Информация, получаемая из школы и других источников, внешних по отношению к семье

Для установления контактов с другими лицами или учреждениями (кроме стороны, направившей ребенка к специалисту, и семейного врача) требуется разрешение родителей, а в судебно-медицинской практике согласие нужно получить на контакт с любым, кроме направителя, источником информации. Запрос на разрешение контактов со школой (и другими вовлеченными в ситуацию учреждениями и лицами) можно послать вместе с приглашением на первую консультацию. Если отказано в разрешении на контакт с ключевым источником информации (например, с семейным врачом), следует попытаться обсудить этот вопрос и разъяснить, почему такая встреча необходима.

Огромное значение имеет информация о поведении ребенка в школе, предоставляемая учителем. В беседе с ним постарайтесь охватить следующие пункты:

Посещаемость;

•      сильные и слабые стороны в учебе;

•      другие навыки и способности (например, живопись, музыка, резьба по дереву, спорт и т.д.);

•      поведение в классе и на игровой площадке;

•      социальные взаимоотношения с учителями и сверстниками;

•      другие наблюдения, которые учитель считает важными.

Аналогичные сведения о ребенке дошкольного возраста следует получить у работников яслей или детского сада. Такой информацией полезно располагать уже во время первой консультации. Следует взять за правило обязательно информировать членов семьи о том, что после консультации семейному врачу будет направлено письмо с запросом о старых медицинских записях и т.п. Семейный врач нередко располагает чрезвычайно важной, подробной информацией. В судебно-медицинской практике окончательное заключение передается только направившей ребенка к специалисту стороне, которая, в свою очередь, направляет копии этого документа другим сторонам, вовлеченным в процесс.

Обычно важной составной частью оценки состояния ребенка является психологическое тестирование. Оно позволяет получить выраженные в количественной форме данные о поведении и способностях ребенка, исследуемых в стандартизованных условиях. Результаты необходимо интерпретировать в свете валидности теста и природы имеющихся проблем. Низкие показатели у ребенка, не склонного сотрудничать с проводящим тестирование специалистом, не обязательно свидетельствуют об ограниченности интеллектуального потенциала. А нормальное или даже высокое значение коэффициента интеллектуальности у ребенка с выраженными трудностями в учебе не обязательно исключает патологию в когнитивной сфере: нарушение может затрагивать те когнитивные функции, которые не охватываются проведенными тестами. Если клинические данные о когнитивном функционировании не согласуются с результатами психометрической оценки, необходимо дальнейшее обследование, направленное на выяснение причины расхождений.

Данные часто противоречат друг другу. Каких-то единых, универсальных принципов разрешения подобных разногласий не существует; здесь необходим клинический подход.

Обнаружив не согласующиеся между собой утверждения, прежде всего следует оценить, не являются ли некоторые из источников, по всей вероятности, ненадежными. Так, не исключено, что мать пациента, находясь в состоянии депрессии, преувеличивает выраженность психопатологии. Или, возможно, она боится последствий проводимого обследования — постановки диагноза, который повлечет за собой различные проблемы и ограничения? Можно также предположить, что родители, ознакомившись с литературой о психических расстройствах (например, таких как аутизм), изложили описание «книжного» случая. Если сомнительная информация исходит от педагога, целесообразно задаться вопросом: достаточно ли хорошо учитель знает ученика, чтобы можно было полагаться на его сведения?

Затем подумайте, не обусловлены ли противоречия применением значительно расходящихся между собой стандартов оценки поведения ребенка. Взрослые сильно различаются по степени толерантности к отклонениям в поведении детей; соответственно и представления о том, что следует считать патологией, у них также неодинаковы. Недостаточно установить, что родители считают своего ребенка гиперактивным. Необходимо тщательно расспросить их, чтобы получить Психиатрическое собеседование с детьми конкретную информацию о реальном поведении ребенка — например, как долго он способен заниматься какой-либо конструктивной деятельностью или — в соответствующей ситуации — оставаться спокойно сидеть на месте. Когда родители вспоминают подробности, характеризующие поведение ребенка, они действительно знают, о чем говорят, и тогда их слова гораздо больше заслуживают доверия, чем если они берутся судить о границах нормы. Таким образом, детальный опрос позволяет исключить многие противоречия.

При некоторых специфических проблемах приоритет следует отдавать какому-то одному источнику информации. Например, дети описывают переживаемое ими депрессивное настроение гораздо чаще, чем взрослые распознают его. Следовательно, информация родителей может быть неполной. Поэтому общее правило состоит в том, что для регистрации наличия симптома депрессии достаточно, если любой из ин­формантов дает его четкое описание. Антисоциальное поведение дети, наоборот, часто отрицают — особенно в присутствии родителей; в такой ситуации, как правило, более надежны сведения, полученные от родителей.

При многих расстройствах расхождения в описаниях, полученных из разных источников, могут быть обусловлены тем, что ребенок по-разному ведет себя в разных ситуациях. Подобная специфичность контек­ста сама по себе является ценной диагностической информацией. Так, если гиперактивность отмечается всеми информантами — более вероятно, что она имеет нейропатологическую основу, чем в случаях, когда аналогичный симптом наблюдается только в четко ограниченных условиях, например в школе.

Наконец, если и после тщательно проведенного опроса и рассмотрения причин все же остаются сомнения, то наилучшим способом дальнейшего прояснения ситуации является непосредственное наблюдение за ребенком в его естественном окружении.