлением инфаркта миокарда без зубца Q передней стенки левого желудочка. В то же время, такая же ЭКГ картина может соответствовать постинфарктному кардиосклерозу после ранее перенесенного инфаркта миокарда без зубца Q. Подтвердить наличие свежего некроза миокарда в данном случае можно только по повышению уровня сердечных маркеров.

Таким образом, предварительный диагноз можно сформулировать как ИБС: острый коронарный синдром без подъема сегмента ST. Атеросклероз аорты, коронарных артерий. Гипертоническая болезнь III ст., 3 ст., очень высокого риска.

Диагноз острого коронарного синдрома установлен на основании клинической картины и ЭКГ признаков, атеросклероз аорты и коронарных артерий является фоновым заболеванием для ИБС. Стадия ГБ установлена на основании выявления ИБС (ассоциированного клинического состояния), степень повышения АД – по уровню максимально повышенного давления (в данном случае, систолического), степень риска при 2 степени повышения АД – очень высокий при наличии любого ассоциированного клинического состояния (в данном случае, ИБС).

Общие мероприятия заключаются в соблюдении постельного режима, назначении ингаляции кислорода. Лекарственная терапия должна включать: купирование болевого синдрома (учитывая невысокую интенсивность болевого синдрома, в качестве начальной терапии могут быть использованы ненаркотические аналгетики – например, кеторолак 100 мг внутривенно), прием аспирина (250-300 мг сублингвально). Учитывая сохраняющийся при поступлении болевой синдром и повышение АД, целесообразно применение нитратов внутривенно (через дозатор лекарственных средств) в дозе 2-8 мг/час до достижения целевого уровня АД. Также необходимо продолжение терапии бета-адреноблокаторами.

Для уточнения диагноза необходимо определение уровня сердечных маркеров (МВ-КФК, тропонина) через 6-12 часов после приступа. В дальнейшем необходимо проведение Эхо-КГ для уточнения локальной и глобальной сократимости миокарда, наличия гипертрофии миокарда у пациентки с АГ.

После купирования острого эпизода пациентке необходимо продолжить постоянную плановую терапию, включающую бета-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, аспирин и статины. Крайне важно достичь нормализации АД. Эффективность антиангинальной терапии оценивается по результатам нагрузочной пробы. При сохранении стенокардии к терапии могут быть добавлены пролонгированные нитраты.

У пациентов, перенесших инфаркт миокарда без Q зубца, повышен риск повторного инфаркта миокарда в той же зоне в течение ближайшего года. В связи с этим, если у пациентки будет выявлено повышение уровня тропонина или МВ-КФК, следует рассмотреть вопрос о необходимости проведения реваскуляризации.